METRONIDAZOL

Dra. Isabel Fernández

Introducción
El metronidazol es un derivado nitroimidazólico, sintético, que fue introducido en la terapéutica en el año
1959 para el tratamiento de infecciones producidas por Trichomonas vaginalis. Sin embargo, recién una
década más tarde fue reconocida su actividad frente a gérmenes anaerobios.
El tinidazol es otro nitroimidazol con igual espectro y mecanismo de acción, con la ventaja de tener una
vida media mayor.

Mecanismo de acción
Tiene acción bactericida, inhibiendo los microorganismos sensibles en fase de crecimiento.
El metronidazol penetra en las células bacterianas por difusión pasiva, siendo activado por un proceso de
reducción, en aquellas células que poseen un sistema enzimático adecuado, como son las bacterias
anaerobias.
De la reducción del metronidazol resultan metabolitos activos que dañan el ADN de la bacteria, causando
su muerte.
Las bacterias aeróbicas tienen escaso poder reductor lo que explica la inactividad del fármaco frente a las
mismas.

Mecanismo de resistencia
La resistencia es rara en microorganismos clásicamente considerados suceptibles. En los últimos años no
se detectó aumento de la resistencia de especies de Bacteroides y Fusobacterium, a pesar del aumento de
resistencia frente a clindamicina.
El mecanismo principal de resistencia está en relación con la aparición de mutaciones que producen una
disminución de la reducción intracelular del fármaco y por lo tanto de producir sus derivados activos.
Habría otros posibles mecanismos de resistencia y en bacterias del grupo B. fragilis se han descrito por lo
menos 3 genes implicados en la resistencia a los nitromidazoles. Estos genes pueden estar localizados en
plásmidos o en el cromosoma.

Farmacocinética
Absorción: Se absorbe en forma casi completa y rápida cuando se administra por vía oral. Los alimentos
retrasan su absorción, determinando un retardo en alcanzar la concentración máxima, pero no disminuyen
el total absorbido. Las concentraciones plasmáticas obtenidas, tanto con la administración oral como
parenteral, son proporcionales a las dosis administradas y dan lugar a curvas de concentración en función
del tiempo, muy similares. También es buena la absorción por vía rectal. La absorción por vía vaginal es
menor y representa el 50% de la oral.
Distribución: El volumen de distribución es de 80% del peso corporal. Menos de 20% se liga a las
proteínas plasmáticas. La penetración tisular es excelente en casi todos los tejidos y líquidos corporales,
incluido el líquido cefalorraquídeo, saliva, leche materna, huesos y especialmente es importante su
penetración en abcesos (cerebrales, hepáticos, etc.). Las concentraciones que alcanza en humor acuoso
son entre la mitad y un tercio de las plasmáticas. Cruza la placenta y alcanza en el suero fetal
concentraciones similares a las observadas en el suero materno.
Metabolización y eliminación: Se metaboliza en el hígado, por oxidación o hidroxilación de sus cadenas
largas alifáticas y por conjugación, dando lugar a distintos metabolitos, de los cuales algunos conservan
actividad antibacteriana.
La eliminación del fármaco original y sus metabolitos se realiza fundamentalmente por vía renal (60 a
80%) y en menor proporción por vía fecal.
Vida media: Si las funciones hepática y renal son normales, la vida media es de 8 horas. Si hay disfunción
renal, pero no hepática, no es necesario disminuir la dosis, aunque algunos autores recomiendan reducirla
a 50% en aquellos pacientes con caída del filtrado glomerular a menos de 10ml/min., puesto que al
reducirse la eliminación del metabolito hidroxi, se acumula. En casos de insuficiencia hepática severa se
recomienda disminuir la dosis a la mitad.
La droga y sus metabolitos son removidos por hemodiálisis, pero no por diálisis peritoneal.
Actividad antimicrobiana
Posee actividad útil contra la mayoría de los gérmenes anaerobios, algunos protozoarios y Helicobacter
pylori.
a) Anaerobios. Presenta excelente actividad contra bacilos anaerobios gramnegativos (especies
de Bacteroides, Prevotella, Prophyromonas y Fusobacterium), casi todas las especies de cocos anaerobios
grampositivos (especies de Peptostreptococcus y Peptococcus niger) y muchas especies de Clostridium,
incluyendo C. difficile.
El metronidazol no posee actividad satisfactoria contra algunos de los bacilos anaerobios grampositivos no
esporógenos.
Propiobacterium acnes es resistente lo mismo que muchas de las cepas de Actinomyces y Arachnia.
No es activo contra cocos aerobios grampositivos, incluído estreptococos microaerófilos.
b) Protozoarios. El metronidazol es activo en particular contra: T. vaginalis, Giardia lamblia, Entamoeba
histolytica y Balantidium coli.
c) Otros microorganismos. Suele ser activo contra H. pylori y espiroquetas de la boca. Su actividad es
variable frente a Campylobacter fetus, Gardnerella vaginalis y Treponema pallidum.

Reacciones adversas
Por lo general es bien tolerado y las reacciones adversas no suelen ser graves. Puede ocasionar trastornos
gastrointestinales como anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, glositis, estomatitis, sequedad de boca,
gusto metálico, sobreinfección por Candida spp. en boca o vagina. Otros efectos son: cefalea, mareos,
sensación de quemazón uretral o vaginal, cambio en el color de la orina, flebitis en el sitio de inyección
venosa. Ocasionalmente se observa: leucopenia leve y reversible, trombocitopenia, prurito, erupción,
insomnio, artralgias, fiebre.
Las reacciones graves se observan en enfermos que reciben altas dosis o tratamientos prolongados. Su
aparición lleva a la interrupción inmediata de la droga. Se destacan: convulsiones, parestesias,
incoordinación motora, ataxia, siendo la más frecuente la neuropatías periféricas. Esta puede demorar en
mejorar luego de la suspensión del tratamiento y en algunos casos persiste. Por eso debe usarse con
precaución en personas con antecedentes de convulsiones o trastornos neurológicos. La pancreatitis es
rara.
Aunque metronidazol y especialmente algunos de sus metabolitos han presentado efectos mutagénicos y
cancerígenos en modelos experimentales, no fue demostrado en humanos. Igualmente se recomienda no
usarlo en el primer trimestre de embarazo y debe valorarse su uso en etapas más avanzadas, dado que
atraviesa la barrera placentaria y penetra en la circulación fetal. También se desaconseja en la lactancia.

Interacciones medicamentosas
El metronidazol puede producir reacciones tipo disulfiram cuando se administra en pacientes que toman
bebidas alcohólicas, por lo que deben suspenderse durante el tratamiento y hasta 48 horas después de
finalizado el mismo.
La cimetidina inhibe el metabolismo del metronidazol, por lo que puede producirse su acumulación.
Por el contrario, los barbitúricos y la difenilhidantoina, producen inducción enzimática con reducción de la
vida media.
El metronidazol inhibe el metabolismo de la warfarina potenciando sus efectos, lo que hace necesario un
estricto control del INR y tiempo de protrombina, durante la administración.

