Clase 7, Dra Arce

Técnicas y pronóstico del retratamiento endodóntico

El retratamiento consiste en el procedimiento de remover la obturación endodóntica
previamente realizada para obturarlo nuevamente.

¿Cuándo se debe indicar un retratamiento endodóntico?

En lesiones persistentes y pacientes con sintomatología. En caso de lesiones periapicales que

no sanan, se debe consignar en el tiempo porque hay distintos tiempos de reparación de los
tejidos. Hay que tener en consideración las fechas de los tratamientos previos. Si el
tratamiento se encuentra con una restauración incompleta o deficiente es probable que se
haya filtrado y existe exposición hacia el medio, hay que repetir la endodoncia. No se debe
hacer acciones si no se establece un diagnóstico, se debe examinar nuevamente al paciente.
No se deben tomar radiografías injustificadas, ya que hay que evitar someter los pacientes a
dosis extras de radiación.

INDICACIONES
 Persistencia de patología pericapical/fístula: Puede ser asintomático. Si la fistula persiste el
diagnóstico sería absceso apical crónico (signo patognomónico). El diagnostico se debe
basar en la sintomatología actual y no en la historia anterior del diente. Existen diversas
causas (clase del año pasado)
o Causas bacterianas: la principal razón es la omisión de algún canal radicular y esto es
consecuencia de:
- Desconocimiento anatómico
- Falta de seguimiento de lo que naturaleza nos está entregando: no ser lo
suficientemente acucioso en el examen nos puede llevar a la omisión de canales.
o Otras causas:
- Errores iatrogénicos: que nos impida el abordaje completo del canal o incluso
impida abordar algunos canales radiculares.
- Limpieza y/o obturación incorrecta: tanto en longitud como en amplitud
- Incorrecta apertura cameral
- Conductos subtratados o no tratados
- Filtración cameral
- Biofilm extrarradicular: en patologías periapicales se puede formar un biofilm
fuera del ápice de la pieza dentaria y esto es mucho más difícil de remover de
forma ortógrada (tradicional). Podemos necesitar el complemento de una técnica
quirúrgica que nos ayude a eliminar el biofilm extrarradicular
- Sobreinstrumentacion: Pérdida de la longitud de trabajo al no ser sistemáticos.
Esto produce irritación de los tejidos periapicales
- Sobreextensión de los materiales de obturación
- Extrusión apical de medicación: pueden provocar una irritación persistente
 Sintomatología persistente: se debe establecer un diagnóstico examinando nuevamente al
paciente. Las causas pueden ser un supracontacto traumático, el cual se debe bajar (alivio
inmediato) y ver cómo avanza la sintomatología (acompañar con AINES). Existen distintos
tiempos de reparación que se confirman con las radiografías. La experiencia de dolor es
subjetiva por lo tanto el tiempo antes del retratamiento es variable. Se debe hacer un
seguimiento al paciente y procurar identificar el origen del dolor.

 Calidad deficiente de la OSCR (inmediato/mediato): Con la radiografía de control se puede

analizar el estado de la obturación, las deformaciones del canal, sobretensiones, etc. Si se
encuentra en condiciones deficientes se realiza retratamiento inmediato. En el caso de que
llega un paciente con radiografía que demuestra una obturación incompleta (deficiencia
de longitud y/o amplitud) pero las restauraciones se encuentran funcionales y hay silencio
clínico (asintomático) no es necesario realizar el retratamiento. Se debe seguir controlando
radiográfica y clínicamente.

 Presencia de tratamientos deficientes y/o contaminados, caries recidivante o filtración

coronaria que comprometen la rehabilitación. La filtración de microorganismos y
exposición al medio del sistema de canales radiculares contamina nuevamente con
bacterias las cuales deben ser erradicadas mediante el retratamiento, para esto:

o Retirar completamente el material de relleno endodóntico: lograr permeabilidad

apical. La lima tiene que llegar hasta apical porque o sino difícilmente se podrá
erradicar la infección persistente. (la más importante)
o Correcta desinfección
o Correcta conformación del canal, instrumentación hasta el ápice

OBJETIVOS
 Prevenir y/o aliviar signos y síntomas adversos
 Observar una radiografía con la OSCR adecuada en longitud y amplitud
 Mantener y/o promover la salud y reparación pericapical (control radiográfico). Control
hasta 4 años los tratamientos. La reparación de los tejidos son procesos fisiológicos
demorosos que se deben controlar en el tiempo.

