CASO CLINICO N°4

Paciente de 18 años, asa I, se encontraba en su casa cuando atraviesa el vidrio que comunica con
la terraza. Es llevado al servicio de urgencias y en el examen cli ́nico presenta múltiples cortes a
nivel facial y a nivel axilar y braquial. Se observa la escápula alada e incapacidad de extender el
codo y la mano. Se comprueba la sensibilidad del miembro superior y relata parestesia en la región
posterior del brazo, antebrazo y dorso de la mano.

ASA (American Society of Anesthesiologists)

I. Paciente sin alteración orgánica, fisiológica, bioquímica y psiquiátrica

II. Paciente con una alteración sistémica leve o moderada que puede o no estar relacionada con la
patología que requiere cirugía (diabetes, hipertensión, obesidad mórbida)

III. Paciente con una grave alteración sistémica que puede o no estar relacionada con la patología
que requiere cirugía (angina, infarto miocárdico en los últimos meses, diabetes con secuelas
vasculares, etc.)

IV. Paciente con una alteración sistémica que es imprescindible tratar independiente de la cirugía.
(insuficiencia cardíaca descompensada, insuficiencia respiratoria)

V. Paciente moribundo con baja opción de sobrevida (embolia pulmonar masiva).

U. Paciente requiere cirugía de emergencia.

Preguntas:

1. ¿Por qué se genera la escápula alada? Describa origen, distribución y relaciones del nervio
afectado.

Escapula alada

Su patogenia es múltiple, pudiendo deberse a parálisis de los músculos serrato anterior, trapecio o
romboides, por lesión de los nervios motores correspondientes a cada uno de ellos. Ante una
debilidad a la abducción del bazo o la presencia de un dolor escapular o de hombro, siempre
debemos examinar la espalda del paciente en busca de una prominencia escapular.

Desplazamiento Desplazamiento Desplazamiento

medial lateral lateral
Nervio lesionado Torácico largo Espinal Escapular dorsal
Parálisis muscular Serrato anterior Trapecio Romboides
Exploración Flexión del brazo; Abducción del brazo; Extensión del brazo
empuje contra un rotación externa desde la flexión
muro contra resistencia completa
Posición anómala de Desplazamiento Ángulo superior más Ángulo inferior más
la escápula global más medial y desplazado desplazado
superior lateralmente lateralmente

El nervio torácico largo (NTL), llamado también nervio respirador externo o nervio de Charles Bell,
inerva solamente al músculo serrato anterior. Este músculo cumple un rol protagónico en la
estabilidad de la escápula, y su parálisis produce una deformidad característica, denominada
"escápula alata", que genera debilidad y alteraciones importantes en la movilidad del hombro.
La afección del NTL es rara. Narakas, en su serie personal de aproximadamente 1000 lesiones del
plexo braquial, observó solo 11 casos de compromiso solitario del NTL.1
La mayoría de las comunicaciones sobre la parálisis del NTL se ocupan de observaciones
retrospectivas de pocos casos, de nuevas causas etiológicas, o bien describen detalles técnicos
quirúrgicos.2