Usos clínicos
- Infecciones por anaerobios.
Estos gérmenes participan con frecuencia en las infecciones intraabdominales, por lo que se usa asociado
a otro antibiótico activo contra bacterias aeróbicas. En comparación con clindamicina, el metronidazol
tiene la ventaja de su potente actividad bactericida y el menor riesgo de producir colitis por C. difficile. La
desventaja es su menor espectro, especialmente contra estreptococos microaerófilos. Es útil para el
tratamiento de abcesos cerebrales donde puedan estar implicados gérmenes anaerobios, usándose en
asociación a otros antibióticos. También está indicado en endocarditis infecciosas por gérmenes
anaerobios susceptibles, así como para tratar infecciones óseas, articulares, pleuropulmonares, cutáneas,
de partes blandas, cabeza y cuello.
- Profilaxis de infecciones quirúrgicas, sobre todo de cirugía abdominal sobre intestino, cirugía de cabeza y
cuello y ginecológica.
- Tratamiento de periodontitis y gingivitis, asociado al tratamiento tópico.
- Tratamiento de la colitis por C. difficile, reservándose la vancomicina para los casos graves, con el fin de
evitar la emergencia de Enterococcus resistentes a vancomicina. La eficacia de ambas drogas es similar.
- Asociado a otros agentes (antibióticos y antiácidos) es útil contra H. pylori. No debe usarse como único
antibiótico pues se vió que es posible el rápido desarrollo de resistencia.
- Es útil en el caso de sobrecrecimiento bacteriano intestinal y parecería ser beneficioso en la enfermedad
de Cronh, sobre todo en personas con lesiones colónicas o ileocolónicas y enfermedad de Cronh perineal.
- Vaginosis bacteriana. Si bien la actividad frente a Gardnerella vaginalis puede ser limitada, el éxito
terapéutico se debe a la acción sobre gérmenes anaerobios que se encuentran en esa entidad.

Como antiprotozoario, metronidazol es el fármaco de elección en la tricomoniasis vaginal, debiéndose

realizar simultáneamente el tratamiento a la pareja, ya que la uretra suele ser un reservorio asintomático.
También es útil en el tratamiento de la giardiasis.
Dado que es un potente amebicida está indicado en el tratamiento de la amebiasis.

Dosis y vías de administración

En pacientes graves se comienza por vía i.v., siendo la dosis carga recomendada de 15 mg/quilo, seguida
de 7,5 mg/quilo c/8 horas. La infusión debe ser lenta en el transcurso de 20 a 30 minutos. La dosis total
diaria no debe exceder los 4 g.
Dado su buena absorción digestiva, rápidamente puede continuarse su administración oral, siendo la dosis
de 1 a 2 g/día fraccionados en 3 veces.
La duración de los tratamientos se relaciona con la evolución del enfermo. En casos graves puede ser
necesario prolongarlo 2 a 4 semanas.
Para el tratamiento de la amebiasis se recomienda, en adultos, 750 mg c/8 horas, durante 10 días.
En tricomoniasis se usan 2 g v.o. en dosis única, tanto en el enfermo como a los contactos sexuales.
Para la giardiasis, en adultos, la dosis es de 250 mg c/8 horas por 5 días.

Metronidazol disponible en nuestro medio

Comprimidos de 500 mg
Ampollas de 500 mg
Ovulos vaginales de 500 mg.
Gel para uso tópico en rosácea
Comprimidos de uso odontológico, asociando metronidazol 125 mg y espiramicina 250 mg.

Tinidazol, solo se dispone para uso oral en comprimidos de 200 y 500 mg. y para uso ginecológico en
tabletas vaginales de 150 mg.

Bibliografía
- Falagas M.E., Gorbach S.L. Clindamicina y metronidazol. Clin Med NA. Tratamiento antimicrobiano. Parte
II. Traducida al español. Ed. Interamericana. 1995; 4: 823-844.
- Jo Kasten M. Clindamycin, Metronidazole, and Chloramphenicol. Mayo Clin Pro
 CLINDAMICINA

Dra. Isabel Fernández

Introducción
La clindamicina pertenece, junto a la lincomicina, al grupo de las lincosaminas.
Es un derivado sintético de la lincomicina, que se obtuvo en 1966. Por su mayor actividad, mejor
absorción por vía gastrointestinal y espectro más amplio, sustituyó a la anterior en la práctica clínica.
Inicialmente se introdujo como antiestafilococo. Posteriormente sé vió que era un potente antianaerobio.
A pesar de que el riesgo de colitis por Clostridium difficile ha limitado su uso, es un antibiótico útil en el
tratamiento de infecciones severas por gérmenes anaerobios.

Estructura química
Las lincosaminas están constituidas por un ácido aminado (metilprolina) y un azúcar (piranosa) unidos por
una amida. En la clindamicina se sustituye el hidroxilo en posición 7 por un átomo de cloro.

Mecanismo de acción
Aunque se considera que la clindamicina es bacteriostática, se ha demostrado su acción bactericida contra
algunas cepas de Staphylococcus, Streptococcus y Bacteroides.
Actúa inhibiendo la síntesis proteica bacteriana al unirse a la subunidad 50S del ribosoma bacteriano,
impidiendo la iniciación de la cadena peptídica.
El sitio de unión en el ribosoma es el mismo que para los macrólidos y el cloranfenicol, inhibiendo sus
acciones por competencia. Por lo tanto estos agentes son antagónicos y no deben ser usados
concomitantemente. In vitro se ha demostrado que inhiben la producción de toxinas estafilocóccicas
asociadas al sindrome de shock tóxico y previenen la producción de biofilms. Al alterar las moléculas de
superficie, clindamicina facilita la opsonización, fagocitosis y muerte intracelular de bacterias, incluso en
concentraciones subinhibitorias. La consecuente alteración de la pared bacteriana disminuye la capacidad
de adherencia de gérmenes como Staphylococcus aureus a las células huésped y facilita su destrucción.
La clindamicina ejerce un efecto postantibiótico duradero, contra algunas bacterias susceptibles, quizá por
la persistencia del fármaco en el sitio de unión ribosómica.

Farmacocinética
Absorción: En forma de clohidrato (sal) o ester de palmitato se absorbe 90% por vía digestiva. Los
alimentos no disminuyen su absorción, sólo la pueden retrasar.
Distribución: La misma es amplia, alcanza concentraciones clínicamente útiles en muchos tejidos y fluidos
corporales, entre los que se incluyen: hueso, líquido sinovial, pleura y peritoneo. Atraviesa con facilidad la
barrera placentaria, pero no atraviesa la barrera hematoencefálica, aun con las meninges inflamadas.
Es transportada activamente al interior de polimorfonucleares y macrófagos, donde alcanza altas
concentraciones. Se acumula en polimorfonucleares, macrófagos alveolares y abcesos.
Metabolización y eliminación: Clindamicina es metabolizada en el hígado y los productos resultantes tienen
una actividad variable. Clindamicina y sus metabolitos se eliminan por vía biliar y en menor grado por vía
renal. No es eliminada por hemodiálisis ni diálisis peritoneal.
La existencia de circulación enterohepática de clindamicina y sus metabolitos determina una presencia
duradera del fármaco en las heces. En consecuencia los cambios de la flora intestinal pueden persistir 2
semanas después que se interrumpe la medicación, lo que se asocia con la colitis por C. difficile.
Vida media: La vida media es de 2 a 2,5 horas, pero se prolonga a 8 a 12 horas en caso de disfunción
hepática, por lo que se necesita ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia hepática moderada o
severa, o insuficiencia hepática y renal. En cambio no sería necesario ajustar la dosis cuando la
insuficiencia renal es aislada.

