BAB III

TINJAUAN KASUS

I. Pengkajian

Hari / Tanggal: 05 – 04 – 2018 jam : 11 : 00 wib

Tempat: Ruang 11 perinatologi RSUD Saiful Anwar Malang

Oleh: Nur Atikah

Data Subjektif

1. Boidatabayi

Nama: By “N”

Umur: 10 hari

Tanggal lahir: 26 – 03 - 2018

No. RM : 11384585

Jeniskelamin :Perempuan

2. Biodata orang tua

Namaibu : Ny” W” Nama : Tn”S”

Usia :26tahun Umur : 37 tahun

Agama : islam Agama : Islam

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Tani

Alamat : ngelebeng 08/03 trenggalek

3. Keluhan

Bayi masuk rumah sakit tanggal 30 – 03 – 2018 dengan keluhan muntah

setiap selesai minum ASI sejak 2 hari yang lalu warna muntah kehijauan

4. Riwayatpenyakit

Riwayat penyakit saathamil

Ibu mengatakan tidak menderita penyakit apapun selama hamil

5. Riwayat persalinan

a. Tempat persalinan : RSUD Sudomo trenggalek

b. Jenis persalinan : Spontan

c. Komplikasi / kelainan dalam peralinan : Tidak ada

6. Riwayat kehamilan

a. Keluhan – keluhan

1. Trimester 1 : tidakada

2. Trimester 2 : tidakada

3. Trimester 3 : tidakada

4. ANC : 7 kali

7. Penyuluhan yang didapat

Tentang gizi seimbang pada ibu hamil

8. Imunisasi TT

TT 3

9. Pemeriksaan fisik pada bayi

a. Pemeriksaan umum

1. Keadaanumu : Lemah

2. Kesadaran : Composmentis

3. Suhu : 36,80 C

4. Pernafasan : 48x / menit

5. Nadi : 124x / menit

6. Keaktivan : Kurangaktiv

b. Pemeriksaankhusus

a. Kepala : Tidak ada kelainan seperti cepal hematoma, caput

sucsedenum, hidrosepalus, anancepal dan makro sepal.

b. Wajah : Tidak terlihat odem, tampak kuning

c. Mata : Sklera agak kuning, Konjungtiva merah muda

d. Hidung : Tidak ada secret, septumasi ditengah , terlihat

kuning

e. Mulut : Tidak ada kelainan labioskiziz, labiopalatoskiziz,

dan labiogentopalatoskiziz.

f. Telinga : Simetris, terlihat kuning, tidak ada gangguan

pendengaran.
 g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan limfe

serta vena jugularis

h. Dada : Tidak ada retraksi dinding dada, tampak kuning

i. Abdomen : Tidak distendit, tidak ada pembesaran hati,

peruttidakbuncit.

j. Genetalia : Labia mayor sudah menutupi labia minor

k. Anus : Tidak ada kelainan atresia ani

l. Ekstremitas : tidak ada kelainan pergerakan .

m. WarnaKulit : Pada kepala, badan, paha sampai lutut terlihat

kuning

c. Pemeriksaan reflex

1. Morro : Kuat, saat dilakukan rangsangan, lengan ekstensi dengan

ibu jari dan jari telunjuk bentuk huruf C

2. Rooting :Lemah, saat dilakukan sentuhan pipi kepada bayi sedikit

menoleh kearah sentuhan.

3. Sucking : Diberikan dot bayi menghisap dengan lemah

4. Grasping :Kuat, bayi menggenggam kuat saat jari pemeriksa

dilakukan ditelapak tangan.

5. Tonic neck :Lemah, bila bayi ditelungkupkan maka kepala akan

menengadah keatas dan berputar.

d. Antropometri

1. LK : 33 cm
 2. LD : 34 cm

3. Lila : 12 cm

4. BB : 3150 gram

5. PB : 47 cm

e. Eliminasi

1. Urine : sehari BAK kurang lebih 4x warna kuning jernih

2. Meconium : BAB 1x warna kuning kecoklatan, konsistensi lembek

10. Data penunjang

Pemeriksaan laboraturium

Bilirubin total : 9, 16 mg/dl

Bilirubin direk : 0, 98 mg/dl

Bilirubin indirek : 8, 18 mh/dl

II. Identifikasi Diagnosa Dan Masalah

Tanggal : 05 – 04 – 2018 jam : 10 : 00 wib

a. Diagnosakebidanan

By “N” lahir normal, cukup bulan, umur 10 hari dengan hiperbilirubin

derajat II

Data subjektiv

1. Ibu mengatakan bayinya lahir tanggal 26 – 03 – 2018

 2. Ibu mengatakan bayinya muntah warna hijau kekuning kuningan

setiap habis menyusui.

