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Resumo
Luciana Cayres Schmidt1
Mário Dias Corrêa Júnior2
O conhecimento da isoimunização Rh e das bases moleculares do gene
Luciano Fernandes Loures3
RHD e de suas variantes cresceu muito nos últimos anos. Esse crescimento permitiu a introdução de ferramentas
realmente úteis no acompanhamento a gestantes isoimunizadas ou em risco de desenvolver a doença hemolítica
Palavras-chave
perinatal (DHPN). A introdução da imunoprofilaxia RhD, por volta dos anos 1960, propiciou uma significativa
Prevenção & controle
Isoimunização Rh redução na incidência de aloimunização materna por anti-D. Essa redução torna-se ainda mais significante quando
Sistema do grupo sanguíneo Rh-Hr há a associação da profilaxia pós-natal à antenatal, entretanto, seu uso ainda não é amplamente difundido no
Transfusão feto-materna Brasil e sua eficiência está diretamente relacionada à dose correta, que vai depender da idade gestacional e da
Sangue fetal quantidade de hemorragia feto-materna (HFM). Sabe-se ainda que a imunoglobulina anti-D policlonal, por ser de
Doenças do recém-nascido
origem humana, não é isenta de riscos à gestante ou ao concepto. Dada essa limitação, anticorpos monoclonais
Keywords têm sido produzidos e avaliados a fim de substituir o anti-D policlonal. Todavia, até o momento, o sucesso dessa
Prevention & control nova tecnologia tem sido apenas parcial. Como uma importante alternativa, entretanto, tem sido estudada a
Rh isoimmunization habilidade de indução de tolerância à proteína RhD, em ratos transgênicos, a partir de peptídios sintéticos.
Rh-Hr blood-group system
Fetomaternal transfusion
Fetal blood
Abstract
Infant, newborn, diseases
Centro de Hematologia e Hemoterapia de Minas Gerais (Hemominas) e Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) – Belo
Horizonte (MG), Brasil.
1
Mestranda em Genética pelo Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e chefe do Serviço de Imuno-
hematologia do Hemocentro de Belo Horizonte da Fundação Centro de Hematologia e Hemoterapia de Minas Gerais (Hemominas) – Belo Horizonte
(MG), Brasil.
2
Professor Adjunto do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da UFMG – Belo Horizonte (MG), Brasil.
3
Residente em Ginecologia e Obstetrícia do Hospital das Clínicas da UFMG – Belo Horizonte (MG), Brasil.
Endereço para correspondência: Luciana Cayres Schmidt – Alameda Ezequiel Dias, 321 – Santa Efigênia – CEP 30130-110 – Belo Horizonte (MG),
Brasil – E-mail: luciana@eas.com.br
Schmidt LC, Corrêa Júnior MD , Loures LF
anti-D em 28 e 34 semanas de gestação pode reduzir o risco de a indução do parto pré-termo, o estudo do líquido amniótico
imunização de 1,5 para 0,2%, sem efeitos adversos9(D). por espectrofotometria, a transfusão fetal intraperitoneal e a
transfusão fetal intravascular, reduziram a mortalidade neonatal
Taxas de hemorragia feto-materna (HFM) em centros terciários de referência em 2 a 3%1(D). Todavia, a
durante a gestação única forma de reduzir a mortalidade perinatal de forma eficiente
é prevenindo a imunização Rh5(D).
Sabe-se que ocorre hemorragia transplacentária feto-materna, Na Inglaterra e no país de Gales, cerca de 500 fetos de-
dosada com o uso do teste de Kleihauter-Braun-Betke, em pelo senvolvem DHPN por ano, desses, 25 a 30 recém-nascidos
menos 75% das gestações. Uma taxa tão alta que quase pode ser morrem11(D). É interessante relatar que, nessa região, o declínio
considerada ocorrência normal. A frequência e a magnitude da da taxa de mortalidade por DHPN tem sido substancialmente
hemorragia transplacentária dependem da idade gestacional em maior que o declínio da incidência da doença. O que nos leva
que ocorre, sendo menos frequente e intensa nos dois primeiros a pensar que, embora ainda esteja havendo falha na prevenção
trimestres (exceto na presença de trauma, abortamento ou ma- da doença, as ações de saúde têm sido eficazes na redução da
nipulação obstétrica) e atingindo seu pico no parto2(D). mortalidade pela doença.
