TRAUMATISMO CERVICAL y TORÁCICO

Introducción:

El identificar a los pacientes con traumatismo cervical y torácico es importante por su frecuencia y la
gravedad de las lesiones que pueden presentar. Estas regiones anatómicas se caracterizan por presentar un
número elevado de estructuras de distintos sistemas que pueden verse afectadas tanto en trauma cerrado
como en penetrante.
En estos pacientes pueden producirse lesiones que suponen un riesgo vital inmediato, debiendo ser
reconocidas y corregidas durante el reconocimiento primario en la valoración inicial. Además pueden
presentar otras lesiones potencialmente letales, de presentación más sutil, que deben valorarse en el
reconocimiento posterior ya que el no detectarlas de forma precoz se acompaña de importante morbi-
mortalidad. Estas lesiones suponen un reto diagnóstico y son causa frecuente de lesiones ocultas, siendo
necesario mantener un alto nivel de sospecha de su posible existencia y un bajo umbral para la realización
de estudios complementarios que permitan su diagnóstico.
En el desarrollo del tema revisaremos la valoración inicial de los pacientes con traumatismo cervical
y torácico con las actitudes diagnósticas y terapéuticas iniciales dirigidas a identificar y corregir las
alteraciones que suponen un riesgo vital inmediato. Así mismo realizaremos una breve descripción de las
lesiones específicas que pueden producirse en estos pacientes con los algoritmos diagnósticos que deben
llevarse a cabo de forma precoz y las recomendaciones terapéuticas actualmente empleados.
Dada la extensión del tema, aunque no desarrollaremos los cuadros clínicos debidos a lesión medular
que pueden producirse en los traumatismos que afectan a estas regiones anatómicas, si comentaremos los
factores de riesgo para su producción, los criterios de screening de lesión de columna cervical y torácica,
y los estudios diagnósticos indicados.

Objetivos docentes:

- Identificar a los pacientes con posible traumatismo cervical y/o torácico.

- Detección y manejo diagnóstico-terapéutico de las lesiones cervicales y/o torácicas con
compromiso vital.
- Conocimiento de técnicas y algoritmos diagnósticos en pacientes con traumatismo cervical
y/o torácico.
- Establecimiento de prioridades terapéuticas.
- Revisión de complicaciones y cuidados definitivos de pacientes con traumatismo cervical y/o
torácico.
Traumatismo Cervical:

1.- Recuerdo anatómico:

Es necesario recordar la anatomía del cuello debido a la alta densidad de estructuras vitales
existentes en el mismo que pueden afectarse tras un trauma presentando una elevada morbilidad.
El cuello se extiende desde el borde inferior de la mandíbula y la línea nucal superior del hueso
occipital hasta la escotadura supraesternal (situada aproximadamente a nivel del borde inferior de la
segunda vértebra torácica) y el borde superior de las clavículas. Las estructuras presentes en el mismo
incluyen: elementos óseos, sistema nervioso, sistema respiratorio, tracto gastrointestinal, sistema vascular,
sistema linfático, conducto torácico y sistema endocrino.
Habitualmente para el manejo de las lesiones del cuello,
fundamentalmente las penetrantes, éste se ha dividido en
tres zonas en sentido caudo-craneal (Fig 1). La zona I se
extiende desde las clavículas hasta el borde inferior del
cartílago cricoides, que se encuentra aproximadamente a
nivel de la sexta vértebra cervical y también se
correlaciona con el inicio del esófago. Las lesiones en
ésta zona pueden afectar a la tráquea, la glándula tiroides,
los grandes vasos incluidos la arteria y vena subclavia, el
esófago, el conducto torácico, el plexo braquial, el
nervio vago y los ápices pulmonares. La zona II se
extiende desde el cartílago cricoides hasta el ángulo de la
mandíbula. Las carótidas común y su bifurcación, las
arterias vertebrales, las venas yugulares internas, la
médula espinal, los nervios X, XI y XII, la faringe, la
tráquea cervical y la laringe pueden afectarse con lesiones a éste nivel. La Zona III se extiende desde la
parte superior del ángulo de la mandíbula hasta la base del cráneo, pudiendo afectarse las carótidas
externas, las carótidas internas extracraneales, las arterias vertebrales, las venas yugulares, la medula
espinal, los nervios VII, IX, X, XI y XII y la hipofaringe con traumatismos en ésta zona.

2.- Mecanismo lesional:

En traumas cerrados, con excepción de la lesión de la columna cervical, es poco frecuente que se
produzca lesión significativa del cuello. En ocasiones, las señales y síntomas de trauma contuso son
sutiles debiendo mantenerse un elevado índice de sospecha. En el caso de traumas penetrantes, la
disrupción del músculo cutáneo del cuello o platisma indica potencial lesión de estructuras vitales.

3.- Manifestaciones clínicas:

Los pacientes con trauma contuso o penetrante del cuello pueden presentarse con signos o síntomas
graves, leves o moderados o incluso asintomáticos. Las manifestaciones clínicas de un paciente con
signos o síntomas graves vienen representadas por la presencia de hemorragia y/o asfixia, variando su
forma de presentación según la zona afectada.
- Zona I: La lesión vascular por trauma penetrante puede producir hemorragia externa en la
entrada torácica o exanguinación intrapleural.
- Zona II: Las lesiones penetrantes o el trauma contuso pueden producir pérdida de la vía aérea
y asfixia precoz. Ésta también se puede producir por lesión de grandes vasos con hematoma
que se expande produciendo compresión traqueal. En ésta zona, la lesión vascular por trauma
penetrante puede producir hemorragia externa exanguinante o bien, si existe afectación
traqueal asociada, producir sangrado interno dentro de la tráquea con asfixia.
 - Zona III: Las lesiones con síntomas graves son infrecuentes, aunque puede producirse
exanguinación por lesión de la carótida interna en la base del cráneo.
En los pacientes con signos o síntomas leves o moderados se debe evaluar la presencia de
laceraciones, abrasiones, contusiones, crepitación, distensión venosa yugular, asimetrías, estigmas de
lesión por cinturón u otras deformidades. La presencia de estridor, disfonía, disfagia, odinofagia o
crepitación palpable son sugestivos de lesión laringo-traqueal o esofágica. Otros síntomas pueden estar en
relación con hematoma estable o contusión de la carótida o de la yugular interna. La pérdida de pulso, la
presencia de hematoma pulsátil y/o la existencia de thrill son indicativos de lesión vascular.
Los pacientes asintomáticos pueden presentar penetración del musculo platisma o signos de trauma
contuso en el cuello sin evidencia de síntomas ni signos de lesión aerodigestiva, vascular, espinal o
medular.