Anatomía y biomecánica

a) Nervio torácico largo: Es un nervio motor puro que nace de las raíces nerviosas cervicales C5,
C6 y C7. Con menos frecuencia, participan en su formación la raíz C4 o C8 y, en el 8% de los casos,
C7 no participa.3
Inmediatamente las ramas destinadas de C5 y C6 se unen formando la división alta del NTL
corriendo de forma paralela y en íntima relación con el nervio supraescapular. La rama originaria
de C7 o división baja del NTL se dirige hacia distal pasando sobre el escaleno medio y por detrás
del escaleno anterior. La división alta del NTL pasa a través del escaleno medio. Esta disposición
anatómica lo hace particularmente susceptible a compresiones o a la lesión durante la cirugía del
síndrome del opérculo torácico.4
Para Bertelli y Ghizon, el NTL a nivel supraclavicular discurre paralelo al plexo braquial y no
perpendicular, como está descrito clásicamente en la mayoría de los textos de anatomía.5
Las divisiones alta y baja del NTL se unen antes de pasar por debajo de la primera costilla y la
clavícula introduciéndose en el paquete pléxico. El nervio desciende oblicuamente de adelante
atrás pasando próximo a las bursas subcoracoidea y subescapular. 6 A nivel de la segunda costilla
se han informado particularidades anatómicas que predisponen a su lesión. Para Hester y cols.,
aquí el nervio se coloca verticalmente atravesando una corredera fibrosa sobre la parte superior
del músculo serrato.7 Para Ebraheiem y cols., el NTL es cubierto por la fascia superficial del serrato
a ese nivel y, luego, desciende por detrás de la línea axilar media dando ramas para las
indentaciones del serrato anterior.6 En ambos casos, ya sea por la corredera fibrosa de Hester que
envuelve al NTL o por la fascia superficial de Ebraheim, en maniobras de abducción y rotación
externa se produce una acodadura del nervio, y ambos autores coinciden en que, a ese nivel, se
produce la compresión del nervio al abducir el hombro. A pesar de estas descripciones, Kauppila
en 40 disecciones anatómicas no encuentra tales estructuras, y descarta la posibilidad de
compresión sobre ese sitio.8
El trayecto del NTL a nivel del tórax es relativamente constante por detrás de la línea medio axilar
y emerge en la axila por debajo de los pectorales a nivel de la cuarta o quinta indentación del
serrato anterior, a partir de este lugar comienza a dar ramas para las diferentes fracciones del
músculo, de manera variable, según los diferentes autores. 2
En la parte distal de su trayecto, la rama anterior de la arteria toracodorsal, destinada al fascículo
medial del serrato anterior, pasa por delante del nervio, donde este penetra debajo de la fascia del
serrato anterior, de manera constante, según Cuadros y cols.9 Aquí existiría un potencial sitio de
compresión, debido a que el nervio es móvil en la parte media del trayecto torácico, y sería fijado
por esta encrucijada anatómica.10
El trayecto completo del nervio es variable, de 20 a 30 cm, y finaliza en tres ramas terminales para
los segmentos medio e inferior del músculo.2,11
b) Serrato anterior: Anatómicamente está dividido en tres porciones separadas por tejido
conectivo, la porción superior cilíndrica o cónica cuyo origen proviene de la primera y segunda
costilla ascendiendo suavemente para insertarse en el borde supero-medial de la escápula.5 Este
fascículo sirve de ancla e impide que la escápula rote cuando el brazo está por encima de la
cabeza.12,13 La porción media es delgada, se inserta en la cara lateral y anterior de la segunda,
tercera y cuarta costilla. Presenta una trayectoria divergente y se inserta en el borde medial de la
escápula.5 Funciona como protractor de la escápula. 13
La porción inferior más gruesa y fuerte se origina de la tercera a la octava costilla, y se dirige, de
forma convergente, al ángulo inferior de la escápula.5 Para otros autores su inserción torácica va
de la sexta a la novena costilla. Funciona como protractor y rotador del ángulo inferior de la
escápula hacia anterior y lateral.12,13
Para Bertelli y Ghizoli, este fascículo sólo funciona como estabilizador de la escápula.5 Zancolli y
Cozzi proponen que la inervación del serrato anterior es consecuente con el nacimiento
topográfico del nervio, y C5 es responsable de la inervación de la parte superior del serrato; C6, de
la parte media y C7, de la parte inferior.14 Herringhan, citado por Hovelacque,15 en disecciones
intraneurales encuentra que la parte superior es inervada por C5; la parte media, por C5 y C6; y la
parte inferior, por C7. Bertelli y Ghizon demuestran que la estimulación intraquirúrgica de la
división alta del NTL (C5 y C6) produce protracción del hombro y, al ser estimulada la división baja
del NTL , se produce contracción del serrato sin protracción de la escápula (C7). Estas
observaciones intraoperatorias se contraponen con las clásicas presentaciones en las que se
afirma que, en la protracción de la escápula, participa también el fascículo inferior del serrato.5
La información sigue siendo controvertida y se necesitan otros estudios para confirmar estas
teorías.
El músculo serrato anterior cumple roles fundamentales en la función del hombro, junto con el
trapecio son rotadores de la escápula y facilitan la abducción del brazo, ambos músculos son
sinérgicos y mantienen la escápula pegada al tórax.16,17 Sin el serrato anterior esta rotación es
prácticamente nula y la abducción del brazo no supera los 90°. El serrato es el único músculo que
participa en los tres momentos de la elevación del brazo estabilizando la escápula.16 Durante la
abducción del brazo, la escápula es movilizada y fijada, y permite la rotación de la cabeza humeral;
la contracción del serrato anterior es mayor a mayor elevación humeral.18,19
La parálisis del NTL produce que la escápula rote posteriormente sobre su eje vertical generando
no solo escápula alada, sino también una pérdida en su estabilización, 20 lo que puede causar
dolor, disminución de la fuerza del hombro y de la movilidad de la cintura escapular y una
deformación estética importante

2. ¿Por qué se producen las alteraciones a nivel del brazo, antebrazo y mano? Describa
origen, distribución y relaciones del nervio afectado.
Nervio Torácico Largo: Nace de divisiones anteriores de C6 , C7 y C8, desciende por posterior, se
ve en la profundidad del ápex en la región axilar y pasa a inervar al músculo serrato mayor o
anterior .

