Ferrara – Teoría Social y Salud

Ya en otras oportunidades se ha expresado el reconocimiento al avance que significó conceptualmente la idea

de la O.M.S., al expresar que la salud es el completo estado de bienestar físico, mental y social, por el aporte que ello
implicó en la búsqueda de una totalización e integridad conceptual. Resultó importante para el pensamiento sanitario
la ampliación del marco interpretativo más allá del único y frecuentemente limitado marco de lo físico o biológico,
cuando la definición incluye a los aspectos mentales y sociales.

Sin embargo, se le critica a tal definición su apreciación básica de bienestar de otorgarle a la salud sólo la
perspectiva de involucrar con el bienestar sus atributos de sentirse bien o de estar bien. Adaptación, equilibrio,
madurez, tampoco han cumplido con el requerimiento de la idea de salud-enfermedad. Se necesita comprender a la
salud como una búsqueda incesante de la sociedad, como apelación constante a la solución de los conflictos que
plantea la existencia. Como también es necesario remarcar que hay quienes no advierten que la adaptación completa
es una forma clara de enfermedad. No es el conflicto lo que define lo patológico, sino el bloqueo de los conflictos y la
imposibilidad de resolver ese conflicto, físico, mental o social. Y se habla de búsqueda incesante porque ni la salud
nunca es la misma, ni la sociedad lo es. Es imprescindible esculpir el concepto de salud como proceso con caracteres
histórico y social, despojado del individualismo al que la había recluido el análisis clínico.

Entre otras cosas, es importante despojar este concepto de su apetencia por los hechos y fenómenos
sanitarios distribuidos sobre su área de acción como simples datos mensurables. Se extrema el análisis y se busca la
relación determinante, la razón de sus cifras y medidas, no sus cifras y medidas. Otra oscuridad que abruma su
conceptualización, se une a la idea de que este campo homogéneo y medible de los acontecimientos sanitarios, tiene
una relación directa con los hombres en él se reúnen. En los seres humanos y sus requerimientos y necesidades, se
conciben todos los actos por los cuales los acontecimientos sanitarios se producen y se distribuyen en la población. Así
el hombre es el fundamento del hecho sanitario. Con esta idea, el problema finca en analizar y conocer al hombre. Se
llega a la antropologización de la salud y nos quedamos en el síntoma en vez de reconocer la causa determinante. El
error en esta concepción de la medicina tradicional es que no se entiende el problema real, encerrado en las maneras
de la existencia histórica de las individualidades señaladas por el sistema productivo. Por otro lado, pensar lo sanitario
sujeto a seres igualmente sometidos a necesidades, lleva a tratar los problemas sanitarios en absoluto, como
suspendidos en el aire, para todas las formas de sociedad.

Al entender a la salud por su concepto, las situaciones de salud-enfermedad dejan de enfocarse en la relación
causal y se presentan objetivamente como integrantes de un sistema profundo y complejo dentro del sistema
productivo dentro del cual por el cual existen. Así el concepto de salud debe ser elaborado para cada modo de
producción, tal como el concepto para cada una de las enfermedades. Se exige alcanzar el amplio principio de la
determinación o de producción legar con sus dos componentes, el principio genético (nada surge de la nada ni se
convierte en la nada) y el principio de la legalidad (nada ocurre en forma incondicional, arbitraria, ilegal).

También los criterios epidemiológicos tradicionales deben ser puestos en cuestión, particularmente cuando el
análisis objetivo de la realidad comienza a enfocar a las situaciones de salud-enfermedad y reconoce en el modo de
producción y en la inserción de los hombres en las relaciones sociales generadas por esas formas productivas, la
complejidad patógena determinante. Para la epidemiología tradicional la causalidad se define como la asociación
existente entre dos categorías de eventos, en la cual se observa un cambio en la frecuencia o en la cualidad de uno
que sigue a la alteración del otro. Otros epidemiólogos han creado la idea de red causal diciendo que los hechos nunca
dependen de causas únicas, sino que por este juego de la multicausalidad debe considerarse toda la genealogía más
propiamente como una red que en su complejidad y origen queda más allá de nuestra comprensión. Bunge define
claramente a este enfoque multicausal al que denomina causación conjuntiva múltiple y dice que ya sea que la causa
pueda o no analizarse en una gradación neta de factores, la pluralidad conjuntiva de causas se reduce a la causación
simple… la epidemiología tradicional respondió con la multicausalidad. La epidemiología moderna está elaborando
conceptualmente su objeto, acepta que la salud muestra una determinación estructural o totalista, porque se
subordina la parte al todo, porque ya definitivamente sabe que no hay causalidad lineal posible y única, que los
fenómenos sanitarios deben ser pensados y observados como determinados por estructuras que pueden serle
propias.

Todas las estructuras determinantes que tienen determinación sobre la salud-enfermedad, logran su
importancia, peso y calidad, así como el valor de sus relaciones generadas entre ellas mismas, por la determinación
exigente y dominante que sobre ellas ejerce la estructura global, aquella que engendra la producción y las relaciones
sociales que son sus consecuencias. A esta presencia de la estructura global sobre sus efectos en la epidemiología
moderna debemos denominarla causalidad estructural, que al incluir a la estructura social determinante, incorpora el
componente histórico del análisis de la salud-enfermedad y reconoce en tal estructura económica la determinación de
los niveles de salud-enfermedad según las diferentes clases sociales, que son la consecuencia de esa estructura
determinante. A esta categoría de clase social, Laurell le incorpora la categoría proceso de trabajo, que tiene que ver
con las características de los distintos procesos directos de producción, vale decir la problemática de las condiciones
concretas de trabajo.

La idea de la O.M.S., expresa que la salud es el completo estado de bienestar físico, mental y social. Se le critica a tal
definición su apreciación básica de bienestar, que transforma a la definición en una simple e irreductible tautología.

Las expresiones utilizadas como sinónimos que intentan corregir esa tautología, adaptación, madurez, equilibrio
tampoco han cumplido con el requerimiento profundo de la idea de salud-enfermedad. También ellas le otorgan un
evidente sentido estático a la definición de salud. Es oportuno remarcar el error generalizado de quienes no advierten
que la adaptación completa, en cuanto equivale a la renuncia, a la creación individual y social y al enfrentamiento de
nuevos conflictos, es por ello mismo una forma clara de enfermedad. No es el conflicto lo que define lo patológico,
sino que es el bloqueo de los conflictos y la imposibilidad de resolver ese conflicto, lo que certifica la idea de
enfermedad.

La salud tiene que ver con el continuo accionar de la sociedad y sus componentes para modificar, transformar aquello
que debe ser cambiado y permita crear las condiciones donde a su vez se cree el ámbito para el optimo vital de esa
sociedad.

El dinamismo requerido para interpretar el proceso salud-enfermedad, pues se trata efectivamente de un proceso
incesante, hace a la idea de acción frente al conflicto, de transformación ante la realidad.

La salud-enfermedad como un proceso incesante, cuya idea esencial reside en sus caracteres históricos y sociales. Para
definir este concepto, es necesario basarlo en la realidad compleja que domina su determinación, la cual constituye
una formación social que esta dictada por el modo de producción de esa sociedad.
Galende - PSICOFÁRMACOS Y SALUD MENTAL. LA ILUSIÓN DE NO SER.

Desde los inicios de las propuestas de salud mental, en la década de los años 50 del siglo pasado, todo, o casi todo, ha
cambiado: en la vida social, en los procesos de la cultura, y, especialmente en el ingreso de nuevos factores de poder
que compiten hoy por la definición de los problemas del trastorno mental y su manera de abordarlo. En principio estos
cambios no debieran sorprendernos. La fuerza que cobro en los últimos treinta años la globalización de la economía,
cuyo efecto mayor ha sido el ingreso del mercado y el consumo como valore supremos para el desarrollo de las
sociedades, y por lo tanto de los nuevos parámetros para el devenir de la vida de los individuos, hacia previsible que
ningún sector de la vida social y de la cultura pudiera permanecer indemne a estos nuevos valores.

La integración de los individuos a la sociedad depende simultáneamente del empleo y el ingreso económico, del
conjunto de sus relaciones sociales y comunitarias, y de los recursos simbólicos con que cuente y que le permitan
interactuar en los intercambios de su cultura.

Desde su implantación en los años cincuenta del siglo pasado, el desarrollo de salud mental se sostiene en una ética
que considera al sujeto del sufrimiento mental, su historia, su sensibilidad, su experiencia y su memoria y propone al
sujeto como una comprensión conjunta del malestar psíquico, esto es su participación en el proceso de atención. La
consideración del trastorno como enfermedad por parte de la psiquiatría positivista prescinde del sujeto, ignora el
conflicto que expresa el síntoma, ya que éste sería sólo signo de un trastorno en sus desequilibrios cerebrales, y se
propone consiguiente suprimirlo a través del medio artificial del medicamento.

Desde el psicoanálisis, y en cierto modo para el conjunto de las ciencias sociales y las psicoterapias, se ha pensado el
conflicto en todas las dimensiones de la vida del hombre, en su funcionamiento mental; en las relaciones con el otro y
en la vida social y la cultura. También la presencia del conflicto, o la indicación de su presencia, eran el camino para
comprender doblemente la existencia individual y las contradicciones de la vida social. Debemos a Freud el haber
enseñado que en el conflicto hay contenido un lenguaje en el cual habla el sujeto, y el haber demostrado que es
posible escucharlo y entenderlo.