4.- Manejo terapéutico:

El manejo va a depender de la gravedad de los síntomas y de la zona anatómica afectada. En los
casos en los que existen síntomas graves, estos están en relación con problemas en el A (airway), B
(breathing), C (circulation) y deben ser identificados en el reconocimiento primario. Estos pacientes
deben ser trasladados de forma urgente a quirófano para su revisión una vez asegurada la vía aérea e
intentando controlar el sangrado, cuando proceda, mediante taponamiento durante el mismo.
Los pacientes con signos o síntomas leves o moderados deben recibir una evaluación diagnóstica
dirigida al sistema en el que se sospecha la lesión o una exploración que englobe los sistemas aéro-
digestivo y vascular. Los pacientes asintomáticos pueden ser dados de alta o bien dejarse en observación
en aquellos centros que tengan limitadas posibilidades radiológicas diagnósticas (Tomografía
Computarizada con Multidetector (TCMD)).
A.- Pacientes con síntomas/signos graves (Fig 2):
- Zona I: En lesiones con hemorragia exanguinante, generalmente por mecanismo penetrante,
debe intentarse controlar el sangrado mediante compresión digital del vaso sangrante a través de la lesión
cutánea en la camilla de la emergencia, requiriendo a veces ampliar la herida para su control, hasta su
traslado para la revisión quirúrgica. La técnica quirúrgica dependerá del trayecto de la lesión y del posible
vaso afectado (toracotomía, esternotomía).
- Zona II: Las lesiones penetrantes pueden causar asfixia por lesión traqueal, manifestándose por
fuga aérea a través de la herida. Debe conseguirse el aislamiento de la vía aérea mediante intubación a
través del defecto. En los traumas cerrados puede producirse una separación cricotraqueal, debiendo
intentarse el aislamiento de la vía aérea mediante intubación orotraqueal (IOT) con secuencia rápida. Si
no se consigue, se debe realizar traqueostomía entre el 2º-3º anillo traqueal. En los casos con exploración
compatible con lesión laríngea por crepitación sobre el cartílago tiroides, debería realizarse un único
intento de IOT. Si no se consigue ésta, realizar traqueostomía. En los casos de asfixia secundaria a
hematoma por lesión vascular, debe intentarse aislar la vía aérea mediante fibrobroncoscopia, y si no es
posible realizar cricotomia con el menor tamaño posible de la incisión para evitar aumentar la hemorragia.
En los casos con hemorragia externa por lesiones penetrantes en ésta zona, generalmente la
compresión digital consigue su control hasta la revisión quirúrgica. En caso de que la hemorragia sea
intratraqueal por lesión carotídea y traqueal, debe realizarse compresión carotídea en la base de cuello o
en la herida y cricotomia. Una vez reparada la lesión vascular debe realizarse fibrobroncoscopia.
- Zona III: En las lesiones exanguinantes por lesión penetrante de la carótida interna, debe
mantenerse compresión manual hasta la IOT y posteriormente intentar pasar un catéter Fogarty por la
herida 2 cm e inflar balón para intentar controlar la hemorragia hasta la revisión quirúrgica.
B.- Pacientes asintomáticos o con signos / síntomas leves o moderados (Fig 3):
- Zona I: En los pacientes hemodinámicamente estables con lesión penetrante se debe realizar
radiografía (Rx) de tórax. Aunque distintos estudios retrospectivos encuentran que ante una exploración
física y Rx normal se puede excluir lesión vascular, en el momento actual la mayoría de los centros de
trauma proceden con realización de Angio-TCMD cervico-torácico como técnica de screening para
descartar afectación vascular. En los casos con síntomas (estridor, disfonía, disfagia, odinofagia), o signos
(fuga aérea a través de la herida o enfisema subcutáneo) que sugieran lesión aéro-digestiva el manejo es
igual que en las lesiones en la zona II.
- Zona II: El manejo de las lesiones penetrantes en ésta zona ha variado mucho en los últimos
años. Desde 1956 la exploración quirúrgica se consideraba obligatoria en todas las lesiones que
penetraban el platisma, ya que la mortalidad era del 6% cuando esta se llevaba a cabo de forma precoz
frente al 35% en cirugías diferidas. Sin embargo, las exploraciones negativas alcanzaban el 50%. A partir
de la década de los 80-90, debido a los importantes avances en las técnicas diagnósticas y terapéuticas, el
manejo quirúrgico es más selectivo requiriendo revisión quirúrgica sólo el 55-65% de las lesiones
penetrantes, sin observarse un aumento de la mortalidad (manejo selectivo 3.7% vs 5.8% exploración
quirúrgica mandatoria) y con distintos estudios que confirman su seguridad.
En los pacientes asintomáticos con lesión penetrante, el examen físico es muy preciso cuando la
lesión es tangencial o está alejada de las estructuras vasculares o del tracto aéro-digestivo. En los casos
sin evaluación diagnóstica con TC, Angio-TC, Ecografía doppler o endoscopia deben mantenerse
exploraciones cada 6-8 horas durante 24-36h. En pacientes sin signos de lesión vascular pero con factores
de riesgo para lesión de estructuras vitales, la TCMD cervical puede demostrar el trayecto de la lesión y
permitir obviar otros estudios diagnósticos.
En los casos con signos evidentes de lesión vascular en ésta zona (sangrado externo, intratraqueal o
esofágico, hematoma que se expande y/o soplo o thrill palpable), la exploración quirúrgica es mandatoria.
Si los datos de lesión vascular son leves o moderados (historia de sangrado en el lugar del accidente,
proximidad del objeto penetrante o proyectil, pequeño hematoma que no se expande), es necesario
realizar estudio diagnóstico con Angio-TCMD cervico-torácico. La Angio-TCDM ha mostrado en
distintos estudios una sensibilidad superior al 95% en la detección de lesiones vasculares y en el momento
actual ha desplazado a la arteriografía en el diagnóstico de éstas, salvo en aquellos casos en los que la
presencia de artefactos no permitan una adecuada valoración.
En los pacientes con síntomas (dolor cervical, disfagia, odinofagia o hematemesis) o signos
(crepitación palpable, contractura cervical profunda, aire retrofaríngeo o retroesofágico en Rx tórax,
neumomediastino) sugestivos de lesión esofágica, la TCMD tiene una baja sensibilidad para su detección
y sería necesario completar el estudio con esofagograma con contraste (no baritado), cuya sensibilidad es
del 57-80%, seguido de estudio baritado si éste es negativo o de esofagoscopia rígida. La combinación de
estudio con contraste + esofagoscopia rígida presenta una precisión próxima al 100%. Hasta hace pocos
años la esofagoscopia flexible se consideraba no adecuada. Estudios recientes encuentran que su
sensibilidad es similar a la combinación de esofagografia + endoscopia rígida (sensibilidad 98.5-100%,
especificidad 96-100% y precisión 97-99.3%), abogando algunos autores por su utilización para la
evaluación de lesiones de esófago.
En los casos con síntomas (estridor, disfonía, hemoptisis) o signos (contusión sobre la laringe o
tráquea cervical, crepitación palpable, rígidez cervical profunda, burbujeo o fuga aérea por herida
penetrante, neumomediastino, aire paratraqueal o enfisema subcutáneo) sugerentes de lesión de vía aérea,
se debe evaluar su presencia mediante fibrobroncoscopia. En cuanto a la utilidad de la TCMD para su
diagnóstico, se necesitan más estudios para valorar su precisión.
- Zona III: Las lesiones vasculares por trauma penetrante en ésta zona, clásicamente se han
manejado con arteriografía convencional. Actualmente se es más selectivo tanto en los estudios
diagnósticos como en el manejo quirúrgico debido a la dificultad técnica. En los pacientes con signos
evidentes de lesión arterial, aunque en más del 90% la exploración quirúrgica cervical es positiva, si
permanecen estables y no presentan sangrado ni hematoma que se expanda, la arteriografía o la AngioTC
cérvico-craneal son útiles para el diagnóstico, permitiendo en lesiones limitadas la observación o el
tratamiento endovascular.
En pacientes con lesión penetrante con afectación hipofaríngea las complicaciones sépticas y la
elevada morbilidad por un diagnóstico tardío es similar a las lesiones esofágicas. Los estudios con
contraste en ésta zona tienen una menor sensibilidad, recomendándose la realización de nasoendoscopia
flexible o video endoscopia para su valoración.

