LAPORAN MINI-CEX

STROKE NON HEMORAGIK

Pembimbing :
dr. Noegroho Harbani, M.Sc, Sp.S

Disusun Oleh:
Immanuel Jeffri Paian Parulian
G4A015009

STASE KOMPREHENSIF
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AJIBARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO

2017

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Telah disetujui laporan Mini-CEX dengan judul :

STROKE NON HEMORAGIK

Diajukan untuk memenuhi salah satu ujian

kepanitraan klinik dokter muda stase komprehensif

Disusun Oleh:
Immanuel Jeffri Paian Parulian G4A015009

Banyumas, Mei 2017

Mengetahui,
Dokter Pembimbing,

dr. Noegroho Harbani, M.Sc, Sp.S

2
 I. LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Usia : 58 tahun
No. RM : 190896
Alamat : Singosari 01/02, Karanglewas
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Pasein Masuk : 5 Mei 2017
Tanggal Periksa : 9 Mei 2017

B. Keluhan Utama
Kelemahan anggota gerak sebelah kanan

C. Anamnesa (alloanamnesis)
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak sebelah kanan
sejak pagi hari sebelum masuk rumah sakit. Kelemahan anggota gerak
sebelah kanan dirasakan secara tiba-tiba saat pasien bangun dari tidur.
Pasien merasa bila mengangkat anggota gerak sebelah kanan akan segera
jatuh. Hal tersebut ia rasakan terus menerus sehingga dirasa mengganggu
aktivitas. Selain itu, pasien juga mengeluhkan kepala terasa pusing
melayang. Pasien menyangkal adanya mual, muntah, kesulitan mendengar,
penurunan kesadaran, kejang, bibir merot, maupun bicara pelo.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menyangkal pernah mengalami kelemahan anggota gerak
sebelumnya, tetapi sempat beberapa kali mengeluhkan kepala pusing.
Apabila kepala pasien terasa pusing, pasien hanya akan meminum obat
warung. Namun, apabila dirasa parah pasien akan periksa ke puskesmas.
Pasien mengaku menderita hipertensi tetapi tidak rutin kontrol dan minum
obat penurun tekanan darah. Riwayat diabetes melitus, stroke, alergi, dan
penyakit jantung disangkal.
3. Riwayat Penyakit Keluarga

3
 Pasien mengakui keluarganya memeiliki riwayat hipertensi. Riwayat
keluhan serupa, diabetes melitus, stroke, alergi, penyakit jantung dan ginjal
pada keluarga pasien disangkal.
4. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai buruh tani. Pasien tinggal di rumah bersama
istrinya. Pasien menyatakan memiliki kebiasaan mengkonsumsi gorengan
dan merokok 2-3 bungkus per hari. Pasien juga mengaku jarang
berolahraga. Pembiayaan kesehatan pasien menggunakan BPJS.

D. PemeriksaanFisik
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis (GCS : E4V5M6)
Tekanan darah : 180/90 mmHg
Nadi : 67 kali/menit, reguler, isi cukup
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu : 36.5 oC

Status Generalis
Mata : Konjungitva Anemis -/-, Sklera Ikterus -/-, Edema
palpebra -/-, Refleks pupil (+/+), Pupil bulat isokor
(3mm/3mm)
Ekstremitas : Akral hangat +/+ ,Edema -/- , Capillary Refill < 1 detik
+/+ -/-
Status Neurologis
Sikap tubuh : lurus dan simetris
Gerakan abnormal :-
Kepala : mesocephal, ukuran normal
Leher : kaku kuduk (-), tanda meningeal (-)

Nervus Cranialis Kanan Kiri

N.II (N. Opticus)
Daya Penglihatan Normal Normal
Warna Normal Normal
N. III (N. Occulomotorius)
Ptosis
Gerak bola mata ke atas + +
Gerak bola mata ke medial + +

4
Gerak bola mata ke bawah + +
Ukuran Pupil 3 mm 3 mm
Bentuk Pupil Bulat Bulat
Refleks Cahaya Langsung Normal Normal
Refleks Cahaya Konsensual Normal Normal
N. IV (N. Trochlearis)
Gerak bola mata ke lateral-bawah + +
N. V (N. Trigeminus)
Menggigit + normal + normal
Sensibilitas wajah + normal + normal
N. VI (N. Abducens)
Gerak bola mata ke lateral + +
N. VII (N. Fasialis)
Kerutan kulit dahi + normal + normal
Kedipan mata + normal + normal
Lipatan nasolabial + normal + normal
Sudut mulut + normal + normal
Mengerutkan dahi + normal + normal
Menutup mata + normal + normal
Meringis + normal + normal
Mengembungkan pipi + normal + normal
N. VIII (N. Vestibulocochlearis)
Mendengar detak arloji + normal + normal
Tes Rinne TDL TDL
Tes Scwabach TDL TDL
Tes Weber TDL TDL
N. IX (N. Glossofaringeus)
Refleks muntah TDL TDL
N. X (N. Vagus)

