TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD

Son pocas las ocasiones en que la persona con estas características acude por propia
iniciativa a una evaluación de su estado mental. Lo habitual es que acudan por
problemas secundarios relacionados con el trastorno (problemas laborales, familiares) e
incluso físicos (por ejemplo, neuromusculares por la extrema tensión física asociada a
su estado de ansiedad anormalmente elevado). En la entrevista se suelen mostrar fríos
y reservados y resulta difícil establecer una relación adecuada con el clínico. Pueden
mostrarse especialmente recelosos con respecto al entrevistador (pidiendo, por
ejemplo, referencias sobre su formación) y escudriñar el significado de las preguntas
que se le hacen buscando un significado doble u oculto. Puede ser un buen
cumplimentador de cuestionarios y auto-informes, pero es muy posible que haga
muchas preguntas sobre la finalidad de los mismos, el uso que de ellos va a realizarse,
o el significado exacto de algunas preguntas, negándose incluso a responder alguna.
Esta actitud vigilante y escudriñadora se extiende también a la sala y al mismo
entrevistador. Se auto-describen como racionales, nobles y objetivos, aunque los demás
los pueden calificar de obstinados, injustos, exigentes, moralistas, rígidos, intolerantes y
castigadores. Puede que reconozcan ser recelosos y suspicaces, pero tienden a
justificarlo con “datos” y no aceptan que se trate de algo anómalo. En cuanto a su
estado mental general, su habla suele ser fluida y dirigida a la meta, no presenta
problemas de memoria ni orientación, pero se muestra hipervigilante, y su estado
afectivo tiende a oscilar entre la ansiedad extrema y la hostilidad manifiesta. De hecho,
tienden a sentirse extremadamente ansiosos si les parece que pierden el control de la
situación, de sí mismos, etc. Aunque suelen mostrarse fríos o poco sensibles al
sufrimiento o malestar ajeno, son fácilmente irritables y sus emociones más patentes
son la ira y los celos injustificados.

La actitud del clínico debe ser tranquilizadora y de colaboración, nunca a la defensiva, y

lo más honesta posible. Durante la entrevista, es útil utilizar transiciones entre temas y
no realizar simplemente una pregunta tras otra. Turkat (1985) propuso preguntas como
las siguientes para valorar la presencia de un trastorno paranoide de la personalidad:
“Algunas veces, las personas que nos conocen parecen tener envidia de nosotros. ¿Te
ha sucedido esto alguna vez? ¿Qué cosas crees que envidiaban de ti?”. “A veces
tenemos habilidades y capacidades que otros no tienen. ¿Te pasa esto a ti también?
¿Cuáles son esas habilidades especiales que tienes, a diferencia de otros?”. “Es posible
que te resulte extraña esta pregunta, pero ¿has sentido alguna vez que tenías poderes
o capacidades especiales?”. “¿Alguna vez te has percatado de que alguien quería
hacerte daño o fastidiarte a propósito?”.

TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD.

La ausencia o disminución de respuesta emocional y afectiva características de estos

pacientes plantean un reto muy importante al clínico que seguramente se va a
encontrar ante una persona que no desea hablar de sus problemas, o que tiene grandes
dificultades para realizar una valoración adecuada de la importancia de los mismos, que
se muestra indiferente, con escasa expresividad facial y gestual, y que responde con
laconismo a las preguntas que se le formulan, recurriendo muchas veces a monosílabos.
Todo ello plantea grandes dificultades para establecer un ambiente cálido y establecer
una comunicación adecuada entre paciente y terapeuta, y en muchos casos puede
acabar por convertir el contexto de la entrevista en un proceso frío y marcado por la
distancia interpersonal. La conciencia de enfermedad es más bien escasa, o está
ausente por completo: en realidad, no considera que su retirada social, su aislamiento,
sean anómalos y, en consecuencia, se siente escasamente motivado para hacer algo
por cambiar su estilo de vida. Sus respuestas y, en general, su habla están bien
orientadas, del mismo modo que su memoria, o sus procesos de juicio y razonamiento.
En esta situación, el clínico debe intentar no dejarse atrapar en la frialdad y el
distanciamiento y mantener una actitud receptiva e interesada, especialmente ante
cualquier expresión de emocionalidad, por escasa que parezca, pero al mismo tiempo
debe evitar juzgar al paciente o su estilo de vida, y no utilizar expresiones del estilo:
“¿De verdad le parece normal no tener amigos?”, “¿No cree que se sentiría mejor si
pudiera salir y divertirse como hace todo el mundo?”. Es importante establecer metas y
objetivos concretos a lograr, consensuados con el paciente, y graduarlos por orden de
dificultad y de importancia.