Figura 2 : Algoritmo actuación inicial en lesión cervical con síntomas evidentes graves.

Figura 3 : Algoritmo manejo lesión cervical asintomática o síntomas leves / moderados

5.- Lesiones cerebrovasculares contusas:
Las lesiones cerebrovasculares por trauma cerrado (BVCI) se diagnostican en el 0.1% de todos los
pacientes ingresados por trauma en EEUU siendo la mayoría detectadas tras producir déficits
neurológicos isquémicos, con una morbilidad asociada del 80% y una mortalidad superior al 40%. En
pacientes asintomáticos, mediante técnicas de screening en pacientes de riesgo, el diagnóstico aumenta al
1% y es superior al 2.7% en pacientes con Injury Severity Score (ISS) > 16. Distintos estudios han
mostrado que es coste efectivo la realización de estudios diagnósticos en pacientes de riesgo para detectar
estas lesiones, debiendo conocerse los factores de riesgo, la modalidad diagnóstica de screnning y el
manejo terapéutico de los mismos.
Es necesario tener en cuenta la disposición anatómica para identificar los posibles factores de riesgo
para su lesión. La arteria carótida común (ACC) se bifurca a nivel de la 4ª vértebra cervical dirigiéndose
la arteria carótida interna (ACI) hacia arriba, discurriendo por el canal carotídeo del peñasco donde está
fijada, hasta que alcanza el cráneo a través del agujero rasgado. Las lesiones cerradas de la ACI ocurren
habitualmente por debajo de las porciones fijadas en el cráneo y se pueden producir por impacto directo,
fracturas de base de cráneo que afecten al canal carotídeo o en las fracturas del peñasco. Sin embargo, la
mayoría de los autores coinciden en que el mecanismo más frecuente son las lesiones por hiperflexión /
hiperextensión cervical con elongación del vaso sobre los cuerpos vertebrales de C1-C3. Su incidencia es
del 0.5% y se presenta como déficit neurológico no explicable por las lesiones de la TC craneal a veces
acompañada de Síndrome de Horner debido a la afectación del simpático cervical. Normalmente éste no
se presenta de forma completa, sin embargo es típico la presencia de miosis en el lado afectado.
En cuanto a las arterias vertebrales (AV), estas pasan a través de los forámenes transversos de las
vértebras desde C6 a C2, pudiendo lesionarse en luxaciones o fracturas de vértebras cervicales,
fundamentalmente si afectan a las apófisis
transversas. Su incidencia es 1,5-3 veces
  Tabla  I:  Criterios  de  screening  de  BCVl    Denver  
superior a a la ACI.
-­‐ Signos  /  síntomas  BCVI:   No existe consenso entre los autores
-­‐ Hemorragia  arterial   sobre los factores de riesgo para realizar
screening de BCVI. El grupo de Denver ha
-­‐ Soplo  cervical  
descrito unos criterios liberales (Tabla I)
-­‐ Hematoma  cervical  que  se  expande  
que incluyen signos y síntomas de lesión
-­‐ Déficit  neurológico  focal  
vascular y lesiones asociadas en traumas de
-­‐ Déficit  neurológico  no  explicable  por  CT  
alta energía. El grupo de Memphis, utiliza
-­‐ Lesión  isquémica  en  2º  CT  
criterios más restrictivos (Tabla II). El
-­‐ Factores  de  riesgo:  Trauma  de  alta  energía  con   estudio de Berne et al (2010), con análisis
-­‐ Fractura  Lefort  II  o  III   multivariable y de regresión logística
-­‐ Patrón   fractura   cervical:   subluxación,   afectación   encuentra como predictores independientes:
foramen  transverso,  Fractura  de  C1-­‐C3   fractura vertebral cervical (OR: 7.46),
-­‐ Fractura   base   cráneo   con   afectación   del   canal   fractura mandibular (OR: 2.59), fractura
carotídeo   base del cráneo (OR: 1.76), ISS (OR: 1.05)
-­‐ Lesión  axonal  difusa  con  GCS  <  6   y el GCS (OR: 0.93).
-­‐ Cuasi  ahogamiento  con  lesión  cerebral  anóxica   La Eastern Association for the Surgery
of Trauma (EAST), en 2010 publica las
guías clínicas para el screening, diagnóstico y tratamiento de estos pacientes. Entre sus recomendaciones
para el screening no existe ninguna con nivel de evidencia (NE) I. En pacientes sintomáticos con déficit
neurológico no explicable por los hallazgos de la TC o en los casos de epistaxis de probable origen
arterial, recomiendan estudio vascular (NE II). Sin embargo, en asintomáticos sólo existen
recomendaciones con NE III e incluyen: TCE con GCS < 9, fractura de peñasco, lesión axonal difusa,
fractura de columna cervical de C1-C3 o que afecten a los agujeros transversos, fracturas cervicales con
subluxación o componente rotacional y las fracturas faciales Lefort II y III.
En cuanto al estudio diagnóstico a
  Tabla  II:  Criterios  de  screening  de  BCVI  Memphis  
utilizar, la arteriografía de los troncos
-­‐ Fractura  cervical  espinal   supraaórticos sigue siendo el gold estándar,
-­‐ Déficit  neurológico  no  explicable  por  CT  craneal   aunque la Angio-TCMD con más de 8
-­‐ Síndrome  Horner   hélices puede ser equivalente. La EAST
-­‐ Fractura  facial  Lefort  II  o  III   considera inadecuados el eco-doppler o la
-­‐ Fractura  base  cráneo  que  afecte  a  agujero  rasgado   Angio-TCMD con 4 hélices o menos (NE II).
Por lo que respecta al tratamiento, varía
-­‐ Lesión  partes  blandas  cuello  (lesión  por  cinturón,  
según el grado de lesión. Según la
ahorcamiento)  
clasificación de Biffl se distinguen los
grados: I: irregularidad intimal con < 25% de estrechamiento de la luz. II: disección o hematoma
intraluminal con estrechamiento de la luz >25%, III: pseudoaneurisma. IV: occlusion. V: transección. En
las lesiones I y II se recomienda anticoagulación precoz con heparina. Las tipo III generalmente requieren
tratamiento endovascular o cirugía y aunque algunos autores encuentran una elevada tasa de obstrucción
con tratamiento endovascular, el análisis del Traumatic Coma Data Bank no encuentra diferencias
significativas entre ambas opciones terapéuticas.
En cualquier caso, en pacientes con trauma grave y lesiones asociadas que contraindiquen la
anticoagulación, solo la observación en las lesiones I-IV es una actitud apropiada debiendo
individualizarse cuando iniciar la anticoagulación según la situación neurológica, el grado de lesión y las
lesiones asociadas.

