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HISTORIA CLÍNICA CRONOLÓGICA

I. INTERROGATORIO:
Directo: ☐ Indirecto x
Confiable

II. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente: GMU


Edad: 69 años Género: masculino
Lugar y fecha de nacimiento: Tamaulipas. 21/ noviembre de 1948
Estado civil: soltero.
Domicilio: Guadalupe. Avenida 15 de mayo, colonia 15 de mayo, #1813.
Escolaridad: Primaria Profesión u ocupación: mercader

Religión: negada Fecha y hora: 5 de marzo 2018 Hora: 9:00 am

Elaboraron la historia: (nombre y grupo)


Sebastian Gerardo Gonzalez Sanchez grupo 8. En el segundo piso del Hospital universitario,
servicio de cuidados Neurovasculares, cuarto 222, cama 2

III. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES


Interrogar intencionadamente:
1. Ascendientes
- Abuelos Paternos: Familiar no recuerda datos.
- Abuelos Maternos: Familiar no recuerda datos.

- Padre: Finado a la edad de 80 años, por infarto agudo al miocardio, se menciona de


haber padecido cardiomegalia, se desconoce su tiempo de evolución.
- Madre: finada a la edad de 80 años (aproximadamente), por Cáncer cervico uterino,
padecía diabetes Mellitus tipo 2, se desconoce evolución, tratamiento y dosis.

2. Colaterales:
7 hermanos diagnosticado con Diabetes Mellitus tipo 2, se desconoce tiempos de
evolución, tratamiento y dosis.
1 hermana diagnosticada Hipertensión arterial sistémica, se desconoce tiempo de
evolución, tratamiento y dosis.
3. Descendientes
Negados
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IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

1. Enfermedades propias de la infancia: Negados


2. Enfermedades con o sin tratamiento: Diabetes Mellitus tipo 2 e Hipertensión Arterial, se desconoce
tiempo de evolución. Sin tratamiento.
3. Antecedentes quirúrgicos: Negados
4. Antecedentes traumáticos: Negados
5. Antecedentes psiquiátricos: Negados
6. Intolerancias: Negadas
7. Hipersensibilidad y alergias: Negadas
8. Medicamentos: negados
9. Transfusiones: negados

10. Hábitos nocivos :


 Tabaquismo: Fumador durante 44  Drogas: negadas
años. 46.2 paquetes año.  Tatuajes: negados
 Alcoholismo: positivo, bebedor  Exposición crónica al humo de tabaco
durante 44 años. Frecuencia de 1 vez o leña: negados
al mes, 66 gr de alcohol al mes.

V. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Alimentación:

Comida Alimentos Calorías por comida

Desayuno Tacos 265 kcal

Comida

Cena Huevos con frijoles 325kcal

Talla: 1.65 IMC= 21.5 Total= 590 kcal

Peso: 78 kg

Empleo u ocupación: se desconoce últimos empleos y ocupaciones.

Habitación: Vive en una casa de un piso, con 2 cuartos, 7 ventanas con mosquiteros, suelo
de concreto sin azulejo, techo de concreto, cuenta con todos los servicios. No tienen
mascotas

Hábitos higiénicos individuales: Aseo personal adecuado.

Estado financiero: desconocido

Uso de tiempo libre ver televisión y escuchar el radio.

Hipersensibilidad y alergias: negados.


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VI. Inmunizaciones:
Cartilla de
vacunación
completa, sin
vacunas de
inluenza ni
neumococo.

Relaciones interpersonales

VII. ANTECEDENTGINECO-OBSTÉTRICOS
no aplica

1. Inicio de Vida Sexual Activa: 10. Examen DOC cérvix (fecha de último
2. Menarquía: examen):
3. Menopausia: 11. Mastografía (fecha de último examen):
4. Síntomas posmenopausia: 12. Embarazos:
5. Fecha de última menstruación: 13. Partos:
6. Ritmo menstrual 14. Cesáreas
7. Regular: ___x___ 15. Abortos espontáneos:
8. Irregular:___x___x___ 16. Inducidos:
9. Control de natalidad (método anticonceptivo): 17. Fecha de último parto:
18. Fecha de última cesárea:
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19. Nacimientos múltiples: 26. Complicaciones del embarazo:
20. Nacimientos a término: 27. Preeclampsia:
21. Prematuros: 28. Eclampsia:
22. E. ectópicos: 29. Obesidad:
23. Anomalías del producto de la gestación: 30. Diabetes gestacional:
24. Macrosómico: 31. Antecedente de enfermedad venérea
25. Sensibilidad Rh:

X. ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS: 5. Número de parejas


6. Enfermedad de transmisión sexual
1. Circuncisión 7. Trastornos de la erección
2. Criptorquidia 8. Andropausia.
3. Poluciones nocturnas
4. Inicio de VSA

VIII. MOTIVO DE CONSULTA. (problema y evolución)

Nauseas 6 horas previo a su ingreso

Vomito 6 horas previo a su ingreso

Parestesia, 6 horas previo a su ingreso.

Hemiparesia derecha 6 horas previo a su ingreso.

Disfasia 4 horas precio a su ingreso.

