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VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA

síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) fue descrita por primera vez en 1981, y es
actualmente una de las peores pandemias globales de salud en la historia registrada. A nivel
mundial, se estima que en 2012 había 35,3 millones de personas infectadas con el VIH / SIDA;
2,3 millones de nuevos casos de infección por el VIH; y 1,6 millones de muertes relacionadas con
el VIH (ONUSIDA, 2013). En los Estados Unidos hasta el año 2011, los Centros para el Control
y Prevención de Enfermedades (2013a) estimó que había más de 1,1 millones de personas
infectadas y más de 636.000 muertes (Centros para el Control y Prevención de Enfermedades,
2013a). En 2010, las mujeres representaban el 20 por ciento de todos los casos de VIH / SIDA
entre los adultos y adolescentes, la mayoría de las cuales resultaron de contacto heterosexual.
Comparando 2008 con 2011, disminuyó la incidencia del VIH en las mujeres,

El número estimado de forma perinatal adquirida casos de SIDA ha disminuido


drásticamente durante las últimas dos décadas ( Fig. 65-8 ). Esto se debe principalmente a la
aplicación de la prueba prenatal del VIH y el tratamiento antiviral dado a la mujer embarazada
y luego a su recién nacido (De Cock, 2012). En adición, terapia antirretroviral altamente activa
(HAART) ha conducido a un creciente número de personas que viven con infección crónica
por VIH y por lo tanto las comorbilidades asociadas también afectan el embarazo (Fenton,
2007).
FIGURA 65-8 Estimación del número de casos de SIDA por vía perinatal adquirida por año de
diagnóstico de 1985 a 2010, en los Estados Unidos y áreas dependientes. (Los datos de los Centros
para el Control y Prevención de Enfermedades, 2011a).

ETIOPATOGENIA

agentes causantes del SIDA son retrovirus de ARN denominado humano virus de
inmunodeficiencia, VIH-1 y VIH-2. La mayoría de los casos en todo el mundo son causados
por la infección por VIH-1. La transmisión es similar al virus de la hepatitis B, y la relación
sexual es el modo principal. El virus también se transmite por sangre o productos de sangre
contaminados, y las madres infectadas pueden infectar a sus fetos por vía perinatal o por su
leche materna. El principal determinante de la transmisión del VIH-1 es la carga viral en
plasma VIH-1.

El denominador común de la enfermedad clínica con el SIDA es profunda


inmunodeficiencia que da lugar a diversas infecciones oportunistas y neoplasias. La transmisión
sexual ocurre cuando las células dendríticas de las mucosas se unen a la gp120 de envoltura
del VIH glicoproteína. Estas células dendríticas a continuación presentan la partícula viral a los
linfocitos derivados del timo, es decir, los linfocitos T. Estos linfocitos se definen
fenotípicamente por el grupo de diferenciación 4 antígenos de superficie (CD4) glicoproteína.
El sitio de CD4 sirve como un receptor para el virus. Correceptores son necesarios para la
entrada del virus en la célula, y dos receptores CCR5 y CXCR4-quimiocinas son los más
frecuentemente identificado (Fauci, 2012; Sheffield, 2007). El correceptor CCR5 se encuentra
en la superficie celular de células positivas CD4 (CD4 +) en los estados de progesterona altos
tales como el embarazo, posiblemente ayudando entrada viral (Sheffield, 2009).
Después de la infección inicial, el nivel de viremia por lo general se reduce a un punto de ajuste, y
los pacientes con carga viral más alta del en este momento un progreso más rápido hacia el SIDA
y la muerte (Fauci, 2007, 2012). Y como se muestra en Figura 65-9 , carga viral y la incidencia de
infección neonatal están directamente relacionados. Con el tiempo, el número de células T cae de
forma insidiosa y progresiva, resultando finalmente en una profunda inmunosupresión. Aunque se
piensa que el embarazo tiene efectos mínimos sobre recuentos de células T CD4 + y los niveles
de ARN del VIH, estos últimos son a menudo más altos 6 meses después del parto que durante
el embarazo. Niveles más altos de citoquinas inflamatorias y una disminución de las células T
reguladoras en el embarazo tardío pueden contribuir a la morbilidad materna y fetal (Richardson,
2011).