Traumatismo torácico:

La presencia de lesiones torácicas es un hallazgo frecuente en pacientes con trauma grave (33%), y
se estima que son responsables del 20-25% de las muertes traumáticas. Muchas de éstas muertes ocurren
después de haber llegado al hospital y podrían ser prevenidas con un diagnóstico y tratamiento precoz.
Su mecanismo de producción puede ser penetrante (5%) o cerrado, siendo éste el más frecuente en
nuestro medio y su principal causa los accidentes de tráfico, debiendo sospechar su presencia en todos los
traumas cerrados de alta energía.
Los pacientes con traumatismo torácico pueden presentar afectación de las distintas estructuras
incluidas en el tórax. El tratamiento es fundamentalmente médico, siendo infrecuente la necesidad de
intervención quirúrgica (inferior al 10% en cerrados y 15-30% en penetrantes). Su valoración y manejo
debe realizarse siguiendo las guías del Avanced Trauma Life Support (ATLS) del Americam College of
Surgeons (ACS) priorizando la detección y corrección de las lesiones que pueden comprometer la vida de
forma más inmediata durante el reconocimiento primario (ABC). Además, hay que tener en cuenta que
existen lesiones torácicas potencialmente letales que usualmente no son obvias en el examen físico y su
diagnóstico requiere mantener un elevado índice de sospecha en los casos con mecanismo lesional
compatible y/o trauma de alta energía. Debemos considerar que la presencia de fracturas de la 1ª y 2ª
costillas, de la escápula y/o del esternón son indicadores de trauma de alta energía con posibilidad de
lesiones subyacentes. Desarrollaremos las lesiones con compromiso vital inmediato, la toracotomía de
emergencia y otras lesiones potencialmente letales en pacientes con trauma torácico.

1.- Lesiones con compromiso vital inmediato:

1.- Neumotórax a tensión:

Se produce cuando hay una fuga de aire con un mecanismo valvular unidireccional, ya sea desde el
pulmón o a través de la pared torácica. Este mecanismo hace que el aire se acumule en la cavidad torácica
sin posibilidad de salir, con aumento de la presión intratorácica y colapso del pulmón afectado,
desplazamiento mediastínico hacia el lado opuesto, disminución del retorno venoso y compresión del
pulmón contralateral.
Su causa más frecuente es la ventilación mecánica en pacientes con lesión de la pleura visceral.
Ocasionalmente, los defectos traumáticos de la pared torácica también pueden causarlo si no son
adecuadamente cubiertos. Debe sospecharse ante la presencia de taquipnea con hipoventilación e
hiperresonancia en el lado afectado en un paciente en shock. Otros signos frecuentes son la desviación
traqueal contralateral o la distensión de las venas del cuello, aunque éste último puede no estar presente
en pacientes con hipovolemia asociada.
Es una urgencia vital y el diagnóstico debe ser clínico, no demorándose el tratamiento por esperar la
confirmación radiológica. Éste consiste en la descompresión inmediata mediante la colocación de un
drenaje torácico a través del quinto espacio intercostal, en la línea medioaxilar del lado afectado. En el
medio prehospitalario debe insertarse un angiocatéter 14-16 G o válvula de Hemlich en el 2º espacio
intercostal en la línea medioclavicular, para disminuir la presión intratorácica y mejorar la situación
hemodinámica.
2.- Neumotórax abierto:
Se observa en pacientes con amplios defectos de la pared torácica. Debido a que el equilibrio entre la
presión intratorácica y la atmosférica es inmediato, si la apertura en la pared es superior a 2/3 del
diámetro traqueal, con cada inspiración el aire pasa preferentemente a través del defecto al tener menos
resistencia. Esto lleva a una ventilación ineficaz con desarrollo de neumotórax, insuficiencia respiratoria y
compromiso hemodinámico.
El tratamiento inicial consiste en el cierre inmediato del defecto de la pared de forma incompleta o
mediante un apósito con sistema de válvula unidireccional para evitar el aumento del neumotórax (parche
Asherman), y la colocación de un drenaje torácico alejado de la herida. Dependiendo del tamaño y la
causa de la herida, puede ser necesario tratamiento quirúrgico de la misma.
3.- Tórax inestable o volet costal:
Se produce cuando un segmento de la pared torácica pierde la continuidad ósea con el resto de la
caja torácica. La fractura de dos o más costillas adyacentes en dos o más puntos o la fractura anterior de
dos o más costillas a ambos lados del esternón, dan lugar a un tórax inestable produciéndose un
movimiento paradójico de la zona afectada, con depresión de la misma durante la inspiración y una
ventilación ineficaz. Presenta una mortalidad 6-20% según sea uni o bilateral, aumentando ésta con la
edad.
El tratamiento debe incluir oxigenoterapia, fisioterapia respiratoria y una adecuada analgesia para
mejorar la ventilación, recomendándose la utilización de opiáceos intravenosos y la analgesia epidural en
los casos en los que no existe contraindicación para la misma. Aunque es frecuente la necesidad de
ventilación mecánica por el desarrollo de insuficiencia respiratoria severa, principalmente condicionada
por la afectación del pulmón subyacente, sin embargo ésta no debe instaurarse únicamente por la
presencia de tórax inestable para la estabilización del mismo. Existe controversia en la utilidad de la
fijación quirúrgica. Algunos autores abogan por su utilización en los casos de fallo en el destete
ventilatorio, dolor no controlado, importante deformidad torácica y cuando se realiza toracotomía por otra
causa. Sin embargo no existen recomendaciones establecidas.
4.- Hemotórax masivo:
Es producido por la rápida acumulación de más de 1500 cc sangre o de un tercio de la volemia del
paciente en el espacio pleural. La causa más frecuente son las heridas penetrantes con lesión de vasos
sistémicos o hiliares, aunque también puede observarse en traumas cerrados. Produce, además de la
insuficiencia respiratoria por el colapso pulmonar, un cuadro de shock por la hemorragia acompañante.
Deberemos sospecharlo ante la presencia de shock con hipoventilación y matidez a la percusión en un
hemitórax, confirmándose el diagnóstico mediante Rx tórax.
 El tratamiento inicial consiste en la restitución de la volemia y, simultáneamente, el drenaje del
hemotórax mediante un tubo torácico, existiendo controversia en cuanto a la indicación de toracotomía
según el débito del mismo. En general, un drenado inicial superior a 1500 ml con repercusión
hemodinámica, o un ritmo de drenado superior a 200 ml/h durante 2 a 3 horas, se consideran indicación
de revisión quirúrgica. En las heridas penetrantes de la pared anterior del tórax mediales a la línea de la
mamila y en las posteriores mediales a la escápula, se debe mantener un elevado índice de sospecha de
posible afectación de grandes vasos, estructuras hiliares o corazón debiendo alertar al equipo quirúrgico
por la posible necesidad de cirugía.
5.- Taponamiento cardíaco:
Se presenta con mayor frecuencia en el trauma torácico penetrante, aunque también puede
observarse en traumas cerrados por afectación cardíaca, de grandes vasos o de los vasos pericárdicos. El
diagnóstico inicial es clínico presentando hipotensión refractaria a volumen, ingurgitación yugular (puede
estar ausente en los casos con hipovolemia acompañante), tonos cardíacos apagados y/o pulso paradójico.
La actividad eléctrica sin pulso (AESP) es sugestiva de taponamiento cardíaco, aunque también puede
observarse en el neumotórax a tensión, en la hipovolemia grave y en la ruptura cardíaca. La utilización
del FAST en la ventana subxifoidea tiene una sensibilidad superior al 90% en la detección de líquido en
pericardio, permitiendo el diagnóstico en la resucitación inicial.
El taponamiento cardíaco es una urgencia vital y el tratamiento inicial es la pericardiocentesis o la
toracotomía vs esternotomía en la emergencia. La pericardiocentesis puede ser tanto diagnóstica como
terapéutica, pero no es el tratamiento definitivo siendo necesaria la revisión quirúrgica.