TRASTORNO ESQUIZOTIPICO DE LA PERSONALIDAD.

La apariencia física, el modo de expresarse o el estilo de razonamiento pueden resultar

peculiares y sorprendentes. Pero, en general, es un paciente que colabora bien en el
proceso de entrevista, en especial si se consigue transmitirle que no se le considera
raro ni extraño, que se le acepta tal cual es, y se evita cualquier juicio de valor sobre su
apariencia o su modo de expresarse. Su orientación mental general y su memoria
suelen ser normales, pero su lenguaje puede ser en ocasiones extraño, difícil de
comprender, en parte porque puede presentar ideación mágica, e incluso rasgos
paranoides como autorreferencia y suspicacia. También su estado y expresiones
afectivas y emocionales pueden resultar inapropiadas o extravagantes, teniendo en
cuenta su edad, género, y contexto o procedencia social y cultural. Su conciencia de
enfermedad es escasa: es consciente de que los demás le consideran raro y excéntrico,
pero no es capaz de analizar las razones. El estilo de las preguntas durante la entrevista
debe ser lo más concreto posible, evitando por lo tanto circunloquios y abordar temas
complejos de una sola vez. Pedirle que ponga ejemplos concretos y reales es un buen
recurso para que se centre en los temas y se pueda avanzar en el análisis de los
problemas.
TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD.

Aunque es una persona que puede mostrarse en apariencia cálida y amigable, resulta
complicado establecer una comunicación fluida y sincera porque transmite la sensación
(que, de hecho, se puede corroborar en muchos momentos de la entrevista) de
falsedad. En otras ocasiones puede mostrarse provocador, e intentar impresionar al
clínico, y su estado de ánimo puede fluctuar desde la placidez hasta la hostilidad e
irritación manifiestas. Sus respuestas son, inicialmente, poco claras, poco informativas y
puede mentir deliberadamente, aun a sabiendas de que el entrevistador conoce la
verdad. Su tendencia a culpar a los demás de cualquier problema es constante, como lo
es también su carencia de control emocional. De todos modos, la conversación puede
ser fluida y no problemática, en especial si el clínico evita cualquier comentario crítico.
Sin embargo, ante la menor crítica puede manifestar rechazo, enfado, e incluso
hostilidad abierta. En este último caso, la respuesta inicial del clínico debe ser la
indiferencia, pero si persiste o incrementa su actitud hostil es conveniente proceder a la
terminación de la entrevista, explicándole bien las razones de ello. En cualquier caso,
durante las primeras entrevistas (ya sean de diagnóstico o terapéuticas), hay que evitar
transmitir la sensación de que se le está juzgando o castigando, y esforzarse por
mostrar empatía por las consecuencias, a menudo negativas para el propio paciente, de
su comportamiento y sus fracasos.
TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD.

