A.

Identitas Pasien

Nama : An. F
Umur : 6 bulan
Nama Ayah : Tn. J
Nama Ibu : Ny. I
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga
Alamat : Desa Sedulang RT 006

B.Data Dasar

1.Keluhan Utama

Orang tua mengeluh anaknya Sesak

2.Riwayat Perawatan Sekarang

Dua minggu sebelum masuk rumah sakit, orang tua pasien mengatakan anak panas tinggi,
secara terus menerus serta panas menurun ketika diberi obat turun panas. Pasien menderita batuk
serta pilek. Pasien tidak menggigil, dan tidak mengalami kejang. Pasien tidak mengalami muntah.BAK
dengan jumlah cukup,warna kuning serta bau khas.BAB tidak mengalami gangguan,berwarna kuning
dan konsistensi padat.

Satu minggu yang lalu anak masih panas tinggi,dan naik turun. Pasien masih batuk dan pilek.
BAB dan BAK tidak ada kelainan. Anak dibawa ke puskesmas dan diberi paracetamol sirup, namun
belum ada perbaikan.

 Obat-obatan yang digunakan

Ibu mengatakan An.F pernah mendapatkan paracetamol sirup 3 x 70 mg dari puskesmas 3

jam SMRS

 Alergi

An.F tidak mempunyai riwayat alergi

 Imunisasi

Ibu pasien mengatakan An.F belum pernah mendapatkan imunisasi

1
3.Riwayat Keperawatan Kelahiran

 Pre Natal

Selama kehamilan ibu melakukan pemeriksaan ke bidan lebih dari 6 kali, imunisasi TT, tidak
pernah menderita sakit selama hamil.

 Intra Natal

An.F lahir ditolong oleh bidan, letak belakang kepala, spontan, langsung menangis, berat
badanl ahir 2800 gram, panjang badan sekitar 45 cm, umur kehamilan sekitar 9 bulan.

 Post Natal

Bayi diasuh oleh kedua orang tua, diberikan ASI eksklusif.

4.Riwayat Keluarga

Dari kedua keluarga tidak ada riwayat pneumonia.

5.Riwayat Keperawatan Pasien

 Berat Badan (dalam presentil)

BB = 7 kg

 Tinggi / panjang badan (dalam presentil)

PB = 65 cm

 Kebiasaan pemberian makan

An.F minum ASI eklusif

6.Riwayat Sosial

 Pola Tidur
Pasien sering terbangun dari tidur ketika mulai batuk.

 Pola Kebersihan
An.F mandi bersih oleh ibunya pagi dan sore.
 Lingkungan Rumah
Tidak ada tetangga yang mengalami penyakit yang sama dengan Pasien.

2
C.Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Compos mentis GCS : E= 4, M= 6, V= 5

Nadi : 142x/ menit dengan kekuatan lemah

Pernafasan : 58x/ menit dengan nafas cepat dan meningkat

Suhu tubuh : 37 0 C

Kulit :

▪ Berkeringat, lembab, turgor baik.

▪ Warna kulit sawo matang, lembab, tidak ada bekas luka.

Mata :

▪ Konjungtiva : tidak anemis

▪ Sclera : tidak ikterik

▪ Pupil : normal berbentuk bulat, diameter 3 mm kanan kiri dan reflek cahaya( + )

Kepala :

▪ Rambut : warna hitam, lurus

▪ Kulit kepala : tidak ada laserasi, kulit kepala berminyak

Hidung :

▪ Septum deviasi tidak ada, tidak ada polip, rongga hidung bersih, ada cuping hidung

Telinga :

▪ Daun telinga : simetris antara kanan dan kiri, bersih

▪ Liang telinga : tidak terdapat serumen

▪ Fungsi pendengaran : bersih, tidak ada sekret/serumen, fungsi pendengaran baik

Mulut :

▪ Mulut bersih, tidak berbau, bibir berwarna pucat, lidah bersih, mukosa lembab

Leher :

Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening.