2.- Toracotomía de Emergencia (TE):

Los objetivos principales de la TE son: liberar el taponamiento pericárdico, controlar la hemorragia

intratorácica, control del embolismo aéreo bronco-venoso o la fístula bronco-pleural, realizar masaje
cardíaco abierto o ocluir temporalmente la aorta torácica descendente para redistribuir el flujo de sangre
hacia el cerebro y el miocardio y controlar temporalmente la hemorragia subdiafragmática.
Los factores determinantes de supervivencia después de este procedimiento son el mecanismo de la
lesión y el estado del paciente en el momento de la toracotomía. Los mejores resultados se observan en
lesiones penetrantes cardíacas aisladas con presión arterial detectable a su ingreso, con promedios de
supervivencia del 35 % en grandes series. Para las lesiones penetrantes no cardíacas, la tasa de
supervivencia son del 15 % para los pacientes que se presentan con signos vitales y menos de un 10 % si
sólo existen signos de vida (actividad pupilar, respiración espontánea, actividad eléctrica sin pulso (AESP)
con complejo estrecho). La TE es menos beneficiosa en el tratamiento de traumatismos cerrados o en
ausencia de signos de vida, con sólo una supervivencia del 1- 2% de los pacientes.
La Western Trauma Association tras una experiencia multicéntrica sugiere que la TE es poco
probable que consiga la supervivencia en: (1) trauma cerrado con más de 10 minutos de reanimación
cardiopulmonar prehospitalaria (RCP) sin respuesta, (2) trauma penetrante con más de 15 minutos de
RCP prehospitalaria sin respuesta, o en (3) asistolia manifiesta sin evidencia de taponamiento pericárdico.

3.- Lesiones potencialmente letales:

1.- Contusión pulmonar:

Es la lesión torácica potencialmente letal más frecuente, observándose en el 30-75% de los casos. Se
produce como consecuencia del impacto directo y por fuerzas de estiramiento, desencadenando una
respuesta inflamatoria local y sistémica. Se evidencia hemorragia y edema alveolar e intersticial
originando colapso alveolar, atelectasias y consolidación que producen hipoxemia, aumento del trabajo
respiratorio debido a las alteraciones de la ventilación/perfusión y una disminución de la complíance
pulmonar con aumento de la Paw. El diagnóstico es radiológico, evidenciándose infiltrados parcheados
alveolo-intersticiales que suelen encontrarse en la zona de mayor impacto o en la opuesta (contragolpe).
Los signos clínicos frecuentemente no están bien correlacionados con los hallazgos radiológicos,
fundamentalmente en la fase inicial. La TC torácica es más sensible (31.2% vs 16.3%) y específica que la
radiografía de tórax y permite evaluar la extensión de la misma.
En cuanto al tratamiento, éste se basa en medidas de soporte con oxigenoterapia, analgesia,
fisioterapia respiratoria, soporte ventilatorio sólo cuando es necesario y una administración juiciosa de
fluidos. Durante la resucitación no se debe ser restrictivos en el aporte de volumen con cristaloides y/o
coloides hasta conseguir una adecuada perfusión tisular. Una vez conseguida ésta, deberá evitarse la
sobrecarga hídrica. La utilización de ventilación no invasiva es una opción terapéutica no aplicable en
pacientes inestables y/o con TCE asociado. Por lo que respecta a la modalidad de ventilación mecánica
invasiva a emplear, ninguna ha demostrado su superioridad con respecto a otras, recomendándose la
utilización de aquella disponible en la institución y según las preferencias del equipo tratante.
Estos pacientes presentan una elevada incidencia de progresión a ALI / SDRA y desarrollo de
complicaciones como atelectasias y neumonía recomendándose utilizar una estrategia de ventilación
pulmonar protectora y PEEP para evitar colapso pulmonar. Su aplicación puede verse limitada por la
coexistencia de lesiones asociadas (TCE que impediría la hipercapnia permisiva o técnicas de
reclutamiento pulmonar) o por la presencia de lesiones unilaterales en los que la utilización de PEEP
elevada puede aumentar el shunt. Algunos autores refieren buenos resultados con el uso de ventilación
oscilatoria de alta frecuencia o ventilación con liberación de presión. En los últimos años, en algunas
series, en los casos de hipoxemia refractaria, se han utilizado técnicas de oxigenación extracorpórea
(ECMO) en el manejo de estos pacientes. Los esteroides no deberían ser utilizados para el tratamiento de
la contusión pulmonar.
2.- Lesiones traqueobronquiales:
Estas lesiones son infrecuentes (0.8%) y pueden deberse a trauma penetrante o cerrado. En los
traumatismos cerrados la compresión antero-posterior del tórax produce una expansión en el diámetro
torácico lateral con estiramiento de las estructuras. Cuando la elasticidad del árbol traqueobronquial se
excede, causa un desgarro lineal habitualmente localizado en la tráquea a 2-2,5 cm de la carina o en el
origen de los bronquios lobares superiores. La mayor parte de los pacientes con estas lesiones fallecen en
el lugar del accidente y aquellos que llegan vivos al hospital tienen una elevada mortalidad por las
lesiones asociadas.
La presentación clínica se caracteriza por hemoptisis, enfisema subcutáneo, neumotórax y/o
neumodiastino. Es necesario mantener un elevado índice de sospecha para su diagnóstico y aunque la
TCMD puede evidenciar la lesión, ésta debe confirmarse mediante fibrobroncoscopia. Sus indicaciones
incluyen neumomediastino, neumotórax recidivante, fuga aérea persistente a través del drenaje torácico,
herniación del balón de neumotaponamiento a través de la laceración, atelectasia persistente o en
ocasiones enfisema subcutáneo de grado muy manifiesto.
El tratamiento definitivo suele ser quirúrgico, reservándose el manejo conservador para los casos con
un desgarro traqueobronquial pequeño (< de la tercera parte de la circunferencia), sin pérdida de tejido,
sin lesiones asociadas y con bordes bien opuestos. En casos seleccionados, la colocación de endoprótesis
mediante broncoscopia es una opción terapéutica.
3.- Neumotórax simple:
Es una de las lesiones más comunes, observándose en el 40-50% de los pacientes con trauma
torácico. Puede producirse por lesión de la pleura visceral en traumas penetrantes, por fracturas costales
que lesionan el pulmón, por lesiones por desaceleración con laceración pulmonar o por elevaciones
bruscas de la presión alveolar que conducen a la ruptura alveolar. Las manifestaciones clínicas incluyen
hipoventilación, hiperresonancia a la percusión y disminución de la expansión de la pared torácica en el
lado afecto. El diagnóstico debe confirmarse con pruebas de imagen. Diversos estudios demuestran la
utilidad de la ecografía en el diagnóstico y seguimiento del neumotórax (sensibilidad y especificidad del
98.1% y 99.2%). Con la generalización del uso de la TCMD en la valoración del trauma grave, se ha
observado un aumento en la detección de neumotórax no visibles en la radiografía simple “neumotórax
oculto” (14% - 22%), existiendo controversias en su manejo. Pese al desarrollo de escalas según tamaño y
localización del mismo para evaluar la necesidad de drenaje, estas no han sido validadas. En el momento
actual, la colocación de drenaje torácico profiláctico, fundamentalmente en pacientes con ventilación con
presión positiva, no se recomienda. En estos casos es necesaria una estrecha vigilancia para detectar la
progresión del neumotórax.
4.- Hemotórax:
Las causas más frecuentes de hemotórax son la laceración pulmonar, la ruptura de un vaso
intercostal o de la arteria mamaria interna por traumas penetrantes o contusos. Los sangrados venosos
tienden a autolimitarse sin llegar a producir efecto masa, sin embargo los sangrados arteriales provocan
mayor presión y tienden a desplazar el pulmón y el mediastino. Para su visualización en la Radiografía de
tórax deben acumularse de 200 a 300 ml de líquido en el espacio pleural. La TC y la ecografía permiten el
diagnóstico de colecciones de menor cuantía. Su tratamiento implica dos principios, el drenaje de la
sangre del espacio pleural mediante tubo torácico y el control de la hemorragia. En la mayoría de los
pacientes la hemorragia suele detenerse de manera espontánea con la evacuación del hemotórax y la
reexpansión pulmonar. En los casos con hemotórax retenidos, la utilización de cirugía toracoscópica
permite la evacuación del mismo con menor morbilidad que la toracotomía abierta.
5.- Lesión cardíaca cerrada:
El trauma cardíaco cerrado puede causar contusión del músculo miocárdico, ruptura de cavidad
cardíaca, disección y/o trombosis de arterias coronarias o ruptura valvular. La ruptura de una cámara
cardíaca se manifiesta con taponamiento cardíaco y debe reconocerse durante el reconocimiento primario.
En los casos de lesión en la aurícula el taponamiento puede desarrollarse lentamente con signos menos
evidentes. El uso del FAST en la valoración inicial puede facilitar su diagnóstico.
La contusión miocárdica es una entidad de difícil diagnóstico tanto por la ausencia de herramientas
clínicas y de laboratorio específicas como por la frecuente asociación a otras lesiones de mayor gravedad.
La sospecha clínica se basa en el mecanismo de producción (compresión cardiaca entre el esternón y
columna), las alteraciones electrocardiográficas y la elevación de enzimas cardíacas. Los cambios en el