No se trata de anular el conflicto o intentar resolverlo, se trata de dejarlo o hacerlo hablar, esto sólo hace que, si otro
escucha, se restituya la dimensión del sujeto implicada en su existencia. Esto tiene dos componentes: el de la palabra y
los significados y el de la relación con otro dispuesto a escuchar y comprender. Todo conflicto en el plano social surge
de determinadas necesidades y de determinados deseos en la vida psíquica, y por lo mismo, ambos, pueden ser
transformados de manera práctica.

También el síntoma psíquico es un intento de curación, una “formación de compromiso” que trata de contener en
equilibrio a tendencias contradictorias silenciándolas, impidiéndoles su entrada a la conciencia y al pensamiento. O
como muestra el delirio del psicótico, se trata de la construcción de un sentido que restituya el mundo para el sujeto,
imaginando que así se suprime el conflicto con una realidad insoportable; imposibilitado de actuar sobre lo real, es
decir de poder actuar sobre sus contradicciones, construye una realidad sólo significativa para él. Es decir, el síntoma
psíquico surge de la imposibilidad del sujeto para reconocer y enfrentar los conflictos de su existir, entre tendencias o
deseos contradictorios o entre sus anhelos y la realidad exterior. Intervenir para abrir las dimensiones del conflicto,
reconocer sus fuerzas, hacer que se exprese en las palabras y el pensamiento del mismo sujeto, no es simplemente
exponer al sujeto a su sufrimiento sino aceptar que si el conflicto o la contradicción hablan podemos escuchar sus
razones, el pensamiento y la reflexión es el medio por el cual el hombre puede asumir, sin síntomas, los avatares de
sus deseos y de su existir junto a los demás.

El psicofármaco actúa en sentido contrario. Aliviar, silenciar los afectos que acompañan al conflicto y expresan el
malestar del sujeto (la angustia, la ansiedad, el insomnio, la obsesion, la tristeza y el desgano del depresivo), no es sólo
silenciar el conflicto es también jugar a favor del síntoma y su permanencia, en tanto impide al sujeto actuar con
conciencia sobre las contradicciones de sus deseos o de su realidad. Para la mayor parte de los individuos resulta
tentadora la “solución” del medicamento para los dolores del malestar subjetivo: al entregarse al saber y al poder del
especialista, establecidos en el imaginario social como dominio médico del malestar, pueden abandonar los esfuerzos
por hacer inteligible su malestar y enfrentar las contradicciones de su vida. La creencia de algún saber establecido es
tranquilizadora, creer que el especialista cuenta con un saber para mi sufrimiento, y por lo mismo conocer su remedio,
me exime de cualquier esfuerzo y responsabilidad con mi malestar.

La oferta del medicamento es a la vez un ofrecimiento de desubjetivar el conflicto, atribuir su presencia a causas
exteriores al sujeto y por lo tanto eximirlo de cualquier responsabilidad a la hora de entenderlo o tratarlo.

¿Cómo es que esta tentadora “solución” del medicamento se ha instalado en la sociedad?. Se ha producido un
encuentro entre nuevos rasgos culturales y la oferta de la solución del mercado para los síntomas del malestar que
producen. Es sobre este “logro” del mercado y la consolidación del hombre como consumidor, que fue posible la
aparición de una oferta de medicamentos que intervienen como soluciones a los síntomas que estos nuevos rasgos
culturales producen. Pero este encuentro entre el deseo operatorio de rapidez y eficacia sobre la vida emocional y los
psicofármacos, no es espontáneo, ha sido acompañado de complejas estrategias de mercado para generar esta cultura
y potenciar este rasgo, elemento esencial.

Este anhelo de actuar a través de drogas sobre la vida emocional, el rendimiento físico, sexual, intelectual, agilizar la
velocidad de los encuentros sexuales, vencer los malestares y las impotencias de la existencia, ha puesto en un primer
lugar dos formas de consumo que responden a las mismas coordenadas: los psicofármacos y las drogas ilícitas. El
consumo de ambas, aun cuando respondan a intenciones diferentes, sigue el mismo camino, están vinculadas a este
anhelo de alterar la conciencia y sus emociones, suspender el pensamiento, aligerar la carga del existir con los otros.
Quitarle, o al menos olvidar, las razones de la ansiedad que siente cada día, los motivos de la angustia, la imposibilidad
de conciliar el sueño, desprenderlos de las condiciones de existencia cotidiana y sus conflictos, es poder enajenarse de
uno mismo, eliminar esos síntomas afectivos y emocionales que nos hacen presente a la conciencia de nuestra
malestar en la vida que llevamos. Ambos caminos suponen el anhelo de la desubjetivacion.

Ser coherentes con la propia historia, preservar la identidad a través de las experiencias de la vida, representa el
modelo ético en el cual desde la cultura clásica reconocemos al hombre de bien, al hombre recto. La identidad
personal constituye algo que “se hace” a través de las experiencias y los comportamientos con los otros, no es algo
que “se da” naturalmente, el ser íntegro es justamente el acumulado de los actos del pasado.

Si bien está claro que el cambio cultural y ético se extendió desde los países centrales a casi todo Occidente, entiendo
que en el caso de Argentina existe una cierta continuidad entre la maldad de la dictadura y la cultura que sucedió. Se
instaló así una cultura política en la cual el “parecer” es un valor dominante sobre el ser, es decir, así como en la
cultura se instaló la preocupación por parecer más joven, más delgado, más bello, ser “otro”, suplantando el valor del
ser en la consistencia de la continuidad histórica de la identidad, en la política surgió el dominio de la “imagen del
candidato”, ya no su pensamiento y su historia, sino aquello que se pretende vender como verdadero pero construido
por el engaño y la amnesia de lo realizado. Este afán de ser otro de lo que se es, no se limitó por cierto a la política, se
extendió como rasgo central de la nueva cultura y está en la base de lo que el mercado nos acostumbró a entender
por “consumidor”.

Las identidades sociales tradicionales han estado fuertemente ligadas al oficio, la profesión, al trabajo, a la filiación, al
territorio de nacimiento o de vida. El sujeto moderno es reconocido por su filiación (su nombre); su oficio (profesor,
metalúrgico); su historia y su lugar (de tal pueblo, de tal comunidad). Esta constitución de la identidad ha entrado
fuertemente en crisis en la vida urbana actual. Su reemplazo más notorio es el consumo. De diversas maneras todos
los habitantes están situados y clasificados en base a su condición de consumidores. Los objetos de consumo, las
marcas de los objetos, su precio, etc , definen socialmente el quien es cada cual. Si observamos la publicidad actual
visualizaremos que la oferta de los productos están fuertemente acompañados de slogans que se dirigen al ser, a la
apariencia social que puede brindarle tal objeto: desde el automóvil hasta las zapatillas, desde el jeans al frac, desde el
vino en tetra-brick al “buen varietal”, todo consiste en un llamado a “ser” eso que el objeto que posea lo sitúa en una
identidad social. El ser deviene idéntico al valor social del objeto que consuma.

Esta es una dirección de producir identidad social: del objeto al ser. Nos invitan por este medio a ser otro de lo que
somos. Pero también la dirección es inversa: del ser al objeto. Es decir, de transformar al ser en un objeto más de
consumo. Todos pueden devenir un objeto para utilizar, comprar, desechar. Se puede comprar sexo, vieja costumbre
pero ahora puesta a pleno en los valores del mercado; se puede comprar niños u órganos que no tenemos, o de los
que queremos gozar, se compra a la policía, al político. Se puede dejar de ser feo o viejo con alguna cirugía, todo orden
natural puede alterarse si se tiene capacidad de consumo. ¿Quién y cómo podrá definirse la dificultosa línea que
distinga lo licito o ilícito de un consumo lanzado como valor a esta escala? Todo el consumo está ahora dirigido a
generar la ilusión de que “podemos ser otro de lo que somos”

Sin este profundo e inquietante cambio cultural y ético, no hubiera sido posible la recepción y la implantación a gran
escala del consumo de psicofármacos.

Desde siempre el hombre ha tenido la ilusión de poder actuar sobre su cerebro con diversas sustancias para suspender
la conciencia o alterarla. Por cierto que el efecto es beneficioso, la ansiedad se calma, se atenúa la angustia, se puede
inducir el sueño, mejora la astenia y la tristeza depresiva, etc. A esto se agrega que la mayor parte de la investigación
actual en neurobiología es realizada por los laboratorios, en búsqueda de nuevas drogas. Cerca de un ochenta por
ciento de la investigación es realizada por los mismos laboratorios o es financiada por ellos a través de universidades y
centros privados. Son por lo mismo la principal fuente bibliográfica en las revistas y libros especializados que consultan
los psiquiatras. Conocemos el enorme interés que despertó en la industria farmacéutica su participación en el
“proyecto del genoma humano”, ya que de él se pueden derivar nuevos productos químicos o nuevos procedimientos
para modificar la información genética. De allí que la industria se haya constituido también en la financiadora de los
congresos de estos especialistas, financia sus publicaciones, organiza simposios, financia su asistencia y sus traslados a
los mismos, produce “lideres científicos” que avalan en conferencias o artículos programados esta perspectiva.