5
Bersuara + normal + normal
Menelan + normal + normal
N. XI (N. Asesorius)
Memalingkan kepala + normal + normal
Sikap bahu + normal + normal
Mengangkat bahu + normal + normal
N. XII (N. Hipoglossus)
Sikap lidah normal, simetris
Artikulasi + normal
Tremor lidah -
Menjulurkan lidah Simetris
Kekuatan lidah + normal + normal

Superior Inferior
Sensibilitas + normal/+ normal + normal/+ normal
Gerak Bebas Terbatas/Bebas Bebas Terbatas/Bebas
Kekuatan Motorik 4/5 4/5
Tonus Normal/Normal Normal/Normal
Trofi Eutrofi/Eutrofi Eutrofi/Eutrofi
Refleks Fisiologis +/+ +/+
Refleks Patologis -/- -/-
Klonus -/-

E. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium 5 Mei 2017
Hb : 15,1
Leukosit : 8700
Ht : 44 %
Eritrosit : 5,93 x 106
Trombosit : 216.000
GDS : 117
SGOT : 39
SGPT : 50 (H)

6
 Ur : 37
Cr : 0,89 (L)
Kolesterol total : 225 (H)

F. Diagnosis
1. Diagnosis klinis : hemiparese dextra, vertigo, hipertensi
2. Diagnosis topis : hemisfer cerebri sinistra, vestibular
3. Diagnosis etiologis : Stroke Non Hemoragik, Vertigo Vestibular Sentral

G. Penatalaksanaan
1. Medikamentosa
a. IVFD Asering 20 tpm
b. Inj. Citicolin 2 x 500 mg IV
c. Inj Piracetam 2x3 gram IV
d. Inj. Mecobalamin 2 x 1 amp IV
e. PO Aspilet 1 x 80 mg
f. PO Clopidogrel 1 x 75 mg
g. PO Simvastatin 1 x 10 mg
h. PO Betahistine 3 x 12 mg
i. PO Flunarizine 2 x 5 mg
2. Nonmedikamentosa
a. Bed rest posisi semifowler (kepala elevasi 30o)
b. Monitoring keluhan pasien, tanda vital, keadaan umum, kesadaran,
tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial
c. Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein
3. Edukasi
a. Edukasi pasien dan keluarga mengenai stroke, penyebab, rencana
tatalaksana, dan pencegahannya.
b. Edukasi mengenai faktor risiko stroke.
c. Edukasi mengenai pengobatan hipertensi.

H. Usulan Pemeriksaan Penunjuang

1. Pemeriksaan Laboratorium : Cek elektrolit
2. Pemeriksaan Radiologi : CT-Scan Kepala
3. Pemeriksaan EKG

I. Prognosis
1. Ad vitam : dubia ad Malam
2. Ad fungtionam : ad Malam
3. Ad sanationam : dubia ad Malam

7
 II. PEMBAHASAN

1. Stroke non hemoragik terjadi akibat sumbatan pada pembuluh darah yang
memperdarahi otak. Kondisi yang melandasi timbulnya sumbatan ini
adalah perkembangan deposit lemak di dinding pembuluh darah. Kondisi
ini disebut atherosclerosis. Deposit lemak dapat menyebabkan dua tipe
sumbatan, yaitu trombosis serebri dan emboli serebri. Stroke non
hemoragik merupakan 88% dari seluruh kasus stroke. Sumbatan pembuluh
darah otak menimbulkan gangguan fungsi saraf akut yang timbul secara
mendadak dengan gejala dan tanda yang sesuai daerah fokal otak yang
terganggu. Oleh karena itu manifestasi klinik stroke dapat berupa
hemiparesis, hemiplegi, kebutaan mendadak, afasia, maupun gejala lain
sesuai daerah otak yang terganggu.
2. Faktor risiko yang terdapat pada pasien yaitu hipertensi, riwayat keluarga
hioertensi, kebiasaan merokok 2-3 bungkus perhari, kebiasaan konsumsi
gorengan, dan jarang berolahraga. Hal-hal tersebut dapat mengakibatkan
atherosclerosis pada pembuluh darah, salah satunya adalah pembuluh
darah yang terdapat pada otak sehingga perfusi darah ke otak terganggu.
3. Pemberian citicolin, piracetam, dan mecobalamin sebagai neuroprotektor
diharapkan dapat memaksimalkan fungsi saraf yang masih aktif maupun
yang mengalami iskemik serta mencegah perluasan iskemik.
4. Pemberian aspilet dan clopidogrel sebagai anti-platelet berfungsi untuk
menurunkan agregasi platelet dan menghambat pembentukan trombus
untuk mencegah perluasan daerah iskemik lebih lanjut.
5. Pemberian simvastatin bertujuan untuk mengatasi kondisi dislipidemia
pada pasien. Selain itu, studi terbaru menunjukkan statin juga memiliki
kemampuan neuroprotektan.