ECG más frecuentes son: extrasistolía ventricular, taquicardia sinusal inexplicable, fibrilación auricular,
bloqueo de rama y las alteraciones del segmento ST.
En los pacientes con sospecha de contusión cardíaca debe realizarse ECG de 12 derivaciones y
determinación de niveles de troponina I, aunque el momento óptimo para su realización no está
establecido. La determinación de CPK-MB no es útil para el diagnóstico ni para la predicción de
complicaciones, no recomendándose su realización. La presencia de fractura esternal por sí sola no
predice la presencia de contusión cardíaca debiendo basarse en el ECG y los valores de troponina para la
toma de decisiones. En los casos con ECG y troponina I normal puede descartarse la presencia de
contusión cardíaca. Los pacientes con alteraciones ECG y en los que presenten aumento de enzimas aún
con ECG normal, debe mantenerse monitorización electrocardiográfica contínua durante 24 horas. La
ecocardiografía bidimensional es el estudio diagnóstico de mayor utilidad, permitiendo detectar
alteraciones de la contractibilidad, valvulares y pericárdicas. Su realización está indicada en pacientes con
inestabilidad hemodinámica o ante la presencia de arritmias persistentes. El tratamiento se basa en la
monitorización y soporte hemodinámico si precisa.
6.- Ruptura aórtica cerrada:
Este tipo de lesión se produce en traumas de alta energía con desaceleración importante (A. tráfico,
caídas de grandes alturas), estimándose que el 85% de los pacientes fallecen como consecuencia de la
misma en el lugar del accidente. Su mecanismo de producción es por fuerzas de estiramiento que
producen laceración aórtica, generalmente por debajo de la salida de la arteria subclavia izquierda, a nivel
del ligamento arterioso. Los pacientes que no fallecen in situ presentan una laceración incompleta con una
capa adventicia intacta o un hematoma contenido en el mediastino. La característica fundamental de estos
pacientes es que se comportan como un hematoma contenido, debiendo buscar otro origen de sangrado en
caso de hipotensión persistente o recurrente. Aunque la ruptura libre de la lesión en el hemitórax
izquierdo puede ocurrir, esta generalmente es fatal salvo que se intervenga en los primeros minutos tras su
ruptura.
En cuanto a las manifestaciones clínicas, los síntomas y signos están generalmente ausentes
debiendo mantenerse un alto índice de sospecha en traumas con mecanismo compatible. Clásicamente se
han descrito distintos signos radiológicos para su sospecha (ensanchamiento mediastínico, obliteración
del botón aórtico, desviación traqueal a la derecha, depresión del bronquio principal izquierdo…), aunque
pueden no estar presentes y hasta en el 7% de los casos la Rx de tórax puede ser normal.
Debe mantenerse un bajo umbral para la realización de estudios diagnósticos que permitan descartar
ésta lesión en pacientes con mecanismo compatible. La Angio-TCMD ha demostrado ser un método
eficiente para la evaluación de estos pacientes con una sensibilidad y especificidad próxima al 100%. Si
los resultados no son concluyentes, se debe realizar arteriografía. El ecocardiograma transesofágico
también puede ser útil, aunque es operador dependiente y no visualiza las lesiones en aorta ascendente,
arco aórtico o sus ramas. Es útil para el seguimiento de lesiones intimales pequeñas manejadas
médicamente.
Por lo que respecta al tratamiento, existe controversia sobre distintos aspectos: reparación inmediata
o tardía, manejo de Lesión Aórtica Minima (LAM) y tratamiento quirúrgico o endovascular. La
Americam Association for the Surgery of Trauma (AAST) aboga por un tratamiento diferido en todos los
pacientes, independientemente de los factores de riesgo, tras tratamiento médico con betabloqueantes que
permitan controlar la tensión arterial (<100 mmHg) y la frecuencia cardíaca (<100 lpm) para evitar la
progresión de la lesión. Estudios prospectivos multicéntricos encuentran mejores resultados en
supervivencia con ésta estrategia. Sin embargo, la coaexistencia de otras lesiones que contraindiquen la
reducción de la TA (TCE) debería hacerse replantear ésta estrategia. Las LAM ( lesión intimal < 1 cm sin
o con pequeño hematoma periaórtico) con frecuencia no son diagnosticadas en la arteriografía pero
pueden evolucionar a pseudoaneurisma en las siguientes semanas. En estos casos se recomienda
tratamiento médico y seguimiento con TCMD o ecografía. En cuanto a la reparación abierta o
endovascular, en los últimos años distintos estudios encuentran una menor mortalidad, incidencia de
paraplejia e ictus y requerimientos transfusionales con ésta última. Sin embargo los datos son
insuficientes para valorar el pronóstico a largo plazo.
7.- Lesión diafragmática:
Es una entidad infrecuente (0.6% - 2.1%), producida tanto en traumas cerrados como penetrantes. En
traumas cerrados se producen grandes desgarros lineales que llevan a la herniación de vísceras
abdominales hacia el tórax mientras que en penetrantes se producen pequeñas perforaciones que pueden
tardar un tiempo desarrollar hernia diafragmática. La lesión diafragmática se detecta con mayor
frecuencia en el lado izquierdo (3/1) y es de difícil diagnóstico, sobre todo en la fase aguda, pudiendo
pasar inadvertida. La Radiografía de tórax puede ser normal o presentar imágenes sugestivas de lesión
diafragmática: borramiento del hemidiafragma afectado, elevación de un hemidiafragma, desplazamiento
del mediastino contralateral, y si existe herniación de vísceras abdominales pueden observarse niveles
aéreos o la sonda nasogástrica a nivel intratorácico. La TCMD ha aumentado la sensibilidad en la
detección del 17% al 80% con una especificidad del 100%. La Resonancia Magnética presenta una
elevada sensibilidad y especificidad pero su inviabilidad en pacientes inestables limita su utilización.
La evolución natural de la lesión diafragmática es la aparición de una hernia diafragmática cuya
complicación, la estrangulación, tiene una alta tasa de mortalidad, por lo que el tratamiento definitivo es
siempre quirúrgico. En los últimos años, la utilización de técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas,
tanto con fines diagnósticos como terapéuticos, se han llevado a cabo tanto con acceso torácico como
abdominal en pacientes seleccionados.
8.- Rotura esofágica:
Las lesiones esofágicas son más frecuentes en trauma penetrante. Aunque raras, en traumas cerrados
pueden ser fatales si no se reconocen. Generalmente son causadas por la expulsión forzada del contenido
gástrico hacia el esófago por traumas con impacto importante en el abdomen superior que provoca
desgarros lineales del esófago inferior, facilitando la fuga del contenido gástrico hacia el mediastino
provocando una mediastinitis. Debe sospecharse en pacientes con: neumotórax o hemotórax izquierdo sin
fracturas costales, impactos severos en la parte baja del esternón o epigastrio, dolor o shock
desproporcionado con las lesiones aparentes, salida de contenido gástrico o intestinal por drenaje torácico
y en los casos con enfisema mediastínico.
Para su diagnóstico, clásicamente el estudio con contraste esófago-gástrico se ha considerado la
técnica de elección. La TCMD con contraste por vía oral es útil para la detección de neumomediastino y
colecciones mediastínicas, aunque con frecuencia no permite detectar las lesiones pequeñas con mínima
fuga. En el momento actual, distintos grupos objetivan buenos resultados con la utilización de
videoendoscopia a pie de cama facilitando el diagnostico en pacientes inestables en UCI. El tratamiento
quirúrgico debe instaurarse de forma precoz.