Actividad antimicrobiana
La clindamicina es activa contra casi todos los anaerobios, muchos de los cocos grampositivos y algunos
protozoarios.
Anaerobios:
Muestra actividad contra:
- Casi todos los cocos grampositivos: especies de Peptostreptococcus y Peptococcus niger, existiendo
cepas resistentes
- Bacilos grampositivos no esporulados: especies
de Actinomyces, Propionibacterium y Eubacterium, Clostridium (exceptuando C. difficile y un notable
porcentaje de algunas especies de Clostridium no perfringens).
- Bacilos gramnegativos: Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas y especies de Fusobacterium. Se han
aislado cepas resistentes de Bacteroides fragilis.

Aerobios:
- Cocos grampositivos: Es activa frente a Streptococcus, incluyendo Streptococcus beta hemolítico del
grupo A (S. pyogenes), B (S. agalactiae), C y G, S. bovis, Streptococcusmicroaerófilos y casi todas las
cepas de S. pneumoniae y S. viridans. Todos los Enterococcus son resistentes.
Además es activa frente a S. aureus meticilinosensible y S. epidermidis, debiéndose comprobar esto
mediante el estudio de la sensibilidad. Las cepas de Staphylococcus resistentes a meticilina suelen serlo
también a clindamicina.
- Bacilos grampositivos: Es activa frente a Corynebacterium spp., Nocardia, Actinomyces y Bacillus
anthracis.
Los bacilos gramnegativos aerobios son resistentes a la acción de la clindamicina, a excepción
de Campylobacter fetus y algunas cepas de Haemophilus influenzae.

Protozoarios: Usada en combinación con otros agentes es activa contra algunos protozoarios patógenos
cono Toxoplasma gondii, Plasmodium y especies de Babesia.

Otros microorganismos:
También presenta alguna actividad contra P.carinii, Leptospira spp. y Chlamydia spp.

Mecanismos de resistencia
El mecanismo de resistencia es parecido al de los macrólidos.
La resistencia bacteriana se debe fundamentalmente a la alteración del sitio "blanco".
Se ha observado resistencia transferible mediada por plásmidos en B. fragilis.
En raros casos los cocos grampositivos pueden inactivar la clindamicina por mecanismos enzimáticos,
hecho que parece no tener importancia clínica.

Usos terapéuticos
La clindamicina es una alternativa útil a los betalactámicos en infecciones producidas por Staphylococcus
aureus. Debe ser considerada en caso de infecciones por gérmenes anaerobios donde puedan estar
involucrados B. fragilis u otros anaerobios resistentes a penicilina; siempre que no estén localizados a
nivel del sistema nervioso central. Se usa para el tratamiento del acné y asociada a la pirimetamina en el
tratamiento de la toxoplasmosis.
- Infecciones intraabdominales.
En combinación con antibióticos activos contra bacilos gramnegativos, pueden ser usados en diverticulitis,
infecciones del árbol biliar, infecciones por fístulas intestinales, abceso hepático u otros abcesos
intraabdominales, traumatismos penetrantes.
- Infecciones del aparato genital femenino:
También en asociación con agentes activos contra bacilos gramnegativos son útiles en enfermedad
inflamatoria pélvica, abceso tuboovárico, aborto séptico, endometritis postparto, etc.
- Infecciones de vías respiratorias altas. Hay situaciones en las que podría considerarse su uso: a) en el
tratamiento de sinusitis u otitis crónica, b) en faringitis bacteriana recurrente o resistente a los regímenes
habituales, c) como alternativa de la penicilina, en infecciones por gérmenes de la boca, donde hay
anaerobios.
- Infecciones pleuropulmonares. Puede ser una alternativa útil en casos de infecciones pleuropulmonares
donde participan anaerobios, como neumonías por broncoaspiración, abcesos y empiemas, en caso de
pacientes alérgicos a la penicilina o que no mejoran con ella.
- Pie diabético e infecciones de úlceras de decúbito. Estas infecciones en general tienen un origen
bacteriano mixto donde participan: cocos grampositivos aeróbicos, bacilos gramnegativos aeróbicos y
anaerobios, por lo que debe usarse en combinación con antimicrobianos que tengan actividad contra
bacilos gramnegativos aerobios. Debe diferenciarse infección de contaminación bacteriana y no usar
antibióticos si no hay signos de infección: secreción purulenta, enrojecimiento de tejidos vecinos, fiebre.
En ausencia de estas manifestaciones la conducta es de lavar con abundante suero para barrer por
arrastre mecánico los gérmenes y las secreciones que son el caldo de cultivo.
- Infecciones de piel y tejidos blandos como: celulitis, forunculosis, ántrax, foliculitis, impétigo, infecciones
por Clostridium perfringens. La combinación de penicilina y clindamicina, puede ser superior a la
monoterapia en infecciones por este último germen. Para el caso de infecciones graves por Streptococcus
beta-hemolítico (fascitis necrotizante, shock tóxico) se recomienda su uso asociada o no a penicilina. Dado
que inhibe la síntesis proteica, disminuiría más rápidamente la producción de toxinas que se encuentran
involucradas en estas entidades.
- Osteomielitis. Asociada a otros agentes es útil para tratar osteomielitis causadas por cepas sensibles
de S. aureus o anaerobios. Tiene particular utilidad contra infecciones óseas relacionadas con el pie
diabético y con úlceras de decúbito.
- Cirugía de cabeza y cuello. Para disminuir la incidencia de complicaciones infecciosas locales relacionadas
con esta cirugía, puede usarse clindamicina en asociación con otros antibióticos.
- Vaginosis bacteriana. Clindamicina oral y tópica, es una alternativa del metronidazol en esta entidad.
- Acné. La solución tópica de clindamicina es útil para tratar el acné y la rosácea.
- Toxoplasmosis. Cuando el paciente es alérgico a las sulfas, asociada a pirimetamina es una alternativa
del plan de elección de pirimetamina/sulfadiazina.
- Pneumocistosis. Combinada con primaquina, es una alternativa del plan de elección de
trimetroprim/sulfametoxazol, cuando el enfermo es alérgico a las sulfas.

Reacciones adversas
Las más comunes son: diarrea y manifestaciones de hipersensibilidad.
Efectos gastrointestinales:
El más común es la diarrea, cuya incidencia publicada varía entre 2 y 20%. La complicación más temible
es la colitis seudomembranosa, producida por C. difficile, que puede ser mortal. La colitis
seudomembranosa limita el uso de la clindamicina a aquellas situaciones en que ésta tiene una indicación
precisa. Su incidencia oscila entre 0,01 y 0,1%. Puede surgir durante la administración, a veces a muy
corto plazo o después que se interrumpió el tratamiento, semanas más tarde. El tratamiento consiste en
suspender la clindamicina y en casos graves es necesario administrar metronidazol (500 mg c/8-12 h),
reservando la vancomicina para cuando aquella medicación fracasa.
Otros efectos colaterales son: anorexia, vómitos, flatulencia, distensión abdominal y en raras ocasiones
aumento del nivel de transaminasas.
Reacciones de hipersensibilidad
- Erupción morbiliforme generalizada, de leve a moderada
- Urticaria
- Fiebre medicamentosa
- Eosinofilia y eritema multiforme
Reacciones locales:
- Tromboflebitis luego del goteo i.v.
- Dermatitis de contacto, luego de una aplicación tópica
Reacciones adversas poco frecuentes:
- Hematológicas: neutropenia, trombocitopenia
- Neuromusculares: Posee propiedades de bloqueo neuromuscular por lo que puede potenciar la acción de
otros agentes con propiedades similares.
No se recomienda su uso en la embarazada, así como tampoco si hay hipersensibilidad a la droga.

Interacciones medicamentosas
Con sustancias curarizantes por lo ya expuesto.
Teofilina, peligro de intoxicación.
Antiácidos. Disminuyen su absorción.

