TOXICOGENOMICA ALCOOLISMULUI

PREDISPOZITIA GENETICA IN ALCOOLISM

Alcoolismul a fost descris pentru prima dată la mijlocul secolului XIX de medicul suedez
Magnus Huss prin efectele nefaste fizice şi mentale determinate de consumul excesiv de alcool.
Alcoolismul, definit ca dependenţa de alcool, aparţine categoriei de boli genetice complexe lipsite
de un model de transmitere clar sau de o genă determinantă, însă al căror risc recunoaşte
contribuţia mai multor gene, nici una esenţială, în interacţiune cu factorii de mediu şi stilul de
viaşăţă. Acest risc de apariţie a alcoolismului poate fi modificat semnificativ în funcţie de modul
de viaţă şi mediu (75).
Teoriile recente asupra acestui comportament complex la care concura factorii genetici şi
de mediu recunosc importanţa predispoziţiei/ susceptibilitaţii genetice la dependenţa de alcool,
care este influenţată de tipul de personalitate (căutare de senzaţii, dezinhibiţie
comportamentală, persoane indecise), de sensibilitatea la efectele pozitive (plăcere) şi negative
(aversiune) ale alcoolului, precum şi de capacitatea de a tolera efectele adverse ale alcoolului.
Predispoziţia genetică contribuie aproximativ în egală proporţie la riscul dezvoltării
alcoolismului la ambele sexe.
Prin urmare, alcoolismul se poate defini ca boală cu predispoziţie genetică cu o variaţie
interindividuală largă a tuturor trăsăturilor specifice descrise anterior ale abuzului şi dependenţei
de alcool. Alcoolismul se caracterizează prin tulburarea reglării consumului de alcool,
compulsiune şi creşterea perioadei de timp pentru consumul de alcool, care vor induce
progresiv modificări neuroadaptative responsabile de alterarea controlului ingestiei de alcool,
toleranţă, dependenţă psihică şi fizică cu probleme sociale recurente. Cel mai bun factor predictiv
pentru alcoolism rămâne istoricul familial (75).
Se descrie o conexiune evidentă între susceptibilitatea la alcoolism, riscul apariţiei
complicatiilor (ficat alcoolic, cancer digestiv, boli cardiace, Sdr. alcool-fetal) şi polimorfismul genelor
care codifică alcool-dehidrogenaza şi aldehid-dehidrogenaza.
Studiul colaborativ multicentric COGA despre genetica alcoolismului, condus pe
aproximativ 11000 de persoane, a relevat importanţa urmatoarelor regiuni asupra riscului
alcoolismului: din cromozomii 1, 2, 4 (lângă genele ADH şi genele receptorilor GABA), 7, 11
(lângă genele receptorilor D4 şi tirozin hidroxilazei). Potenţiale gene candidate implicate în
crizele convulsive asociate abstinenţei la alcool observate la soareci includ genele subunităţilor
receptorilor GABA, ale decarboxiiazei acidului glutamic şi ale Na* K+-ATPazei localizate pe
cromozomii 1,4, 11, responsabile de 70% din variabilitatea genetică (20).