IX. PRINCIPIO EVOLUCIÓN ESTADO ACTUAL

Masculino de 69 años de edad, soltero, mercader, inicia su padecimiento el 19 de febrero de 2018, a las
5:00 am mientras se encontraba iniciando su día laboral, presentando nauseas, vomito de contenido
alimentario reciente y parestesias en miembro inferior derecho que causa marcha hemiparesica, estos
síntomas de origen gradual, sin atenuantes ni agravantes. a las 11:00 am inicia de forma súbita
hemiparesia izquierda, por lo cual deciden llevarlo al servicio de urgencias del hospital metropolitano.
Antes de iniciar el traslado sus familiares refieren que su marcha era tambaleante, presentando una
caída desde su propia altura, causando una lesión en el dorso de la nariz, sin presentar heridas.

Durante el traslado, que duro 2 horas, se presentó disfasia y alteración del estado de conciencia. Una
vez que llego al servicio de urgencias del hospital metropolitano fue valorado, tratado con
antihipertensivos y referido al servicio de urgencias del hospital Universitario.

Arribo al servicio de urgencias del hospital universitario a las 9:41 pm del mismo día, a la exploración
física presento: TA: 190/100 mmHg, pulso: 62 ppm, FR: 17 rpm, temperatura de 37 Celsius. Se le solicita
una biometría hemática, Química sanguínea, Electrocardiograma, tele de tórax. Es tratado en el servicio
de urgencias con: nifedipino 60 mg por vía oral cada 12 horas, Asa 100 mg por vía oral cada 12 horas y
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atorvastatina 80 mg por vía oral cada 24 horas. En los exámenes
realizados no presenta datos de relevancia.

El día 20 de febrero de 2018 se le realiza un TAC de cráneo, sin revelar indicios de enfermedad por lo
cual el mismo día se le realiza una resonancia magnética de cráneo que revela la presencia de un
accidente cerebro vascular tipo isquémico.

El día 21 de febrero es trasladado al servicio de cuidado neurovascular del hospital universitario, se


encuentra despierto cooperador, con disfasia, se presenta hemodinamicamente estable (130/80mmHg),
FC: 74 ppm, temperatura de 36 Celsius, FR: 24 rpm. Valorado con un riesgo de caída de 4 puntos. A la
exploración física muestra globo ocular derecho irritado, parpado izquierdo caído, continua con
hemiparesia derecha. Es tratado medicamente con: Clorurlo de sodio 0.9% solución inyectable cada 12
horas, Ácido acetilsalicílico 100 mg una tableta cada 24 horas, atorvastatina 80 mg una tableta cada 24
horas (por la noche) y enalapril 5 mg comprimido cada 12 horas.

El día 21 de febrero se le realiza un ultrasonido doppler carotideo bilateral, encontrando obstrucción total
de la carótida interna izquierda, desde su origen, sin evidencia de recanalización en su trayecto. Placas
ateromatosas a nivel de bulbo carotideo derecho que condiciona repercusión hemodinámica.

El dia 22 de febrero de 2018 a la exploración física se encuentra estuporoso, desorientado en tiempo,


espacio y persona, presenta parálisis facial central derecha y continua con hemiparesia derecha. Los
familiares refieren que la habilidad de habla ha ido disminuyendo desde el inicio de su internamiento.

Actualmente no ha habido mejoría en relación a su hemiparesia y su disfasia. Se señala el día 4 de


marzo de 2018 que en la exploración física se muestra alerta y poco cooperador.

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X. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
1. Síntomas Generales:
disminución del peso.

2. Ojos negados

3. Oído
 negados

4. Nariz, boca, farínge


 negados

5. Aparato Gastrointestinal
 negados

6. Aparato Respiratorio
 negados

7. Aparato Cardiovascular
 negados

8. Sistema Nervioso
negados

9. Síntomas Psiquiátricos
 negados

10. Aparato urinario negados

11. Aparato Reproductor Masculino


negados

12. Aparato Reproductor Femenino


 negados

13. Glándula mamaria


negados
14. Sistema Hematopoyético negados

15. Sistema musculo esquelético


negados
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XI. EXPLORACIÓN FÍSICA
Habitus exterior:Paciente masculino, de edad aparente cronológicamente, somnoliento, no
orientado en sus tres esferas, biotipo ectomorfo, actitud pasiva, posición decúbito supino, facie
depresiva, lenguaje ausente, piel sin alteraciones. No cooperador debido a que fue incapaz de
obedecer órdenes. Vestimenta con bata del hospital, sin olor relevante del cuerpo y sin
capacidad de marcha.
1.

2. Signos vitales:
Presión arterial: 110/70 mmHg.
FC:70 ppm.
FR: 20rpm

3. Somatometría
Talla: 1.65m
Peso: 78 kg
IMC: 21.5
Cintura:
Cadera:
ICC:

4. Inspección general: Piel, pelo y uñas

Piel
Inspección: Alteraciones de la pigmentación en abdomen(2 hipo pigmentaciones de 2 cm), lesión
de solución de continuidad en abdomen por catéter para diálisis peritoneal, tatuaje de 25*30 en
dorso de la paciente, línea media. Escarcha urémica, estrías abdominales

Palpación:

Descripción de las lesiones dermatológicas

● Tipo de lesión elemental Hipopigmentación y laseración


● Topografía:ubicadas en abdomen
● Número: Numerosas estrias, 3 hipopigmentaciones
● Distribución: Estrias asimétricas, en ambos hemicuerpos; hipopigmentaciones en abdomen entre
línea medio axilar y medio clavicular, en abdomen
● Agrupamiento : lineal la laseracion
● Forma: morbiliforme las hipopigmentaciones, serpinginosa la laseracion
● Tamaño entre 1 y 3 cm las hipopigmentaciones; la laseracion 5 cm
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