FIGURA 65-9 Incidencia de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana perinatal


(VIH) representa frente a VIH-1 los niveles de ARN de plasma en 1542 neonatos nacidos de
madres en el Estudio de Transmisión Las mujeres y los niños. (Datos de Cooper, 2002.

Manifestaciones clínicas

El período de incubación de la exposición a la enfermedad clínica es días a semanas, y el


promedio es de 3 a 6 semanas. La infección aguda por VIH es similar a muchos otros
síndromes virales y por lo general dura menos de 10 días. Los síntomas comunes incluyen
fiebre y sudores nocturnos, fatiga, erupción cutánea, dolor de cabeza, linfadenopatía, faringitis,
mialgias, artralgias, náuseas, vómitos y diarrea. Después de los síntomas disminuyan, se
establece el punto de la viremia crónica conjunto. La progresión de la viremia asintomática hasta
el SIDA tiene una mediana de tiempo de aproximadamente 10 años (Fauci, 2008). Vía de
infección, la patogenicidad de la cepa del virus infectante, el inóculo viral inicial y el estado
inmunológico del huésped, influyen en la rapidez de progresión.
Varias manifestaciones clínicas y de laboratorio anunciarán progresión de la enfermedad.
linfadenopatía generalizada, leucoplasia vellosa oral, úlceras aftosas, y la trombocitopenia son
comunes. Un número de infecciones oportunistas asociadas con el SIDA incluyen esofágica o
candidiasis pulmonar; zoster herpes simple o lesiones persistentes; condiloma acuminado;
tuberculosis pulmonar; neumonía citomegalovirus, retinitis, o enfermedad gastrointestinal;
molusco contagioso; Pneumocystis carinii neumonía; toxoplasmosis; y otros. enfermedad
neurológica es común, y aproximadamente la mitad de los pacientes presentan síntomas del
sistema nervioso central. A CD4 + <200 / mm 3 También se considera definitivo para el diagnóstico
de SIDA.

Hay únicos problemas ginecológicos para mujeres con VIH, tales como alteraciones del ciclo
menstrual, las necesidades de anticonceptivos y la neoplasia genital, que se analizan en Williams
Ginecología, Segunda edición (Werner, 2012). Algunos de estos, así como otras ITS puede
persistir en el embarazo (Cejtin, 2003; Stuart, 2005). repetida del embarazo no tiene efecto
significativo sobre la evolución clínica o inmunológica de la infección viral (Minkoff, 2003).

SCREENING PRENATAL VIH

Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (2006, 2010a), The American
Academia de Pediatría y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2011), y el Grupo
de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (2012) recomiendan el cribado prenatal
de VIH usando una optar por el enfoque. Esto significa que la mujer se le notifica que la prueba
del VIH se incluye en un conjunto completo de pruebas prenatales, pero que la prueba puede
ser rechazada. Las mujeres se les da información sobre el VIH, pero no están obligados a
firmar un consentimiento específico. Mediante el uso de tales optar por no las estrategias, las
tasas de detección del VIH han aumentado. Cada proveedor debe estar al tanto de las leyes
estatales específicas relativas a la detección.
En las zonas en las que la incidencia de VIH o SIDA es de 1 por cada 1000 personas-años
o más, o en mujeres con alto riesgo de contraer el VIH durante el embarazo, repetir la prueba
en el tercer trimestre del embarazo, se recomienda (Colegio Americano de Obstetricia y
Ginecología, 2011) . factores de alto riesgo incluyen el uso de la inyección de drogas, la
prostitución, una pareja sexual infectada por el VIH conocida o sospechada, múltiples parejas
sexuales, o un diagnóstico de otra enfermedad de transmisión sexual. Varios estados también
recomiendan o exigen la prueba del VIH durante el parto.
Screening se realiza usando un inmunoensayo ligado a enzimas con una sensibilidad> 99,5
por ciento. Una prueba positiva se confirma ya sea con una transferencia de Western o ensayo
de inmunofluorescencia (IFA), ambos de los cuales tienen una alta especificidad. De acuerdo
con los Centros para el Control y la Prevención (2001) Enfermedades, el anticuerpo se puede
detectar en la mayoría de los pacientes dentro de 1 mes de la infección, y por lo tanto, la prueba
serológica de anticuerpos no se puede excluir la infección temprana. Para la infección por VIH
primaria aguda, la identificación de antígeno de núcleo de p24 viral o ARN viral o ADN es
posible. resultados de confirmación positivos falsos son poco frecuentes (Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades, 2010b).