1
 Studiile asupra dezvoltării toleranţei acute la şoareci au identificat o serie de gene candidate
care contribuie cu peste 50% la variabilitatea genetică: gena receptorului neurotensinei cu afinitate
înaltă, genele subunităţilor receptorilor pentru Ach si genele subunităţilor receptorilor GABA-A.
Stimularea locomotorie acută indusă de etanol la şoareci a fost corelată cu gena catalazei localizată pe
cromozomul 2, probabil prin intermediul acetaldehidei. Preferinţa pentru alcool sau consumul
voluntar al acestuia se corelează invers proporţional cu sensibilitatea individuală la efectele sedativ-
hipnotice şi s-ar asocia cu polimorfismul genelor care codifică canalele de sodiu voltaj-
dependente, alcool dehidrogenaza, receptorii serotoninergici 5HT1A şi 5HT1B, receptorul
dopaminergic D2, neuropeptidul Y (20, 75).
Farmacocinetica alcoolului este influenţată de factorii genetici şi de mediu. Rata de
metabolizare este dependentă de variaţiile genetice ale principalelor enzime de metabolizare:
alcool dehidrogenaza citosolica ADH1 si aldehid dehidrogenaza mitocondrială ALDH2, ambele
utilizand NAD+ drept cofactor în oxidarea etanolului la acetaldehidă. Biotransformarea
alcoolului este determinată atat de concentraţiile şi caracterele funcţionale ale ADH1 si ALDH2,
de concentraţia cofactorilor NAD+ şi NADH, cât şi de cele ale substraţelor (etanol, respectiv
acetaldehida). Concentraţiile sanguine uzuale ale alcoolului şi acetatului pe durata metabolizării
oxidative a etanolului sunt în domeniul milimolar, iar ale acetaldehidei inferioare valorii de
10 µM. Acetaldehida exercită o influenţă inhibitorie asupra reacţiei catalizate de ADH;
eliminarea acestui substrat fiind factorul critic pentru oxidarea rapidă a etanolului. Activitatea
ALDH2 reprezintă un factor determinant esenţial al ratei de metabolizare a alcoolului (194).
Spre deosebire de alte xenobiotice care induc dependenţă, concentraţiile efective ale
etanolului se situează în domeniul milimolar. Răspunsul SNC la alcool este bifazic, cu stimulare
motorie şi comportamentală la concentraţii serice scăzute (10-50 mg% sau 2,2-13 mM), alterarea
funcţiilor corticale şi cognitive la concentraţii moderate şi deprimarea activităţii motorii şi
comportamentale la concentraţii ridicate. Intoxicaţia cu alcool este considerată la concentraţii de
80-100 mg% (17-22 mM), iar moartea cauzată de depresie respiratorie survine la 500-600 mg% la
indivizi ne-alcoolici sau cu intoleranţă la etanol.
Efectele alcoolului asupra SNC îmbracă un model farmacodinamic bifazic: stimulator, după
ingestia orală a unor concentraţii mici; inhibitor, caracteristic concentraţiilor moderat-ridicate şi
pantei descendente a curbei concentraţiei plasmatice - timp. Alcoolul influentează direct sau
indirect o multitudine de sisteme de neurotransmiţători şi neuromodulatori (GABA; glutamat; 5-
HT; DA; ncuropeptide- opioide endogene, CRF, NPY) şi se fixează pe receptorii GABA şi
glutamatergici. Abuzul cronic de alcool determiă o serie de modificări comportamentale şi
neuro-adaptative la efectele sedativ-hipnotice inhibitorii, iar întreruperea consumului cronic induce
o stare de excitaţie de rebound si sindrom de dependenţă fizică (75).
Studii pe gemeni umani au urmarit variaţia comportamentului la ingestia de alcool, a
răspunsului la efectele sedative-hipnotice, susceptibilitatea la dezvoltarea toleranţei acute şi a
dependenţei fizice şi au relevant componenta genetică a alcoolismului.

SEMNIFICAŢIA CLINICĂ A POLIMORFISMULUI GENELOR ALCOOL

DEHIDROGENAZEI (ADH clasa I şi II) Ş1 ALDEHID DEHIDROGENAZEI
(ALDH2)

Distribuţia tisulară şi proprietăţile cinetice ale izoenzimelor ADH de clasă 1 (ADH 1A,
ADH 1B, ADH 1C) si de clasa II (ADH4) explică contribuţia semnificativă a acestora la
metabolizarea etanolului în ficat, izoenzimele de clasă 1 biotransformând 70% din alcool. Peste
50% din reacţiile de oxidare ale etanolului sunt catalizate de izoenzimele ADH1B şi ADH1C,

2
izoforme polimorfice; mutaţiile care afectează situsul de legare a cofactorului determină
substituirea de aminoacizi din structura acestor enzime conducând la variante polimorfice
caracterizate de proprietăţi cinetice şi rate de turnover mult diferite de varianta ,”wild-type”.
Polimorfismele cu turnover mai rapid fixează mai slab şi eliberează mai facil cofactorul NADH
(tabelul 27.1.) (85).

Tabelul 2 7.1. Caracteristicile izoenzimelor umane ADH de clasa I şi variantelor lor

polimorfice
Gena Substituţia Km Rata
aminoacizilor în [etanol] turnover
varianta polimorfică [mM] [min']
ADH1A - 4,0 20
ADH1B*1 Arg47, Arg369 0,05 4,0
ADH1B*2 His47, Arg369 0,9 350
ADH1B*3 Arg47, Cys369 40 300
ADH1C*1 Arg271,Ile349 1,0 90
ADH1C*2 Gln271, Val349 0,6 40
Clasa ADH I este caracterizată de o mare variabilitate genetică, spre deosebire de
ADH3 care este cea mai conservată clasă de-a lungul evoluţiei filogenetice. Între izoenzimele
de clasa I există diferenţe funcţionale în populaţiile umane. Polimorfismul genetic al ADH de
clasă I interesează trei loci (ADH1A, ADH1B, ADH1C) şi rezidă în variantele alelice ADH1B
1, ADH1B2, ADH1B3 care conduc la formarea subunităţilor β1, β2 şi respectiv β3, precum şi
ADH1C1 şi ADH1C2 responsabile de apariţia catenelor γl şi γ2.
Alela ADH1B2 are o frecvenţă de 60-80% în populaţiile asiatice şi de 4% în cele
europene. Indivizii purtători ai alelei ADH1B2 prezintă un rise mai mic de a deveni alcoolici
cronici, atât datorită biotransformării intense la acetaldehidă sub acţiunea izoenzimelor hepatice,
cât mai ales metabolizării extrahepatice a etanolului ca urmare a prezenţei genei ADH1 în
vase sanguine, piele, alte organe. Se consideră că metabolizarea extrahepatică este cea care
contribuie la efectele neplăcute ale consumului de alcool: eritem cutanat, flushing facial (20).