3
Dada :

Inspeksi : bentuk simetris, terdapat retraksi dinding dada

Palpasi : tactil fremitus meningkat pada kedua sisi kanan dan kiri.

Perkusi : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi :ronchi basah halus pada daerah lobus bawah

Jantung : batas kiri dan kanan sulit dinilai

Perut :

Inspeksi : Perut datar, tidak ada massa, lemas.

Auskultasi :Peristaltik usus normal 12 x/ menit.

Palpasi : Tidak terdapat distensi abdominal maupun pembesaran hepar

Perkusi : Timpani

Genetalia :

Tidak ada jamur,Genetalia dalam batas normal. Pada anus tidak terdapat hemoroid.

Ekstrimitas :

AH +/+ Oedem -/- CRT < 2 detik Tidak ada sianosis

+/+ -/-

4
D.Pemeriksaan Penunjang

 Photo Thorax
 Cek Lab

Hasil Photo Thorax

Foto Thorax AP :

 Bercak infiltrate pada kedua lapangan paru terutama detra

 Tidak tampak pemadatan kedua hilus
 Cor : bentuk dan ukuran dalam batas normal
 Kedua sinus dan diafragma baik
 Tulang-tulang intak

Kesan : Bronchopneumonia bilateral

Hasil Lab

5
Tanggal 18 Februari 2017

Hb : 11,1 g/dL

Eritrosit : 5,47 Juta/mm3

Leukosit : 83.700 mm3

Neutrofil : 43,7 %

Limfosit : 46,6 %

Monosit : 9,7 %

Hematokrit : 35 %

Trombosit : 993.000 mm3

MCV : 64,6fl

MCH : 20,3pg

MCHC : 31,4 g/dL

GDS : 75 mg/dL

Tanggal 20-02-2017

Hb : 10,8 g/dL

Eritrosit : 4,96Juta/mm3

Leukosit : 59.900 mm3

Neutrofil : 49,9 %

Limfosit : 43,6 %

Monosit : 6,5 %

Hematokrit : 31 %

Trombosit : 1.034.000 mm3

MCV : 63 fl

MCH : 21,8pg

MCHC : 34,8 g/dL

Tanggal 27-02-2017

6
Hb : 9,1 g/dL

Eritrosit : 4,46Juta/mm3

Leukosit : 25.300 mm3

Neutrofil : 38,6 %

Limfosit : 52,7 %

Monosit : 8,7 %

Hematokrit : 29 %

Trombosit : 709.000 mm3

MCV : 65 fl

MCH : 20,5pg

MCHC : 31,6 g/dL

E.Diagnosa Klinis

7
 Community Acquired Pneumonia + Nutritional Marasmus + Perdarahan Saluran Cerna

F.TindakanPengobatan

Tanggal 18-02-2017

 Kaen 3B Inf. 8 tpm

 Cefotaxime 2 x 350 mg
 Gentamisin 2 x 15 mg
 Dexamethasone 0,5 mg/kgbb/3 dosis 1mg/8jam/IV
 NebulNaCl + Ventolin ½ ampul

 PCT 70 mg/8jam/IV (k/p bila T:38,5 C)

 Stop Intake oral

 Pasang NGT

Tindakan Lanjut : Rawat Bangsal Anak

G.Follow Up

8
Tanggal 19-02-2017

S : Sesak (+) Batuk (+) Lendir (+)

O : N : 120 x/i T : 37,3 C

RR: 48 x/i

Iga gambang (+)

Paru : Retraksi (+)

BP : bronkovesikuler

Rh +/+ Wh -/-

Jantung : BJ I BJ II reguler

Bising (-)

Abdomen : Peristaltik (+) normal

Hepar Lien tidak teraba

Extremitas : Wasting (+)

A : Community Acquired Pneumonia

Nutritional Marasmus

P:

 O2 via Nasal Kanul 1 lpm

 IVFD Kaen 3B 8 tpm
 Inj.Cefotaxime 350 mg/12jam/IV
 Inj.Gentamisin 20 mg/12jam/IV
 Inj.Dexametasone 1 mg/8jam/IV
 Inj.Ranitidin 7,5 mg/12jam/IV
 Nebulisasi NaCl 0,9 % 2ml + ½ ampul ventolin/12jam/inhalasi (suction lendir)
 Priming ASI/Susu Formula : 30 ml/kgbb/hari 8 x 30 ml (cek residu)
 Inj.Paracetamol 70 mg/8jam/IV (K/P)

Tanggal 20-02-2017

S : Sesak (+) Batuk (+) Lendir (+)

9
O : KU : Lemah

N : 120 x/i T : 37,1 C

RR: 66 x/i

Iga gambang (+)

Paru : Retraksi (+)

BP : bronkovesikuler

Rh +/+ Wh -/-

Jantung : BJ I BJ II reguler

Bising (-)

Abdomen : Peristaltik (+) normal

Hepar Lien tidak teraba

Extremitas : Wasting (+)

A : Community Acquired Pneumonia

Nutritional Marasmus

P:

 O2 via Nasal Kanul 1 lpm

 IVFD Kaen 3B 8 tpm

 Inj.Meropenem 150 mg/8jam/IV

 Inj.Gentamisin 20 mg/12jam/IV

 Inj.Dexametasone 1 mg/8jam/IV

 Inj.Ranitidin 7,5 mg/12jam/IV

 Nebulisasi NaCl 0,9 % 2ml + ½ ampul ventolin/12jam/inhalasi (suction lendir)

 Priming ASI/Susu Formula : 10 ml/kgbb/hari 8 x 8 ml (cek residu)

Tanggal 21-02-2017

S : Sesak (+) Batuk (+) Lendir (+)

10
O : KU : Lemah GCS 15 (E4M6V5)

N : 126 x/i T : 37,5 C

RR: 59 x/i SpO2 : 95 %

Paru : Retraksi (+) subcostae

BP : bronkovesikuler

Rh +/+ Wh -/-

Jantung : BJ I BJ II reguler

Bising (-)

Abdomen : Peristaltik (+) normal

Hepar Lien tidak teraba

NGT : residu cokelat 3 ml

Extremitas : Wasting (+)

A : Community Acquired Pneumonia

Nutritional Marasmus

Perdarahan saluran cerna

P:

 O2 via Nasal Kanul 1 lpm

 IVFD Kaen 3B 8 tpm

 Inj.Meropenem 150 mg/8jam/IV

 Inj.Gentamisin 20 mg/12jam/IV

 STOP Inj.Dexametasone

 STOP Inj.Ranitidin

 Nebulisasi NaCl 0,9 % 2ml + ½ ampul ventolin/12jam/inhalasi (suction lendir)

 STOP INTAKE ORAL

Tanggal 22-02-2017

S : Sesak (+) Batuk (+) Lendir (+)

11
O : N : 140 x/i T : 37,6 C

RR: 53 x/i

Paru : bronkovesikuler

Rh +/+ Wh -/-

Jantung : BJ I BJ II reguler

Bising (-)

Abdomen : Peristaltik (+) normal

Hepar Lien tidak teraba

Extremitas : Wasting (+)

A : Community Acquired Pneumonia

Nutritional Marasmus

Perdarahan saluran cerna

P:

 O2 via Nasal Kanul 1 lpm

 IVFD Kaen 3B 8 tpm

 Inj.Meropenem 150 mg/8jam/IV

 Inj.Gentamisin 20 mg/12jam/IV

 Inj.Omeprazole 5 mg/24jam/IV

 Nebulisasi NaCl 0,9 % 2ml + ½ ampul ventolin/12jam/inhalasi (suction lendir)