También por el crecimiento de este consumo se produce un desplazamiento, desde los criterios de la psicoterapia, la
fenomenología y el psicoanálisis, por estas nuevas soluciones. Como señalaba Derrida “ el psicoanálisis es asimilado en
nuestros días a un medicamento vencido regalado al fondo de una farmacia. Este puede siempre servir en caso de
urgencia o de falta, pero hay cosas mejores.” Este es también el slogan que utilizan algunos psiquiatras para apoyarse
en la eficacia del medicamento frente a lo fatigoso de intentar un proceso de comprensión que requiere del individuo
su disposición a revisar a través del pensamiento las razones de su malestar.

La psiquiatría, imposibilitada desde siempre de producir un conocimiento propio bajo los parámetros y métodos de la
ciencia, ha creído que la importación de conocimientos científicos, como es el caso de la actual neurobiología, le
permite presentarse socialmente como basadas en evidencias científicas.

Las dos perspectivas que introducen en el siglo XX el tema de la subjetividad para una comprensión del sujeto
moderno, son el psicoanálisis y la fenomenología: desde diferentes perspectivas ambas apuestan a una comprensión
de las articulaciones entre los procesos subjetivos, la cultura y el funcionamiento de la sociedad.

Suprimir, olvidar, la dimensión contradictoria de la realidad subjetiva, suspender el pensamiento y la reflexión, para
dar lugar a una eficacia del medicamento que justamente se produce por su capacidad de lograr este olvido y esta
suspensión del sujeto.

Las drogas lícitas y las ilícitas vehiculizan un antiguo deseo del hombre : poder suspender por un instante el peso de la
vida en común, interrumpir la conciencia, deshacerse del malestar de las emociones y los sentimientos, potenciar las
respuestas del cuerpo hasta el límite, eliminar la tristeza y el dolor del alma. Pero…esto sólo dura un tiempo: todo lo
que pretendemos silenciar retorna, a veces bajo formas más crueles y más dolorosas. Las crecientes preocupaciones
actuales de los hombres por su salud, por su envejecimiento, por las imposiciones de la biología que asignan al cuerpo
sus ritmos y sus posibilidades, reciben hoy una oferta amplia de nuevas ilusiones, nuevos remedios, para vencer ya no
solo los dolores de la existencia sino también la vejez, los desfallecimientos del deseo, las condiciones del cuerpo, los
riesgos de vida en común.

Los dos elementos, la comprensión en conjunto y la relación entre quien padece el trastorno y quien lo ayuda, son
complementarios y constituyen lo esencial del proceder terapéutico. La comprensión arranca del reconocimiento
inicial de un no saber qué comparten ambos miembros de la relación, para proponerse construirlo en conjunto. El no
saber, el saber parcial, incompleto, abre perspectivas para la indagación en común a través del trabajo del
pensamiento, y evita lo habitual de una práctica basada en un supuesto saber del especialista que impone nombres
diagnósticos, clasifica los síntomas y actúa sobre ellos prescindiendo del sujeto que lo padece. Llenar el vacío de la
ignorancia sobre las determinaciones múltiples del sufrimiento del sujeto con supuestas causas biológicas, no hace más
que sancionar la impotencia de ambos, del paciente para actuar sobre su malestar, del psiquiatra para entenderlo.

Sin duda, el psicoanálisis, bajo una forma propia y específica de entender la comprensión, aporta lo esencial de esta
perspectiva.

No se trata de reducir el psicoanálisis a las prácticas de salud mental, ni tampoco de sustituir a estas prácticas por él,
se trata de establecer un eje en común entre las disciplinas, que responda sin contradicciones a la necesaria
coherencia entre lo que es el principio de la intervención terapéutica y lo que debe regir el dialogo entre los distintos
saberes y supuestos.

La cultura, el mundo simbólico, es esencial al hombre, como lo muestra la historia. Atraviesa las vicisitudes de cada
época, ella refleja modos de construir significados y valores, produciendo rasgos subjetivos que deciden sobre los
comportamientos prácticos de los individuos. Cambiaran las expresiones de esa subjetividad pero no cambiara la
necesidad intrínseca del hombre de contar con la razón y la cultura para la organización de su vida con los otros.

La actual medicalización, mas allá de la responsabilidad de los psiquiatras, es congruente con ciertos significados y
valores de la sociedad de consumo y de la cultura que lo acompaña. El lenguaje de esta cultura es un lenguaje
empobrecido, falto de palabras, impulsa a ritmo veloz la pura sensación de las imágenes, las impresiones fugaces, el
pasaje al acto que evita la pausa que requiere el pensamiento y la reflexión. Este lenguaje empobrecido de la cultura
actual no puede comprender y expresar la pluralidad contradictoria de lo real. Podrá influir sobre la subjetividad
desencadenando anhelos de velocidad, de ritmo, de imágenes y sensaciones que faciliten un estar con los demás sin
tener en cuenta a los demás, abstraídos en sus propias sensaciones, suspender al sujeto de la razón, alejar de si la
exigencia de la reflexión, permitirle “objetivar” al otro para hacer posible su uso ocasional y efímero. Pero la
subjetividad no está abolida, y paga con sus malestares y sus síntomas esta nueva velocidad de la vida. Los más
destacados de esta situación son los adictos y los depresivos: los adictos porque nadie mejor que ellos muestra este
anhelo de suspender la subjetividad, alterar la conciencia, para suprimir al sujeto de la misma; el depresivo porque en
su fragilidad muestra la imposibilidad de la vivir sin ilusiones de futuro, haciéndose cargo de lo cotidiano de la pérdida
de aquello que se creía a salvo de las contingencias; su fragilidad y su tristeza son también los sentimientos en la
sociedad de un vivir en la inseguridad, sin un horizonte cierto.

Stolkiner – Políticas en salud mental

Introducción

La mundialización de la crisis condujo a la aplicación de políticas comunes internacionales para su superación. La

apertura de los mercados, la desestatización de la economía y la flexibilización laboral conforman hasta hoy un trípode
organizador de la respuesta capitalista. No es lo mismo hablar de marginación en un país central que en América
Latina. Hablar de marginación en nuestro caso es hablar de excluidos en sociedades que a su vez son periféricas y
marginales en términos de poder y economía.

Un análisis detallado del gasto del Estado en las últimas décadas dejaría en claro que su aspecto más grueso estuvo
directamente traspasado a sectores privados que construyeron masas importantes de capital y poder a través de él.
Otra cuestión importante es que la implementación de las políticas neoliberales en los países centrales se hizo desde
el inicio en formas democráticas de gobierno y con un margen de consenso importante. En América Latina, que
alcanzó en los 70 altos niveles de conflictividad y lucha social, la implementación de estas políticas estuvo, en la
mayoría de los casos, a cargo de gobiernos directoriales, que debieron anular las formas de resistencia social por
medio del Terror de Estado.

Lo económico, las formas institucionales, lo cotidiano

(Como tres delimitaciones metodológicas en la articulación de sujeto/sociedad)

Lo económico es no sólo inseparable de lo político, sino también de las minúsculas tramas de la cotidianeidad en que
se particulariza lo genérico-social. Por tanto, es preciso entenderlo dejando de lado toda externidad. No se trata de
algo que “influye” en los sujetos, sino que se entreteje en el texto de su configuración en la medida en que se imbrinca
en las representaciones sociales y en las formas institucionales.

Las representaciones sociales del tiempo son relativas a una determinada constelación ideológico-cultural que mucho
tiene que ver con los tiempos de producción y reproducción social. Junto con la idea de progreso y de evolución, el
capitalismo ha producido ritmos en aceleración creciente con cuantificaciones temporales cada vez más estrictas.
Puede afirmarse que los paradigmas en que se fundó el Taylorismo y el Fordismo marcaron los ritmos no sólo de
trabajo sino de descanso, recreación e inclusive del amor de generaciones enteras.

Al hablar de este entramado de la subjetividad, no nos referimos a las “mentes”, porque también están allí implicados
los cuerpos. Con respecto a las formas institucionales, entendidas como forma de producción y reproducción de las
relaciones sociales, sus procesos de crisis parecen diferenciarse del “estallido” del que se hablaba en las décadas del
60 y 70.

Concentración vs fragmentación

Como si fuera una situación paradojal, la concentración de la economía mundial, la transnacionalización de los
capitales y la universalización de la información parecen coexistir y polarizar con una tendencia a la desagregación y
fragmentación cada vez mayor.

Los procesos de ajuste, a veces llamados “estructurales” promueven una fragmentación social seguida de
reagrupamientos parciales. Podría decirse que queda un sector mínimo con altísimos niveles de consumo a stándares
internacionales, un sector que se mantiene en márgenes de integración relativos con exigencias laborales en aumento,
y otro marginalizado, en una subsistencia relativa y miserable. Los mencionamos como sectores porque no se trata de
grupos homogéneos o categorizables como clases sociales. La modificación de las formas laborales, la precarización
del empleo y la proliferación de sus formas marginales rompen ejes centrales de organización social y de
establecimiento de acciones solidarias.

Nuevas formas laborales / precarización del empleo

La existencia del desempleo en el capitalismo es un problema que se agudiza cíclicamente. Los estudios sobre sus
efectos en la salud adquieren relevancia en la crisis del 30 y se retoman a partir de los 60.