3
 ADH4, clasa II a ADH, este exprimată în primul rând în ficat şi în concentraţii mai
mici în tractul gastro-intestinal inferior şi splină. Polimorfismul ADH4 deţine un rol important
în expresia genică: promotorii cu nucleotidul A în poziţia -75bp este de 2 ori mai activ
comparativ cu cel care are C, iar acesta va afecta metabolizarea alcoolului în special la
concentraţiile intoxicaţiei etanolice (20, 85).
Cele mai importante gene ALDH în metabolizarea etanolului şi în alcoolism sunt
ALDH1A1 (ALDH citosolic, cunoscută anterior ca ALDH1) şi ALDH2 (ALDH
mitocondrial, ALDH cu Km mic). Polimorfismul ALDH1A1 si ALDH2 este asociat cu
alterarea metabolizării acetaldehidei, diminuarea riscului de dezvoltare a alcoolismului cronic
şi cu creşterea riscului cancerelor induse de alcool. Variantele genetice ale ALDH1A1
descrise la om sunt asociate cu alterarea metabolizarii etanolului şi cu modificarea sensibilităţii
la alcool.
ALDH2 este o enzimă mitocondrială cu rol major în oxidarea acetaldehidei in vivo,
valoarea Km < 5 (µmol/l permiţând clearance-ul rapid al acetaldehidei formate consecutiv
ingestiei de alcool. Indivizii cu deficienţă enzimatică ALDH2*2 sunt susceptibili de a dezvolta
sindromul ,”alcool flushing" atribuit concentraţiilor sanguine excesive de acetaldehidă. Alela
mutantă cea mai studiată este alela dominantă ALDH2*2 cu o singură mutaţie G/C -» A/T în
exonul 12 care cauzează inactivarea enzimei; această alelă, deşi frecventă, este limitată doar la
populaţia asiatică. Prezenţa acestei alele mutante conferă protecţie faţă de dependenţa de
alcool, întrucât frecvenţa acesteia este foarte scazută la alcoolicii cronici. Deoarece ALDH2*2
este o alelă dominantă, persoanele cu genotip ALDH2*2 consumatoare cronice de alcool
prezintă risc crescut de a dezvolta cancere esofagiene şi ale căilor aerodigestive superioare
(194).
La subiecţii umani cu activitate enzimatică ALDH2 normală, adică cei cu genotip
ALDH2*1/*1, concentraţiile sistemice ale acetaldehidei sunt inferioare valorii de 5 µM.
Atunci când activitatea ALDH2 este scazută, cum este cazul subiecţilor cu genotip
heterozigot ALDH2*1/*2 şi homozigot ALDH2*2/*2 sau al celor care urmează tratament cu
medicamente care inhibă activitatea ALDH2 (Disulfiram), concentraţiile sistemice sau în
organe ale acetaldehidei pot creşte până la 60-100 µM, chiar la doze mici de etanol (0,2 g/kg).
Concentraţiile crescute ale acetaldehidei se asociază cu diminuarea ratei de eliminare a
etanolului, ca urmare a inhibiţiei activitatăţii ADH prin produsul de reacţie (20).
Acetaldehida este o substanţă foarte reactivă, capabilă să formeze aducte stabile în
urma reacţiei cu grupări amino din molecule organice mici (amine biogene, aminoacizi),
proteine, ADN. La nivel celular, interacţionează cu celulele cromafine stimulând eliberarea
catecolaminelor şi cu mastocitele facilitând eliberarea kininelor şi a histaminei. Aceşti
mediatori sunt responsabili de reacţia fiziologică denumită ,”alcohol flush reaction",
manifestată prin flushing facial, vasodilataţie, tahicardie, grcaţă, vomă. Atunci când reacţia este
severă, pot surveni hipotensiune, astm, sincopă şi chiar moarte. “Alcohol flush reaction" este
observată la asiaticii cu genolip ALDH2*2/*2 şi ALDH2*2/*I (194).
Se pare că polimorfismele funcţionale ale genelor ADH1B şi ADH1C nu influenţează
concentraţiile sistemice de acetaldehidă şi rata de epurare a etanolului atât de clar ca polimorfismul
ALDH2. O rată mai ridicată de eliminare s-a înregistrat la afro-americanii purtători ai alelei
ADH1B*3 comparativ cu cei lipsiţi de această variantă genetică. Deşi s-a observat că japonezii şi
chinezii au rate de eliminare a alcoolului mai mari decât caucazienii, studii pe subiecţi japonezi
cu genotip ADH1B*1/*1, ADHlB*l/*2 şi ADHlB*2/*2 nu au evidenţiat diferenţe în rata de