Las mujeres con atención prenatal limitada o con estatus de indocumentado VIH durante el
parto deben hacerse una prueba de VIH “rápida” lleva a cabo. Estas pruebas pueden detectar
anticuerpos del VIH en 60 minutos o menos y tienen sensibilidades y especificidades
comparables con los de ELISA convencionales (Chetty, 2012). Un resultado de la prueba
negativa rápida no necesita ser confirmada. Sin embargo, en una mujer expuesta al VIH en los
últimos 3 meses, se recomienda repetir la prueba. Un resultado de la prueba rápida positivo
debe ser confirmado con una prueba de Western blot o IFA. Como se muestra en Tabla 65-6 ,
periparto y las intervenciones neonatales para reducir la transmisión perinatal se basan en
los resultados iniciales de detección rápida, y esto puede ser interrumpido si la prueba de
confirmación es negativo (Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, 2011; Centros para
el Control y Prevención de Enfermedades, 2010b). Una lista detallada de las pruebas rápidas
de VIH disponibles en la actualidad en los Estados Unidos se puede encontrar en
http://www.cdc.gov/hiv/topics/testin
(Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, 2007). La intervención rápida Materno
Infantil en el parto (MIRIAD) estudio multicéntrico indica que la prueba rápida del VIH se puede
utilizar para identificar a las mujeres infectadas por lo que la profilaxis con antirretrovirales
periparto se pueden administrar a la madre y el bebé (Bulterys, 2004).

TABLA 65-6. Estrategia para el virus de rápida Inmunodeficiencia Humana (VIH)


Prueba de embarazada Las mujeres en trabajo de parto

Si el resultado de la prueba rápida de VIH en el parto es positiva, el proveedor de


obstetricia deben seguir los siguientes pasos:

1. Dile a la mujer que puede tener la infección por VIH y que su recién nacido también
puede estar expuesto

2. Explicar que el resultado de la prueba rápida es preliminar y que los


resultados falsos positivos son posibles

3. Asegurar la mujer que una segunda prueba se realiza para confirmar el resultado
de la prueba rápida positiva

4. Para reducir el riesgo de transmisión al recién nacido, el inicio inmediato de la


profilaxis con antirretrovirales debe recomendarse sin esperar los resultados de
la prueba de confirmación

5. Una vez que la mujer da a luz, interrumpir la terapia antirretroviral materna


en espera de recibir los resultados de pruebas confirmatorias

6. Diga a las que se debe posponer la lactancia hasta que el resultado


confirmatorio está disponible porque ella no debe amamantar si está
infectada con el VIH

7. Informar a los proveedores de cuidados pediátricos (dependiendo de los


requisitos del estado) de los resultados positivos de la prueba maternos para
que puedan iniciar la profilaxis neonatal adecuada

Resumido de Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología,


2011.
Materna y la transmisión perinatal

La transmisión transplacentaria del VIH puede ocurrir temprano, y el virus incluso se ha


identificado en muestras de aborto electivo (Lewis, 1990). En la mayoría de los casos, sin
embargo, la transmisión de madre a hijo en el momento de la entrega es el más causa
común de infecciones pediátricas por VIH. Entre el 15 y el 40 por ciento de los recién nacidos
de no lactancia materna, no tratados, las madres infectadas con VIH están infectadas.
Kourtis y sus colegas (2001) han propuesto un modelo para la estimación de la distribución
temporal de la transmisión vertical. Ellos estiman que el 20 por ciento de transmisión se
produce antes de 36 semanas de gestación, 50 por ciento en los días antes de la entrega, y
30 por ciento durante el parto. Las tasas de transmisión para la lactancia pueden ser tan alto
como 30 a 40 por ciento y están asociados con la carga viral de VIH sistémica (Kourtis, 2006,
2007a; Slyker, 2012). La transmisión vertical es más común con los partos prematuros,
especialmente con ruptura de la membrana prolongado. Analizando los datos de la Perinatal
SIDA Collaborative Study Transmisión, Kuhn y colaboradores (1999) informó de casi cuatro
veces más riesgo con el parto pretérmino.