Se modifican las formas y relaciones de trabajo, desaparecen industrias tradicionales y se desarrollan otras, se
flexibilizan las condiciones de contratación. Los “empleados” se dividen en dos grupos: el delos estables que tiende a
ser minoritario y la masa flotante de trabajadores precarios, ya sea por contrato temporario, trabajo a domicilio o
trabajo de tiempo parcial. Los “problemas psicológicos” tienden a aumentar en las empresas deprimidas y en los
desempleados. Dentro de estos, aparece una diferencia: los trastornos psicosomáticos son mayoritarios en aquellas
personas que están en riesgo de perder el empleo, en cambio los trastornos psiquiátricos francos aparecen más en los
que ya quedaron fuera de él. La patología mental es, quizá, una de las características sobresalientes de la crisis actual.
La precarización alcanza a los sectores “medios” e inclusive a profesiones consideradas clásicamente “liberales”.

Desarticulación comunitaria: “el pueblo blanco”

Un estudio analiza los efectos de la concentración monopólica y oligopólica en EEUU sobre pequeñas comunidades y
lo relaciona con la demanda de los servicios de salud mental. Los individuos son sometidos a mayores niveles de
exigencia laboral para su subsistencia, a la par que sienten falta la posibilidad de intervenir en las decisiones. Como
resultado, pierden niveles de participación en las actividades comunitarias habituales, por lo que las formas
organizativas se debilitan.

Todo esto tiene su impacto en los servicios de Salud Mental. En las comunidades estudiadas la población tiende a
aumentar su asistencia a ellos. En efecto en las pequeñas comunidades se agrava en nuestros países por las
características particularmente “salvajes” de los procesos de ajuste. Por ejemplo, en Argentina, cuando se suspenden
los servicios de ferrocarril, se anulan las vías de comunicación e intercambio de una serie de poblaciones del interior
condenadas a una extinción rápida.

La tendencia a la urbanización creciente coincide con un menor nivel de vinculación entre sus habitantes y menor
posibilidad de tener injerencia en las decisiones que les atañen. Los sectores integrados, que mantienen su inclusión
con costos vitales crecientes, se ven afectados por la soledad relacional. Los vínculos de participación política se
labilizan. Se sustituyen relaciones interpersonales por relaciones con objetos y máquinas. Se le ofrece al individuo que
sea individualista, pero bajo la forma de ser exactamente igual a todos, portador y sujeto de discursos
homogeneizados por los medios de comunicación omnipresentes. Proponemos llamar neo-individualismo este pos-
darwinismo social.

Dice Galende que bajo estas condiciones de empobrecimiento del espacio social los sujetos tienden a des-invertir la
realidad exterior, volcándose crecientemente sobre sí mismos, vuelvo que es facilitado por la adquisición de objetos
de utilización personal que sustituyen el encuentro con otros.

La familia: la muerte del padre

La familia es una de las formas institucionales que muestra en forma más clara su crisis. Podría afirmarse que se tiende
a una configuración familiar que tiene a una mujer como cabeza y principal soporte económico y en donde el varón
ocupa un lugar periférico o circunstancial. Una tendencia a la labilización de la estructura familiar en su conjunto,
particularmente en los grandes conglomerados urbanos, se manifiesta en la pérdida de continencia de sus miembros
más frágiles: los niños, los ancianos y los enfermos. La crisis de la estructura familiar tiene dos facetas: una donde la
tendencia parece ser la transformación de la familia patriarcal hacia otra forma en la que varían las atribuciones del
género, así como la distribución de poder y de funciones. Esta sería una faceta de transformación. La otra es la de
desarticulación o labilización. En ella parece no constituirse una “nueva forma”, sino fragmentarse la existente
cesando en sus funciones.

Los reagrupamientos y nuevos vínculos

Castel plantea ubicar las situaciones marginales al final de un doble proceso de desenganche al trabajo y a la inserción
relacional: un este punto define la situación de “desafiliación”. Distingue dos formas principales de marginalidad. Una
es “libre” caracterizada por su distancia en relación al trabajo pero también en relación a las formas organizadas de
protección próxima representadas por la asistencia y una marginalidad que es institucionalizada por la asistencia
estatal (dentro de ella, los pacientes psiquiátricos).

Los procesos de desafiliación en los países periféricos suceden sobre grupos sociales completos. Pero ende, resulta
más visible que se producen formas organizativas en y de la marginalidad, afiliaciones particulares con sus propias
normativas-. Estas formas organizadas tienen como función la supervivencia. Se mencionan dos: los asentamientos
humanos en la periferia de las ciudades y los grupos de niños en la calle. Las estructuras asistenciales no llegan a
absorber o institucionalizar estos sectores.

Afirmar que estos grupos tienen sus propias formas organizativas y solidarias no implica desconocer los niveles de
violencia creciente en que transcurre su existencia. Una parte de esta violencia es interna. La otra es represiva y puede
ser estatal o paraestatal. Aparecen formas de reagrupamiento y de manifestaciones a-típicas o no tradicionales,
alrededor de aspectos sociales puntuales (educación, necesidades comunitarias, salud, corrupción), allí donde se hace
notable la deserción del Estado.

Los padecimientos de la época

Cada época tiene una forma particular de producción de padecimientos. Galende plantea que en las condiciones
actuales es esperable un crecimiento de lo que se denomina patologías narcisistas: trastornos del carácter,
perversiones, enfermedades funcionales, padecimientos psicosomáticos y adicciones, así como incremento de la
violencia familiar y los suicidios, conjuntamente con el aumento de las depresiones de diversa índole. El ejemplo más
claro es el del maltrato a la mujer. Como indicador epidemiológico, la demanda es de poco valor ya que hasta hace
unos años no existían servicios que brindaran asistencia a este problema y se lo ubica consecuentemente en la esfera
de lo íntimo, sin que trascienda del espacio doméstico. Quizá las modificaciones anteriormente tienden a facilitar su
corrimiento de la esfera doméstica e íntima y favorecer su aparición en la esfera pública.

Contextualización de las prácticas en salud mental

Desde el retorno a las formas democráticas de gobierno hubo planes y propuestas de modernización de los servicios y
una tendencia a la disminución de las internaciones en hospicios.

La seguridad social se resquebraja ante la disminución del empleo y del salario, a lo que se suma una administración
por lo menos ineficiente. La tendencia al pago y contratación “per cápita” si bien disminuye el riesgo de
sobreprestación inherente al pago por acto médico, al carecer muchas veces de un control y auditación adecuados,
aumenta el riesgo de subprestación. Esto puede ser particularmente riesgoso en las acciones de Salud Mental, cuyas
características no se prestan fácilmente a la normalización.

En el sector privado, prestador por contrato de la seguridad social, la oferta tiende a diversificarse. Tienden a proliferar
los Hospitales de Día, la atención domiciliaria, la prestación psicoterapéutica, etc. Se trata de una oferta más aceptable
para entrar en la competencia y sus costos son menores. Son modernizaciones parciales, tendientes a diversificar la
oferta y racionalizar son desarticulaciones con cualquier actividad comunitaria tendiente a operar sobre los procesos
que mencionamos con anterioridad.

El sector público, se debate en la crisis de recursos y ésta en este momento atravesado por diferentes propuestas que
pueden sintetizarse en: privatizaciones o subsidiarizaciones puntuales, descentralización y recorte a la gratuidad.

Manicomios

El modelo neo-liberal no carece de propuestas “críticas” al manicomio. La base de su cuestionamiento es el alto costo
y “baja eficacia” de sus establecimientos. En la actualidad puede darse desde la propuesta neo-liberal hegemónica una
tendencia a la disminución y limitación de los establecimientos manicomiales. Pero esto no es coincidente con una
política de desmanicomialización, o sea de desarticulación de los supuestos de segregación y aislamiento de los
“locos”.

Ya no es suficiente un establecimiento espacialmente definido cuando la marginalidad ha desbordado a buena parte

del espacio urbano. Se configuran formas institucionales diseminadas en el conjunto social que conjugan las acciones
directamente represivas con las consesuales, a fin de limitar los síntomas de la desagregación social y mantenerlos en
los límites de “barreras urbanísticas” definidas.

Para los excluidos el abandono de los espacios públicos, los lugares olvidados del cuerpo urbano, y la represión. Los
locos, son una “especie” más dentro de ellos.

El dispositivo manicomial quizá se independiza de su establecimiento y se traslada al conjunto de la sociedad. Con

respuestas técnico-disciplinarias y represivas.

Las propuestas contra-hegemónicas

La construcción contra-hegemónicas tienen hoy como base fundamental la defensa del derecho a la salud y del salario
social. El discurso que intenta imponerse como hegemónico plantea una jerarquización de lo privado y una crítica a la
ineficiencia e ineficacia de lo estatal. En contraposición debe plantearse una transformación de lo estatal en defensa
de lo público.
Se debe tender a legitimar la prestación pública para lo cual es necesario disminuir sus barreras de accesibilidad,
promover redes de apropiación de las instituciones por parte de las comunidades y antagonizar con la tendencia a la
burocratización y el aislamiento.

La crisis produce en las instituciones de salud dos tendencias antagónicas: una de índole informal, a la
horizontalización y participación y otra a la fragmentación y degradación. Ambas coexisten y entran en conflicto.

La tendencia positiva, enunciada primero, se basa en la horizontalización y el rol protagónico de sus actores. La
defensa del derecho a la salud aúna los intereses de los usuarios y de los trabajadores del sector.

La tendencia negativa, enunciada en segundo lugar, consiste en una progresiva rigidización y ritualización de sus
prácticas, junto con una degradación creciente de sus instituciones.