4
 epurare a etanolului sau în concentraţiile plasmatice de acetaldehidă. Totuşi, prezenţa alelei
ADH1B*2 exacerbează “alcohol flush reaction" la japonezi heterozigoţi pentru alela
ALDH2*2. Studiile efectuate pe populaţii de evrei din Caucaz au aratat că frecvenţa şi cantitatea
de alcool consumată sunt mai mici la subiecţii purtători ai alelei ADH1B*2, însă această relaţie
este puternic influenfaţă de factorii de mediu şi de etapa de viaţă. Un .posibil mecanism al
efectului ADH1B*2 asupra comportamentului faţă de alcool ar consta în creşterea
concentraţiilor de acetaldehidă consecutiv intensificării metabolizării etanolului la primul pasaj
gastric şi hepatic, care determină eliberarea kininelor, histaminei şi a altor mediatori din tractul
gastrointestinal (20).
Până în prezent, ADH şi ALDH2 sunt singurele gene a căror influenţă asupra
vulnerabilităţii la dependenţa de alcool este cert demonstrată. Se remarcă un consens în
literatură asupra faptului că frecvenţa alelelor ADH1B*2, ADH1C*1 şi ALDH2*2 este diminuată
semnificativ la subiecţii japonezi, chinezi şi coreeni diagnosticaţi cu alcoolism, spre deosebire de
populaţia generală. Aceste studii asociative confirmă ipoteza că rata crescută de producere a
acetaldehidei şi/sau reducerea metabolizării acetaldehidei joacă un rol protector faţă de dezvoltarea
dependenţei de alcool. Efectul protector al ALDH2*2 este superior celui conferit de ADH1B*2, iar
intervenţia benefică a ADH1C*1 este datorată în intregime unui dezechilibru de înlanţuire cu
ADH1B*2. Corelarea riscului redus de a dezvolta dependenţă de alcool cu alela ADH1B*2 a fost
demonstrată şi în grupe etnice care nu sunt purtătoare ale alelei ALDH2*2: caucazieni, mongoli
din China, nativi Atayal din Taiwan, observaţii care dovedesc că polimorfismul ADH 1B afectează
vulnerabilitatea la alcoolism independent de polimorfismul ALDH2 (20, 75).
Deficienţa activităţii enzimatice a ALDH2, observată la populaţiile asiatice, urmează
modelul clasic al unei erori înnascute de metabolism, cu transmitere semii-dominanţă şi
penetranţă fenotipică înaltă. Genotipul heterozigot ALDH2*1/*2 conferă efecte foarte
protectoare, iar cel homozigot ALDH2*2/*2 conferă protecţic aproape completă faţă de alcoolism.
În timp ce 5-10% din asiaticii de est sunt purtători ai acestui genotip, o singură persoană alcoolică
homozigotă ALDH2*2 a fost citată în literatură la care s-au descris comorbidităţi psihiatrice de
tulburări bipolare si anxietate. Aproximativ 30-40% din populaţiile din Asia de Est sunt
heterozigote pentru ALDH2*2 (adică genotip ALDH2*l/*2), având o probabilitate de 5 ori mai
mică de a deveni alcoolice. Paralel cu modificarea normelor culturale şi comportamentale,
procentul dependenţilor de alcool cu genotip ALDH2*1/*2 a crescut în populaţia japoneză şi chineză
(75).
Dezvoltarea bolii de ficat alcoolic este cert legată de cantitatea şi durata consumului de
etanol, precum şi de susceptibilitatea genetică individuală. Deoarece acetaldehida formează aducte
cu proteinele care sunt imunogenice şi pot contribui la lezarea hepatică, s-a studiat relaţia
polimorfismelor ADH1B şi ALDH2 cu această boală, observându-se o asociere pozitivă, dar
slabă, dintre alelele ADH1B*2, ALDH2*2 şi susceptibilitatea de apariţie a bolii. Alte studii
au evidenţiat corelaţia dintre polimorfismele ADH1C şi CYP2E1 cu boala de ficat alcoolic.
Consumul cronic al unor cantităţi mari de alcool se asociază cu risc crescut de apariţie al
cancerelor digestive, în special gastrice şi colorectale, existând dovezi asupra efectelor
mutagenice şi carcinogenice directe ale acetaldehidei care cauzează mutaţii punctiforme ale
AND-ului, induce schimburi ale cromatidelor surori şi aberaţii cromozomiale. Formarea unor
aducte ADN stabile reprezintă unul dintre mecanismele prin care acetaldehida contribuie la
replicarea erorilor şi alterează repararea ADN-ului. În sprijinul rolului carcinogenic major al
acetaldehidei, s-a demonstrat că nivelele salivare de acetaldehidă sunt crescute la marii băutori şi
fumători, acestea provenind atât din flora bacteriană a cavităţii orale, cât şi din rata crescută de
oxidare a etanolului la acetaldehidă ori din rata scazută de metabolizare a acetaldehidei în glandele
parotide. Multe studii epidemiologice au aratat că riscul cancerelor digestive determinate de
alcoolism este semnificativ crescut la asiaticii purtători ai alelei ALDH2*2: de 3-10 ori mai mare
în cazul cancerelor gastrice, de colon şi pulmonare, respectiv de 11-15 ori mai ridicat pentru
cancerele orofaringiene şi esofagiene. La aceste populaţii, riscul pentru cancere esofagiene
dezvoltate concomitent cu cel orofaringian şi/sau gastric este de peste 50 de ori mai mare (194).