En los individuos no embarazadas, existe una asociación entre las ITS concomitante y la
transmisión horizontal del VIH. También hay evidencia de que la transmisión perinatal vertical
puede aumentarse con infecciones de transmisión sexual (Schulte, 2001; Watts, 2012). Las
mujeres con anticuerpo HSV-2 maternal tienen un 50 por ciento significativo aumento del riesgo
de intraparto VIH-1 transmisión materna a hijo (Cowan, 2008). Ellos atribuyeron hasta 25 por
ciento de la transmisión vertical a materno-HSV-2 coinfección. Los niveles elevados de citoquinas
y quimioquinas en la placenta, lo que refleja la inflamación, están asociados con la transmisión
en el útero (Kumar, 2012). Un reciente análisis de Cochrane, sin embargo, no ha demostrado
que el control de infecciones de transmisión sexual es una estrategia eficaz de prevención del
VIH (Ng, 2011).
transmisión perinatal del VIH se correlaciona con mayor precisión con el plasma materno
carga de ARN del VIH (Grupo de Tratamiento de mujeres embarazadas infectadas con el
VIH y la prevención de la transmisión perinatal, 2012; Watts, 2002). Como se muestra en
Figura 65-9 , Infección neonatal cohorte fue de 1 por ciento con <400 copias / ml, y era> 30 por
ciento cuando los niveles de ARN virales maternos eran> 100.000 copias / mL.
La transmisión de la infección por VIH, sin embargo, se ha observado en todos los niveles de ARN
del VIH, incluyendo aquellos que estaban no detectable por ensayos actuales. Esto se puede
atribuir a la discordancia entre la carga viral en plasma y que en las secreciones genitales. Debido
a estos hallazgos, la carga viral no se debe utilizar para determinar si ha de iniciar la terapia
antirretroviral durante el embarazo.
Terapia antirretroviral

El tratamiento se recomienda para todas las mujeres embarazadas infectadas por el VIH. Esto
puede ser un punto de partida para los que no recibieron tratamiento cuando no embarazada
porque no se cumplen ciertos criterios. El tratamiento reduce el riesgo de transmisión perinatal
independientemente de recuento de linfocitos T CD4 o nivel de ARN del VIH. La terapia
antirretroviral es complicado, y el embarazo sólo se suma a la complejidad. En general, el
TARGA se inicia si la mujer no está recibiendo uno de los regímenes. agentes
antirretrovirales se agrupan en varias clases y se utilizaron para diseñar regímenes
antirretrovirales ( Tabla 65-7 ). El Panel de 2012 sobre el tratamiento del VIH-mujeres
embarazadas infectadas y prevención de la transmisión perinatal clasificar cada agente en
cinco categorías de uso: se prefiere, alternativa, el uso en circunstancias especiales, no se
recomienda, y los datos suficientes para recomendar su uso. La mujer se asesoradas sobre
los riesgos y beneficios de los fármacos antirretrovirales para tomar una decisión informada
en cuanto a su régimen de tratamiento. Independientemente de qué régimen se comienza,
la adherencia es importante, ya que el riesgo de resistencia a los medicamentos viral se
reduce.

TABLA 65-7. Clases de medicamentos antirretrovirales


El Panel sobre Tratamiento del VIH-mujeres embarazadas infectadas y prevención de la
transmisión perinatal (2012) ha publicado directrices que la gestión de los detalles de los
diferentes escenarios durante el embarazo ( Tabla 65-8 ). Las mujeres que ya están tomando
TARGA en el inicio del embarazo se les anima a continuar con el régimen si hay una supresión
viral adecuada. El riesgo de defectos del tubo neural asociada con efavirenz se limita a las
primeras 6 semanas de embarazo. Por lo tanto, el efavirenz se puede continuar si la mujer
presenta después de este tiempo y si se documenta la supresión virológica adecuada. Hasta
hace poco, se recomienda la adición de zidovudina a todos los regímenes. Actualmente, sin
embargo, en las mujeres con supresión de la viremia adecuada con un régimen que no
contiene zidovudina, continuación del régimen actual es apropiada. La zidovudina se
administra por vía intravenosa durante el parto a mujeres con una carga viral de ARN del VIH>
400 copias / ml o que tienen una carga viral desconocida cerca del parto (Panel de Tratamiento
de mujeres embarazadas infectadas con el VIH y la prevención de la transmisión perinatal,
2012).