Los programas preventivos y comunitarios deben reconocer y promover las formas espontáneas de re-afiliación de los
grupos sociales. No hacerlo repetiría una experiencia ya realizada en la época de la Alianza para el Progreso: los
programas preventivos desarticulaban los liderazgos y formas organizativas comunitarias. Su riesgo es transformarse
en acciones marginales y subordinadas.

Unidad 2 Cóceres - Políticas sanitarias y condiciones de vida

El presente trabajo pretende hacer un aporte para la comprensión de la situación actual de las prácticas, políticas y
estructura sanitaria argentina y su relación con las condiciones de vida de la población.

La medicina social con base en el materialismo dialéctico e histórico, es la conductora de este análisis.

En la estructura sanitaria, los modelos aplicados son la resultante de los cambios en la estructura social, el cuidado de
la salud como práctica social, junto a los avances científicos-tecnológicos, y fundamentalmente por el cambio de la
epidemiología de la enfermedad, conforman la interacción necesaria para este desarrollo.

Para comprender esta concordancia, debemos pensar sobre el tipo de país, siendo esta una relación indisoluble. La
Argentina es un país dependiente, oprimido y disputado por distintas potencias imperialistas, en el que predominan
relaciones de producción capitalista. Relaciones de producción trabadas y deformadas históricamente por la
dominación imperialista y mantenimiento del latifundio de origen pre capitalista del campo. Esta doble sumisión
constituye la razón del atraso y dependencia que aun hoy padecemos. Esta situación por ende impacta en todo el
quehacer social, en los ámbitos sanitarios, educativos, etc.

La gente vive, muere o enferma según el lugar social que ocupa en el proceso productivo y dentro de él en el proceso
de trabajo.

Entonces cuando discutimos sobre la salud de la población, estamos discutiendo de fondo el modelo de país.

Para desarrollar este análisis considero oportuno marcar cuatro momentos diferentes durante el siglo xx, haciendo a
principios de dicho siglo un corte inicial.

Principios de siglo: Estado indiferente del cuidado de la salud.

La gran expansión agropecuaria a partir de 1895, se da sobre la base de la distribución latifundista de la tierra y del
trabajo expoliador principalmente de peones golondrinas, reforzados por la nueva ola migratoria. Había por ese
entonces un desarrollo secundario de la industria.
Durante la primera década del siglo XX, la Argentina se caracterizaba por tener un desarrollo capitalista incipiente con
inversión de capital primordialmente en infraestructura o industrias vinculadas a la exportación (Ej. ferrocarriles,
frigoríficos con capitales ingleses), con una base latifundista del campo con su producción ganadera y agrícola.

Nuestro país recibía un gran afluente de inmigrantes provenientes de varios países europeos, principalmente italianos
y españoles.

La fuerza de trabajo en ese momento era inagotable, fundamentalmente por la inmigración antes descripta.

Las enfermedades infectocontagiosas (paludismo, chagas, sífilis, etc.) asociadas a la nutrición y desnutrición, en medio
de condiciones ambientales, en muchos casos deplorables, estaban a la orden del día.

Es para mencionar que ya por estos tiempos otros de los problemas sanitarios y social importante era el alcoholismo
devastador de las expectativas de vida de los sectores más bajos de la sociedad, los criollos y originarios.

Demográficamente la población del “interior” del país, estaba diseminada en un vasto territorio, conformada por
criollos, originarios, además de los afluentes extranjeros que se radicaron formando colonias en su inmensa mayoría
entremezclándose con la población nativa. Así se fueron conformando pueblos sobre todo a la vera de las vías férreas
distribuidas en abanico partiendo o convergiendo alrededor de los puertos, como el de Bs. As., La Plata y Rosario. En
estas ciudades se concentraban la mayor parte de la población, también producto del crecimiento demográfico de
proporciones por las emigraciones, conformando núcleos habitacionales en condiciones de hacinamiento, casas de
inquilinatos y los “conventillos”, que fueron generando problemas sanitarios propios de esas condiciones:

Las clases sociales y el proceso de trabajo, podemos decir, que el ejército de reserva de la fuerza de trabajo para las
tareas del campo como la empleada para la insipiente industria era ilimitado. Esto significa que desde el punto de vista
del cuidado de la salud, no era necesario vigilarla ya que era fácilmente reemplazada. Estábamos en la época de oro de
la medicina liberal.

Los “socorros mutuos” (mutualidades) y las “cajas de huelga”, fueron los organismos solidarios creados por los
obreros para defender su salud de la explotación salvaje, permitiéndoles recuperarla con asistencia médica o
mantenerla con salarios que regeneran su fuerza de trabajo.

En cuanto al papel del Estado mantenía un criterio indiferente en cuanto al cuidado de la salud. La atención sanitaria a
la que podríamos precisar como de “policía médica”, apoyados en una concepción higienista, ya desde fines del siglo
XIX, tuvo como mayor exponente a Guillermo Rawson. Esta línea de intervención consistía en procurar los hábitos
higiénicos de la población principalmente hacinada en las casas de inquilinato, personas que habían vivido muchos
años sin bañarse o tan solo lavándose algunas partes de su cuerpo.

A fines de la década del 30’ y principios del 40’ la salud obrera incide sobre los costos de producción, se constriñe el
porcentaje del ejército de reserva de la fuerza de trabajo, que ya no era inagotable. Esto deviene en mayor control
sanitario de esa fuerza de trabajo. Hay un lento pero constante aumento de la productividad.

Década del 40’: Organización del Sistema de Salud.

A mediados de la década del 40’ hay un contexto internacional de posguerra. En nuestro país, en medio del auge de las
luchas obreras y populares, se había conformado una extensa burguesía de medianos y pequeños industriales
orientado hacia el mercado interno.
En este período es creado el Ministerio de Salud Pública, siendo su primer ministro El Dr. Ramón Carrillo, quien
organiza el Seguro Nacional de Salud, dando al Estado la potestad del control financiero y administrativo de los
servicios públicos de salud.

Ramón Carrillo, crea 234 hospitales y policlínicos gratuitos.

En tres años hizo prácticamente desaparecer algunas endemias como el paludismo, y endemias como el tifus, y la
brucelosis con campañas sumamente agresivas (masivas).

Hizo desaparecer prácticamente la sífilis y demás enfermedades venéreas. Todo esto, dando prioritaria importancia al
desarrollo de la medicina preventiva, a la medicina social y a la medicina sanitaria.

La medicina social asimismo, pasa del enfoque laboral de la revolución industrial a ser interpretado como una
protección universal de los factores condicionantes de la salud y del bienestar.

Para Ramón Carrillo la política sanitaria tenía tres ramas básicas:

A) la medicina asistencial destinada a la reparación y rehabilitación de las enfermedades;

B) la medicina sanitaria, orientada a la profilaxis inmunológica y al cuidado del medio ambiente;

C) la medicina social enfocada a desarrollar los factores que promueven la salud (trabajo digno, educación,
alimentación, etc.).

El derecho a la salud aparece por primera vez en la Constitución Nacional de 1949.

En 1948, junto con la firma de la carta constitutiva de la Organización de la Naciones Unidas (ONU), se crea el ente
sectorial dedicado a salud, la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Si bien la práctica pública coexistió desde el inicio con las prestaciones privadas, en este período predomina el papel
del Estado, y es en este marco socio político que tienen auge las Obras Sociales Sindicales. Por otra parte se
generalizan las Obras Sociales Nacionales y Provinciales.

A comienzos de la década del 60’ comienza el declive de la responsabilidad pública de la atención de la salud de la
población, tomando supremacía la inversión privada y la rentabilidad.

Queda así configurado un esquema del sistema de salud con un sector público, un sector privado, y las obras sociales.
El sistema privatizado va hegemonizando la línea, la conducta, el desarrollo e incluso la demanda de la función pública.
El sector público estatal en donde a lo asistencial se agregaba la investigación, la educación, y la inversión en
tecnología, a partir de esta época le va quedando el papel de cubrir la función del sector marginal dentro del sistema.

Auge Social en los 60’ y 70’: Debates y propuestas

En el transcurso histórico las clases dominantes, asociadas a los intereses imperialistas, han considerado a las
inversiones en la salud pública un gasto improductivo, salvo el gasto mínimo para la reproducción de la fuerza de
trabajo.

A principio de la década del 70’ en nuestro país, se abre un debate muy profundo e interesante sobre la salud.

Es interesante rescatar los movimientos sociales de los trabajadores de la salud en el escenario del debate de esta
cuestión.
Con la instauración, en 1976, de una nueva dictadura fascista genocida, se ven desbaratados nuevamente los intentos
sociales de procurar una atención de la salud para toda la población con eje en el Sistema Público con responsabilidad
estatal.

Se produce un gran retroceso en los logros en materia de la sociabilización de las problemáticas, como así también de
todas las prácticas en general.

Hacia 1982 ya con un proceso dictatorial en crisis, aparece un movimiento nacional que tiene a tres exponentes
principales y desde distintas corrientes de pensamiento, ellos son el Dr. Aldo Neri, el Dr. Floreal Ferrara y el Dr. Carlos
Bloch.

Todos coincidían en que la salud debería ser universal, justa, igualitaria e integral (curativa, preventiva y
rehabilitadora).