Data Objektiv

1. Keadaan Umum : Lemah

2. Kesadaran : komposmentis

3. Pernafasan : 48x/ menit

4. Nadi : 124x/ menit

5. Suhu : 36,80 C

6. BB : 3150 gram

7. PB : 47 cm

8. LK : 33 cm

9. LD : 34 cm

10. Kulit kelihatan kuning pada kepala, badan, paha, sampai lutut.

11. Tangan sebelah kanan terpasang PLUG danp erut terasa kembung

12. Pemeriksaan laboraturium

Bilirubin total : 9, 16 mg/dl

Bilirubin direk : 0, 98 mg/ dl

Bilirubin indirek : 8, 18 mg/ dl

b. Masalah

Gangguan kebutuhan nutrisi

 c. Kebutuhan

Pemenuhan cairan dan nutrisi yang adekuat

III. Identifikasi diagnose dan masalah potensial

Hiperbilirubin derajat IV, asfiksia, hipoglikemi

IV. Identivikasi kebutuhan segera

Kolaborasi dengan dokter specialis anak

V. Intervensi

DX :By”N” usia 10 haridenganhiperbilirubin

Tujuan :bayisehatdanmendpatperawatansesuaikebutuhan

Criteria hasil :

Keadaanumum :Lemah

Kesadaran :Composmentis

Suhu : 36,8

RR : 48x/ menit

Nadi : 124x/ menit

BB : 3150 grm

1. Jelaskanpadaibutentangkondisibayi

R/ informasimengenaibayimembuatibulebihkooperatif

2. Cucitangansebelummelakukantindakan
 R/ Bayibarulahirterutamabayi yang lahirdenganberatbadanrendah,

sangatrentanmengalamiinfeksi.

Cucitangandapatmenimbulkanperpindahankuman.

3. Aturposisibayisedikitekstensi

R/ posisibayi yang sedikitekstensiakanmempermudah intake

nutrisidanmemperlancarpernafasanbayi.

4. Kolaborasidengandokteruntukpemberianterapiintravena

R/ membantumenstabilkankondisibayi

5. Pantaukeadaanumumdantandatanda vital bayi

R/ mengetahuikondisiterkinibayi agar

dapatsegeraditanganiapabilamembutuhkantindakanserius.

Masalah

1. Gangguanpemenuhannutrsi

Tujuan :meningkatkandanmenjagaasupannutrisibayi

Criteria hasil : Reflekmenghisapbaik

Bayimerasakenyangdntidakmenangis

Intervensi

1. Awasireflekmenghisapdankemampuanmenghisapbayi

R/

pemberianmakananmelaluimulutketikareflekmenghisapbayilemahdanpern

afasanbayimengalamigangguandapatmeningkatkanresikotinggitersedak

2. Pemberianmakanansementaramenggunakanselang OGT sesuaiindikasi

 R/ pemberianmakananperselangperluuntuk member nutrisi yang

adekuatpadabayi yang mengalamikondisimenghisapburuk.

3. Memasukkan ASI denganperlahansebanyak 10 cc melauiselang OGT

R/

pemasukanmakananterlalucepatdapatmenyebabkanresponbaikdengancepat

denganregurgitasi, peningkatanresicoaspirasidandistensi abdomen. Hal

tersebutdapatmenurunkan status pernafasan

4. Berimakanan ASI

sesuaiindikasibesertaberdasarkanberatbadanbayidanperkiraankapasitaslam

bung

R/ Bayikurangdari 1500 gram diberimakanan 3 jam sekali agar

nutrisiterpenuhi.

VI. Implementasi

Diagnosa :By”N” usia 10 haridenganhiperbilirubin

1. Menjelaskanpadaibubahwakondisibayinyamasihmintahbiladiberimi

num, keadaanumum : lemah, Duhu : 36,8 , nadi : 124x/ menit

2. Mencucitangandengan air mengalirdengan 6 langkahcucitangan

3. Menjagapsisibayisedikitekstensiuntukmenjaga /

melancarkanpernafaanpadabayiketikaminum

4. Melkuknkolborasidengandokteruntukpemberianterapi IV
 Masalah

1. Gangguanpemenuhannutrisi

Implementasi

a. Mengawasireflekmennghisapdankemampuanmenelanbayi

b. Memberkanmakanan ASI sementaramenggunakanselang OGT

sesuaiindikasi 8x10cc dilakukanperlahanlahan

VII. Evaluasi

Diagnosa :By”N” usia 10 haridenganhiperbilirubin

S:

O :Keadaanumum : Lemah

Kesadaran :komposmentis

Suhu : 36, 8

Nadi : 124x/ menit

Respirasi : 48x / menit

A : By “N” usia 10 haridenganhiperbilirubin

P :Observasitandatanda vital

Masalah

- Ganguankebutuhannutrisi

S:

O ;Keadaanumumlemah ,

Asi 8x10cc via OGT

 Muntah, belum BAB, BAK kuranglebih $ kali sehari

A : By “N” usia 10 haridenganhiper bilirubin

P :Lanjutkanpemberian ASI 8 x 10cc via OGT

Pantaureflekmenghisapdanmenelanbayi