Dosis y vías de administración

En el adulto, las dosis recomendadas por v.o. son de 150 a 300 mg cada 6 horas.
Por vía i.v. la dosis varía según la gravedad de la infección y oscila entre 600 y 2.400 mg/día, dividido en
3 o 4 dosis.
Cuando se administra por esta última vía, se debe pasar en infusión de 30 a 40 minutos, no mezclando en
la misma solución ampicilina, aminofilina, fenilhidantoina, barbitúricos, gluconato de calcio o sulfato de
magnesio.
Ajustar la dosis en caso de insuficiencia hepatocítica mediana o severa o insuficiencia hepatocítica
asociada a insuficiencia renal. Si la disfunción hepática es moderada o severa, reducir la dosis a la mitad.
Si además tiene insuficiencia renal, la dosis es aun menor.
Clindamicina disponible en nuestro medio
Vía oral: comprimidos de 300 mg
Vía intra venosa.: ampollas de 600 mg.

Bibliografía
- Falagas M.E., Gorbach S.L. Clindamicina y metronidazol. Clin Med NA. Tratamiento antimicrobiano. Parte
II. Traducida al español. Ed. Interamericana. 1995; 4: 823-844.
- Escolar Jurado M., Azanza Perea J.R., Sándala Díaz de Rada B., Honorato Pérez J. Macrólidos y
lincosaminas. Medicine. 1998;7(72):3337-3343.
- Jo Kasten M. Clindamycin, Metronidazole, and Chloramphenicol. Mayo Clin Proc. 1999;74: 825-833.

Espectro de acción

Las FQ son antibióticos bactericidas, de penetración intracelular.

Las quinolonas de primera generación son activas frente a microorganismos gramnegativos, con excepción
de Pseudomonasspp. y otros bacilos gramnegativos no fermentadores.
Las quinolonas de segunda generación son fármacos predominantemente activos frente a bacterias
gramnegativas. También tienen buena actividad contra algunos gérmenes grampositivos y micobacterias.
Ciprofloxacina es la más activa contra Pseudomonas aeruginosa. Sin embargo su actividad frente
a Acinetobacter y S. maltophilia es moderada. Estas fluoroquinolonas son activas contra S. aureus, pero
tiene escasa actividad frente a S. pneumoniae y otras especies de Streptococcus. Su actividad es escasa
contra Enterococcus spp. Tienen baja actividad contra anaerobios.
Las de tercera y cuarta generación mantienen la buena actividad de las de segunda generación frente a
gramnegativos y micobacterias, pero presentan mejor actividad frente a grampositivos, anaerobios y
patógenos "atípicos".
Las quinolonas más recientes (levofloxacina y moxifloxacina) tienen buena actividad frente a cocos
grampositivos, incluyendo cepas de S. pneumoniae resistente a penicilina y S.
Aureus meticilinosensible. S. aureus meticilino-resistente es habitualmente resistente.
La actividad contra Mycobacterium tuberculosis y M. avium es variable, siendo los más eficaces:
Moxifloxacina, ciprofloxacina y ofloxacina. Ofloxacina y pefloxacina son activos contra M. leprae.
Los patógenos "atípicos" (Chlamydia spp, Mycoplasma spp. y Legionella spp.) son muy sensibles a las
nuevas quinolonas.
Levofloxacina y en especial moxifloxacina son clínicamente activas contra la mayoría de las especies de
anaerobios.
Ninguna de las quinolonas en uso es activa frente a Treponema spp. ni Nocardia spp.
Este amplio espectro de actividad de las fluoroquinolonas permite su uso en una variedad de infecciones
de: aparato urinario, piel, partes blandas, hueso, aparato respiratorio.
Como sucede con los aminoglucósidos la actividad bactericida de las quinolonas se relaciona con el "pico"
o concentración máxima alcanzada.
Todas las fluoroquinolonas tienen un prolongado efecto postantibiótico contra la mayoría de
gramnegativos. El efecto post antibiótico se refiere a la inhibición del crecimiento bacteriano, después de
una breve exposición a un antibiótico, cuando ya las concentraciones del fármaco no son eficaces. La
magnitud del efecto postantibiótico influye en el diseño de los regímenes posológicos.
 AMINOGLUCÓSIDOS

Dra. Laura Noblía

I) Historia
Los aminoglucósidos fueron introducidos en la clínica en 1943, cuando Waksman aisló la estreptomicina a
partir de una cepa de Streptomyces griseus. Fue el primer antimicrobiano activo frente a Mycobacterium
tuberculosis, lo que le valió a este científico obtener el premio Nobel . A partir de otras especies
de Streptomyces posteriormente se obtuvieron neomicina (1949) y kanamicina (1957). Para mejorar la
actividad antibacteriana y disminuir la toxicidad se continuó investigando y así surgieron: tobramicina
(1967), amikacina (1972), dibekacina (1971) y netilmicina (1975) que son semisintéticos, excepto el
primero. A partir de distintas especies del género Micromonospora se obtuvieron gentamicina (1958) y
sisomicina (1978).

II) Conceptos generales

Los aminoglucósidos son una familia de antibióticos bactericidas, muy activos especialmente frente a
enterobacterias y otros gérmenes gramnegativos aerobios. Poseen una acción bactericida rápida que se
relaciona con la concentración que alcanzan. Actúan independientemente de la fase vital en que se
encuentre la bacteria. Su actividad no se altera por la magnitud del inóculo bacteriano. Raramente los
gérmenes adquieren resistencia durante el tratamiento. Se caracterizan por su estrecho margen
terapéutico, lo que obliga a administrarlos bajo esquemas posológicos lo más exactos posible. Son nefro y
ototóxicos.

III) Estructura química

La estructura química fundamental de los aminoglucósidos consiste en un anillo aminociclitol al cual se
unen dos o más azúcares, con o sin grupo amino, por medio de enlaces glucosídicos u oxídicos.
Los distintos aminoazúcares proporcionan las diferencias en actividad, farmacocinéticas y tóxicas de los
aminoglucósidos.
Aunque espectinomicina estructuralmente es un aminoglucósido, pues tiene un anillo aminociclitol, el
hecho de no contener ninguna molécula de azúcar ni enlaces glucosídicos le confiere diferentes
propiedades, lo que determinan que del punto de vista práctico no se le incluya en esta familia.

IV) Mecanismos de acción

Los aminoglucósidos son drogas bactericidas, que inhiben la síntesis proteica. de la bacteria y
probablemente tengan otros efectos aún no totalmente aclarados.
Para ejercer su acción deben ingresar en la célula bacteriana. Esto ocurre por un mecanismo de transporte
activo, en 2 etapas:
- en la primera el ingreso a la célula depende del potencial transmembrana, generado por el metabolismo
aerobio.
- la segunda fase, de ingreso acelerado se ve favorecida por la unión previa del aminoglucósido al
ribosoma bacteriano. Ciertas condiciones que reducen el potencial eléctrico de la membrana como la
anaerobiosis o el bajo pH del medio, disminuyen el ingreso de estos compuestos al citoplasma bacteriano.
Una vez dentro de la célula, los aminoglucósidos se unen de manera irreversible a la subunidad 30S del
ribosoma bacteriano. Esta unión interfiere con la elongación de la cadena peptídica. También causan
lecturas incorrectas del código genético formándose proteínas anómalas. Algunas de estas son proteínas
de membrana y el resultado es la formación de canales que permiten el ingreso de más drogas a la célula.
Los sitios de unión de gentamicina, kanamicina y tobramicina son diferentes a los de estreptomicina, por
lo que puede no observarse resistencia cruzada entre estos grupos.
Los errores en la lectura del código genético parecen ser más extensos para el caso de estreptomicina.
Este no sería el único modo de acción de los aminoglucósidos, puesto que otros antibióticos que inhiben la
síntesis proteica, como tetraciclina y cloranfenicol, tienen sólo efecto bacteriostático.
Se observó que producían otros efectos celulares, incluyendo el compromiso de la respiración celular, la
inhibición de la síntesis de DNA y RNA y el daño de la membrana plasmática. Se ha sugerido que el
proceso de penetración del aminoglucósido altera la estructura de la membrana citoplasmática originando
un deterioro progresivo con salida de componentes intracelulares y alteraciones del metabolismo que
explicarían el efecto bactericida rápido de estos antibióticos.
V) Mecanismos de resistencia
La resistencia adquirida a los aminoglucósidos se debe a 3 mecanismos básicos:

