ANEXO No. 3, LISTADO 1.

PROCEDIMIENTOS Y SERVICIOS PARA LA COBERTURA DE TRANSICIÓN DE LA POBLACIÓN

AFILIADA AL REGIMEN SUBSIDIADO SIN UNIFICACIÓN.
CUPS DESCRIPCIÓN NIVEL ACLARACIÓN
52402 SIMPATECTOMIA PRESACRA POR LAPAROSCOPIA 3
IMPLANTACIÓN O SUTITUCION DE PROTESIS
209600 3 INCLUYE DISPOSITIVO
COCLEAR SOD
471100 APENDICECTOMIA SOD 2
471110 APENDICECTOMIA POR LAPAROSCOPIA 2
APENDICECTOMIA POR PERFORACION, CON
471200 DRENAJE DE ABCESO, LIBERACION DE PLASTRÓN 2
Y/O DRENAJE DE PERITONITIS LOCALIZADA SOD
APENDICECTOMIA CON DRENAJE DE PERITONITIS
471300 3
GENERALIZADA SOD
512101 COLECISTECTOMIA POR LAPAROTOMIA 3
COLECISTECTOMIA POR MINILAPAROTOMIA
512102 3
SUBXIFOIDEA
COLECISTECTOMIA CON EXPLORACIÓN DE VÍAS
512103 3
BILIARES POR COLEDOCOTOMIA
512104 COLECISTECTOMIA POR LAPARASCOPIA 3
530100 HERNIORRAFIA INGUINAL DIRECTA SOD 2
530200 HERNIORRAFIA INGUINAL INDIRECTA SOD 2
530300 HERNIORRAFIA INGUINAL ENCARCELADA SOD 2
530400 HERNIORRAFIA INGUINAL REPRODUCIDA SOD 3
HERNIORRAFIA INGUINAL CON INJERTO O PROTESIS
530500 SOD [HERNIOPLASTIA CON MALLA DE 2
POLIPROPILENO NO RECUBIERTA]
530901 HERNIORRAFIA INGUINAL POR LAPAROSCOPIA 2
REPARACIÓN BILATERAL DE HERNIA INGUINAL
531100 2
DIRECTA SOD
REPARACIÓN BILATERAL DE HERNIA INGUINAL
531200 2
INDIRECTA SOD
REPARACIÓN BILATERAL DE HERNIA INGUINAL CON
531300 UNA PROTESIS SOD [HERNIOPLASTIA CON MALLA DE 2
POLIPROPILENO NO RECUBIERTA]
 REPARACIÓN BILATERAL DE HERNIA INGUINAL CON
531400 DOS PROTESIS SOD [HERNIOPLASTIA CON MALLA DE 2
POLIPROPILENO NO RECUBIERTA]
HERNIORRAFIA FEMORAL O CRURAL ENCARCELADA
532100 2
SOD
HERNIORRAFIA FEMORAL O CRURAL POR
532200 2
DESLIZAMIENTO SOD
HERNIORRAFIA BILATERAL FEMORAL O CRURAL
533000 3
REPRODUCIDA SOD
REPARACIÓN BILATERAL DE HERNIA CRURAL CON
533100 INJERTO O PROTESIS SOD [HERNIOPLASTIA CON 2
MALLA DE POLIPROPILENO NO RECUBIERTA]
534000 HERNIORRAFIA UMBILICAL SOD 2
534100 HERNIORRAFIA UMBILICAL REPRODUCIDA SOD 2
HERNIORRAFIA UMBILICAL CON PROTESIS SOD
534200 [HERNIOPLASTIA CON MALLA DE POLIPROPILENO NO 2
RECUBIERTA]
652102 CISTECTOMÍA DE OVARIO POR LAPAROSCOPIA + 3