Puede resultar difícil establecer una buena comunicación con el paciente límite debido,
sobre todo, a la inestabilidad afectiva y emocional que puede mostrar a lo largo de todo
el proceso de entrevista. Su actitud oscila entre la confianza y el deseo de comunicarse
y la desconfianza y suspicacia hacia el clínico. Puede ser complicado conseguir que se
mantenga centrado en el análisis de un tema o problema, y puede mostrarse
contradictorio en sus análisis y respuestas ante un mismo suceso. En este caso hay que
hacerle ver las contradicciones, pero a la vez manifestarle expresamente que
comprendemos la naturaleza de sus sentimientos ambivalentes. Del mismo modo, hay
que dirigir y apoyar sus contribuciones significativas a la entrevista. En términos
generales, es más conveniente formular preguntas abiertas, en lugar de excesivamente
precisas y cerradas, pero a la vez ayudarle a orientar sus respuestas. Aunque
normalmente acude a la consulta por las consecuencias negativas que su
comportamiento y su inestabilidad afectiva tienen sobre su estado de ánimo o sus
relaciones sociales, le resulta difícil llegar a entender que la fuente mayor de sus
dificultades radica precisamente en su labilidad emocional, porque no es consciente de
ello y no sabe distanciarse de sus sentimientos.

TRASTORNO HISTRIÓNICO DE LA PERSONALIDAD.

Estos pacientes manifiestan casi desde el principio una gran necesidad de aceptación y
una emocionalidad exageradas, que pueden llegar a dar la impresión de falta de
sinceridad. No es infrecuente que, si el género del paciente y el clínico son coincidentes,
muestre actitudes de rivalidad y “tanteos” de poder; pero si el género de ambos es
distinto, los intentos de seducción y el coqueteo pueden ser frecuentes. La entrevista
debe ser directiva y es mejor formular preguntas estructuradas y concretas, dejando
poco espacio para el fantaseo y el detallismo excesivos. Resulta útil mostrar empatía
ante sus contradicciones, es decir, hacerle ver que las comprendemos. Ante las quejas
de críticas por parte de los demás (o del propio clínico), hay que insistirle en que las
concrete y analice las posibles razones de los demás.

TRASTORNO DE PERSONALIDAD NARCISISTA.

Lo más frecuente es que el narcisista solicite consulta por algún trastorno mental, tal
como una depresión, somatizaciones, etc., o por la necesidad de resolver algún
problema importante de relación interpersonal (ruptura con la pareja, con los hijos,
dificultades laborales, etc.). Su estilo de comunicación es manifiestamente exigente
desde el principio: por ejemplo, demanda atención inmediata, un horario especial, etc.,
y reacciona con enojo ante cualquier recomendación de que sea paciente, espere su
turno, o cosas por el estilo. No suele aceptar fácilmente la solicitud de que cumplimente
cuestionarios de autoinforme estandarizados. Sin embargo, se sienten cómodos
hablando de sí mismos, de sus proezas, virtudes, posesiones, o estatus social y pueden
a su vez interrogar al clínico acerca de su estatus, preparación, títulos, etc., con el fin de
asegurarse de que va a recibir la mejor atención profesional, dado que tanto él como
sus problemas son “verdaderamente importantes”. Es muy posible que las
interpretaciones que haga el clínico sean rechazadas o criticadas de manera casi
automática, y que se enoje ante la más leve crítica. El comportamiento del clínico debe
ser lo más “racional” o analítico posible, no mostrando a su vez enojo ni empeño por
convencer al narcisista de que él es el experto y que tiene razón: por el contrario, debe
mostrar interés por las críticas del sujeto y pedirle que explicite y argumente al máximo
las razones en que se basa para desestimar los argumentos del terapeuta. El estilo de la
entrevista debe ser entre directivo y flexible, evitando plantear conclusiones
prematuras o no suficientemente argumentadas. No hay que dejarse llevar ni por los
halagos excesivos ni por las críticas en ocasiones mordaces y agresivas que pueden
hacer estas personas. En todo caso, hay que ser conscientes de que el establecimiento
de una comunicación adecuada con el narcisista es siempre una tarea difícil que plantea
numerosos retos, y cuyo éxito es en extremo voluble: en un momento podemos pensar
que se ha conseguido, para darnos cuenta instantes después de que la alianza que
creíamos haber logrado se ha roto.