Lesión columna cervical y torácica:

Ante un paciente con trauma grave cerrado cervical o torácico debemos considerar la presencia de
lesión en la columna hasta que no se demuestre lo contrario. Por ello, en estos pacientes en la atención
inicial se debe mantener la inmovilización hasta descartar la presencia de lesión. Según las características
del paciente y la exploración clínica, deberemos valorar la necesidad de realización de estudios
diagnósticos complementarios para su evaluación.
1.- Columna Cervical:
Debemos mantener un alto índice de sospecha de lesión de columna cervical en todos los pacientes
con bajo nivel de consciencia, en TCE, traumas faciales o por encima de la clavícula, así como en las
víctimas de accidentes a gran velocidad, en precipitados y en ahogados. En estos casos consideraremos
que existe lesión de la columna cervical hasta que no se demuestre lo contrario.
Clásicamente en estos pacientes se mantenía la inmovilización de la columna cervical hasta que no
se realizaba estudio radiológico para descartar la presencia de la misma. Sin embargo, la frecuencia de
lesiones raquídeas en pacientes asintomáticos es baja, por lo que ésta estrategia es ineficiente y conlleva
una prolongación de la inmovilización con su incomodidad para el paciente y la prolongación de su
estancia en los servicios de Urgencias. Distintas guías se han publicado para el manejo de estos pacientes.
El National Emergency X-Radiography
Utilization Study (NEXUS) publicado en 1992,
establece 5 criterios de bajo riesgo para la presencia de
lesión cervical (Tabla III). Este estudio ha sido
validado posteriormente con un más de 34.000
pacientes encontrándose una sensibilidad del 99.6% y
una especificidad del 12.9% para la lesión cervical
espinal.
Tabla III: Criterios Nexus Posteriormente se han desarrollado las guías
Canadienses (Canadian Cervical Spine Rule (CCR)), que valora tres criterios de alto riesgo, cinco de bajo
riesgo que permitirían una movilización segura y la capacidad del paciente de rotar el cuello (Fig 3). Si no
existen factores de alto riesgo, se cumplen los de bajo riesgo y el paciente puede girar la cabeza sin dolor
cervical, no sería necesario la realización de estudios radiológicos adicionales. Entre los mecanismos de
alto riesgo incluyen: la caída desde una altura superior a 1 metro o 5 escaleras, colisión de vehículo a alta
velocidad (>100 km/h) o con vuelco o expulsión del vehículo, colisión que afecte a vehículos de recreo
motorizados o bicicleta y atropello por vehículo de alta velocidad. Un simple alcance posterior no se
 considera de riesgo
1.-­‐  Ausencia  de  factores  de  alto  riesgo: salvo que se
-  Edad  ≥  65  años   produzca con
Mecanismo  de  riego   autobús o camión o
a elevada velocidad.
 Parestasias  en    extremidades  
En cualquier caso
2.-­‐  Presencia  de  factores  de  bajo  riesgo  que  permiten  una  
para su aplicación
movilización  segura: es necesario que el
-  Alcance  posterior  simple   paciente se
- Sentado  en  el  departamento  de  Urgencias   encuentre con GCS
-  Ambulatorio   de 15, sin lesión
distrayente y sin
-  Inicio  tardío  del  dolor  
datos de
-  Ausencia  de  contractura  en  línea  media  cervical    
intoxicación.
3.-­‐  Capacidad  de  girar  la  cabeza  a  ambos  lados  45º Recientemente,
las guías
publicadas por la
Association of
Figura 3: Guías Canadian Cervical Spine Rule Neurological
Surgeons (AANS) recomiendan en pacientes conscientes, asintomáticos, sin dolor ni contractura en el
cuello, con un
examen neurológico normal, sin lesiones distrayentes y que es capaz de realizar el movimiento de la
cabeza, el no realizar estudios radiológicos complementarios y retirar la inmovilización cervical (NE:I).
En pacientes sintomáticos o no evaluables recomiendan realizar estudio con TCMD, no considerando la
radiología convencional con tres proyecciones (AP, lateral, transoral) adecuada si existe disponibilidad de
TCMD (NE:I). Si no existe disponibilidad de TCMD, la radiología convencional podría ser utilizada
complementándose posteriormente con TCMD en los casos en los que existan zonas sospechosas o no
adecuadamente visualizados en las radiología (NE:I).
2.- Columna Torácica:
La detección de las lesiones a éste nivel es imprescindible por los efectos devastadores que las
fracturas no reconocidas, con la posible afectación medular resultante, pueden tener en la evolución de
estos pacientes. Los distintos mecanismos lesionales que se han relacionado con su presentación incluyen:
las caídas de más de 3 metros, los accidentes de tráfico con expulsión del vehículo o a alta velocidad, los
accidentes de moto y los peatones atropellados por vehículos de motor.
Se consideran indicaciones para realizar estudio radiológico en pacientes de riesgo: la presencia de
dolor, contractura o déficit neurológico, la presencia de alteraciones del nivel de consciencia (traumática
o tóxica), la existencia de lesiones múltiples o distrayentes y la presencia de otras fracturas vertebrales a
otro nivel. De no existir ninguno de estos, no debe realizarse estudio radiológico y se puede retirar la
inmovilización vertebral.
En cuanto a la técnica de screening a utilizar, distintos estudios muestran que la sensibilidad de la
radiografía simple para su diagnóstico varía 22-75%. Además, su sensibilidad para detectar fracturas
inestables oscila del 33- 76.9% en las mejores series. Sin embargo, la TCMD presenta una sensibilidad
del 95-100%. Debido a estos resultados, las guías de práctica clínica de la EAST recomiendan la
realización de TCMD en todos los pacientes con criterios de realizar estudio radiológico (NE:I).
Conclusiones:
Los pacientes con trauma grave con afectación cervical y/o torácica presentan una elevada
morbilidad y suponen un reto diagnóstico-terapéutico tanto en el manejo inicial como durante las
siguientes horas hasta su estabilización.
La necesidad de identificar y corregir las alteraciones iniciales que pueden comprometer la vida del
paciente en la valoración inicial debe seguirse de una adecuada revisión que permita detectar otras
posibles lesiones cuyo tratamiento diferido se acompaña de un aumento en la morbi-mortalidad. Es
fundamental el mantener un elevado índice de sospecha de posibles lesiones ocultas basándonos en el
mecanismo lesional, en una exploración física minuciosa y en las lesiones asociadas para establecer el
método diagnóstico más adecuado y con mayor rentabilidad así como las prioridades terapéuticas.
Es frecuente que estos pacientes presentan otras lesiones asociadas que pueden limitar las opciones
terapéuticas y/o retrasar su aplicación, debiendo tener esto en consideración a la hora de establecer tanto
los estudios diagnósticos como el tratamiento elegido.

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