RESECCIÓN DE TUMOR DE OVARIO POR
652302 3
LAPAROSCOPIA
PUNCIÓN Y DRENAJE DE LESION DE OVARIO POR
652402 3
LAPAROSCOPIA
RESECCIÓN DE QUISTE PARA-OVÁRICO POR
652802 3
LAPAROSCOPIA +
LIBERACIÓN O LISIS DE ADHERENCIAS (LEVES,
652902 MODERADAS O SEVERAS) DE OVARIO POR 3
LAPAROSCOPIA +
653102 OOFORECTOMÍA UNILATERAL POR LAPAROSCOPIA 3
655102 OOFORECTOMÍA BILATERAL POR LAPAROSCOPIA 3
657802 OOFOROPEXIA UNILATERAL POR LAPAROSCOPIA 3
657804 OOFOROPEXIA BILATERAL POR LAPAROSCOPIA 3
SALPINGOSTOMÍA Y DRENAJE TROMPA DE FALOPIO INCLUYE LA CIRUGÍA DE EMBARAZO
660102 3
POR LAPAROSCOPIA ECTÓPICO
SALPINGECTOMÍA UNILATERAL TOTAL POR
664002 3
LAPAROSCOPIA
 SALPINGECTOMÍA BILATERAL TOTAL POR
665002 3
LAPAROSCOPIA
RESECCIÓN DE LESION EN MESOSALPINX POR
666220 3
LAPAROSCOPIA +
SALPINGO-OOFORECTOMÍA UNILATERAL POR
669120 3
LAPAROSCOPIA
SALPINGO-OOFORECTOMÍA BILATERAL POR
669220 3
LAPAROSCOPIA
MIOMECTOMÍA UTERINA (UNICA O MULTIPLE) POR
682403 3
LAPAROSCOPIA
683100 HISTERECTOMIA SUBTOTAL O SUPRACERVICAL SOD 3
684000 HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL SOD 3
HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL CON REMOCION
684001 3
DE MOLA O FETO MUERTO
HISTERECTOMIA TOTAL, CON CERVICECTOMIA,
REMOCION DE VEJIGA, TRASPLANTE URETERAL Y/O
684010 RESECCIÓN ABDOMINOPERINEAL DE COLON, RECTO 3
Y COLOSTOMIA O CUALQUIER COMBINACION
ANTERIOR
684020 HISTERECTOMÍA TOTAL POR LAPAROSCOPIA 3
684100 HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL AMPLIADA SOD 3
HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL AMPLIADA CON
684101 3
VAGINECTOMIA PARCIAL
685100 HISTERECTOMIA VAGINAL SOD 3
HISTERECTOMIA VAGINAL CON
685110 3
COLPOURETROCISTOPEXIA
HISTERECTOMIA VAGINAL CON REPARACIÓN DE
685120 3
ENTEROCELE
HISTERECTOMIA VAGINAL CON REPARACIÓN
685130 PLASTICA DE VAGINA Y COLPORRAFIA ANTERIOR Y 3
POSTERIOR
HISTERECTOMIA RADICAL MODIFICADA [OPERACION
686100 3
DE WERTHEIM] SOD
HISTERECTOMIA RADICAL VAGINAL [OPERACION DE
687000 3
SCHAUTA] SOD
 ESCISIÓN Y ABLACIÓN DE ENDOMETROSIS ESTADOS
691201 3
I Y II POR LAPAROSCOPIA