Nervio Radial C5-T1

Originado en los ramos anteriores de C5 a C8 (ocasionalmente T1). Es la rama terminal del

fascículo posterior y la de mayor tamaño.

Nace en la axila, luego de la salida del nervio circunflejo del cordón posterior del plexo braquial,
por debajo del borde inferior del pectoral menor, por detrás de la arteria axilar y por delante del
músculo subescapular. El nervio radial corre por la parte posterior del paquete vasculonervioso.
Los elementos de este paquete que lo cubren y que constituyen el plano anterior se disponen de
la siguiente manera de afuera hacia adentro: musculocutaneo, mediano, arteria axilar, cubital,
braquial cutáneo interno con su accesorio y la vena axilar. Sale de la axila y se dirige hacia abajo,
lateral y posterior, atravesando la hendidura humero-tricipital legando a la cara posterior del
brazo cruzándola en diagonal. La arteria humeral profunda lo acompaña y se sitúa delante y fuera
de él.

Cuando llega a la cara posterior del brazo, el nervio radial cruza oblicuamente de adentro hacia
fuera la cara posterior del humero corre en contacto con el hueso en un surco situado por debajo
del canal infradeltoideo denominado canal de torsión del humero. La arteria humeral profunda
está situada también encima y por fuera de él.

Va desde entonces por el canal bicipital externo hasta la proximidad de la interlinea articular del
codo, en la que se divide en dos ramas terminales en un punto algo variable según los sujetos,
unas veces encima, otras debajo del epicóndilo (Fig. 20). El ramo superficial anterior es
exclusivamente sensitivo y desciende cubierto por el músculo, lateral a los vasos radiales. En el
tercio inferior del antebrazo el nervio se separa de los vasos radiales y termina a 4-5 cm. de la
apófisis estiloides donde se divide en tres ramas terminales. La rama posterior o profunda es
motora y corre por el canal bicipital externo y 2 cm. por debajo del pliegue del codo, perfora el
fascículo superficial del supinador y se hace posterior para continuar entre los dos fascículos del
supinador dando numerosas ramificaciones.

Da inervacion motora a los músculos extensores-supinadores del antebrazo y mano, e inervación

sensitiva a toda la cara posterior y externa del brazo y a toda la cara posterior del antebrazo hasta
la muñeca, también da ramas sensitivas a la mano que inervan la cara dorsal de la mitad radial de
la mano (todo el pulgar, índice y la mitad externa del anular) hasta la articulación interfalángica
distal. (Fig. 23)

Nervio radial lesionado en parte alta

 3. Describa las caracteri ́sticas histológicas de la piel afectada. Enumere las zonas que debió
atravesar el agente agresor.

La piel afectada es gruesa por lo que sus características histológicas serian las de cualquier piel que
está en contacto con el ambiente, es decir un epitelio de revestimiento pluriestratificado
cornificado, con su tejido conectivo por inferior que le da la nutrición.

Epidermis:
a) capa basal o germinativa: formada por una hilera de células cilíndricas dispuestas
perpendicularmente, de reproducción continua, dando origen a las restantes capas
epidérmicas que mediante un proceso de queratinización, terminan formando la capa
córnea. Entre ellas se encuentran las que producen melanina (pigmento normal de la piel),
denominadas melanocitos.
b) capa espinosa: formada por varias filas de células poliédricas unidas entre sí por un
espesamiento del cemento intercelular. La histología de la piel revela que desde unas de
sus caras emergen las “tonofibrillas”. Entre esas células espinosas se encuentran unas
células especiales llamadas “células de Langerhans” que son elementos pigmentarios en
vías de degeneración.
c) capa granulosa: derivan del aplanamiento de las dos o tres capas superiores del cuerpo
mucoso. Histologicamente, esta capa junto con las dos anteriores constituyen el conocido
“cuerpo mucoso de Malpighi”.
d) estrato lúcido: sólo se encuentra en regiones de la piel donde la capa córnea es muy
gruesa (palmas y plantas). Esta capa se forma a partir de dos o tres hileras de células
planas sin núcleo y de citoplasma homogéneo.
e) capa córnea: la observación de la histología de la piel constata que consiste en varias filas
de células muertas, sin núcleo, que contiene una proteína fibrosa conocida como
“queratina”. Las hileras de células más superficiales se descaman continuamente. Además
de las capas mencionadas en la epidermis hay terminaciones nerviosas sensitivas
provenientes de la dermis.