 Presencia de enzimas que modifican aminoglucósidos: Es el mecanismo más común y ha sido

detectado en diferentes bacilos gramnegativos, Staphylococcus aureus y Enterococcusspp.
Se trata de diversas enzimas (acetilasas, adenilasas y fosfatasas) que modifican grupos
sustituyentes de la molécula, lo que resulta en un compuesto de baja afinidad por el ribosoma
bacteriano. Además no ocurre la segunda fase de ingreso acelerado de la droga a la célula. Los
genes que codifican estas enzimas en general se encuentran en plásmidos, lo que permite la
transferencia de los mismos a otra bacteria.
 Alteraciones en los sitios de unión. Se debe a mutaciones en los genes que codifican los sitios de
unión a estas drogas. Es un mecanismo poco frecuente y ha sido hallado en E. coliy N.
gonorrhoeae.
 Disminución del ingreso: Determinado por alteraciones a nivel de la membrana externa para el
caso de Pseudomonas aeruginosa, que dificultan la entrada de la droga a la bacteria.

IV) Propiedades farmacocinéticas

a) absorción. Los aminoglucósidos son cationes altamente polarizados de carácter básico, lo que
determina su escasa liposolubilidad y la prácticamente nula absorción oral o rectal. Esta escasa absorción
gastrointestinal los hace útiles para suprimir el crecimiento de gérmenes gramnegativos intestinales,
efecto buscado en ocasiones con el uso de neomicina oral. Aunque la absorción digestiva es escasa,
cuando hay úlceras digestivas o procesos inflamatorios y especialmente si la eliminación renal está
alterada, pueden causar efectos tóxicos.
Para alcanzar niveles séricos terapéuticos deben administrarse por vía parenteral.
Luego de su administración i.m. alcanzan concentraciones plasmáticas máximas (Cmáx) en 30 a 90
minutos, similares a las observadas 30 minutos después de terminada la administración i.v.
En su administración tópica (piel) la absorción sistémica de los aminoglucósidos es escasa o nula, salvo si
la zona está inflamada. También es pobre su absorción por vía inhalatoria.
Utilizados por vía intraperitoneal o intrapleural se absorben rápidamente, alcanzando niveles séricos que
se relacionan en forma directa con su concentración en el líquido peritoneal o pleural.

b) Distribución. Como atraviesan con dificultad las membranas, su volumen de distribución (Vd) es similar
al volumen del espacio extracelular. Cuando el Vd extracelular está alterado (ascitis, edemas,
deshidratación) es necesario hacer ajustes de las dosis.
Su unión a las proteínas plasmáticas es escasa: 35% para estreptomicina y 10% para el resto de los
aminoglucósidos.
La concentración media en líquidos intersticiales se aproxima a la plasmática media. Las concentraciones
alcanzadas en secreciones y tejidos son bajas, excepto en las células del túbulo renal, endo y perilinfa del
oído interno, donde alcanzan elevadas concentraciones. La penetración en las células es despreciable,
pero con la repetición de las dosis aumenta la concentración intracelular.
Las concentraciones en bilis son significativamente menores a las plasmáticas. Alcanzan concentraciones
suficientes en peritoneo, líquido sinovial y hueso. Administrados por vía sistémica atraviesan mal la
barrera hematoencefálica, incluso cuando las meninges se encuentran inflamadas. Por vía intratecal se
obtienen concentraciones adecuadas tanto en LCR como a nivel intraventricular. No obstante, el uso de las
cefalosporinas de 3ª generación para el tratamiento de las meningitis a gramnegativos, hace infrecuente
la administración de aminoglucósidos por esta vía.
Los niveles alcanzados en secreciones bronquiales son inferiores al 50% de las concentraciones
plasmáticas. El uso de tobramicina por vía inhalatoria mostró mejorar la función pulmonar en pacientes
con fibrosis quística.
Tienen mala penetración en próstata.
En líquidos purulentos, con pH bajo y escaso tenor en oxígeno, las concentraciones alcanzadas son muy
bajas.
Las concentraciones urinarias en las primeras 24 horas tras la administración de una dosis única, exceden
las concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) para los gérmenes sensibles, en pacientes con función
renal normal. Los niveles en orina son 25 a 100 veces mayores que en plasma y persisten por encima del
umbral terapéutico días después de la administración.
El uso de aminoglucósidos en el último trimestre del embarazo puede llevar a su acumulación en el líquido
amniótico y espacio extracelular fetal. Por eso sólo tienen indicación en la embarazada cuando no hay otra
alternativa terapéutica.

c) Eliminación. Los aminoglucósidos presentan una cinética de eliminación bifásica, con una primera fase
desde el espacio extracelular, con una vida media de eliminación (t1/2) de 2 a 3 horas, y una segunda
fase desde los compartimentos profundos con una t1/2 de eliminación de 50 a 100 horas; por lo que el
equilibrio farmacocinético con estos territorios tarda varios días en alcanzarse, y las concentraciones
tisulares se mantienen elevadas durante varios días después de suspendido el tratamiento.
Los aminoglucósidos no se metabolizan y se eliminan por vía renal. La eliminación se produce
principalmente por filtración glomerular. Un escaso porcentaje sufre reabsorción tubular con acumulación
en la corteza renal, mecanismo responsable de la nefrotoxicidad.
Estos fármacos son removidos en forma eficaz por hemodiálisis y en forma menor por diálisis peritoneal.
Para mantener la concentración plasmática, después de la hemodiálisis debe darse la mitad de una dosis
completa.
d) Situaciones farmacocinéticas particulares.

 En la insuficiencia renal se prolonga la t1/2 de eliminación, existiendo una correlación lineal entre
la creatininemia y la concentración plasmática, por lo que las modificaciones en los valores de
creatininemia deben acompañarse de un ajuste de las dosis.
 La edad determina cambios en el Vd y en el filtrado glomerular. El neonato posee un mayor Vd lo
que ocasiona una disminución de la concentración plasmática y un aumento de la t1/2 de
eliminación. Después de los 5 años la situación es similar a la del adulto. Por eso entre los 6 meses
y los 5 años las dosis a utilizar son mayores y los intervalos entre las mismas más prolongados.
 En los últimos meses del embarazo y en el post-parto el Vd aumenta al igual que el aclaramiento
renal, por lo que se reduce la t1/2 de eliminación.
 En obesos la dosis de aminoglucósidos se calcula de acuerdo al peso ideal, porque no se
distribuyen en el tejido graso.