5
 Cercetari epidemiologice au relevat asocierea dintre consumul moderat de alcool şi riscul
redus al infarctului de miocard, indivizii homozigoţi pentru ADH1C*2 având nivele HDL mai
ridicate. Consumul cronic crescut de alcool determină cardiomiopatie hipertrofică, a cărei
incidenţă pare a fi influenţată de polimorfismul ADH 1B şi ALDH2.
Sindromul alcool-fetal, afecţiune congenitală cauzată de consumul de alcool în timpul
sarcinii, se manifestă prin deficienţe ale creşterii, malformaţii craniofaciale, alterare
comportamentală şi cognitivă, fiind recunoscut ca cea mai comună cauză ne-ereditara a
retardării mintale. Încă nu s-a demonstrat dacă tulburările de neurogeneză sunt declanşate de
etanolul ca atare sau de acetaldehidă, o serie de mecanisme fiind identificate: apoptoza, formarea
radicalilor liberi, interferarea funcţiilor factorilor de creştere, competiţia dintre etanol şi retinol ca
substrate ale ADH. Relaţia dintre polimorfismul ADH 1B şi riscul dezvoltării sindromului alcool-
fetal a relevat că frecvenţa alelelor ADH1B*2 şi ADH1B*3 este semnificativ mai redusă la
mamele cu copii cu acest sindrom decât în cazurile control. Izoenzimele codificate de aceste alele
au activitate ADH mult mai intensă decât cele codificate de ADH1B*1, ceea ce sugerează că
metabolizarea mai rapidă a etanolului tinde să diminueze efectele teratogene ale consumului de
alcool. Pe de altă parte, indivizii purtători ai alelelor ADH1B*2 şi ADH1B*3 ar consuma mai
puţin alcool, ceea ce menţine încă neclară asocierea dintre riscul redus de dezvoltare a
sindromului alcool-fetal şi polimorfismul ADH 1B (20, 85).

TOXICOGENOMICA DEPENDENŢEI DE NICOTINĂ

BAZELE NEUROFIZIOLOGICE Şl GENELE DE SUSCEPTIBILITATE ALE

DEPENDENŢEI DE NICOTINĂ

Plăcerea fumatului este asociată cu stimularea căilor nervoase dopaminergice (DA),

