CASO CLÍNICO 2 Lunes 2 Abr. Dr.

Lezama Grupo C

Paciente: PDLP Edad: 26 años Sexo: Femenino

Procedencia: Trujillo Ocupación: Comerciante

Enfermedad Actual: Molestia principal: Palidez

Paciente refiere que desde hace +- 5 meses nota palidez progresiva por lo acude a farmacia y le indican
“tónico” de hierro en jarabe que toma por espacio de 20 días. Desde hace casi 2 meses se agrega cansancio
a medianos esfuerzos. Desde hace una semana sensación de mareo, por lo que acude a Médico particular
quien le pide exámenes de laboratorio y luego es transferida a emergencia de este hospital.

Funciones Biológicas:
Apetito: conservado Sed: Conservada Sueño: Aumentado
Orina: Normal Deposiciones: Estreñimiento.

Antecedentes:
Transfusiones Anteriores: Negativas
Cirugías Previas: Cesárea hace 5 años sin complicaciones
Reacción Adversa a Medicamentos: Negativo
Resto: No contributorios

EXAMEN FISICO:
FC: 114 x min. FR: 22 x min. PA: 100/65 Peso: 62 Kg
Aparente buen estado general, Adenomegalias: Negativo. Palidez de piel y mucosas:+++, edema de
miembros inferiores hasta tercio inferior de ambas piernas.
Uñas: Normales. Llenado capilar: > 2 Seg.
Lengua: Normal
Respiratorio: Buen pasaje de murmullo vesicular. Taquipolipnea.
Cardiovascular: Taquicardia, Ruidos Cardiacos: Rítmicos, regulares, soplos: Holosistólico multifocal, III/VI.
Abdomen: Hígado: se palpa borde 1cm DRCD, borde romo, blando. Esplenomegalia: Negativo
Genitourinario: Puntos Renoureterales: Negativo
Neurológico: Funciones nerviosas superiores: conservadas
Exámenes de Laboratorio:
HB 4,9 gr/dl
HTO 15 %
HEMATIES 1,60 mill.
VCM 93.8 fL
HCM 30.6 pg/h
CHMC 32,7 %
IDE 14,2 %
Reticulocitos 2,6 %

Leucocitos: 1.700/mm3
Formula Leucocitaria: Abastonados: 02 %
Neutrófilos: 52 %
Eosinófilos: 03 %
Basofilos: 01 %
Monocitos: 06 %
Linfocitos: 36 %
Recuento de Plaquetas: 62,000/mm3
Tareas

1. Elabore un listado de los problemas de salud de la paciente.

2. Interprete la pruebas de laboratorio

3. Plantee su(s) hipótesis clínicas en base a su interpretación anterior.

4. Fundamente cada uno de los exámenes de laboratorio e interrelaciónelos con los datos clínicos

5. Que otros exámenes de laboratorio son aplicables a este caso

DESARROLLO

1. Elabore un listado de los problemas de salud de la paciente.

Palidez
Cansancio a mediano esfuerzo
Sensación de mareo
Estreñimiento
Edema de los miembros inferiores hasta el tercio inferior de ambos miembros
Taquipolipnea
Taquicardia
Soplos: Holosistólico multifocal, III/VI
2. Interprete las pruebas de laboratorio

Exámenes de Laboratorio:
HB 4,9 gr/dl
HTO 15 %
HEMATIES 1,60 mill.
VCM 93.8 fL
HCM 30.6 pg/h
CHMC 32,7 %
IDE 14,2 %
Reticulocitos 2,6 %

Comparando con los parámetros normales de los glóbulos rojos, observamos alteraciones a nivel de
la hemoglobina, el hematocrito y a nivel de recuento de reticulocitos.
Hay que recordar que el mejor parámetro para evaluar la anemia es la HEMOGLOBINA, que valores
< 12 g/dl se considera ANEMIA.
Una forma de clasificar los síndromes anémicos es por medio de las constantes corpusculares. El que
nos sirve es VCM, que en la paciente esta dentro de los límites normales. Los reticulocitos están
dentro de los niveles elevados en una mujer posiblemente por destrucción de la serie roja madura.