REQUISITOS PARA EL RETRATAMIENTO

 Tener un diagnóstico clínico según la clasificación de la AAE (Asociación Americana de
Endodoncia, 2009). La sintomatología actual es la más relevante.
 Análisis de la radiografía:
o Calidad de la OSCR (Obturación del sistema de canales radiculares)
o Alteración de la anatomía del canal
o Longitud y amplitud de la OSCR

Ejemplo: Se realizó un tratamiento de conducto en canales finos donde no abordó un canal,

pero el resto está bien realizado tanto en longitud como amplitud. Lleva años asintomático, no
hay signos de lesión ni de caries secundaria. En este caso la profesora menciona que si no
necesito una espiga y tengo un adecuado sello coronario no necesito hacer el retratamiento.
MANIOBRAS PREVIAS AL RETRATAMIENTO
 Remoción de caries y/o restauraciones defectuosas
 Establecer longitud de OSCR anterior, si la longitud esta adecuada se mantiene
 Aislamiento absoluto
 Reconstrucción coronaria
 Corregir el acceso endodóntico, de ser necesario

TÉCNICAS DE RETRATAMIENTO*
 Mecánica: Si usa fresas y limas
 Químicas: Si se utiliza solventes
 Térmicas: Si se usa calor
*Habitualmente estas técnicas se usan combinadas.

REMOCIÓN DE GUTAPERCHA EN EL TERCIO CERVICAL Y MEDIO

 Térmico: Es lo más habitual, se aplica calor con atacador caliente en 1/3 cervical del canal.
Los instrumentos siempre deben estar medidos y con tope de goma.
 Químico: Se utilizan solventes químicos, que reblandecen la gutapercha y facilitan su
remoción. Como primer y más usado solvente se utilizó el cloroformo, pero es tóxico, a
pesar de ser excelente para remover la gutapercha. Habitualmente se usa el eucaliptol y
xilol. También existen preparados comerciales como el DMS IV (Dentsply) y el Endosolv E
(Septodont), usados en obturaciones con cementos en base a eugenol. También está el
Endosolv R para cementos en base a resina. Lo ideal es que estos solventes sean lo más
inocuos posible, por ello actualmente se utiliza también el aceite de naranjo (acción más
suave, pero más inocua).
Aplicación de solvente en 1/3 cervical y medio con una motita embebida por 30 segundos;
luego se permeabiliza con una lima siguiendo la pared del conducto. No aplicar más allá
del tercio medio, ya que existe el riesgo de llegar a los tejidos periapicales.
 Mecánico: Se usan las fresas Gates Glidden en el 1/3 cervical en secuencias según la
amplitud del canal, determinada mediante radiografías. Sus calibres son 1 = 0.50, 2 = 0.70,
3 = 0.90. También se utilizan las fresas Peeso en el 1/3 cervical y medio, en canales que no
tengan curvaturas ni alteraciones. La profesora menciona que no se usan habitualmente
en endodoncia, pero está descrito en la literatura. Sus calibres son 1 = 0.70, 2 = 0.90, 3 =
1.10.

REMOCIÓN DE GUTAPERCHA EN EL TERCIO APICAL

 Técnica manual: Remoción apical de gutapercha mediante limas K y H dependiendo de la
situación (supervisado por el docente). Se comienza con limas finas y se va aumentando y
permeabilizando. Se utilizan los instrumentos pegados a una pared sin presión (para evitar
deformación del canal), no por el centro. Las limas mecanizadas para desobturar son para
especialistas.

RECORDAR: Siempre irrigar entre el uso de limas, para ayudar a disolver mejor los cementos y
desinfectar los canales.
DOBLE SELLADO
Es importante realizar este procedimiento después de terminar la desobturación total.
Disminuye la filtración marginal y aumenta la resistencia mecánica.

El alta de endodoncia es con restauración correcta y definitiva. El doble sellado es temporal, no

puede durar más de un mes.

ERRORES FRECUENTES
 Desobturación incompleta del canal: Pueden quedar restos, por ello es importante la
paciencia e irrigar, irrigar, irrigar
 Fractura de instrumentos (no se deben forzar)
 Falsas vías y perforaciones
 Desgaste excesivo de las paredes
 Impulsión de material de relleno al periápice

PRONÓSTICO
“Lo que se espera de una enfermedad”

 Pre tratamiento: Siempre es reservado, la tasa de éxito de un tratamiento endodóntico por

primera intención alcanza un 94%, mientras que el retratamiento (segunda intención)
alcanza solo un 68%.
 Post tratamiento: No se menciona (tampoco aparece en la transcripción del año pasado).

POR QUÉ PUEDE FALLAR UN RETRATAMIENTO

 Infección extraradicular
 Quiste verdadero
 Reacción a cuerpo extraño

CONCLUSIONES
 Establecer un solo diagnostico endodóntico (correcto)
 El pronóstico de retratamiento siempre es reservado, por ello informar al paciente
 Se debe realizar todo procedimiento con consentimiento informado
 Se deben realizar los mismos principios del tratamiento endodóntico (limpieza,
desinfección, conformación y obturación)