VII) Farmacodinamia
A diferencia de los betalactámicos, la capacidad bactericida de los aminoglucósidos depende de la
concentración sérica alcanzada. Cuanto mayor es ésta, más rápida es la acción bactericida. Ello conduce a
una rápida reducción del inóculo bacteriano y explica, en parte, el sinergismo con los betalactámicos, cuya
actividad se relaciona indirectamente con el inóculo. Otra utilidad de reducir rápidamente el inóculo es
disminuir el surgimiento de resistencias.
El efecto post-antibiótico (EPA) de los aminoglucósidos, o período en que el germen permanece sin
multiplicarse después que la concentración sérica disminuyó por debajo de los niveles de la CIM
(concentración inhibitoria mínima), es prolongado. El EPA varía con el tipo de germen, la Cmáx y el
tiempo de exposición al antibiótico. A mayor Cmáx o mayor dosis, mayor EPA.
Como la actividad bactericida de los aminoglucósidos es dosis-dependiente y su EPA prolongado, pueden
ser administrados en 1 sola dosis diaria. Con ello se ha observado mayor eficacia y menor toxicidad. Sin
embargo en infecciones graves y en pacientes con neutropenia severa aun no hay suficiente experiencia
para administrarlos de esta manera.

VIII) Especto de acción y usos terapéuticos

Los aminoglucósidos son muy activos frente a bacilos gramnegativos aerobios, incluyendoPseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter spp. y algunos otros no fermentadores nosocomiales. Gentamicina,
tobramicina, netilmicina y amikacina generalmente tienen una actividad similar frente a enterobacterias
y Pseudomonas; si bien tobramicina tiene mayor actividad in vitro frente a P. aeruginosa y gentamicina es
más activa contra algunas especies de Serratia.
Su actividad es menor frente a bacterias grampositivas como algunas cepas de Staphylococcus. Habiendo
otros antibióticos más activos y menos tóxicos no está indicado usar aminoglucósidos en monoterapia
contra este germen, pero sí asociado por su actividad sinérgica. Staphylococcusspp. resistentes a
meticilina también lo es a los aminoglucósidos. S. pneumoniae y S. pyogenesson resistentes. La
asociación de penicilina o ampicilina + gentamicina tiene efecto sinérgico y es útil en infecciones
por Enterococcus. Lo mismo puede decirse de la asociación ampicilina + gentamicina frente a Listeria
monocytogenes.
No tienen actividad frente a anaerobios.
Estreptomicina, kanamicina y amikacina son activas frente a Mycobacterium tuberculosis, amikacina
además es activa frente a micobacterias atípicas.

En los últimos años la flora hospitalaria ha disminuido su susceptibilidad a los aminoglucósidos. La

resistencia de las enterobacterias, especialmente hospitalarias, frente a estreptomicina y kanamicina es
amplia. Como la susceptibilidad de los gérmenes es variable según el área geográfica, el hospital y cada
unidad, es necesario estudiar la sensibilidad de las cepas aisladas. Además es importante que los
hospitales y otras unidades de asistencia mantengan actualizados los perfiles de susceptibilidad, como
guía para una terapia empírica inicial.
La introducción de otros antibióticos similarmente activos y menos tóxicos, como betalactámicos de amplio
espectro (cefalosporinas, carbapenems), monobactámicos y fluoroquinolonas, ha llevado a revisar las
indicaciones clínicas de los aminoglucósidos.
Los aminoglucósidos se continúan usando para tratar infecciones graves intrahospitalarias y aquellas
causadas por bacilos gramnegativos. También se usan asociados en casos de infecciones por enterococos
y micobacterias.
Aunque habitualmente se usan combinados con betalactámicos o glucopéptidos, por sus efectos
sinérgicos, pueden administrarse en monoterapia para el tratamiento de infecciones urinarias.
Un grupo particular de pacientes lo constituyen los neutropénicos severos (menos de 1000 PMN/mm3)
febriles, en los que la asociación de ceftazidime + amikacina demostró un resultado más favorable que el
obtenido con la monoterapia.
En función a sus diferencias en cuanto a sensibilidad antimicrobiana, cabe analizar individualmente los
usos terapéuticos de los diferentes aminoglucósidos.

Gentamicina
Por su bajo costo continúan siendo de elección en infecciones intrahospitalarias severas causadas por
enterobacterias o P. aeruginosa, en instituciones donde el nivel de resistencia es bajo.
Asociada a betalactámicos o glucopéptidos, se indican para tratar las endocarditis infecciosas (EI) por S.
viridans o Enterococcus faecalis, Staphylococcus spp., Corynebacterium spp.
Combinada con betalactámicos antipseudomonas resultan útiles para tratar infecciones graves por P.
aeruginosa.
Para tratar la brucelosis se le asocia a tetraciclinas. Para infecciones por Lysteria monocitogenesse asocia
a ampicilina.
Se emplea asociada a ampicilina para hacer la profilaxis de la EI, cuando se realizan maniobras
génitourinarias o gastrointestinales, en paciente con alto riesgo de esa enfermedad.
En infecciones urinarias puede usarse en monoterapia.

Amikacina
Es el aminoglucósido de mayor espectro antibacteriano.
Debe reservarse para infecciones graves o producidas por microorganismos resistentes a otros
aminoglucósidos, o enfermos inmunodeprimidos.
Es útil en el tratamiento de infecciones por Nocardia asteroides, Mycobacterium aviunintracellulare y
ciertas especies de mycobacterias de rápido crecimiento.
Asociada a ceftazidime es de uso habitual en el paciente neutropénico febril.

Tobramicina
In vitro resulta más activa que gentamicina frente a cepas de Acynetobacter spp. y P. aeruginosa, pero
menos activa contra Serratia marcescens, aunque estos hallazgos no han sido confirmados in vivo.
Algunos estudios plantean el uso beneficioso de la tobramicina inhalatoria en pacientes con fibrosis
quística e infección crónica por P. aeruginosa, con mejoría de la función pulmonar y reducción sustancial
de la frecuencia de hospitalización. Desafortunadamente los estudios farmacocinéticos por dicha vía son
inadecuados no permitiendo estandarizar su uso.
Es menos nefrotóxica y más costosa que la gentamicina.

Netilmicina
Su espectro de actividad es similar a la gentamicina y tobramicina, pero puede ser activa contra algunas
cepas de enterobacterias resistentes a gentamicina. Es más activa contra P. aeruginosa.
Presenta menos ototoxicidad que otros aminoglucósidos.
Estreptomicina
Se usa asociada a otros antibióticos. Asociada a tetraciclina o doxiciclina en el tratamiento de brucelosis.
En la tuberculosis se la emplea asociada a otras drogas antituberculosas. Actualmente integra la 2ª línea
de drogas antituberculosas, aunque la CHLA lo incluye en el cuádruple plan de tratamiento de la
meningitis tuberculosa.
En la EI por Enterococcus spp. resistente a gentamicina, se lo asocia a ampicilina o vancomicina.

Kanamicina
Enterobacterias hospitalarias y P. aeruginosa suelen ser actualmente resistentes.

Paronomicina
Es activa contra varios parásitos: Entamoeba histolytica, Taenia saginata, Taenia solium, Hymenolepis
nana, Diphyllobothrium latum, etc.