En este caso hablaríamos de de una ANEMIA NORMOCITICA que puede estar asociado con
enfermedades cronicas, aplasia de medula osea, hemolisis aguda y para ello nos basamos en otros
tests adicionales.
Leucocitos: 1.700/mm3
Formula Leucocitaria: Abastonados: 02 %
Neutrófilos: 52 %
Eosinófilos: 03 %
Basofilos: 01 %
Monocitos: 06 %
Linfocitos: 36 %
Recuento de Plaquetas: 62,000/mm3

Acá podemos observar que en el hemograma la paciente presenta una LEUCOPENIA porque esta por debajo
de los niveles normales ( 5000 – 10000 / mm3)

En el recuento de plaquetas también vemos que esta por debajo de los niveles normales (150-300 / mm3)
por lo tanto diríamos que la paciente presenta una PLAQUETOPENIA SEVERA

3. Plante su(s) hipótesis clínicas en base a su interpretación anterior.

HIPOTESIS CLINICA: APLASIA MEDULAR

Correlacionando la clínica con los exámenes de laboratorio, probablemente sea un caso de

APLASIA MEDULAR. Que se evidencia tanto en los signos y se comprueba con los
exámenes de laboratorio.

La paciente presenta un SINDROME ANEMICO, caracterizado por su signo más frecuente

que es la palidez, y su síntoma más frecuente la astenia. Esto se corrobora con el nivel de
hemoglobina y hematocrito, tomamos el mejor parámetro para evaluar la anemia la
HEMOGLOBINA < 12 g/dl en mujer.

La aplasia de medula ósea es una de las representantes de la anemia normocítica, que se

caracteriza por ser una insuficiencia medular de tipo cuantitativa (es decir el número de
células hematopoyéticas están disminuidas). No esta asociada adenopatías ni
esplenomegalia por lo que se descarta neoplasias o causa cirróticas.

SE DESCARTA ESTA HIPOTISIS POR LOS NIVELES DE RETICULOCITOS están

elevados y no disminuidos

HIPOTISIS CLINICA: INSUFICIENCIA RENAL (PROPABLE)

Correlacionando la clínica de la paciente: EDEMA, TAQUIPOLIPNEA y asociado a una
anemia normocítica. Los reticulocitos están en un nivel elevado que cumple con los criterios
para estar asociado a esta patología

HIPOTISIS CLINICA: CARDIOPATIA ( LO MAS PROBABLE +++)

Sobretodo por la clínica, los exámenes rebelan que hay un daño renal que es muy probable
y esta asociados a estas cardiopatías cronicas.
 4. Fundamente cada uno de los exámenes de laboratorio e interrelaciónelos con
los datos clínicos

EL HEMOGRAMA

SERIE ROJA
-Astenias (Síntoma)
HB 4,9 gr/dl
HTO 15 % - Palidez (signo
HEMATIES 1,60 mill.
VCM 93.8 fL
HCM 30.6 pg/h
CHMC 32,7 %
IDE 14,2 %
Reticulocitos 2,6 %

SERIE BLANCA
Leucopenia
Leucocitos: 1.700/mm3
Formula Leucocitaria: Abastonados: 02 %
Neutrófilos: 52 %
Eosinófilos: 03 %
Basofilos: 01 %
Monocitos: 06 %
Linfocitos: 36 %

Susceptible a hemorragias
SERIE PLAQUETARIA: Recuento de Plaquetas: 62,000/mm3

5. Que otros exámenes de laboratorio son aplicables a este caso.

Recomendaria un ASPIRADO DE MEDULA OSEA, para evaluar el aumento de las

células grasas y verificar la celularidad disminuida.

Examen de orina COMPLETO.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

1. The prevalence of anaemia in 2011. Geneva: World Health Organization; 2015.

(http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/global_prevalence_anaemi
a_2011/en/, accedido el 1 de abril del 2018)
2. . Pennix BWJH, Pahor M, Cesari M, Corsi AM, Woodman RC, Bandinelli S,
Guralnik JM, Ferrucci L. Anemia is associated with disability and decreased physical
performance and muscle strength in the elderly. J Am Geriatr Soc 2004; 52: 719-24.
3. Dharmajaran TS, Audiga GU, Norkus EP. Vitamin B12 deficiency. Recognizing
subtle symptoms in older adults. Geriatrics 2003; 58: 30-8.