Dermis: Tejido conectivo formado desde el mesoderma y de otro tejido conectivo con vasos y
nervios, en el interior de esta se encuentran glándulas sebáceas, músculos y pelos. Es una
verdadera estructura de sostén formada en su mayor parte por fibras elásticas que junto con las
fibras colágenas forma un tipo de red o malla. También coexisten las llamadas fibras de reticulina
(precolágeno) adosadas a las membranas basales y perivasculares. Completando esta capa se
encuentran elementos celulares de varios tipos: histiocitos, fibroblastos, fibrocitos y mastocitos
entre otros. Se divide en dos zonas, la papilar (encargado principalmente de la nutrición de la
epidermis), y la reticular (tejido conectivo denso, ya que tiene las fibras mas gruesas)

Hipodermis: básicamente es un tejido conjuntivo laxo, que se une en forma débil a la dermis. Esta
capa es responsable por el deslizamiento de la piel sobre las estructuras en las cuales se afirma. El
estudio de la histología de la piel constata que el espesor de esta capa depende de la región del
cuerpo y del grado de nutrición del organismo. Está formada principalmente por tejido graso
dispuesto en grandes lóbulos limitados por sustancia conjuntiva (panículo adiposo). Estos
elementos confieren a esta capa capacidad de protección contra contusiones y/o traumatismos,
como también la acción de las noxas del medio ambiente, especialmente las variaciones de la
temperatura ambiente. Esta capa profunda de la piel sirve para la modelación de la silueta
corporal y constituye una reserva complementaria de energía. En esta capa se encuentran dos
grandes elementos: vasos sanguíneos y nervios espinales y simpaticos.

4. Averigü e las caracteri ́sticas histológicas de las envolturas del nervio afectado a nivel del
miembro superior.

Epineuro, Perineuro y Endoneuro

Las fibras nerviosas que constituyen un nervio periférico se mantienen unidas a través de varias
envolturas de tejido conectivo las cuales cumplen diferentes funciones.

El Epineuro es la capa más externa de un nervio periférico, que rodea al mismo en forma de vaina
envolvente separándolo de las estructuras vecinas. El volumen del epineuro es variable a lo largo
del nevio, así como entre distintos nervios. Contiene además los vasos nutricios, los linfáticos y los
nervinervorum.

El Endoneuro está dispuesto entre los axones dentro de los fascículos proporcionando sostén a los
mismos (Fig. 3). Se trata de un tejido conectivo laxo, que protege a los fascículos de las fuerzas
deformantes.

El Perineuro (Fig. 3 y 5) es una vaina de tejido conjuntivo circundante que rodea y contiene cada
fascículo. Su función es proteger las fibras nerviosas que rodea, actuar como una barrera de la
difusión ya que el endotelio de los vasos endoneurales y el perineuro actúan como una “ barrera
hemato-nerviosa” para los fascículos y también tiene relación con las propiedades de conducción
del impulso nervioso. . El perineuro forma una envoltura continua que acompaña a las fibras
nerviosas hasta sus terminaciones ya que juega un rol muy importante en la regulación de la
composición del medio que rodea a las fibras nerviosas

Estas estructuras de tejido conectivo permiten un cierto grado de estiramiento sin que se
produzca daño en las fibras nerviosas ya que las mismas, al tener una forma ondulada, cuando son
estiradas el tejido conectivo circundante también lo es brindándoles cierta protección. Esta
circunstancia quizas tenga un rol “protector” durante los bloqueos nerviosos permitiendo que los
nervios sean “empujados” en lugar de “penetrados” por la aguja durante las técnicas de bloqueo,
ya sea por neurolocalización o ultrasonido. Ello hace prudente evitar “fijar” los nervios o plexos
durante la realización de los distintos bloqueos nerviosos.

Los vasos sanguíneos que irrigan el nervio corren en forma longitudinal junto al epineuro. Si bien
son protegidos por éste último, al igual que las fibras nerviosas, pueden sufrir lesiones por presión
o estiramiento lo que constituye un potencial mecanismo de lesión nerviosa consecutivo a un
bloqueo nervioso.

Las raíces nerviosas, a diferencia de los nervios periféricos, carecen de vaina perineural por lo que
se encuentran más expuestas a las lesiones (por favor revisar esta frase. Es posible que uds se
refieran a la falta de tejido conectivo formando una vaina alrededor del epineurio, pero puede
llevar a la confusión que las raíces no tienen perineurio).