Al comienzo de la recuperada constitucionalidad en 1983 el camino marcado por el proceso anterior no cambia de
rumbo en cuanto al sostenimiento presupuestario por aporte de la Nación a los servicios de salud, por lo tanto el
sistema público es cada vez más constreñido en las posibilidades de atender a las demandas crecientes. Dada la
carencia presupuestaria proliferan las cooperadoras y el paciente debe “contribuir” con un bono para poder ser
atendido. En el marco de un proceso hiperinflacionario y agravamiento de las condiciones de vida de amplios sectores
sociales y las complicaciones de acceder libremente al sistema publico, avanza el fortalecimiento del sector privado
con incorporación de tecnología y técnicas de diagnostico.

Mercantilización de la salud “globalización”

Desde los comienzos de los 90´ a hoy, podemos afirmar que:

En lo social: se ha enajenado el patrimonio nacional, las privatizaciones, la penetración del capital financiero y la
flexibilidad laboral, constituyen una reforma regresiva del Estado.

En la salud: el cuidado pasa a ser un bien privado y no un derecho social.

En lo asistencial: autogestión hospitalaria en el ámbito publico, desregulaciones de las obras sociales, reconversión a
obras sociales prepagas, concentración privada de salud, reforma provisional. Extensión de las Organizaciones no
gubernamentales (ONG) abordando problemáticas de las que el Estado se desentiende (alcoholismo, sida,
drogodependencia, etc.)

Unidad 2 Comes – Accesibilidad: una revisión conceptual

El concepto de accesibilidad surge a partir de los años 60, en un momento en que se considera a la Planificación como
la herramienta para diseñar sistemas de salud.

La herramienta de la accesibilidad, es utilizada por la mayoría de los investigadores y técnicos del sistema de salud
como útil para medir fenómenos. Se define su concepto simplificadamente y sin citar autores ni definir puntos de
vista. Sobre lo cual se infieren dos posibilidades: o existe un acuerdo básico entre actores o se encuentra neutralizado.

Hamilton- “facilidad con la que los servicios sanitarios pueden ser obtenidos de forma equitativa por la población, en
relación con barreras de diversa índole”.

Otero- “posibilidad que tiene la población de ser atendida en un servicio de salud”.

Azevedo- “posibilidad de ser atendidos”.

Instituto Centroamericano de Salud- “la condición variable de la población de poder utilizar los servicios de salud”.

Queda claro que en el concepto de accesibilidad de articulan dos actores del sistema de salud: los sujetos y los
servicios y lo que se pone en juego es la posibilidad que tienen los sujetos para acceder a los servicios cuando lo
necesitan. Si esto es así, se pone en juego del lado de los servicios la disponibilidad para contener “sujetos necesitados
de atención”.

Stolkiner- “vínculo que se construye entre los sujetos y los servicios. Este vínculo surge de una combinatoria entre las
condiciones y discursos de los servicios y las condiciones y representaciones de los sujetos y se manifiesta en la
modalidad particular que adquiere la utilización de los servicios”.

La accesibilidad poseería una dimensión subjetiva en la posibilidad y el modo que construyen los sujetos para acceder
a los servicios de salud. O sea, se encuentra multideterminada por el contexto histórico y la propia historia del
individuo.

Sobre su alcance, no se podría argumentan que porque un usuario ingresó al hospital, accedió a la consulta pero no
pudo pagar los medicamentos, existiría un problema de accesibilidad.

Para estas situaciones se recurre a la definición de “accesibilidad inicial” que sería el ingreso al sistema “hay una
accesibilidad inicial, a la entrada del sistema. Por ejemplo la accesibilidad a trasplante de riñón, ya es de otro tipo de
accesibilidad. Por lo general, cuando se piensa accesibilidad se la piensa en relación al nivel primario, al inicio de la
atención o de accesibilidad ampliada, que cumpliría todo el proceso de atención.

Los autores revisados coinciden en dividir la accesibilidad en algunas dimensiones.

Geográfica: (Hamilton) es el porcentaje de la población que puede recabar servicios locales de salud, con un tiempo
máximo de una hora de marcha a pie o de desplazamiento en medios de trasporte locales. Este principio de
accesibilidad tiene que ver con la distribución y la localización de los servicios, la anulación de las barreras limitantes,
es decir un componente fundamental del concepto de cobertura.

Por otro lado, el concepto de accesibilidad tiene un componente territorial que queda en evidencia cuando se habla de
accesibilidad geográfica. Accesibilidad solo tiene sentido cuando usted tiene una población asignada. Porque por
ejemplo, yo tengo una buena unidad aquí, pero la población de Formosa no puede llegar aquí… la territorialidad a
veces se establece por pertenencia a un municipio y así surgen otro tipo de problemas: si un ciudadano vive en un
municipio pero acude a servicios de otro por mayor cercanía, está siguiendo la lógica de la accesibilidad geográfica,
pero en los hechos podrán negarle la atención. En este sentido, las “políticas de alambrado” pueden constituirse ellas
mismas en barreras de accesibilidad. Propongo el concepto de accesibilidad política para referirme a este tipo de
situaciones.

Económica o financiera: pagos por atención, drogas y gastos de transporte. Posibilidad de uso de un servicio, derivada
de la capacidad adquisitiva de la población frente a tarifas y precios de servicios y medicamentos.

(Hamilton) accesibilidad financiera refiere a la proporción del gasto en salud cubierto por el sistema sanitario, es decir,
expresa la protección financiera que permite liberar a los individuos del gasto de bolsillo. Es la disponibilidad de
recursos financieros por parte de la población para solventar los gastos directos o indirectos que representa el cuidado
de la salud.
El gasto público en salud es el gasto que realiza el estado en el sector y que, hasta que no se definan políticas
intersectoriales para salir de la exclusión, el gasto estará sectorizado y por lo tanto no tendrá incidencia, por ejemplo,
en los niveles de empleo generales de la población.

Organizacional: otros la llaman burocrática, organizativa pero todos los autores acuerdan que se trata de la
organización de turnos, horarios y recorridos dentro del sistema.

Cultural o simbólica: (Hamilton) la define como los hábitos y prácticas de los individuos respecto al cuidado de la salud
y las limitaciones que éstas imponen en el acceso a los servicios. Otros autores la definen como la aceptabilidad de los
servicios de salud por parte de grupos étnicos diferentes. Si se piensa en la cultura como el universo simbólico del
sujeto y que lo simbólico también expresa una forma visible la construcción multideterminada de la subjetividad,
creería más correcto utilizar el término de accesibilidad simbólica en vez cultural. Si una persona piensa, sabe, cree o
se representa de una manera particular el sistema de salud y el acceso al mismo, seguramente actuará, realizará
prácticas, hábitos, etc., congruentemente con esa forma de pensar.

Los servicios de salud también son productores de subjetividad ya que sus acciones e intenciones producen efectos
subjetivantes en la población y ofrecen indicios para construir ideas o creencias sobre ellos mismos. Es en este sentido
que adhiero a pensar la accesibilidad como el vínculo que se construye entre la población y los servicios de salud.

OMS – Atención Primaria de la Salud

La atención primaria de salud se orienta hacia los principales problemas sanitarios de la comunidad y presta los
correspondientes servicios preventivos, curativos, de rehabilitación y de fomento de la salud.

1. La atención primaria de salud es la clave para alcanzar un nivel aceptable de salud, que forme parte del
desarrollo social y se inspire en un espíritu de justicia. Es igualmente valido para todos los países.

2. en el campo de la salud, va en aumento la distancia que media entre los “privilegiados” y los “desposeídos”

3. Los recursos de salud suelen asignarse principalmente a instituciones medicas de alto nivel establecidas en
zonas urbanas. Se viene confundiendo el mejoramiento con la prestación de asistencia médica a cargo de un
numero cada vez mayor de especialistas, que emplean tecnologías medicas muy especificas en beneficio de
una minoría privilegiada.

4. En todo el mundo existen grupos que no tienen acceso a ninguna forma permanente de atención de salud.
Estos conforman las cuatro quintas partes de la población mundial.

5. Con demasiada frecuencia, los sistemas de salud se organizan al margen de la corriente principal del desarrollo
social y económico.

6. La mayoría d los sistemas tradicionales de atención de salud resultan cada vez más complejos y costosos y de
dudosa eficacia social.

7. La atención primaria de salud es un medio practico para poner al alcance de todos la asistencia de salud
indispensable. Pero la atención primaria es mucho más que una simple extensión de los servicios básicos.
Abarca factores sociales y de desarrollo y puede influir en el funcionamiento del resto del sistema de salud.

8. Su forma viene determinada por los objetivos sociales tales como el mejoramiento de la calidad de vida y la
obtención de beneficios sanitarios óptimos para el mayor numero posible de individuos. Cuanto mejor sea el
 estado de salud de la población, más probable será que esa población contribuya al desarrollo social y
económico, desarrollo que, a su vez, facilita los nuevos recursos que favorecen el desarrollo de la salud.

9. Ha llegado el momento de que todos los niveles del sistema de salud revisen con espíritu critico sus métodos,
con el propósito de utilizar únicamente las tecnologías de valor probado y de costo proporcionado a los
recursos disponibles.

10. La atención primaria de salud esta a cargo de agentes sanitarios de la comunidad. Cualquiera sea su nivel de
preparación, es importante que ese personal comprenda las verdaderas necesidades sanitarias de las
comunidades y que se gane la confianza de la población.

11. Se necesita el apoyo de otros sectores del sistema de salud, esos sectores constituyen una importante fuente
de información.