A HFM está presente em aproximadamente 3% das pacientes
no primeiro trimestre, alcança 15% no segundo trimestre e au- O antígeno D
menta para 45% por volta do terceiro trimestre. A placenta no
momento do parto associa-se à hemorragia transplacentária em O antígeno D (ISBT 004.001; Rh1) foi descrito pela primeira
quase dois terços (64%) das pacientes. Essa mistura de sangue fetal vez em 1939 por Levine e Stetson, após provocar grave reação
na circulação materna tem consequências importantes1,10(D). transfusional em uma mulher que havia sido transfundida com
As manipulações obstétricas como amniocentese, biópsia de sangue de seu marido para compensar a hemorragia após o parto
vilo coriônico, cesariana, remoção manual da placenta, versão de um natimorto. Seu anticorpo correspondente, o anti-D, foi
externa e outras manipulações intraparto aumentam o risco de descrito em 1940 por Landsteiner e Wiener4(D) e mais tarde
hemorragia transplacentária. Da mesma forma, placenta prévia, foi associado à DHPN.
corioanginoma placentário e coriocarcinoma são frequentemente Altamente polimórfico e imunogênico, o antígeno D é um
associados à HFM2(D). dos 50 antígenos do Sistema de Grupo sanguíneo Rh e um dos
Em cerca de 50% dos casos, o volume da hemorragia trans- mais importantes antígenos de grupo sanguíneo em humanos.
placentária feto-materna é geralmente inferior a 0,1 mL. Em Mais de 50% dos casos de Doença Hemolítica Perinatal (DHPN)
1% dos casos pode chegar a 5 mL e em cerca de 0,25% dos são causados pelo antígeno D. Outros antígenos do sistema Rh,
casos pode exceder a 30 mL. É importante enfatizar que mesmo tais como C, c, E, e, Cw, Cx, ce, Ces, Rh 29, Rh 22, Goa, Bea,
pequenos volumes de sangue fetal na circulação materna podem Evans e Riv também estão envolvidos em DHPN8(D).
ser suficientes para desencadear sensibilização materna. Uma Definido por múltiplos epítopos e com diferentes conformações,
exposição única a 0,1 mL de hemácias fetais RhD positivo é o antígeno D é expresso pela proteína RhD, produto do gene
suficiente para provocar a sensibilização materna em cerca de RHD, presente no braço curto do cromossomo1 (cromossomo 1
3% dos casos. Essa taxa pode se elevar a 30% com a repetição p36.13-p34.3
), o qual está intimamente ligado ao gene RHCE, que
da exposição1,4(D). codifica a proteína RhCE. Os genes RHD e RHCE são altamente
homólogos e expressam os antígenos do sistema Rh3.
Taxa de mortalidade antes e após a profilaxia A grande proximidade e homologia entre os genes RHD e
RHCE permitem a formação de alelos RHD híbridos, levando
Historicamente, a doença hemolítica perinatal foi uma à produção de antígenos D diversificados, observados entre
significante causa de morte fetal ou do RN. Antes de qualquer os diferentes grupos étnicos. Há cerca de 120 alelos RHD já
intervenção médica, as mortes neonatais por DHPN estavam descritos12(D) e apesar de a maioria dos indivíduos que possuem
entre quatro a cinco por um mil RN3(D). o gene RHD expressar a proteína D em sequência convencional
Antes de 1945, 50% dos fetos com doença hemolítica desen- de aminoácidos, 1 a 2% dos indivíduos caucasianos (e a maioria
volviam kernicterus ou hidropsia fetal. Nesse período, Wallerstein dos afro-americanos e hispânicos) têm alterações de sequência
introduziu a exsanguíneo transfusão, reduzindo a mortalidade no RHD, resultando na produção de uma proteína alterada.
perinatal em 25%. Além disso, a introdução de práticas como Essas alterações podem levar a mudanças na expressão ou na
estrutura da proteína D e, consequentemente, dos epítopos do fraco tipos 11, 15 e 4.2, alelos raramente encontrados na po-
antígeno D, resultando nos fenótipos D fraco, D parcial ou D pulação europeia13(D).
variantes3.