în special în sistemul mesolimbic şi nucleul accumbens (structuri recunoscute ca fund implicate în
percepţia plăcerii). La nivelul acestor căi DA-ergice sunt induse modificări celulare neuroadaptative
dictate de administrarea repetată a drogului, concretizate în: down-reglarea receptorilor
dopaminergici; biosinteza unor proteine noi ca factori de transcripţie din familia Fos, care, pe de o
parte cresc responsivitatea organismului la efectele benefice ale nicotinei, iar pe de altă parte
intervin în starile de sevraj caracterizate prin depresie, anxietate, iritabilitate(17).
De asemenea, dezvoltarea dependenţei de nicotină este rezultatul unor reacţii adaptative
care survin în căile nervoase glutamatergice - importante în evolutia stărilor afective negative, a
celor noradrenergice - cu rol în simptomele de sevraj, precum şi în procesele de învatare asociativă
prin conexiunile dintre efectele neplăcute ale sevrajului şi stimulii externi realizate în amigdala
bazolaterală.
Dovezi ale bazelor genomice ale modificarilor funcţionale specifice induse în creier de
dependenţa de nicotină sunt furnizate de experimentele pe animale inbred de laborator, linii bred
selectate sau şoareci knock-out. Sensibilitatea la nicotină, dezvoltarea toleranţei, diferenţele
genetice survenite în răspunsul comportamental, emoţional şi cognitiv, precum şi proprietăţile
revigorante ale nicotinei sunt mediate în principal de sistemul dopaminergic mesolimbic (174).
Nicotina se fixează pe receptorii acetilcolinergici nicotinici (nAchR) din nucleul
accumbens şi area tegmentală ventrală, arii cerebrale implicate în senzaţia de reconfortare şi
determină creşterea concentraţiei sinaptice de dopamină. La şoarecii knock-out pentru
subunitatea β2 a nAchR nicotina nu se fixează cu afinitate crescută în creier şi tendinţa de

6
autoadministrare a nicotinei este semnificativ diminuată. Şoarecii transgenici cu deleţia genei
care codifică transportorul dopaminei manifestă o hiperactivitate intensă, explicată prin
persistenţa unor concentraţii crescute de dopamină, stare care nu este alterată de administrarea de
cocaină sau amfetamină. Şoarecii knock-out pentru receptorul serotoninergic 5-HT 1B prezintă
vulnerabilitate la abuzul de nicotină (20).
Farmacogenomica dependenţei de nicotină are drept obiective elucidarea bazelor genetice
ale acesteia, identificarea polimorfismelor genetice care cresc susceptibilitalea dependenţei de
fumat prin afectarea metabolizării nicotinei şi a diverselor căi de neurotransmisie, precum şi
planificarea unor strategii de renunţare la fumat individualizate pe baza clasificării fumatorilor în
funcţie de etiologia moleculară a adicţiei la niootină.
Variaţiile genetice responsabile de susceptibilitatea de a dezvolta dependenţă de
nicotină se pot evidenţia prin: (a) studii de asociaţie care presupun identificarea genelor
candidate prin investigarea mecanismelor biologice patogenetice, definirea variantelor alelice
ale acestor gene şi frecvenţa alelelor în două sau mai multe grupuri cu fenotipuri diferite de
fumători (fumători "heavy" şi fumatori "light"), urmate de cercetarea efectelor genotipului asupra
consumului de ţigarete; (b) tehnica "genom scan" sau "linkage study" (17, 20).
Prima abordare urmareşte polimorfismul genetic al receptorilor dopaminergici D2, al
transportorului pentru dopamina, al izoenzimei CYP450 implicate în metabolizarea nicotinei,
precum şi descrierea variantelor alelice care privesc proteinele implicate în biosinteza, recaptarea
şi catabolismul altor neurotransmiţători cu relevanţă pentru adicţia la nicotină.
Variantele alelice care afectează funcţionarea sistemelor dopaminergice centrale şi sunt
implicate în predispoziţia genetică la dependenţa de nicotină se pot ilustra prin polimorfismul
genei receptorului dopaminergic D2, constînd din substituirea citozinei cu timina în poziţia
32806 a regiunii 3'-netranslate (definit initial ca "restriction fragment length polymorphism",
Taq 1A RFLP), care este prezent cu o frecvenţă de 2 ori mai mare la fumători. Se presupune că
persoanele cu una sau mai multe variante alelice au un numar redus de receptori dopaminergici în
corpul striat, care se asociază cu diminuarea senzaţiei de calmare şi plăcere, determinand în
consecinţă continuarea consumului de nicotină pentru stimularea eliberării de dopamină (20).
O legatură similară s-a stabilit între comportamentul de fumător şi polimorfismul
VNTR ("variable number of tandem repeats") al transportorului pentru dopamină (DAT): cele
9 alele repetitive se asociază cu stimularea transmisiei dopaminergice şi cu reducerea
necesarului de nicotină pentru atingerea senzaţiei de calmare şi plăcere. Predispoziţia genetică
pentru dependenţa de nicotină care corelează polimorfismul receptorului dopaminergic D4 cu
diminuarea formării AMPc impune studii mai ample.
Relaţia dintre polimorfismul genetic al enzimelor familiei CYP450 şi dependenţa de
nicotină este susţinută de descrierea celor trei fenotipuri distincte: metabolizatori ultrarapizi,
rapizi şi lenti, care manifestă diferenţe în susceptibilitatea de a dezvolta dependenţă. La
indivizii metabolizatori rapizi, concentraţiile plasmatice de nicotină scad brusc, reacţiile adverse
(greaţa) sunt mai puţin neplăcute, iar dorinţa de a fuma o altă ţigară este mult mai intensă decât la
metabolizatorii lenţi. Corelarea variabilităţii genetice cu adicţia la nicotină este complicată prin
intervenţia enzimelor CYP450 şi în metabolizarea neurotransmiţătorilor monoaminergici şi a
medicamentelor prescrise în terapia dependenţei de nicotină (17).
Nicotina este metabolizată prin N-oxidare sub acţiunea enzimelor CYP2A6 şi CYP2D6,
valoarea Km pentru izoforma CYP2D6 fiind superioară reacţia decurge mai lent. Între
membrii subfamiliei CYP2 există similitudini structurale considerabile, în special la nivelul
buzunarului cisteinei şi a situsului 4 de recunoaştere a substanţelor (SRS4), iar specificitatea
pentru anumite substrate este dictată de resturile de aminoacizi localizate în cele 6 situsuri de
recunoaştere. Enzimele subfamiliei CYP2 cunosc un polimorfism avansat, mutaţiile genetice
responsabile de substituţiile de aminoacizi au o frecvenţă mai mare în situsurile de recunoaştere a
substratelor şi determină diferenţele functionale dintre izoformele CYP2A6 şi CYP2D6 cu
consecinţe asupra statusului de fumător. Fenotipul de metabolizator foarte lent al nicotinei este