12. La aceptación de la atención primaria de salud hace necesaria la organización del resto del sistema de salud
para que este pueda prestarle apoyo y contribuir a su desarrollo ulterior. La consecuencia de esta aceptación
es la asignación preferente de los recursos a las poblaciones de la periferia social con el fin de satisfacer sobre
todo y ante todo sus necesidades esenciales en materia de atención de salud.

13. El sector sanitario, por si solo, no puede alcanzar la salud. La atención primaria de salud debe apoyarse
necesariamente en la debida coordinación entre el sector sanitario y todos los demás sectores.

14. Seria útil disponer de mayor información sobre la participación y el comportamiento de la comunidad y los
medios de comunicación entre tal atención primaria de salud y los demás niveles del sistema sanitario. Hace
falta organizar investigaciones estrechamente vinculadas a la prestación de servicios.

15. La aplicación apropiada de la atención primaria influirá en gran medida en la organización general de la
comunidad. Es de prever cierta resistencia a esos cambios.

16. El factor que tiene mayor importancia para la promoción de la atención primaria de salud y la superación de
los obstáculos es una voluntad y un apoyo políticos firmes, lo mismo en el plano nacional que en el de la
comunidad, fortalecidos por medio de una resuelta estrategia nacional.

17. La oposición de las industrias medicas se puede encauzar interesándolas en la producción de equipo
apropiado para la tecnología que se haya de aplicar en la atención primaria de salud.

18. Si bien es cierto que el verdadero desarrollo social y económico puede contribuir al mejoramiento de la salud,
es también necesario aplicar directamente medidas de salud para mejorar la situación sanitaria.

19. Puede ocurrir que se parta del supuesto erróneo de que lo que se ha de hacer es facilitar a los pobres el tipo
más barato de asistencia medica, con el mínimo apoyo financiero y técnico.

20. El apoyo político a la atención primaria supone la necesidad de aumentar la transferencia de recursos de salud
a esa parte más numerosa de la población que se encuentra insuficientemente atendida y aumentar el
presupuesto nacional de salud.

21. También los países desarrollados deben racionalizar sus sistemas de asistencia sanitaria y frenar sus costes
crecientes.

22. Debe estimularse a los organismos internacionales a que den prioridad a la atención primaria de salud.
 23. Ha llegado el momento de que la atención primaria de salud quede firmemente establecida en la escena
política mundial.

La renovación de la atención primaria de salud en las américas

Es un documento de posición de la organización panamericana de la salud/ organización mundial de la salud.

El texto comenta que desde hace más de 25 años se reconoce a la Atención Primaria de la Salud como uno de los
componentes fundamentales de un sistema de salud efectivo, que puede interpretarse y adaptarse a una amplia
variedad de contextos políticos, sociales, culturales y económicos.

Los nuevos desafíos epidemiológicos, las incoherencias en algunos enfoques respecto a la APS, el desarrollo de nuevos
conocimientos e instrumentos sobre mejores prácticas y el reconocimiento creciente de la APS, justifican la búsqueda
de una mirada crítica acerca de cómo puede “renovarse” con el fin de reflejar mejor las necesidades contemporáneas
en materia de salud y desarrollo de la población; los Estados Miembros de la Organización Panamericana de la Salud
(OPS), escriben este documento para aportar ideas y recomendaciones que ayuden a esta renovación.

Los mensajes principales son:

 La APS representa una fuente de inspiración y esperanza para el personal de los servicios de salud, y también
para la comunidad.

 Debido a los nuevos desafíos, conocimientos y contextos, es necesario revitalizar la APS de la Región.

 La renovación supone reconocer y facilitar su importante papel en la promoción de la equidad en salud y del
desarrollo humano.

 Se debe prestar más atención a las necesidades estructurales y operativas como son el acceso, la justicia
económica, la adecuación y sostenibilidad de recursos, el compromiso político y el desarrollo de sistemas de
salud que garanticen la calidad de la atención.

 Se requiere una reorientación de los sistemas de salud basado en la evidencia, para lograr una atención
universal, integral e integrada.

 La renovación implicaría una transformación tal de los sistemas de salud, que la APS desempeñaría un papel
central en ellos.

 Un sistema de salud basado en la APS, hace del derecho a alcanzar el mayor nivel de salud posible su principal
objetivo, al mismo tiempo que maximiza la solidaridad del sistema.

 Se garantiza la cobertura y el acceso universal a los servicios. Se pone énfasis en la prevención y promoción y
toma a las familias y comunidades como base para la planificación y la acción.

 Un sistema de salud basado en la APS requiere un sólido marco legal, institucional y organizativo, además de
recursos humanos, económicos y tecnológicos adecuados; para maximizar la participación individual y
colectiva en materia de salud y promover acciones intersectoriales.

 La evidencia internacional sugiere que sistemas con una sólida orientación de la APS, son más eficientes,
equitativos, tienen menores costos de atención y logran mayor satisfacción del usuario.
  La reorientación de los Sistemas de Salud requiere poner énfasis en la prevención y la promoción.

 El desarrollo pleno de la APS, requiere prestar especial atención a los recursos humanos, al desarrollo de
estrategias para gestionar el cambio y a la alineación de la cooperación internacional con el enfoque de la APS.

 Para renovar la APS se debe construir una coalición internacional entre las partes interesadas.

¿Por qué renovar la Atención Primaria de la Salud?

La Organización Mundial de la Salud, ha venido promoviendo la APS, desde antes de 1978, fecha en que se adoptó
como estrategia central para alcanzar el objetivo “Salud Para Todos”.

El propósito de la renovación es revitalizar la capacidad de todos los países de organizar una estrategia coordinada,
efectiva y sostenible que permita resolver los problemas de la salud y lograr objetivos de desarrollo a nivel
internacional, así como codificar la salud como un derecho humano. Para esta renovación será necesario apoyarse en
el legado de Alma Ata, además de reinterpretar y modernizar el enfoque de la APS.

En la Región de las Américas se ha logrado un progreso importante en el campo de la salud y del desarrollo humano.
Los valores medios de los indicadores de salud, como la mortalidad, la esperanza de vida y las muertes por
enfermedades transmisibles, han mejorado en casi todos los países. No obstante, aún persisten desafíos considerables
como enfermedades infecciosas como la tuberculosis, el VIH, y enfermedades no transmisibles que están en aumento.

También hay que hablar de diferencias económicas y sociales en la Región, que producen tendencias de
empeoramiento global de las desigualdades en lo que refiere a la salud. En algunos de los países más pobres, por
ejemplo, la diferencia en las esperanza de vida entre ricos y pobres, ha llegado a ser de 30 años. El aumento de las
desigualdades representa el fracaso de los sistemas de salud y de las sociedades ante el abordaje de las causas de los
problemas de salud.

Un nuevo examen de los determinantes fundamentales de la salud y del desarrollo humano ha llevado al
convencimiento creciente de que la salud debe ocupar un lugar central en la agenda para el desarrollo. El mayor apoyo
a la salud se refleja en la manera en que se ha venido definiendo el desarrollo: si en tiempos pasados se consideró
exclusivamente como un contribuyente al crecimiento económico, ahora la visión predominante es multidimensional y
se fundamenta en el concepto de desarrollo humano.

A medida que nuestra comprensión de la salud se ha ampliado, también lo ha hecho el reconocimiento de las
limitaciones de los servicios de salud tradicionales para responder a las necesidades de la población. Para muchos en la
Región la salud es “un fenómeno con implicaciones sociales, económicas y políticas, y sobre todo, un derecho
fundamental, y las desigualdades, la pobreza, la explotación la violencia y la injusticia, están entre las causas más
importantes de los problemas de salud que afectan a la gente pobre y marginada.

Cualquier enfoque para mejorar la salud debe articularse en un contexto socio-económico y político más amplio y ha
de colaborar con múltiples sectores y actores.

Renovar la APS significa algo más que el simple ajuste a la realidad del momento actual ya que para reformarla es
preciso realizar en examen crítico de su significado y su finalidad.

En general las ideas sobre el papel de la APS pertenecen a cuatro categorías principales:

1. ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD SELECTIVA.

Se centra en un número limitado de servicios de gran repercusión dirigidos a los pobres.

 2. ATENCIÓN PRIMARIA.

Refiere a la puerta de entrada del sistema de salud y al lugar donde se operativiza la continuidad de la atención para la
mayor parte de la población.

3. ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD INTEGRAL, DE ALMA ATA.

La Declaración de Alma Ata define la APS, como la “asistencia sanitaria esencial basado en métodos y tecnologías
prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y las familias
de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que las comunidades y el país pueda soportar…
representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad, llevando lo más cerca posible la
atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso
permanente de asistencia a la salud.”

4. ENFOQUE DE SALUD Y DERECHOS HUMANOS.

Concibe la salud como un derecho humano y destaca la necesidad de afrontar los determinantes sociales y políticos de
la salud. Difiere de la Declaración de Alma Ata en que pone énfasis en sus implicaciones sociales y políticas. Señala que
las políticas de desarrollo debieran ser más globales, dinámicas, transparentes y debieran estar apoyadas en
compromisos legislativos y económicos de modo de conseguir mejoras equitativas en materia de salud.

En Europa y países industrializados, se ha considerado la APS principalmente como el primer nivel de los servicios de
salud para toda la población, y comúnmente se la llama “Atención Primaria”. En el mundo en vías de desarrollo, la APS
ha sido sobre todo “selectiva”, concentrando sus esfuerzos en unas pocas intervenciones de gran repercusión dirigidas
a las causas más prevalentes de mortalidad infantil y algunas enfermedades infecciosas.