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIÓN 135

En este caso nos hallamos con una persona cooperadora, con quien resulta fácil
establecer una comunicación fluida y sincera, que tolera bien los cambios de tema, y
que permite que nos adentremos en la valoración de sus sentimientos y problemas más
íntimos sin excesivas resistencias. La especial proclividad de estas personas a “dejarse
llevar” por otros hace que sea importante marcar desde el principio los límites de la
relación con el clínico, que deben ser, obviamente, claramente profesionales: no en
vano, muchos clínicos indican que este tipo de personas son las que con más frecuencia
se enamoran de sus terapeutas. En consecuencia, el estilo de entrevista diagnóstica
inicial debe ser más bien directiva y lo más “profesional” posible: por ejemplo, hay que
evitar al máximo el contacto físico, y promover a cambio actitudes de cooperación y
mutuo acuerdo, reforzando cualquier muestra de desacuerdo que muestre con las
opiniones del clínico.
TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD

La ausencia o disminución de respuesta emocional y afectiva características de estos

pacientes plantean un reto muy importante al clínico que seguramente se va a
encontrar ante una persona que no desea hablar de sus problemas, o que tiene grandes
dificultades para realizar una valoración adecuada de la importancia de los mismos, que
se muestra indiferente, con escasa expresividad facial y gestual, y que responde con
laconismo a las preguntas que se le formulan, recurriendo muchas veces a monosílabos.
Todo ello plantea grandes dificultades para establecer un ambiente cálido y establecer
una comunicación adecuada entre paciente y terapeuta, y en muchos casos puede
acabar por convertir el contexto de la entrevista en un proceso frío y marcado por la
distancia interpersonal. La conciencia de enfermedad es más bien escasa, o está
ausente por completo: en realidad, no considera que su retirada social, su aislamiento,
sean anómalos y, en consecuencia, se siente escasamente motivado para hacer algo
por cambiar su estilo de vida. Sus respuestas y, en general, su habla están bien
orientadas, del mismo modo que su memoria, o sus procesos de juicio y razonamiento.
En esta situación, el clínico debe intentar no dejarse atrapar en la frialdad y el
distanciamiento y mantener una actitud receptiva e interesada, especialmente ante
cualquier expresión de emocionalidad, por escasa que parezca, pero al mismo tiempo
debe evitar juzgar al paciente o su estilo de vida, y no utilizar expresiones del estilo:
“¿De verdad le parece normal no tener amigos?”, “¿No cree que se sentiría mejor si
pudiera salir y divertirse como hace todo el mundo?”. Es importante establecer metas y
objetivos concretos a lograr, consensuados con el paciente, y graduarlos por orden de
dificultad y de importancia.

TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO DE LA PERSONALIDAD.

La apariencia física, el modo de expresarse o el estilo de razonamiento pueden resultar
peculiares y sorprendentes. Pero, en general, es un paciente que colabora bien en el
proceso de entrevista, en especial si se consigue transmitirle que no se le considera
raro ni extraño, que se le acepta tal cual es, y se evita cualquier juicio de valor sobre su
apariencia o su modo de expresarse. Su orientación mental general y su memoria
suelen ser normales, pero su lenguaje puede ser en ocasiones extraño, difícil de
comprender, en parte porque puede presentar ideación mágica, e incluso rasgos
paranoides como autorreferencia y suspicacia. También su estado y expresiones
afectivas y emocionales pueden resultar inapropiadas o extravagantes, teniendo en
cuenta su edad, género, y contexto o procedencia social y cultural. Su conciencia de
enfermedad es escasa: es consciente de que los demás le consideran raro y excéntrico,
pero no es capaz de analizar las razones. El estilo de las preguntas durante la entrevista
debe ser lo más concreto posible, evitando por lo tanto circunloquios y abordar temas
complejos de una sola vez. Pedirle que ponga ejemplos concretos y reales es un buen
recurso para que se centre en los temas y se pueda avanzar en el análisis de los
problemas.