7
 asociat cu genotipul CYP2A6 şi cu alele inactive ale CYP2D6, iar inhibitorii izoformei CYP2A6
sunt capabili să reducă numarul de ţigarete fumate.
CYP2A6 este principala izoenzimă care catalizează biotransformarea nicotinei în
cotinină. Diferenţele interindividuale observate în metabolizarea nicotinei care se reflecă în
fenotipul de fumator, gravitatea simptomelor sindromului de sevraj, se datorează parţial şi
polimorfismului genetic al CYP2A6. Genotipul CYP2A6 se corelează cu numărul de ţigări fumate
pe zi şi cu cantitatea zilnica de nicotină inhalată. Persoanele purtatoare ale variantelor alelice
cu activitate catalitică înaltă (CYP2A6*1/*1, CYP2A6*l/*9, CYP2A6*l/*4, CYP2A6*9/*9)
fumează prima ţigaretă pe zi mai devreme decât fumătorii cu genotip CYP2A6 cu activitate
catalitică redusă (CYP2A6*4/*9, CYP2A6*4/*4), ceea ce indică o dependenţă de nicotină mai
accentuată. De asemenea, simptomele sindromului de abstinenţă sunt mai severe la fumătorii
cu variante genetice CYP2A6 cu activitate catalitică intensă. Aceste studii sugerează posibilitatea
individualizării programului de renunţare la fumat şi a terapiei de substitute în funcţie de
genotipul CYP2A6 al persoanelor (17, 20).
Izoenzima CYP2D6 define un rol mult mai important decât CYP2A6 în metabolizarea
medicamentelor neuroactive (antidepresive triciclice, inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei)
şi intervine, prin convertirea tiraminei alimentare în dopamină, în calea alternativă de biosinteză a
dopaminei (calea majoră fiind reprezentată de acţiunea tirozinhidroxilazei asupra tirozinei).
Conform teoriei deficienţei de dopamină în adicţia la nicotină, metabolizatorii lenţi cu mutaţii
inactivatoare ale izoenzimei CYP2D6 vor avea nivele de dopamină reduse şi susceptibilitatea
crescută de a dezvolta dependenţă de fumat pentru restabilirea efectelor unor concentraţii
normale de dopamină. Mai mult, se conturează o serie de corelaţii între statusul CYP2D6,
pattern-ul de metabolizare al aminelor în SNC şi trăsăturile de personalitate, ele însele strâns
legate de comportamentul de fumător.
Studiile viitoare efectuate asupra genelor candidat în dependenţa de nicotină vor trebui să
urmarească: polimorfismul dopamin-β-hidroxilazei (enzima intervine în biosinteza norepinefrinei),
posibil implicat în susceptibilitatea de a dezvolta simptomele caracteristice abstinenţei de nicotină
mediate de căile noradrenergice precum şi variaţiile genetice ale peptidelor opioide, GABA,
receptorilor colinergici nicotinici din SNC, datorită intervenţiei acestora în dependenţa de
alcool şi opiacee.
Studiile "genom sean" se efectuează pe familii pentru identificarea eventualei co-
transmiteri a caracterelor de boală cu un set de markeri polimorfici, în special SNP ca markeri
binlelici. Studiile de linkage pot releva candidatura unor gene cunoscute şi pot sugera regiunile
cromozomice de localizare a unor noi gene care contribuie la fenotipul complex de fumător.
Predispoziţia genetică pentru adicţia de nicotină este consecinţa implicării unui număr mare de
gene, nici una cu penetranţă completă. Acest proces multifactorial recunoaşte mai multe faze
(iniţiere, continuarea obiceiului de a fuma, încetarea, recăderile), fiecare aflându-se sub control
genetic distinct. Prin cartografierea dezechilibrului de înlanţuire sau studii asociative ale
dezechilibrelor de înlanţuire s-au identificat ariile genomice asociate cu susceptibilitatea de a
dezvolta dependenţă de nicotină: cromozomul 6, 9, 14, 5q (conţine şi gena receptorului
dopaminergic Dl) şi, în măsură mai mică, cromozomii 2,4, 10, 16, 17, 18. De asemenea, studiile
familiale au relevat o serie de markeri microsateliţi multi-alelici, în principal secvenţe repetitive
(CA)n, care sunt repartizate în întregul genom, precum şi SNP asociate dependenţei de nicotină
(20).