TABLA 65-8. Recomendaciones para el uso de drogas antivirales durante el embarazo


Las mujeres que nunca han recibido Terapia antirretroviral antirretroviral ingenuo
se dividen en dos categorías. En primer lugar, las mujeres que cumplen con los criterios para
la iniciación de la terapia antirretroviral en mujeres adultas no embarazadas reciben TARGA,
independientemente del trimestre. Debido a un mayor riesgo de hepatotoxicidad, nevirapina
está reservado para las mujeres con un recuento de células CD4 + <250 células / mm 3. En
general, el régimen de TARGA de partida es dos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa
reversa (INTR) más un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa (NNRTI) o inhibidor
(s) proteasa. En el Hospital Parkland a partir de 2014, nuestro régimen estándar en mujeres
sin tratamiento previo es lopinavir / ritonavir-formulado como Kaletra –más zidovudina /
lamivudina-formulado como Combivir. El régimen de lopinavir / ritonavir se debe aumentar a finales
del segundo y tercer trimestre. Atazanavir, otro inhibidor de la proteasa, se también aparece ahora
como un agente preferido y se puede utilizar en lugar de lopinavir / ritonavir. Si se utiliza, se combina
con una dosis baja de ritonavir impulsar.

La segunda categoría incluye las mujeres embarazadas infectadas por el VIH sin tratamiento
previo que no cumplan con las indicaciones adultas no embarazadas para la terapia
antirretroviral. Estas mujeres se les aconseja sobre los beneficios de iniciar el tratamiento para
prevenir la transmisión perinatal del virus. Debido a los posibles efectos teratogénicos, las
mujeres pueden retrasar el tratamiento hasta el segundo trimestre. Dicho esto, la iniciación sin
embargo, anteriormente puede ser más eficaz en la reducción de la transmisión perinatal (Panel
de Tratamiento de mujeres embarazadas infectadas con el VIH y la prevención de la transmisión
perinatal, 2012; Lee, 2012).

Las mujeres que han recibido previamente terapia antirretroviral, pero actualmente no está
tomando medicamentos deben someterse a las pruebas de resistencia del VIH porque el uso de
antirretrovirales aumenta el riesgo de resistencia a los medicamentos. Los regímenes pueden
entonces ser adaptados basado en el uso de medicación previa y respuesta, así como los
patrones de resistencia actuales. El último grupo incluye a mujeres que se presentan en el trabajo
y que están tomando ninguna medicación. Estas mujeres se dan durante el parto zidovudina por
vía intravenosa (ver Tabla 65-8 ). La Línea Nacional perinatal del VIH (1-888-448- 8765) es un
servicio financiado por el gobierno federal que ofrece consulta gratuita a los proveedores.
Evaluación de laboratorio

CD4 + recuento de linfocitos T, ARN del VIH medición de la carga viral, recuento sanguíneo
completo, y de la función hepática se realizan pruebas 4 semanas después del comienzo o la
terapia de cambiar para evaluar la respuesta y excluir toxicidad. A partir de entonces, de ARN
del VIH cargas virales se miden mensual hasta que los niveles de ARN son indetectables. CD4
de los linfocitos T y los niveles de ARN del VIH a continuación, se pueden medir cada trimestre.
Si aumenta la carga viral de ARN del VIH o no disminuye adecuadamente, a continuación, se
evalúan el cumplimiento de la medicación y la resistencia a los fármacos antirretrovirales. La
mala adherencia al tratamiento es un problema significativo en el embarazo.

Aunque no hubo una asociación de los primeros estudios con intolerancia a la glucosa
y el uso inhibidor de la proteasa, esto no ha sido corroborada (Hitti, 2007; Tang,
2006). la detección de glucosa en suero estándar se debe realizar en 24 a 28 semanas a
menos que se indicó anteriormente. Además, la vigilancia cuidadosa es importante para las
interacciones entre fármacos antirretrovirales, así como terapias para la infección oportunista,
hepatitis B y C, y la tuberculosis (Panel en mujeres embarazadas El tratamiento de infectados
por el VIH y la prevención de la transmisión perinatal, 2012; Piscitelli, 2001).