A caracterização da presença ou ausência do antígeno D na D parcial
superfície das hemácias, mediante técnicas de hemaglutinação, é Esse tipo de fenótipo é caracterizado por alterações na estrutura
conhecida como fenotipagem eritrocitária RhD, sendo que a pre- dos epítopos (alterações qualitativas da proteína D), causando
sença do antígeno D na superfície da hemácia caracteriza o fenótipo desde forte a nenhuma reatividade com reagentes anti-D, inclu-
RhD positivo e sua ausência, o fenótipo RhD negativo3. sive na fase antiglobulínica, dependendo do reagente utilizado
nos testes sorológicos. Do ponto de vista molecular, o fenótipo
Variantes do antígeno D D parcial pode resultar de quatro mecanismos genéticos: ge-
nes híbridos RHD/ RHCE, pontos de mutação no gene RHD
D fraco levando a troca de um único aminoácido na região extracelular
O fenótipo RhD fraco é caracterizado por uma fraca expressão da proteína D, com subsequente perda de alguns epítopos e/ou
do antígeno D na superfície das hemácias. Análises de genes expressão de um antígeno de baixa incidência, mutações sem
codificando o fenótipo D fraco (previamente conhecido como sentido e deleção de nucleotídeos.
Du) demonstraram uma sequência RHD normal, mas uma sig- A maioria dos D parcial resulta de genes híbridos RHD/
nificativa redução na expressão do mRNA (RNA mensageiro), RHCE em que parte do gene RHD é substituído por regiões
sugerindo um defeito a nível da transcrição ou do processamento equivalentes do gene RHCE, alterando sequências de aminoá-
do mRNA4(D). Esse fenótipo tem uma frequência de 0,2 a 1% cidos nos domínios extracelulares. Mais de 20 D parcial desse
em brancos. Até o momento, já foram descritos mais de 54 tipos tipo têm sido descritos4(D) e o número de segmentos de genes
de RhD fraco (Tipos 1-54), sendo mais frequente os tipos 1, 2 e substituídos varia de poucos a 10 mil pares de base (pb).
313(B). A expressão enfraquecida do antígeno D pode dificultar A ausência de alguns epítopos no fenótipo D parcial torna
sua detecção, levando a resultados falso-negativos. possível que indivíduos D positivo produzam anti-D-like após
Do ponto de vista sorológico, suspensões de hemácias D fraco, transferência de hemácias D positivas que expressem todos os
exceto Del, quando colocadas em contato com um soro anti-D, epítopos de D. Esse é um exemplo clássico do DVI. Mulheres por-
podem apresentar fraca ou nenhuma aglutinação à temperatura tadoras desse fenótipo podem desenvolver DHPN fatal14(C).
ambiente, mas podem aglutinar após serem submetidas à técnica
conhecida como “Pesquisa de D Fraco”, que consiste na incubação D-like epítopos em Rhce
a 37°C da suspensão de hemácias-teste, já sensibilizadas com
soro anti-D, e adição de um potente adjuvante na visualização A multiplicidade conformacional dos epítopos de D está
da hemaglutinação, o soro da Antiglobulina Humana (Soro também associada a um fenótipo conhecido como D variante.
de Coombs). Por esse motivo, a RDC 153/2004 da Agência Esse fenótipo é caracterizado pela existência de proteínas Rhce
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)/Ministério da contendo aminoácidos D-específicos (D-Like), ou seja, proteínas
Saúde preconiza que, para fins transfusionais, toda amostra de contendo uma conformação de aminoácidos muito semelhantes
recém-nascido, filho de mãe RhD negativo deve ser testada para aos da proteína D15(D). Dessa forma, podem ter desde alta reati-
a pesquisa de D fraco. vidade com alguns reagentes monoclonais anti-D à ausência de
Do ponto de vista molecular, o fenótipo D fraco é carac- reatividade com outros clones de reagentes anti-D monoclonais.
terizado pela presença de pontos únicos de mutação no gene Pacientes com esse fenótipo devem ser tratados como RhD ne-
RHD, com troca de aminoácidos na região intramembranar ou gativo, pois podem desenvolver aloanti-D, se estimulados.