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIÓN

En este caso nos hallamos con una persona cooperadora, con quien resulta fácil
establecer una comunicación fluida y sincera, que tolera bien los cambios de tema, y
que permite que nos adentremos en la valoración de sus sentimientos y problemas más
íntimos sin excesivas resistencias. La especial proclividad de estas personas a “dejarse
llevar” por otros hace que sea importante marcar desde el principio los límites de la
relación con el clínico, que deben ser, obviamente, claramente profesionales: no en
vano, muchos clínicos indican que este tipo de personas son las que con más frecuencia
se enamoran de sus terapeutas. En consecuencia, el estilo de entrevista diagnóstica
inicial debe ser más bien directiva y lo más “profesional” posible: por ejemplo, hay que
evitar al máximo el contacto físico, y promover a cambio actitudes de cooperación y
mutuo acuerdo, reforzando cualquier muestra de desacuerdo que muestre con las
opiniones del clínico.
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA.

Suele mostrarse ansioso y receloso desde el principio, aunque no plantea grandes

problemas en la relación con el clínico durante la entrevista. Puede mostrarse reservado
y lacónico en sus respuestas, por lo que es importante evitar la confrontación directa y
mostrarle claramente que nos interesa su problema, que comprendemos su sufrimiento
y que estamos dispuestos a prestarle toda nuestra atención. Si se consigue establecer
un buen clima en la primera entrevista, es muy posible que él mismo nos revele sus
miedos a ser mal interpretado y a partir de ese momento será mucho más sencillo
explorar sus temores y ansiedades en general, y al rechazo en particular.
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD

En principio no es fácil crear una atmósfera adecuada de cooperación y la empatía con

este individuo puede ser difícil de conseguir: por ejemplo, se suele molestar ante
expresiones de comprensión por su sufrimiento porque para él lo importante son los
problemas y no las emociones ni los sentimientos. En este caso, puede ser de utilidad
mantenerle en contacto con su enfado, admitiendo al mismo tiempo que, aunque quizá
esté justificado, no es el objeto de la entrevista. Formular preguntas demasiado abiertas
puede confundirle, por lo que de cara a la evaluación inicial es mejor concretarlas. Beck
argumenta que el modo más económico y fiable de evaluar si una persona presenta
este trastorno es preguntarle directamente, sin tono crítico alguno, si le parece que los
diversos criterios diagnósticos le describen bien: la mayoría está dispuesta a asentir sin
esfuerzo que no se sienten cómodos expresando afecto, o que son perfeccionistas, que
les cuesta enormemente desprenderse de cosas viejas, que son inflexibles y rigurosos,
que se preocupan por los detalles y el orden, o que no les gusta delegar en los demás,
aunque naturalmente no comprenden que exista relación alguna entre estas
características de su modo de ser y las razones o problemas por los que han llegado a la
clínica.

La presencia de compulsiones, es decir, comportamientos, repetitivos o no, que la

persona se siente impelida a hacer, ya sea como respuesta a la intrusión de una idea
obsesiva, ya sea para prevenir o impedir su aparición, debe orientar más bien al
diagnóstico de un trastorno obsesivo-compulsivo del eje I, y no a una disfunción de la
personalidad. En contraposición, la presencia de rasgos de personalidad estables, tales
como el perfeccionismo no productivo, la rigidez, la obstinación o terquedad, la excesiva
minuciosidad, etc., en ausencia de ideación obsesiva clara, es más característica del TP
obsesivo-compulsivo. Pero, al mismo tiempo, es posible que comparta con el trastorno
homólogo del eje I creencias y valores distorsionados sobre, por ejemplo, la perfección
como meta en todos los ámbitos de la vida, o la intolerancia a la incertidumbre y,
consecuentemente, la sobrevaloración de los posibles peligros y amenazas del
ambiente, especialmente si la persona valora que pueden resultar una amenaza para su
propia identidad.