FORMULIR PERSETUJUAN PENELITIAN

(Informed Consent)

Saya yang bernama Yuni Apriani adalah mahasiswa Program Studi Sarjana

Keperawatan STIKes Budi Luhur Cimahi. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan

dalam menyelesaikan proses belajar mengajar pada program Sarjana Pendidikan Sarjana

Keperawatan di STIKes Budi Luhur Cimahi.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui Hubungan Pengetahuan Tentang TB Paru

dengan Perilaku Pencegahan TB Paru pada Pasien Penderita TB Paru di RSUD Sayang

Cianjur. Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan anda untuk menjadi partisipan dalam

penelitian ini. Selanjutnya saya mohon kesediaan anda untuk mengisi kuesioner dengan jujur

dan apa adanya. Jika anda bersedia mohon untuk menandatangani surat persetujuan dibawah

ini sebagai bukti kesukarelaan anda mengikuti penelitian ini.

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian “Hubungan Pengetahuan Tentang TB

Paru dengan Perilaku Pencegahan TB Paru pada Pasien Penderita TB Paru di RSUD Sayang”,

maka saya bersedia mengikuti penelitian tanpa paksaan dari siapapun.

Cianjur, April 2018

Responden

......................

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN TENTANG TB PARU DENGAN

PERILAKU PENCEGAHAN TB PARU PADA PASIEN PENDERITA TB PARU

DI RSUD SAYANG

A. Identitas Responden
 Nama Responden :

Umur :

Alamat :

Pendidikan : 1. Tidak tamat SD 4. SLTA/SMA/SMK

2. SD 5. Akademi/Sarjana

3. SLTP/SMP

Pekerjaan : 1. Tidak bekerja 2. Bekerja, sebutkan :

B. Pengetahuan TB

1. Menurut saudara apa yang di maksud dengan penyakit TB Paru ?

a. Penyakit menular yang di tandai dengan batuk lebih dari 2 minggu
b. Penyakit batuk karena keturunan dan tidak menular
c. Penyakit batuk yang tidak dapat di sembuhkan
d. Penyakit kutukan yang dikirim oleh seseorang
2. Badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan turun dan rasa kurang enak badan.

Menurut Anda, gejala dari penyakit apakah gejala-gejala tersebut ?

a. Penyakit Kulit
b. Penyakit TB Paru
c. Penyakit Epilepsi
d. Penyakit Demam Berdarah
3. Apakah penyebab dari penyakit TB?
a. Bakteri
b. Virus
c. Debu
d. Asap kendaraan bermotor
4. Apakah tanda seseorang menderita TB?
a. Batuk selama 3 minggu atau lebih
b. Batuk yang hilang timbul dan tidak menetap kurang dari 3 minggu
c. Batuk Kurang dari 1 minggu
d. Batuk disertai dengan nyeri kepala
5. Bagaimanakah cara penularan TB?
a. Melalui Darah
b. Melalui Udara
c. Melalui Tanah
d. Melalui kontak fisik ( bersentuhan)
6. Apakah kebiasaan yang memperburuk penderita TB?
a. Mandi dimalam hari
b. Makan makanan berkolesterol
c. Merokok
d. Main dengan hewan peliharaan
7. Bagaimana cara pencegahan agar tidak terjangkit kuman TB Paru ?
 a. Menjaga kebersihan diri dan lingkungan termasuk menutup mulut dan hidung

bila batuk, imunisasi BCG.

b. Cukup mandi 2 kali sehari
c. Tidak berkomunikasi dengan penderita TB Paru.
d. Selalu memakai masker kemanapun.
8. Bagaimana cara terbaik untuk menghindari penularan ?
a. Menutup mulut dan hidung saat batuk, menggunakan masker serta tidak

meludah sembarang tempat.

b. Menutup hidung saja saat batuk.
c. Tidak meludah disembarang tempat saja.
d. Tidak menutup mulut dan hidung saat batuk dan meludah di sembarang tempat.
9. Salah satu pencegahan dari penyakit TB Paru adalah meningkatkan daya tahan tubuh

dengan makan makanan yang bergizi. Menurut Anda, seperti apa makanan yang bergizi

itu ?
a. Makanan yang tinggi kalori dan tinggi protein
b. Makanan yang enak
c. Makanan yang mahal
10. Bagaimana cara pengobatan TB Paru yang efektif ?
a. Pengobatan secara teratur selama 6 bulan
b. Berobat kapan saja bila ada waktu
c. Berobat bila sakit telah parah
d. Tidak perlu diobati
11. Bagaimana cara mendapatkan Obat TB Paru (OAT) yang mudah dan cepat ?
a. Peskesmas
b. Rumah Sakit
c. Dukun
d. Pabrik Obat
12. Apa yang dapat membuat pengobatan TB gagal?
a. Tidak mematuhi jadwal pengambilan dan menelan obat
b. Menggunakan obat yang murah
c. Makan yang tidak teratur
d. Sering mandi dimalam hari
13. Apakah pemeriksaan yang paling dapat mendeteksi penyakit TB?
a. Pemeriksaan dahak
b. Pemeriksaan air seni
c. Pemeriksaan air liur
d. Pemeriksaan darah
14. Apakah efek samping dari meminum obat anti TB?
a. Gangguan pernapasan
b. Sulit tidur
c. Mengantuk
d. Demam
15. Bagaimana kondisi rumah yang mempermudah penularan TB?
a. Rumah dengan keadaan lembab dan kurang ventilasi
b. Rumah yang tidak berpendingin ruangan
c. Rumah yang dekat dengan sungai yang kotor
d. Rumah yang dekat dengan tempat pembuangan sampah
C. Perilaku Pencegahan Berobat
Petunjuk : Pernyataan-pernyataan berikut ini berhubungan dengan tindakan penderita TB

Paru Positif. Jawablah dengan memberi tanda (X) pada pilihan yang sesuai dengan

pernyataan yang benar-benar anda alami.

Keterangan pilihan jawaban : Ya dan Tidak
1. Apakah saudara ketika batuk menutup mulut?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika menutup mulut, jenis penutup mulut yang digunakan adalah :
a. Tissue atau Sapu Tangan
b. Telapak tangan
3. Apabila menggunakan penutup mulut ketika batuk maka :
a. Tissue di buang sembarang tempat
b. Sapu Tangan dicuci dan direndam dengan larutan deterjen
4. Apabila menggunakan penutup mulut, apa alasan saudara ?
a. Mencegah penyebaran kuman penyakit
b. Terbiasa bila batuk menutup mulut
5. Apakah saudara membuang dahak di wadah khusus?
a. Ya
b. Tidak
6. Bila dalam wadah khusus, wadah yang saudara gunakan adalah?
a. Pot bertutup dengan larutan lisol
b. Pot biasa
7. Apakah alat makan saudara terpisah dengan anggota keluarga lainya?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah saudara tidur terpisah dengan anggota keluarga lainya?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah saudara menjemur kasur pada terik matahari setiap harinya?
a. Ya
b. Tidak