En la Región de las Américas en particular, no es extraño encontrar diferentes puntos de vista sobre la APS, debido a
las particularidades del desarrollo histórico de la salud, así como el legado de diferentes sistemas políticos y sociales.

Lo cierto es que el concepto de APS se ha ido ampliando y haciendo más confuso. Su significado y orientación también
se ampliaron hasta incluir un amplio rango de resultados que excedían la responsabilidad directa del sistema de salud.
Y su ejecución se fue estrechando, asumiendo el enfoque selectivo en la mayoría de los países.
Introducción a la Epidemiología – Tosi

1. ¿Qué es la Epidemiología?

Es la disciplina que estudia la producción y distribución de los procesos de la salud enfermedad y sus determinaciones
(factores-causas) en las poblaciones (a nivel colectivo: sociedades, grupos sociales, etc.). Se estructura desde un
trípode: la Clínica, la Estadística y la Medicina Social. Y sobre los objetivos de prevenir, vigilar (los desórdenes de salud
de la población) y controlar (salud pública-medicina preventiva).

Por un escrito de Angelerio del siglo VI sobre la peste en España, se le infiere su vínculo con las epidemias. Éstas se
entienden como un comienzo repentino de una enfermedad infecciosa, en donde aumenta su frecuencia usual en una
población y en un tiempo determinado. Es un conjunto de eventos circunscriptos en tres dimensiones:

- Dimensión temporal: ocurre en un momento determinado.

- Dimensión espacial: un lugar determinado.

- Dimensión poblacional: un grupo determinado

Y producido por causas específicas.

Endemia: cuando esa enfermedad se instala en una región, sin poder eliminar o reducir la incidencia, o sea, la
aparición de nuevos casos. Ej.: mal de Chagas en determinadas zonas del norte argentino.

Foucault señala que en el siglo VIII, la epidemia era más que una forma particular de enfermedad por sus
connotaciones sociales y políticas. La ciudad y/o región afectada por el contagio, a fin de evitar la expansión y efecto
multiplicador del mismo, comienza a otorgar al médico, a la Medicina, el control sanitario y el poder (policial, militar)
para llevarlo a cabo en el dispositivo conocido como “cuarentena”, iniciando así una primer articulación de la Medicina
con el Estado (Salud Pública).

La Epidemiología describe la aparición y evolución de los desórdenes de la salud y busca descubrir sus causas y
prevenirlas.

Morris expresa tres aportes de la Epidemiología en las prácticas de salud:

1. Estudio de los determinantes de salud-enfermedad, en contextos colectivos.

2. Análisis de las situaciones de salud. Descripción y análisis de situaciones de salud, como apoyo a la
planificación y organización de acciones de salud.

3. Evaluación de tecnologías y procesos en el campo de la salud. Evaluación de programas, actividades y

procedimientos preventivos y terapéuticos.

Almeida Filho define a la Epidemiología como:

Ciencia que estudia el proceso salud-enfermedad en la sociedad, analizando la distribución poblacional y los factores
determinantes del riesgo de enfermedades, lesiones y eventos asociados a la salud, proporcionando medios
específicos de prevención, control o erradicación de enfermedades, daños o problemas de salud y de protección,
promoción o recuperación de la salud individual y colectiva, produciendo información y conocimiento para apoyar la
toma de decisiones en la planificación, administración y evaluación de sistemas, programas, servicios y acciones de
salud.

2. Las Revoluciones Epidemiológicas

Terris describe una 1º Revolución Epidemiológica en la cual los cambios económicos y sociales de fines del siglo
pasado y primeras décadas del presente, acompañados por medidas de control del medio ambiente, inmunización, la
educación sanitaria y otras prácticas de salud pública fueron los factores principales que incidieron para bajar la
morbilidad y mortalidad por enfermedades infecciosas en estos últimos cien años. En los países desarrollados, las
enfermedades infecto-contagiosas se redujeron notablemente al mejorar la calidad de vida de la población y el acceso
a la atención de la salud, disminuyendo fuertemente su presencia como principales indicadores de morbimortalidad.

Durante la segunda mitad del siglo XX, considerada como la 2º Revolución Epidemiológica, se registraron importantes
avances en los estudios epidemiológicos de las llamadas enfermedades crónico- degenerativas. Actualmente
aparecen, en los países desarrollados, entre las tres primeras causas de muertes: el cáncer, las enfermedades
cardiovasculares y los accidentes cerebrovasculares. Con los estudios epidemiológicos se han logrado identificar
factores de riesgo que llevan a estos procesos patológicos. La epidemiología demostró que muchos de ellos derivan de
los cambios generados en la vida cotidiana (ambientales, alimenticios, laborales, etc.) como efecto de la
industrialización y urbanización en la sociedad capitalista.

Pero las acciones preventivas desde la Salud Pública se enfrentan con fuertes intereses económicos y políticos (Ej.: la
industria del tabaco, del alcohol, etc.). se confrontan dos políticas sanitarias antagónicas: un modelo intervencionista
estatal que asume el cuidado de la salud como responsabilidad social y otro modelo que apunta a una prevención
individual, como ejercicio de libertad, según el cual los individuos son los que deben decidir.

3. Estrategias Epidemiológicas: Diseños de Investigación Epidemiológicas

Susser plantea tres modos de estudiar las relaciones entre salud enfermedad y la sociedad.

a. Estudios de casos: es el abordaje de la perspectiva clínica, a partir de la observación directa. Opera

inductivamente, de lo particular a lo general, tratando de inferir semejanzas y diferencias. Las regularidades de
los fenómenos que se registran permiten construir leyes generales.

b. Experimentos de laboratorio: apuna a una precisión en las mediciones a partir del control de variables. Aplica
el método experimental utilizando la observación sistemática. Su objetivo es comprobar la verdad o falsedad
de las hipótesis construidas aplicando el método hipotético deductivo.

c. Estudios de Población: constituye el método central en epidemiología y consiste en establecer comparaciones

significativas. se configuran relaciones causa-efecto. Las causas serían variables independientes y el efecto
constituye la variable dependiente. Se basa en registros de fuentes primarias, como encuestas.

Los estudios de salud no se realizan en el vacío sino desde contextos históricos-sociales-culturales. La diferencia con la
Clínica, es que en ésta última se estudia la enfermedad en el individuo, es singular, descontextualizadamente.
Mientras que la Epidemiología estudia procesos de salud-enfermedad en poblaciones contextualizadas.

4. Modalidades de Estudio Epidemiológico

a. Estudios Epidemiológicos Descriptivos: en ellos se expresa

 - Qué problemas de salud-enfermedad caracterizan a una población.

- Se cuantifican características poblacionales (ej.: femenino-masculino) y características ambientales en un

determinado período de tiempo.

- El problema eje es definir el caso.

- Proporciona la comprensión de un problema determinado: quiénes se enferman, dónde, su frecuencia.

Interesan dos indicadores de morbilidad:

Prevalencia: nº de casis afectados por una determinada enfermedad.

Incidencia: nº de casos nuevos en un período específico.

Indicadores: expectativa de vida al nacer, tasa general de mortalidad, tasa de mortalidad infantil, tasa de mortalidad
fetal, tasa de mortalidad materna, tasa de mortalidad por causa, tasa de letalidad, tasa de natalidad, tasa de
fecundidad, indicadores de condiciones socioeconómicas, etc.

b. Estudios Epidemiológicos Explicativos

Se indaga por qué surgen los desórdenes: estudio de causas, determinantes. Existen distintos modelos causales:
unicausal, tríada ecológica, multicausal, social.

Si las relaciones causales son válidas, se puede predecir y prevenir enfermedades en la población expuesta al riesgo.

Se implementan distintos diseños de investigación epidemiológica:

- estudios ecológicos

- estudios de corte transversal

- estudios de cohorte

- estudios de casos - control

c. Estudios Epidemiológicos Operativos

Su finalidad es el cómo solucionar los problemas de salud-enfermedad, o sea, reducir la prevalencia: asistiendo a los
que padecen determinadas patologías (Prevención Secundaria) y cómo reducir la incidencia: desde la Prevención
Primaria, educación para la salud, predicción, detección de casos, control y vigilancia epidemiológica.

d. Estudios de campo, retrospectivos y prospectivos

En los estudios retrospectivos, se opera con el modelo de casos-control, en enfermedades ya establecidas. Opera en
dos momentos: a) ubica a la población en la cual prevalecen los “casos” y se realizan observaciones que permitan
identificar posibles causas, y b) se compara con la población de control que no manifiesta esos efectos (esas
patologías).
En los estudios prospectivos, se realiza un estudio de cohorte con una experiencia de supuesta causa del desorden. El
objetivo es buscar asociaciones. Se elige una población expuesta a una experiencia de riesgo (grupo de riesgo) y se
observa el desarrollo de casos en esa población. Se compara con población de control, no expuesta a esa causa.

La información epidemiológica permite construir: diagnósticos de situación, detectar necesidades y demandas

latentes, definir propiedades, construir programas acordes a esas necesidades y demandas, definir estrategias
preventivas y asistenciales, reestructurar los servicios y recursos y evaluar el impacto de esas acciones
periódicamente: efectividad, eficacia y eficiencia de las intervenciones en salud.

La propuesta es marchar hacia una Epidemiología de la Salud, que incluya y supere la epidemiología del riesgo.