LAS COMPLICACIONES DE LA INFECCIÓN POR EL VIH


Gestión de algunas complicaciones del VIH puede ser alterada por el embarazo. Si el recuento
de células T CD4 + es <200 / mm 3, para la profilaxis primaria Pneumocystis carinii (antes P
carinii) Se recomienda la neumonía con trimetoprim sulfamethoxazole- o dapsona. Neumonitis
es tratado con oral o IV sulfametoxazol-trimetoprim o dapsona-trimetoprima. Otras
infecciones oportunistas sintomáticos que se pueden desarrollar son de la toxoplasmosis
latente o recién adquirida, virus del herpes, micobacterias, y cándida. Los Institutos
Nacionales de Salud, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, y la
Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (2013) han publicado directrices para la
prevención y tratamiento de infecciones oportunistas. La infección materna VIH también se
ha asociado con la restricción del crecimiento fetal, preeclampsia, y ruptura de la membrana
prematuro (Ndirangu, 2012; Rollins, 2007; Suy, 2006).
RESULTADOS PERINATALES

Incluso con tratamiento, la incidencia de complicaciones perinatales en mujeres infectadas por


el VIH se incrementa, aunque los regímenes de medicamentos nuevos pueden disminuir estos
índices. Múltiples estudios revisados en las guías de tratamiento perinatal 2012 frente a la
asociación de medicamentos antirretrovirales con el parto prematuro. La mayoría de ellos han
mostrado un pequeño pero aumentó significativamente el riesgo. Kourtis y colegas (2007b)
realizaron un metaanálisis de 14 estudios europeos y estadounidenses y encontraron mayor
riesgo no global para el parto prematuro. Ellos encontraron, sin embargo, que las mujeres que
toman regímenes que incluían un inhibidor de la proteasa tuvo un pequeño aumento del riesgo

1,3-fold-que era significativa. el uso de medicamentos antirretrovirales en la segunda mitad del


embarazo fue mostrado por López y colaboradores (2012) para aumentar el parto prematuro
iatrogénico, pero no afectó las tasas de nacimientos prematuros espontáneos. Este ligeramente
mayor frecuencia de parto prematuro claramente se ve compensado por los beneficios de la
disminución de la transmisión perinatal del VIH.

Toxicidad medicamentos

Al menos dos estudios de seguimiento de niños de la Clinical Trial Group SIDA Pediátrico
(PACTG) 076 estudio no encontró efectos adversos a los 18 meses y hasta una media de 5,6
años después de la exposición zidovudina (Culnane, 1999; Sperling, 1998). La exposición
prenatal a TARGA puede aumentar el riesgo de neutropenia neonatal y la anemia, aunque no
hematológica de largo plazo o toxicidades hepáticas se han documentado (Bae, 2008; Dryden-
Peterson, 2011). Los datos preliminares también muestran una posible efecto sobre la
proliferación infantil DNA mitocondrial y / o expresión con el tratamiento de fármacos
antirretrovirales materna (Cote, 2008; Hernández, 2012; Jitratkosol, 2012). Por estas razones,
se recomienda a largo plazo de seguimiento para todos los lactantes expuestos en el útero a
los medicamentos antivirales.
Prenatal Transmisión del VIH
tratamiento Maternal TARGA junto con la profilaxis intraparto zidovudina ha reducido
drásticamente el riesgo perinatal transmisión del VIH de aproximadamente 25 por ciento a 2 por
ciento o menos. Se informó de TARGA durante el embarazo para estar asociado con una menor
incidencia de villitis placentaria, que puede parcialmente explicar la tasa de transmisión más
baja del VIH en las mujeres tratadas (Stewart, 2014A). El manejo óptimo del trabajo es incierto,
pero si el parto está progresando con membranas intactas, rotura artificial y monitorización fetal
invasiva se evitan. aumento de Trabajo se utiliza cuando sea necesario para acortar el intervalo
de la entrega para disminuir aún más el riesgo de transmisión. parto operativo con fórceps o
extractor de vacío se evita si es posible. La hemorragia posparto es administrado con oxitocina
y prostaglandinas análogos.

El parto por cesárea se ha recomendado para disminuir la transmisión perinatal del VIH. Un
metaanálisis anterior de 15 estudios prospectivos de cohorte por el Grupo Internacional de VIH
Perinatal (1999) incluyó 8533 parejas madre-neonato. la transmisión del VIH Vertical se
demostró que ser reducido a la mitad cuando la cesárea se comparó con el parto vaginal.
Cuando la terapia antirretroviral se dio en el prenatal, intraparto, y períodos neonatal junto con
parto por cesárea, la probabilidad de transmisión neonatal se redujo en un 87 por ciento en
comparación con el parto vaginal y sin terapia antirretroviral. El modo Europea de Colaboración
de entrega (1999) ha reportado resultados similares.