intracitoplasmática da proteína RhD. Essas alterações provocam
a diminuição da expressão da proteína D na membrana eritro- Bases moleculares do fenótipo D negativo
citária, com consequente diminuição dos sítios antigênicos de
D na hemácia, sem alterações qualitativas da proteína RhD, o A frequência do fenótipo RhD negativo está estimada em
que não levaria à produção de anti-D em presença de estímulo. cerca de 15 a 18% em caucasianos, 8% na raça negra e apenas
Entretanto, Flegel e colaboradores reportaram a presença de 1% em asiáticos11,13,16(D). Cerca de 18% dos europeus não
aloanti-D em pacientes da Alemanha, fenotipados como RhD expressam o antígeno D devido, na maioria dos casos, a uma
deleção completa do gene RhD17. Em africanos, o fenótipo D Tabela 1 - Candidatas à profilaxia anti-RhD
negativo pode ser causado por um pseudogene (RHDΨ) em Mãe Filho Profilaxia
67% dos casos, deleção do gene RhD em 18% dos casos, ou RhD negativo RhD positivo sim
RhD fraco tipo 1 a 4.1 RhD positivo não
pelo híbrido Cdes em 15% dos casos15(D). RhD fraco tipo 4.2, 11 ou 15 e Del RhD positivo sim
O RhDΨ é caracterizado pela inserção de 37 pares de base RHD parcial RhD positivo sim
no exon 4, que pode introduzir um códon de terminação (stop RhD negativo RhD negativo não
códon) na posição 210 (exon 6)3(D). RhD negativo RhD fraco sim
RhD negativo RhD parcial sim
A Tabela 1 indica quem são as candidatas a receber a pro-
filaxia anti-RhD.
Doses e esquemas de aplicação da profilaxia
RhIg
Novos conceitos sobre a profilaxia da
aloimunização Rh Aceita-se que 20 µg de Ig (100 UI) sejam capazes de supri-
mir a sensibilização que seria causada por 1 mL de células RhD
A imunoprofilaxia pós-natal com a imunoglobulina anti- positivo, o que corresponde a 2 mL de sangue1(D). No Reino
Rh foi baseada em um trabalho no início dos anos 1960, sendo Unido, administra-se 100 µg (500UI), o suficiente para cobrir
rapidamente aceita como o conceito para a prevenção da DHPN. pelo menos 4 ml de células vermelhas, o que corresponde a 95%
Foram suficientes quatro anos, desde os primeiros experimentos de todos os casos de hemorragia transplacentária. No Brasil, assim
em humanos, para que fosse implementada na profilaxia da como nos Estados Unidos e em outros países, a dose administrada
DHPN8(D). é de 300 µg, a qual é eficiente em 99,8% dos casos2(D).
Como é um concentrado de predominantemente IgG Se a exposição for maior, a proteção é parcial. Se a HFM
anti-D, derivada de pools de plasma humano, a adminis- maciça for diagnosticada após o parto de um RN D positivo,
tração de imunoglobulina anti-D só é válida para DHPN doses múltiplas de Ig anti-D (300 µg) devem ser administradas
por anti-D. Além disso, a imunização primária RhD não por via intramuscular como segue: duas doses, se a HFM estiver
é suprimida com a Ig passiva anti-D se a mulher já tenha entre 25 e 50 mL de sangue; três doses, se a HFM estiver entre
produzido anti-D2(D). 50 e 75 mL, e assim por diante. Recomenda-se que quatro doses
A RhIg tem um efeito profilático por se ligar a hemácias (1200 µg) sejam administradas a cada 12 horas, até que a dose
contendo o antígeno D, eliminando-as da circulação antes que total seja administrada10(D).
o sistema imunológico materno reconheça o antígeno e inicie Após uma primeira injeção do anti-D, se a repetição de
a produção de anti-D. Todavia, para que ocorra uma supressão eventos de sensibilização ocorrer, a abstenção da profilaxia é
eficiente são necessárias 200 moléculas de anti-D por hemácia, possível, dependendo da dose inicialmente administrada (a
o que exige a administração de uma dose correta, no tempo proteção dura seis semanas para 200 µg e nove semanas para
correto. Além disso, as hemácias fetais RhD positivo devem 300 µg) e da quantidade de hemorragia feto-materna. Para a
ser removidas da circulação dentro de cinco dias após a admi- profilaxia rotineira do terceiro trimestre, a dose de 300 mcg de
nistração do anti-D12(D). Ig anti-D é suficiente.
