RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ANUGRAH

Jl. Sungai Raya Dalam No. 43 Telp. (0561) 721176

KUBU RAYA

EVALUASI KINERJA
TENAGA BIDAN PELAKSANA

PEJABAT PENILAI PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :
NRP/NIP : NRP/NIP :
Unit Kerja : Unit Kerja :

PENILAIAN
1 2 3 4
NO KOMPETENSI KINERJA
(10-25) (26-50) (51-75) (76-
100)
A Kejujuran
B Sikap Perilaku
1 Mengucapkan salam, sapa dan senyum
2 Bersikap ikhlas
C Loyal terhadap pimpinan
1 Mentaati arahan dari pimpinan
2 Mematuhi peraturan yang berlaku
D Penampilan
Menggunakan pakaian seragam sesuai
1 aturan
2 Kelengkapan Atribut
3 Kerapian
E Kemampuan bekerja dalam tim
1 Melakukan koordinasi
2 Mau menerima saran
3 Mau menerima koreksi
4 Mampu bekerja sama dalam tim
F Bekerja sesuai dengan SOP
1 Melakukan identifikasi masalah
2 Merencakan tindakan
3 Memeriksa kelengkapan alat
4 Bekerja sesuai SOP
5 Melakukan evaluasi
6 Melakukan dokumentasi keperawatan
G Laporan kegiatan harian
1 Mempunyai buku harian kerja
2 Mengisi buku harian kerja
3 Melakukan evaluasi kerja
H Kehadiran
1 Datang dan pulang tepat waktu
2 Mengikuti apel
3 Tidak meninggalkan ruangan saat jam kerja
4 Ijin sesuai prosedur
5 Jumlah kehadiran sesuai aturan
I KOMPETENSI KHUSUS
Mepersiapkan pelayanan kebidanan
1
Melakukan penilaian masa gestasi
2
Mempersiapkan pelayanan kebidanan pada
kasus kegawatdaruratan kebidanan
3
Anamnesa pada pasien fisiologis
4
Anamnesa pada pasien
patologis/kegawatdaruratan kebidanan
5

-1-
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ANUGRAH
Jl. Sungai Raya Dalam No. 43 Telp. (0561) 721176
KUBU RAYA

Melakukan pemeriksaan fisik pasien

fisiologis
6
Melakukan pemeriksaan fisik pasien
kegawatdaruratan kebidanan
7
Membuat diagnose kebidanan
8
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
kasus kegawatdaruratan kebidanan
9
Melaksanakan asuhan kebidanan pada
klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah
pada persalinan kala I
10
Melaksanakan asuhan kebidanan pada
klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah
pada persalinan kala II
11
Melaksanakan asuhan kebidanan pada
klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah
pada persalinan kala III
12
Melaksanakan asuhan kebidanan pada
klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah
pada persalinan kala IV
13
Mempersiapkan tindaka operatif
ginikologi/obstetric pada kasus sederhana
14
Melaksanakan asuhan kebidanan pada
klien/pasien pada saat melaksanakan tugas
dikamar bedah kebidanan sebagai asisten
dokter dalam tidakan kuret di kamar operasi
15
Melaksanakan asuhan kebidanan pada
klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah
pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir
16
Menilai kesejahteraan janin dan ibu
17
Pertolongan persalinan fisiologis
18
Heacting perineum derajat 1
19
Heacting perineum derajat 2
20
Monitor induksi/stimulasi
21
Sub Total
Total
Mengembangkan Perencanaan:

Tujuan yang akan datang

Komentar pegawai

-2-
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ANUGRAH
Jl. Sungai Raya Dalam No. 43 Telp. (0561) 721176
KUBU RAYA

Kriteria Penilaian:
4. : Selalu, jika kegiatan tersebut telah membudaya dilakukan
: Sering, jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi sudah
3. mampu
melakukannya
: Kadang-kadang, jika kegiatan tersebut hanya sewaktu-waktu
2. dilakukan
1. : Tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan

Kubu Raya, ……………………. Kubu Raya, …………………….

20….. 20…..
Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai

…………………………………… ……………………………………
…… ……

-3-