IX) Dosis y vías de administración

Los aminoglucósidos son antibióticos de uso parenteral (i.v. o i.m.); excepto la estreptomicina que
solamente se usa por vía i.m., generalmente en una sola dosis diaria.
El resto de los aminoglucósidos por vía i.v, pueden administrarse de acuerdo a 2 pautas: en dosis
fraccionada o en dosis diaria única. En la forma convencional o fraccionada, el intervalo de su
administración es cada 8 o 12 horas.
La dosis carga es de 1,5 a 2 mg/quilo para la gentamicina y de 5 a 7,5 mg/quilo para la amikacina.
En la siguiente tabla se detallan las dosis de mantenimiento, así como las concentraciones séricas
recomendadas para los diferentes aminoglucósidos.

dosis total (mg/quilo) intervalo de dosis Cp pico (mg/l) Cp valle (mg/l)

gentamicina 3 a 5 8h 4a6 1a2
amikacina 15 12 h 20 a 30 5 a 10
estreptomicina 15 12 h 20 a 30 <5
tobramicina 3 a 5 8h 4a6 1a2
netilmicina 3a5 8h 4a6 1a2

La dosis carga es independiente de la función renal, mientras que la dosis de mantenimiento debe
ajustarse al clearance de creatinina, pudiendo modificarse la dosis individual, el intervalo entre las dosis o
ambos.

Para los aminoglucósidos los mayores costos se reparten entre el costo de administrar el fármaco, la
necesidad de monitorizar las concentraciones plasmáticas y el precio de tratar los efectos secundarios. La
administración en dosis única tiene una mejor relación costo-beneficio que la pauta convencional de
administración intermitente.

No se recomienda el uso de dosis única en:

 endocarditis infecciosa
 embarazadas
 niños
 pacientes con neutropenia severa
 infecciones graves

Dosis recomendadas en pacientes con insuficiencia renal según el clearance de creatinina (Cl Cr):

intervalo dosis dosis

dosis (mg/quilo)
Cl Cr > 50 ml/min. Cl Cr 10-50 ml/min. Cl Cr < 10 ml/min.
gentamicina 1,5 igual 12 - 24 24 - 48
amikacina 5 - 7,5 12 24 24 - 48
estreptomicina 0,5 - 1 igual 24 - 72 72 - 96
tobramicina 1,5 igual 12 - 24 24 - 48
netilmicina 1,3 - 2,2 igual 12 - 24 24 - 48

X) Monitorización de concentraciones plasmáticas

La necesidad de monitorizar los niveles plasmáticos de los aminoglucósidos se basa en:

 su estrecho margen terapéutico

 la falta de correlación entre la dosis administrada y los niveles plasmáticos alcanzados
 la directa relación entre los niveles plasmáticos, el efecto terapéutico y el efecto tóxico

No es necesario monitorizar los niveles plasmáticos cuando

 la duración del tratamiento es menor de 5 días

 la infección es leve o localizada en regiones donde los aminoglucósidos alcanzan concentraciones
elevadas (tracto urinario, excepto próstata)

La determinación de la concentración plasmática del fármaco es una guía esencial para su administración
adecuada, debiendo determinarse los niveles pico y valle. Para evitar efectos tóxicos se recomiendan
niveles valle de gentamicina y amikacina inferiores a 2 y 10 microgramos/ml respectivamente. Los niveles
pico adecuados para gentamicina deben encontrarse entre 6 a 10 microgramos/ml.
Los niveles pico se determinan a los 30 minutos de terminada la infusión i.v. o a los 60 minutos luego de
la administración i.m. Los niveles valle deben ser determinados 30 minutos antes de la siguiente dosis.
El primer par de muestras deben tomarse después de 24 a 36 horas de iniciado el tratamiento. Cuando se
efectúa algún ajuste en la dosis el nuevo control debe hacerse 24 a 36 horas después. En presencia de
insuficiencia renal se prolonga la t1/2 y se demora más en alcanzar la concentración en estado de
equilibrio, por lo que debe aplazarse más el tiempo de obtención de las muestras.

XI) Efectos tóxicos y secundarios.

Mientras la eficacia terapéutica es concentración-dependiente, la toxicidad de los aminoglucósidos se
relaciona más con la duración del tratamiento. Con la prolongación del tratamiento las concentraciones
tisulares son más altas.

 Efectos tóxicos: ótico, renal y bloqueo neuromuscular

 Efectos secundarios: son poco frecuentes y se relacionan con reacciones de hipersensibilidad.

a) Ototoxicidad. Afecta la rama coclear como la vestibular. Se presenta en 0,5 a 5% de los pacientes
tratados con aminoglucósidos. El mecanismo de entrada de los aminoglucósidos a las células del oído
interno depende de la dosis, presentando una cinética de rápida saturación. La acumulación en el órgano
coclear sería mayor cuando la administración de la droga es continua, en relación con la discontinua. El
compromiso coclear es frecuentemente irreversible y en general se presenta una vez suspendida la
administración. El daño es acumulativo con los reiterados tratamientos. Puede existir cierta recuperación
si la droga se suspende precozmente. Los pacientes añosos son más susceptibles.

b) Nefrotoxicidad. Se observa en 5 a 25% de los pacientes tratados con aminoglucósidos. Se relaciona

directamente con la cantidad del fármaco administrado (dosis altas y tratamientos prolongados). Estos
fármacos se acumulan en la corteza renal donde inducen cambios morfológicos. La lesión más importante
se produce en las células del túbulo renal proximal. También se producen lesiones en el glomérulo. La
entrada del aminoglucósido a la célula epitelial utiliza un mecanismo saturable dosis dependiente, por lo
que la administracción fraccionada o en infusión continua resultan más nefrotóxicas que la dosis diaria
única. Se manifiesta por disminución de la capacidad de concentración, proteinuria, cilindruria y reducción
del filtrado glomerular. Se produce aumento de creatininemia, hipokalemia, hipocalcemia e
hipofosfatemia. La infusión continua es más nefrotóxica que las dosis intermitentes, y ésta más que la
dosis diaria única. Habitualmente es reversible al suspender el tratamiento. Los factores que se asocian a
mayor riesgo de toxicidad son: edad avanzada, sexo femenino, insuficiencia hepatocítica o renal previa,
hipotensión arterial, administración concomitante de otros fármacos nefrotóxicos (furosemide,
vancomicina, anfotericina B).

c) Bloqueo neuromuscular. Aunque se observa con poca frecuencia, puede ser grave. Se relaciona
directamente con la Cmáx. Se observa casi exclusivamente como resultado de una irrigación peritoneal o
administración i.v. rápida. Se potencia en pacientes con miastenia gravis o cuando se utiliza
concomitantemente con curarizantes.
Se debe a la inhibición de la liberación presináptica de acetilcolina y al bloqueo de los receptores
postsinápticos de la misma.
Su efecto se revierte rápidamente con el uso de calcio i.v.

XII) Interacciones medicamentosas

Dentro de las principales interacciones medicamentosas se destacan:

 Diuréticos. Furosemide y ácido etacrínico aumentan la nefrotoxicidad de los aminoglucósidos

 Anticoagulantes orales Kanamicina y neomicina por v.o. alteran la flora intestinal con lo que se
reduce la síntesis de vitamina K y como consecuencia aumenta el efecto de los anticoagulantes
orales.
 Antibióticos betalactámicos. Su uso conjunto con aminoglucósidos tienen un efecto sinérgico, si
bien no deben ser administrados en el mismo líquido de infusión. La alteración de la pared
bacteriana que producen los betalactámicos favorece la penetración de los aminoglucósidos en la
célula bacteriana.
 Boqueadores neuromusculares. Potencian la toxicidad a nivel de la placa motora. Cuando se
utilizan en pacientes que reciben sulfato de magnesio, puede producirse paro respiratorio.