ESCISIÓN Y ABLACIÓN DE ENDOMETROSIS ESTADOS
691202 3
III Y IV POR LAPAROSCOPIA
SECCIÓN DE ADHERENCIAS UTERINAS A PARED
691302 3
ABDOMINAL VÍA LAPAROSCOPICA
694102 HISTERORRAFIA POR LAPAROSCOPIA 3
INCLUYE LA ASPIRACIÓN MANUAL
ASPIRACIÓN AL VACIO DE UTERO PARA ENDOUTERINA (AMEU CON ASPIRADOR
695101 2
TERMINACIÓN DEL EMBARAZO PLÁSTICO PEQUEÑO) Y LA ASPIRACIÓN
ELÉCTRICA ENDOUTERINA (AEEU).
707703 COLPOPEXIA POR LAPAROSCOPIA 3
DILATACIÓN Y LEGRADO PARA TERMINACIÓN DEL
750201 3
EMBARAZO
ECOCARDIOGRAMA MODO M Y BIDIMENSIONAL CON
881234 2
DOPPLER A COLOR
908413 HIBRIDIZACIÓN "IN SITU" CON FLUORESCENCIA [FISH] 3 MEDICION DE HER 2
993512 VACUNACION CONTRA ROTAVIRUS 1 CORRESPONDE A LA APLICACIÓN
INSERCIÓN, ADAPTACIÓN Y CONTROL DE PROTESIS
C00001 MUCOSOPORTADA TOTAL SUPERIOR E INFERIOR 1 INCLUYE PRÓTESIS
(INCLUYE PRÓTESIS)
INSERCIÓN, ADAPTACIÓN Y CONTROL DE PROTESIS
C00002 MUCOSOPORTADA TOTAL SUPERIOR O INFERIOR 1 INCLUYE PRÓTESIS
(INCLUYE PRÓTESIS)
C00003 APLICACIÓN INMUNOGLOBULINA ANTIRRABICA 1
C00004 APLICACIÓN INMUNOGLOBULINA ANTITETANICA 1
PARA DIAGNÓSTICO DE ANEMIA APLÁSICA
C00005 CARIOTIPO CON FRAGILIDAD CROMOSOMICA 3
CONGÉNITA
C00006 ESTUDIO DE CITOGENÉTICA EN MÉDULA ÓSEA 3
ESCISIÓN DE LESION CON SALPINGECTOMIA
C00007 3
PARCIAL, POR LAPAROSCOPIA
EXTIRPACION DEL GANGLIO CENTINELA CON
C00008 3
RADIOMARCACION
HISTERECTOMIA SUBTOTAL O SUPRACERVICAL, POR
C00009 3
LAPAROSCOPIA
C00010 HISTERECTOMIA RADICAL POR LAPAROSCOPIA 3
 PRUEBAS DE ADN PARA DETECCION DE VIRUS DE
C00011 1
PAPILOMA HUMANO (VPH)
TREPONEMA PALLIDUM, ANTICUERPOS PARA SIFILIS,
C00012 1
PRUEBAS RAPIDAS POR INMUNOCROMATOGRAFIA
RESECCIÓN DE LESION EN TROMPA DE FALOPIO POR
C00013 3
LAPAROSCOPIA
TECNICAS DE INSPECCION VISUAL CON ACIDO
C00014 1
ACETICO Y LUGOL
C00015 TOPICACIÓN DE FLUOR EN BARNIZ 1
C00016 TRAQUELECTOMIA RADICAL POR LAPAROSCOPIA 3
TROMBOLISIS ENDOVENOSA DE ATAQUE CEREBRO INCLUYE ACTIVADOR TISULAR DEL
C00017 3
VASCULAR PLASMINÓGENO HUMANO RECOMBINANTE
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA DE VÍAS
C00018 3
URINARIAS (UROTAC)

