Ficha de Registro do Vacinado Estabelecimento de Saúde

1º Cadastro Retorno

Código CNS Responsável pelo preenchimento Data:

Nome

Nome Mãe

Data de Nascimento Sexo Raça

F (não gestante) F (gestante) M Branca (1) Negra (2) Parda (3) Indígena (4) Amarela (5)
*País UF res. Município de residência

Endereço: Nº CEP

Complemento Bairro Zona de residência

Rural Urbana
Telefone (com DDD) E-mail

Grupo de atendimento
Indígena (1) Assentados (2) Acampados (3) Militares (4) Quilombolas (5) População privada de liberdade (6) População geral (7)
Estratégia de vacinação
Rotina (1) Especial (2) Bloqueio (3) Intensificação (4) Campanha indiscriminada (5) Campanha seletiva (6) **Soroterapia (7)

Registro na caderneta de vacinação

Vacina DU D1 D2 D3 D4 R1 R2 Rev.
Data: Data:
Lote: Lote
BCG Lab: Lab

Data: Data: Data: Data: Data:

Lote: Lote: Lote: Lote: Lote
Hepatite B Lab: Lab: Lab: Lab: Lab

Data: Data:
Lote: Lote:
Rotavírus Lab: Lab:

Data: Data: Data: Data: Data:

Lote: Lote: Lote: Lote: Lote:
Sabin Lab: Lab: Lab: Lab: Lab:
(VOP)
Data: Data: Data:
Tetra Lote: Lote: Lote:
DTP+Hib Lab: Lab: Lab:

Data: Data: Data: Data: Data:

Pneumo Lote Lote: Lote Lote: Lote:
10 Lab Lab: Lab: Lab: Lab:
 Vacina DU D1 D2 D3 D4 R1 R2 Rev.
Data: Data: Data: Data:
Meningo C
Lote: Lote: Lote: Lote:
Lab. Lab: Lab: Lab:
Tríplice Data: Data: Data:
Viral Lote: Lote: Lote
(SCR) Lab: Lab: Lab
Data: Data: Data: Data: Data:
DTP Lote: Lote Lote: Lote: Lote:
Lab: Lab Lab: Lab: Lab:
Dupla Data: Data: Data: Data:
adulto Lote Lote Lote: Lote:
(dT) Lab Lab Lab: Lab:
Data: Data:
Pneumo Lote Lote:
23V Lab Lab:
Data: Data:
Febre
Lote: Lote:
Amarela Lab: Lab:
Data: Data: Data: Data: Data: Data: Data: Data:
Outra (o) Lote: Lote: Lote: Lote: Lote: Lote: Lote: Lote:
Lab: Lab: Lab: Lab: Lab: Lab: Lab: Lab:

25. Imunobiológicos especiais

Data de Grupo de Especialidade do
Imunobiológico Dose Laboratório Lote Motivo da Indicação Marcar (x) se gestante
Aplicação Atendimento solicitante

* Tabela de países: Brasil (1) Argentina (2) Bolívia (3) Chile (4) Paraguai (5) Uruguai (6) Colômbia (7) Equador (8) Outros países (9) Peru (10) Venezuela (11) Suriname (12) Guiana Francesa (13) Guiana Inglesa (14)
**Soroterapia – dose T1 (Tratamento com 1 dose até 24)
dose T24 (Tratamento com 24 doses ou mais)