O mecanismo de ação pelo qual RhIg previne a aloi- A profilaxia Rh poderá ser abolida caso o pai alegado for
munização materna ainda é desconhecido. Foi proposta a confirmadamente RhD negativo ou se o genótipo fetal de RhD
hipótese de que o anti-D administrado se liga a hemácias for confirmadamente negativo. No parto, o fenótipo RhD do
fetais, sensibilizando-as e direcionando-as até os macrófagos recém-nascido deve ser determinado mesmo se o genótipo RhD
para que sejam prontamente eliminadas da circulação, fenô- fetal for conhecido. O sangue materno deve ser extraído para a
meno conhecido por clearance de hemácias sensibilizadas. quantificação da transfusão feto-materna pelo menos 30 minutos
Outro mecanismo proposto é que o anti-D passivo exerça após o parto2(D).
regulação negativa de células dendríticas ou células B D Após aborto, ameaça de aborto, gestação ectópica, biópsia
específicas antes que ocorra o desenvolvimento de resposta vilo-coriônica ou gestação molar, durante as primeiras 12 sema-
anti-D. No entanto, a hipótese de clearance e a destruição nas de gestação, as mulheres RhD negativo não-sensibilizadas
de hemácias RhD positivo é o mais provável mecanismo de devem receber, no mínimo, 50 µg de Ig Anti-D. Após essas 12
ação de RhIg12(D). semanas, devem ser dados 300 µg de Ig anti-D. Na amniocentese
Há duas principais falhas na prevenção da imunização por Riscos da profilaxia RhIg anti-D policlonal
RhIg: dose insuficiente de RhIg ou administração tardia. A quan-
tidade de anticorpo passivo necessário para proteger a paciente A administração da profilaxia Rh não é isenta de riscos. Além
de uma resposta imune ativa foi estimada em mais ou menos disso, seu fornecimento está cada vez mais escasso, o que eleva
20 µg de Ig anti-D Rh por mL de hemácias RhD positivo1(D). o custo e diminui o acesso à profilaxia.
A eficácia da imunoprofilaxia Rh depende de certas condições, Entre 1991 e 1994, o anti-D produzido na Irlanda foi res-
como o estado imune materno, a apropriada programação da ponsável pela transmissão da hepatite C a 44 mulheres12,19(D).
profilaxia e a dose adequada. Somando-se a isso, estudos recentes reportaram a transmissão
A recomendação é que todas as mulheres RhD negativo não- da doença de Creutzfeld-Jacob (CJD) veiculada por produtos
imunizadas recebam uma dose profilática de Ig anti-D antenatal, plasmáticos humanos20,21(C). O diagnóstico da variante CJD
isto é, na 28ª ou 34ª semana de gestação (dependendo da dose) e nos Estados Unidos e a recente confirmação de cefalopatia es-
até 72 horas após o nascimento de uma criança RhD positivo, ou pongiforme bovina (BSE) na América do Norte têm ameaçado
ainda após aborto, gravidez ectópica, procedimentos invasivos o fornecimento da imunoglobulina RhD.
e outras causas de hemorragia transplacentária. Se o fenótipo Em 2008 foi relatado um caso em que uma mulher italiana
RhD do RN não for disponível até as 72 horas que sucedem o (não-judia) de 34 anos, portadora de uma severa deficiência de
parto, deve ser administrada a Ig anti-D à mãe, pois é melhor fator XI (FXI), três meses após receber três doses de imunoglo-
administrá-la desnecessariamente do que efetuar o tratamento bulina Rh (300 mcg), desenvolveu um anticorpo inibidor do
de uma mulher aloimunizada. fator XI, induzido por FXI presente em uma imunoglobulina
O efeito supressivo máximo da Ig anti-D se dá quando Rh. Análises na amostra da paciente demonstraram que era
administrada imediatamente após ou durante o momento em homozigota para a mutação Glu 117 stop mutation (uma das
que células fetais entram na circulação materna. Caso, por duas mutações FXI comuns em judeus), que está associada a
alguma razão, a Ig não tenha sido administrada nas primeiras níveis de FXI menor que 1 U/dL. A análise da imunoglobulina
Nos últimos 20 anos, anticorpos monoclonais anti-D foram a profilaxia da DHPN, livre dos riscos associados a produtos
produzidos por pesquisadores em diversos países com a finalidade derivados de plasma humano.
de substituir o anti-D policlonal na profilaxia da aloimunização Apesar de todos os avanços na profilaxia RhD, ainda há
RhD, mas ainda não tem tido muito sucesso. Na ausência de mulheres RhD negativo aloimunizadas após o parto de uma
evidências de que a substituição da imunoglobulina Rh humana criança RhD positivo. Face ao exposto, é de responsabilidade
pela monoclonal é segura, eficaz e acessível, peptídios RhD sin- médica assegurar que toda gestante RhD negativo receba RhIg
téticos poderiam representar uma importante alternativa para após o parto de uma criança RhD positiva.
Leituras suplementares
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