ANEXO 3, LISTADO 2 REHABILITACIÓN.

CUPS DESCRIPCIÓN NIVEL ACLARACIÓN

42300 NEUROLISIS DE NERVIO PERIFERICO SOD 3
REFLEJO NEUROLOGICO PALPEBRAL: ONDAS “F” Y/O
891502 2
“H”
891503 REFLEJO NEUROLOGICO TRIGEMINO FACIAL 2
NEUROCONDUCCION POR CADA EXTREMIDAD (UNO O
891508 2
MAS NERVIOS)
891510 PRUEBA COMPLETA CON TENSILON 2
891511 PRUEBA DE ESTIMULO REPETITIVO [LAMBERT] 2
891530 POTENCIALES EVOCADOS SOMATOSENSORIALES 2
ELECTROMIOGRAFIA CON ELECTRODO DE FIBRA
930801 2
UNICA
930810 ELECTROMIOGRAFÍA LARINGEA 2
ELECTROMIOGRAFÍA EN CADA EXTREMIDAD (UNO O
930860 2
MAS MUSCULOS)
931000 TERAPIA FISICA INTEGRAL SOD 2
MODALIDADES ELECTRICAS Y ELECTROMAGNETICAS
931500 2
DE TERAPIA SOD
933600 TERAPIA DE REHABILITACION CARDIACA SOD 2
933700 ENTRENAMIENTO PRE, PERI Y POST PARTO SOD 1
937000 TERAPIA FONOAUDIOLOGICA INTEGRAL SOD 2
938300 TERAPIA OCUPACIONAL INTEGRAL SOD 2
939400 TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL SOD 2
MEDICACION RESPIRATORIA ADMINISTRADA
939401 2
MEDIANTE NEBU-LIZACION (AEROSOLTERAPIA)
939402 NEBULIZACION 2
POTENCIALES EVOCADOS VISUALES (UNI O
952301 2
BILATERALES)
954621 POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS 2

ANEXO 3, LISTADO 3. DIABETES TIPO 2.

CUPS DESCRIPCIÓN NIVEL ACLARACIÓN

ABLACION DE LESION CORIORRETINAL, POR
142300 3
FOTOCOAGULACION (LASER) SOD
881232 ECOCARDIOGRAMA MODO M Y BIDIMENSIONAL 2
DOPPLER DE VASOS ARTERIALES DE MIEMBROS
882330 2
INFERIORES
CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR NUTRICION Y
890206 2
DIETETICA
890208 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR PSICOLOGIA 2
PARA VALORACIÓN, PARTICULARMENTE DE
SISTEMA VISUAL, DE LA FUNCIÓN
CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA CARDIOVASCULAR Y CIRCULACIÓN
890202 2
ESPECIALIZADA PERIFÉRICA DEL SISTEMA NERVIOSO, DEL
SISTEMA OSTEOMUSCULAR Y DE LA
FUNCIÓN RENAL

PARA VALORACIÓN, PARTICULARMENTE DE

SISTEMA VISUAL, DE LA FUNCIÓN
CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR CARDIOVASCULAR Y CIRCULACIÓN
890302 2
MEDICINA ESPECIALIZADA PERIFÉRICA DEL SISTEMA NERVIOSO, DEL
SISTEMA OSTEOMUSCULAR Y DE LA
FUNCIÓN RENAL
CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR
890306 2
NUTRICION Y DIETETICA
CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR
890308 2
PSICOLOGIA
 ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE
895100 1
SOD
HEMOGLOBINA GLICOSILADA POR ANTICUERPOS
903426 2
MONOCLONALES
HEMOGLOBINA GLICOSILADA POR CROMATOGRAFÍA
903427 2
DE COLUMNA
951200 ANGIORRETINOFLUORESCEINOGRAFIA SOD 3
ANEXO 3, LISTADO 4. HIPERTENSIÓN ARTERIAL.

CUPS DESCRIPCIÓN NIVEL ACLARACIÓN

ABLACION DE LESION CORIORRETINAL, POR
142300 3
FOTOCOAGULACION (LASER) SOD
881232 ECOCARDIOGRAMA MODO M Y BIDIMENSIONAL 2
PARA EVALUACIÓN DEL SISTEMA VISUAL,
CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA
890202 2 SISTEMA CARDIOVASCULAR Y FUNCIÓN
ESPECIALIZADA
RENAL
PARA EVALUACIÓN DEL SISTEMA VISUAL,
CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR
890302 2 SISTEMA CARDIOVASCULAR Y FUNCIÓN
MEDICINA ESPECIALIZADA
RENAL
ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE
895100 1
SOD
903859 POTASIO 2
951200 ANGIORRETINOFLUORESCEINOGRAFIA SOD 3