Tanggal 23-02-2017

S : Sesak (+) Batuk (+) Lendir (+)

12
O : N : 110 x/i T : 37,9 C

RR: 45 x/i SpO2 : 97 %

Paru : bronkovesikuler

Rh +/+ Wh -/-

Jantung : BJ I BJ II reguler

Bising (-)

Abdomen : Peristaltik (+) normal

Hepar Lien tidak teraba

Extremitas : Wasting (+)

A : Community Acquired Pneumonia

Nutritional Marasmus

Perdarahan saluran cerna

P:

 O2 via Nasal Kanul 1 lpm

 IVFD Kaen 3B 8 tpm

 Inj.Meropenem 150 mg/8jam/IV

 Inj.Gentamisin 20 mg/12jam/IV

 Inj.Omeprazole 5 mg/24jam/IV

 Nebulisasi NaCl 0,9 % 2ml + ½ ampul ventolin/12jam/inhalasi (suction lendir)

Tanggal 24-02-2017

S : Sesak (+) Batuk (+) Lendir (+) Demam (+)

13
 BAB encer kehijauan

O : N : 128 x/i T : 38,6 C

RR: 49 x/i

Paru : bronkovesikuler

Rh +/+ Wh -/-

Retraksi (+) subcostae

Jantung : BJ I BJ II reguler

Bising (-)

Abdomen : Peristaltik (+) normal

Hepar Lien tidak teraba

NGT : residu cokelat 5 ml

Extremitas : Wasting (+)

A : Sepsis

Community Acquired Pneumonia

Nutritional Marasmus

Perdarahan saluran cerna

P:

 O2 via Nasal Kanul 1 lpm

 IVFD Kaen 3B 8 tpm

 Inj.Meropenem 280 mg/8jam/IV

 Inj.Gentamisin 20 mg/12jam/IV

 Inj.Ranitidin 7,5 mg/12jam/IV

 Inj.Omeprazole 5 mg/24jam/IV

 Nebulisasi NaCl 0,9 % 2ml + ½ ampul ventolin/12jam/inhalasi (suction lendir)

 Ganti NGT dekompresi , STOP intake oral

Tanggal 25-02-2017

S : Sesak (+) Batuk (+) Lendir (+) Demam (+)

14
 O : KU : Lemah

N : 113 x/i T : 38,6 C

RR: 56 x/i

Paru : bronkovesikuler

Rh +/+ Wh -/-

Jantung : BJ I BJ II reguler

Bising (-)

Abdomen : Peristaltik (+) normal

Hepar Lien tidak teraba

NGT : residu cokelat 5 ml

Extremitas : Wasting (+)

A : Sepsis

Community Acquired Pneumonia

Nutritional Marasmus

Perdarahan saluran cerna

P:

 O2 via Nasal Kanul 1 lpm

 IVFD Kaen 3B 8 tpm

 Inj.Meropenem 280 mg/8jam/IV

 Inj.Gentamisin 20 mg/12jam/IV

 Inj.Ranitidin 7,5 mg/12jam/IV

 Inj.Omeprazole 5 mg/24jam/IV

 Nebulisasi NaCl 0,9 % 2ml + ½ ampul ventolin/12jam/inhalasi (suction lendir)

Tanggal 26-02-2017

S : Sesak (+) Batuk (+) Lendir (+)

15
O : N : 117 x/i T : 37,3 C

RR: 49 x/i SpO2 : 99 %

Paru : bronkovesikuler

Rh +/+ Wh -/-

Jantung : BJ I BJ II reguler

Bising (-)

Abdomen : Peristaltik (+) normal

Hepar Lien tidak teraba

NGT : residu cokelat kehitaman 5 ml

Extremitas : Wasting (+)

A : Sepsis

Community Acquired Pneumonia

Nutritional Marasmus

Perdarahan saluran cerna

P:

 O2 via Nasal Kanul 1 lpm

 IVFD Kaen 3B 8 tpm

 Inj.Meropenem 280 mg/8jam/IV

 Inj.Gentamisin 20 mg/12jam/IV

 Inj.Ranitidin 7,5 mg/12jam/IV

 Inj.Omeprazole 5 mg/24jam/IV

 Metronidazole 100 mg/12jam/IV drips

 Nebulisasi NaCl 0,9 % 2ml + ½ ampul ventolin/12jam/inhalasi (suction lendir)

Tanggal 27-02-2017

S : Sesak (+) Batuk (+) Lendir (+)

16
 BAB encer kehijauan

O : N : 128 x/i T : 37,9 C

RR: 49 x/i

Paru : retraksi minimal

bronkovesikuler

Rh -/- Wh -/-

Jantung : BJ I BJ II reguler

Bising (-)

Abdomen : Peristaltik (+) normal

Hepar Lien tidak teraba

NGT : residu cokelat kehitaman 10 ml

Extremitas : Wasting (+)

A : Sepsis

Community Acquired Pneumonia

Nutritional Marasmus

Perdarahan saluran cerna

P:

 O2 via Nasal Kanul 1 lpm

 IVFD Kaen 3B 8 tpm

 Inj.Meropenem 280 mg/8jam/IV

 Inj.Gentamisin 20 mg/12jam/IV

 Inj.Ranitidin 7,5 mg/12jam/IV

 Inj.Omeprazole 5 mg/24jam/IV

 Nebulisasi NaCl 0,9 % 3ml + ½ ampul ventolin/12jam/inhalasi (suction lendir)

Tanggal 28-02-2017

S : Sesak (+) Batuk (+) Demam (+)

17
O : KU : Aktif

N : 124 x/i T : 38 C

RR: 46 x/i

Paru : bronkovesikuler

Rh +/+ Wh -/-

Retraksi (+) subcostae

Jantung : BJ I BJ II reguler

Bising (-)

Abdomen : Peristaltik (+) normal

Hepar Lien tidak teraba

NGT : residu kemerahan 5 ml

Extremitas : Wasting (+)

A : Sepsis

Community Acquired Pneumonia

Nutritional Marasmus

Perdarahan saluran cerna

P:

 O2 via Nasal Kanul 1 lpm

 IVFD Kaen 3B 8 tpm

 Inj.Meropenem 280 mg/8jam/IV

 Inj.Gentamisin 20 mg/12jam/IV (Injeksi terakhir hari ini)

 Inj.Ranitidin 7,5 mg/12jam/IV

 Inj.Omeprazole 5 mg/24jam/IV

 Nebulisasi NaCl 0,9 % 2ml + ½ ampul ventolin/12jam/inhalasi (suction lendir)

Rencana RUJUK RS.Parkesit

Tanggal 01-03-2017

S : Batuk (+)

18
O : N : 122 x/i T : 37,5 C

RR: 60 x/i

Paru : bronkovesikuler

Rh +/+ Wh -/-

Retraksi (+) subcostae

Jantung : BJ I BJ II reguler

Bising (-)

Abdomen : Peristaltik (+) normal

Hepar Lien tidak teraba

NGT : residu hitam 7 ml

Extremitas : Wasting (+)

A : Sepsis

Community Acquired Pneumonia

Nutritional Marasmus

Perdarahan saluran cerna

P:

 O2 via Nasal Kanul 1 lpm

 IVFD Kaen 3B 8 tpm

 Inj.Meropenem 280 mg/8jam/IV

 Inj.Ranitidin 7,5 mg/12jam/IV

 Inj.Omeprazole 5 mg/24jam/IV

 Nebulisasi NaCl 0,9 % 2ml + ½ ampul ventolin/12jam/inhalasi (suction lendir)

PASIEN DIRUJUK KE RSUD.PARIKESIT TENGGARONG

19