FARMACOGENETICA TERAPIEI ADICŢIEI LA NICOTINĂ

Beneficiile aplicaţiei farmacogenomicii în terapia adicţiei la nicotină sunt ilustrate de

conturarea unor direcţii noi farmacoterapeutice, clasificarea fumătorilor în funcţie de bazele
moleculare ale comportamentului acestora şi individualizarea tratamentului prin determinarea cu
acurateţe a regimului de doze.

8
 Medicaţia actuală este reprezentată de antidepresive (Nortriptilina, Bupropion) care
acţionează ca inhibitori ai recaptării monoaminelor (DA, NA) şi de terapia de substituţie prin
patch sau spray cu nicotină. Tendinţele noi în farmacoterapia dependenţei de nicotină se axează
pe antagoniştii receptorilor D2 (Tiapride, utilizat cu succes şi în tratarea Sdr. de abstinenţă la
alcool) sau pe antagonişti opioidergici (Naltrexona), aceste tratamente facilitând depăşirea
sevrajului, fără a fi eficiente în menţinerea de durată a stării de abstinenţă. Implicarea
sistemului glutamatergic în recăderile din dependenţa de nicotină sau de alcool, a condus la ideea
utilizării medicamentelor blocante ale receptorilor NMDA (Acamprosat) pentru profilaxia
acestora (2, 12).
Numai 20% dintre fumători răspund la terapiile actuale recomandate pentru facilitarea
renunţării pe termen lung. Ar fi posibil ca polimorfismele DAT care predispun genetic la
persistenţa obiceiului de a fuma să constituie factori predictibili ai răspunsului la tratamentul
cu Bupropion. Se presupune că fumătorii cu polimorfism C32806T al receptorului
dopaminergic D2 răspund bine la medicamente care stimulează neurotransmisia dopaminergică,
în timp ce indivizii cu alele inactive ale CYP2A6 pot fi non-responsivi la terapia de substituţie
cu nicotină. Idcntificarea acestor categorii de persoane prin teste genetice simple prealabile
instituirii tratamentului ar constitui un pas inainte în terapia adicţiei la nicotină, dar sunt necesare
mai multe cercetări fundamentale pentru ca această ipoteză să capete importanţă clinică (174).
Variaţiile genetice ale căilor centrale cu neurotransmisie aminoacidergică
excitatoare sau noradrenergică explică adicţia survenită ca necesitate de a evita simptomele
sevrajului. Categoria "heavy smokers" (fumatori "inraiţi") prezintă modificări biochimide
adaptative de lungă durată responsabile de dorinţa imperioasă pentru fumat. Acest set SNP ar
putea fi utilizat pentru predicţia răspunsului unei anumite categorii de fumători la tratamentul
cu un anumit medicament şi la selecţia dozelor individualizate (20).
Stabilirea genotipului CYP2D6 prefigurează cu rapiditate şi acurateţe destul de bună
fenotipul de metabolizator al medicamentelor, servind la ajustarea dozei de antidepresive.
Acurateţea predictiei ratei de metabolizare a nicotinei pe baza genotipului CYP2A6/
CYP2D6 permite individualizarea dozelor în terapia de substituţie cu nicotina (2, 174).