XIII) Aminoglucósidos disponibles en nuestro medio

- Amikacina: Ampollas de 100 y 500 mg de uso i.v. o i.m. Para uso i.v. también en ampollas de 250 mg.
- Estreptomicina: Ampollas de 1 g para uso i.m.
- Gentamicina: Ampollas de 20, 40 y 80 mg, para uso i.m. o i.v. Ampollas de 128 mg para uso i.v. Para
uso tópico hay cremas dérmicas, pomadas y soluciones oftalmológicas
- Kanamicina: Solución de uso oftalmológico
- Tobramicina: sólo de uso oftalmológico: soluciones y ungüento
- Neomicina: combinada con bacitracina o polimixina, solo para uso tópico: oftálmico en ungüento o
soluciones y dermatológico (pomada, crema y polvo)

XIV) Bibliografía:
- Lorholary O., Tod M., Cohen Y, Petitjean O. Aminoglucósidos. Clin Med NA.Tratamiento antimicrobiano.
Parte II. Traducida al español. Ed. Interamericana. 1995;4: 745-770.
- Edson R.S., Terrell C.L. The aminoglycosides. Mayo Clin Proc. 1999;74:519-528.
- Honorato Pérez J., Sábada Díaz de Rada B., Escobar Jurado M., García Quetglas E. Antibióticos
aminoglucósidos. Medicine. 1998;7(76):3515-3523.
- Lerner S.A., Gaynes R.P., Nordström L. Amynoglicosides. Gorbach, Bartlett, Blacklow. Infectious
diseases. Ed. Saunders 1998:204-227.

Espectro de acción y usos terapéuticos

Los aminoglucósidos son muy activos frente a bacilos gramnegativos aerobios, incluyendo Pseudomonas
aeruginosa,Acinetobacter spp. y algunos otros no fermentadores nosocomiales. Gentamicina, tobramicina,
netilmicina y amikacina generalmente tienen una actividad similar frente a enterobacterias
y Pseudomonas; si bien tobramicina tiene mayor actividad in vitro frente a P. aeruginosa y gentamicina es
más activa contra algunas especies de Serratia.
Su actividad es menor frente a bacterias grampositivas como algunas cepas de Staphylococcus. Habiendo
otros antibióticos más activos y menos tóxicos no está indicado usar aminoglucósidos en monoterapia
contra este germen, pero sí asociado por su actividad sinérgica. Staphylococcus spp. resistentes a
meticilina también lo es a los aminoglucósidos. S. pneumoniae y S. pyogenes son resistentes. La
asociación de penicilina o ampicilina + gentamicina tiene efecto sinérgico y es útil en infecciones
por Enterococcus. Lo mismo puede decirse de la asociación ampicilina + gentamicina frente a Listeria
monocytogenes.
No tienen actividad frente a anaerobios.
Estreptomicina, kanamicina y amikacina son activas frente a Mycobacterium tuberculosis, amikacina
además es activa frente a micobacterias atípicas.

En los últimos años la flora hospitalaria ha disminuido su susceptibilidad a los aminoglucósidos. La

resistencia de las enterobacterias, especialmente hospitalarias, frente a estreptomicina y kanamicina es
amplia. Como la susceptibilidad de los gérmenes es variable según el área geográfica, el hospital y cada
unidad, es necesario estudiar la sensibilidad de las cepas aisladas. Además es importante que los
hospitales y otras unidades de asistencia mantengan actualizados los perfiles de susceptibilidad, como
guía para una terapia empírica inicial.
La introducción de otros antibióticos similarmente activos y menos tóxicos, como betalactámicos de amplio
espectro (cefalosporinas, carbapenems), monobactámicos y fluoroquinolonas, ha llevado a revisar las
indicaciones clínicas de los aminoglucósidos.
Los aminoglucósidos se continúan usando para tratar infecciones graves intrahospitalarias y aquellas
causadas por bacilos gramnegativos. También se usan asociados en casos de infecciones por enterococos
y micobacterias.
Aunque habitualmente se usan combinados con betalactámicos o glucopéptidos, por sus efectos
sinérgicos, pueden administrarse en monoterapia para el tratamiento de infecciones urinarias.
Un grupo particular de pacientes lo constituyen los neutropénicos severos (menos de 1000 PMN/mm3)
febriles, en los que la asociación de ceftazidime + amikacina demostró un resultado más favorable que el
obtenido con la monoterapia.
En función a sus diferencias en cuanto a sensibilidad antimicrobiana, cabe analizar individualmente los
usos terapéuticos de los diferentes aminoglucósidos.

Gentamicina
Por su bajo costo continúan siendo de elección en infecciones intrahospitalarias severas causadas por
enterobacterias o P. aeruginosa, en instituciones donde el nivel de resistencia es bajo.
Asociada a betalactámicos o glucopéptidos, se indican para tratar las endocarditis infecciosas (EI) por S.
viridans o Enterococcus faecalis, Staphylococcus spp., Corynebacterium spp.
Combinada con betalactámicos antipseudomonas resultan útiles para tratar infecciones graves por P.
aeruginosa.
Para tratar la brucelosis se le asocia a tetraciclinas. Para infecciones por Lysteria monocitogenes se asocia
a ampicilina.
Se emplea asociada a ampicilina para hacer la profilaxis de la EI, cuando se realizan maniobras
génitourinarias o gastrointestinales, en paciente con alto riesgo de esa enfermedad.
En infecciones urinarias puede usarse en monoterapia.

Amikacina
Es el aminoglucósido de mayor espectro antibacteriano.
Debe reservarse para infecciones graves o producidas por microorganismos resistentes a otros
aminoglucósidos, o enfermos inmunodeprimidos.
Es útil en el tratamiento de infecciones por Nocardia asteroides, Mycobacterium aviun intracellulare y
ciertas especies de mycobacterias de rápido crecimiento.
Asociada a ceftazidime es de uso habitual en el paciente neutropénico febril.

Tobramicina
In vitro resulta más activa que gentamicina frente a cepas de Acynetobacter spp. y P. aeruginosa, pero
menos activa contra Serratia marcescens, aunque estos hallazgos no han sido confirmados in vivo.
Algunos estudios plantean el uso beneficioso de la tobramicina inhalatoria en pacientes con fibrosis
quística e infección crónica por P. aeruginosa, con mejoría de la función pulmonar y reducción sustancial
de la frecuencia de hospitalización. Desafortunadamente los estudios farmacocinéticos por dicha vía son
inadecuados no permitiendo estandarizar su uso.
Es menos nefrotóxica y más costosa que la gentamicina.

Netilmicina
Su espectro de actividad es similar a la gentamicina y tobramicina, pero puede ser activa contra algunas
cepas de enterobacterias resistentes a gentamicina. Es más activa contra P. aeruginosa.
Presenta menos ototoxicidad que otros aminoglucósidos.

Estreptomicina
Se usa asociada a otros antibióticos. Asociada a tetraciclina o doxiciclina en el tratamiento de brucelosis.
En la tuberculosis se la emplea asociada a otras drogas antituberculosas. Actualmente integra la 2ª línea
de drogas antituberculosas, aunque la CHLA lo incluye en el cuádruple plan de tratamiento de la
meningitis tuberculosa.
En la EI por Enterococcus spp. resistente a gentamicina, se lo asocia a ampicilina o vancomicina.

Kanamicina
Enterobacterias hospitalarias y P. aeruginosa suelen ser actualmente resistentes.

Paronomicina
Es activa contra varios parásitos: Entamoeba histolytica, Taenia saginata, Taenia solium, Hymenolepis
nana, Diphyllobothrium latum, etc.