Basándose en estas observaciones, el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología


(2010b) llegó a la conclusión de que la cesárea programada debe ser discutido y
recomendado para mujeres infectadas con VIH cuyo VIH-1 RNA carga excede 1000 copias
/ mL. entrega programada se recomienda a 38 semanas de gestación en estas mujeres.
Aunque los datos son insuficientes para estimar tales beneficios para las mujeres cuyo VIH
RNA niveles son <1.000 copias / ml, es poco probable que la cesárea programada sería
confiere la reducción del riesgo adicional si la mujer ha sido tomar la terapia antiviral
(Jamieson, 2007; Lee, 2005) . Si la cesárea se lleva a cabo para las indicaciones obstétricas,
se debe llevar a cabo a las 39 semanas con antimicrobianos perioperatorias estándar para la
profilaxis. VIH
las mujeres infectadas se someten a un parto por cesárea programada se debe dar zidovudina
IV como una dosis de carga seguido de 2 horas más de continua la terapia de un mantenimiento
total de 3 horas de zidovudina infundido.

La lactancia materna

La transmisión vertical se incrementa en periodo de lactancia, y por lo general no se


recomienda para las mujeres
VIH-positivas en los Estados Unidos (El panel sobre el tratamiento de mujeres embarazadas
infectadas con el VIH y la prevención de la transmisión perinatal, 2012; Lee, 2003). La
probabilidad de transmisión del VIH por litro de leche materna ingerida se estima que es
similar en magnitud a la transmisión heterosexual con prácticas sexuales de riesgo en
adultos (Richardson, 2003). Al igual que con otras exposiciones, el riesgo se relaciona con
el nivel de ARN del VIH de la madre, el estado de la enfermedad del VIH, la salud materna,
y la duración de la lactancia materna (De Cock, 2000; John-Stewart, 2004). La mayoría de
transmisión se produce en los primeros 6 meses, y nada menos que dos tercios de las
infecciones en los bebés alimentados con leche materna son de la leche materna. En el
equipo de estudio de Petra (2002) de África, los beneficios profilácticos de corta duración
regímenes antivirales perinatal se redujeron en gran medida a los 18 meses de edad, debido
a la lactancia materna. La Organización Mundial de la Salud (2010) ha recomendado la
lactancia materna exclusiva los primeros 6 meses de vida para los recién nacidos de mujeres
que viven en países en desarrollo en los que las enfermedades infecciosas y la desnutrición
son las principales causas de muertes infantiles. La lactancia materna puede continuarse
durante 12 meses hasta que una dieta nutricionalmente adecuada está disponible.

GESTIÓN POSPARTO

Muchas mujeres por lo demás sanas con recuentos de células T CD4 + normales y los bajos
niveles de ARN del VIH pueden interrumpir el tratamiento después de la entrega y ser
estrechamente monitoreado según las directrices de adultos. La excepción es la mujer que
planea otro embarazo en un futuro próximo. Stewart y colaboradores (2014b) demostraron
que entre embarazos viral supresión de la carga se asocia con menos vertical la transmisión
en un embarazo posterior. El apoyo psicosocial es esencial durante este tiempo, sobre todo
a la espera de las pruebas de diagnóstico para la infección pediátrica. las necesidades de
anticonceptivos son complejas y también puede implicar preservativos en parejas
discordantes infectadas. Como se discutió en capítulo 38 ( pag. 708 ), Fármacos
antirretrovirales pueden afectar los niveles hormonales de anticonceptivos orales y
posiblemente de agentes inyectables (Stuart, 2012). Los dispositivos intrauterinos pueden
ser una opción aceptable en algunas mujeres con la inmunocompetencia normal y un bajo
riesgo de infecciones de transmisión sexual. Los Centros para el Control y Prevención de
Enfermedades ha revisado recientemente las recomendaciones para el uso de
anticonceptivos hormonales en las mujeres con alto riesgo de infección por VIH o infectadas
con el VIH (Tepper, 2012). Ha reiterado recomendaciones anteriores que el uso de la
anticoncepción hormonal es segura para estas mujeres y que el uso del preservativo debe
alentar independientemente del método anticonceptivo.

Referencias

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