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Evaluación de las alteraciones cognitivas

en adultos mayores
Carolina Delgado D., Pablo Salinas C.
Departamento de Neurología y Neurocirugía, HCUCh.

SUMMARY Dementia is characterized by at least two cognitive domains defects that affect daily living
activities. Before it, cognitive impairment is mild (Mild Cognitive Impairment). In next years,
dementia will become a public health matter, so it is very important to have proper tools that
allow early diagnosis. These tools should be validated, sensitive, specific and easy to perform
by non specialist physician. We discuss utility and weakness of a selected group of behavior
and cognitive scales.

INTRODUCCIÓN Debido a que este problema de salud afecta la prác-


tica clínica de distintas especialidades médicas, re-

E n nuestro país, la población sobre los 65 años sulta necesario mejorar su diagnóstico entre médi-
ha aumentado considerablemente, llegando cos no especialistas.
a un 10,2% según el censo del 2002(1). Las de-
mencias afectan aproximadamente a un 5-8% de DEFINICIONES
los individuos de más de 65 años; 15-20% a los
de más de 75 años y a un 25-50%, a los de más I. Demencia o síndrome demencial (SD):
de 85 años. Según la Encuesta Nacional de Salud
2003, la prevalencia de deterioro cognitivo y de- Trastorno cerebral adquirido, crónico y progresivo,
mencia en mayores de 60 años es de 15 y 8,4%, que afecta el intelecto y la conducta y que es de
respectivamente(2). magnitud suficiente para comprometer las activi-
dades habituales de la vida del paciente.
Debido al progresivo envejecimiento poblacio-
nal se preveé un aumento en la prevalencia de las El DSM-IV propone los siguientes criterios diag-
demencias(3). En Latinoamérica se proyecta que és- nósticos para (5)
la demencia en la enfermedad de Al-
tas se duplicaran en los próximos 20 años(4). zheimer (EA) :

La enfermedad de Alzheimer (EA) es la causa más A. La presencia de múltiples déficits cognitivos se


frecuente de demencia constituyendo más del 50% manifiesta por:
del total. Otras causas frecuentes son el deterioro 1. Deterioro de la memoria (de la capacidad
cognitivo vascular, la demencia por cuerpos de para aprender nueva información o recordar
Lewy y las demencias mixtas. información aprendida previamente).

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2. Una (o más) de las siguientes alteraciones demenciales. Por lo que actualmente se acepta la
cognitivas: alteración de 2 funciones cognitivas sin necesaria-
a. Afasia: alteración del lenguaje. mente afectar la memoria.
b. Apraxia: deterioro de la capacidad para II. Deterioro cognitivo leve o deterioro
llevar a cabo actividades motoras, a pesar cognitivo mínimo o deterioro cognitivo sin
de que la función motora está intacta. demencia (DCL):
c. Agnosia: falla en el reconocimiento o
identificación de objetos, a pesar de que Conceptualmente corresponde a déficits subjeti-
la función sensorial está intacta. vos y objetivos de la cognición, anormales para la
edad, pero sin compromiso de las actividades fun-
d. Alteraciones ejecutivas: por ejemplo, pla- cionales del sujeto.
nificación, organización, secuenciación y
abstracción. Una definición más operativa, realizada en 2003
B. Los déficits cognitivos en cada uno de los crite- por Petersen et al.(6):
rios A1 y A2 provocan un deterioro significati-
vo de la actividad laboral o social y representan 1. Sujeto no normal, no demente (no se cumplen
una merma importante del nivel previo de acti- los criterios para demencia, según DSM-IV y
vidad. CIE-10).
C. El curso se caracteriza por un inicio gradual y 2. Declinación cognitiva definida como (i) au-
un deterioro cognoscitivo continuo. toreporte o reporte de informante y deterioro
objetivo en tareas cognitivas y (ii) evidencia de
D. Los déficits cognitivos de los criterios A1 y A2
declinación a través del tiempo en tareas cogni-
no se deben a ninguno de los siguientes facto-
tivas objetivas.
res:
3. Preservadas actividades básicas de la vida diaria
1. Otras enfermedades del sistema nervioso y mínimo deterioro en funciones instrumenta-
central que provocan déficit de memoria y les complejas.
cognoscitivos.
2. Enfermedades sistémicas que pueden provo- Según el dominio cognitivo afectado puede clasifi-
car demencia (por ejemplo, hipotiroidismo, carse en DCL de tipo amnésico, DCL disejecutivo
deficiencia de ácido fólico, vitamina B2). o DCL multidominio, correspondiendo el prime-
3. Enfermedades inducidas por sustancias. ro habitualmente las etapas iniciales de la EA. Este
grupo de pacientes resulta importante ya que su
E. Los déficits no aparecen exclusivamente en el
tasa de conversión anual a demencia es de un 12%
transcurso de un delirium.
en comparación con un 1-2% anual de la pobla-
F. La alteración no se explica mejor por la presen- ción normal(6).
cia de otro trastorno del eje I (por ejemplo, tras-
torno depresivo mayor, esquizofrenia). El deterioro cognitivo vascular sin demencia tiene
una prevalencia de un 5% en >65 años con una
Esta definición hace hincapié en el compromiso tasa de conversión a demencia de 50% a 5 años
de la memoria que es predominante en la EA. Este y se caracteriza por la pérdida precoz de las fun-
dominio cognitivo pudiera no encontrarse afec- ciones ejecutivas y asociarse a factores de riesgo
tado de manera importante en varios síndromes cardiovascular(7).

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Es esencial poder realizar la detección precoz del precoz del deterioro cognitivo y en el diagnóstico
deterioro cognitivo, idealmente antes de que apa- diferencial de los SD. Para esto se deben evaluar
rezca el síndrome demencial (SD) ya que podrían todos los lóbulos cerebrales(10). Los dominios cog-
iniciarse medidas preventivas y eventualmente nitivos o funciones cerebrales superiores que siem-
fármacos modificadores de enfermedad en etapas pre deben ser evaluadas son:
más iniciales. Así mismo el diagnóstico diferencial
del tipo de SD es importante, ya que el enfrenta- 1. Atención/memoria de trabajo: capacidad de re-
miento terapéutico es distinto. tener información instantánea para ser utilizada
en el mismo momento, relacionada con alguna
PROCESO DIAGNÓSTICO tarea específica. Dependen principalmente de
la corteza prefrontal.
Para poder lograr un buen diagnóstico es esen-
2. Memoria (aprendizaje/evocación/reconocimien-
cial contar con una historia completa y fidedigna,
to): capacidad de almacenar (aprendizaje) y
aportada por el afectado y principalmente por su
recordar información en un tiempo determi-
entorno cercano. En la historia se deben describir
nado. Depende principalmente del lóbulo tem-
la forma de inicio y progresión de las alteraciones
poral medial: complejo hipocampal y corteza
cognitivas y la presencia o no de alteraciones con-
entorrinal.
ductuales.
3. Funciones ejecutivas: incluye solución de proble-
En el examen físico se deben buscar otros signos mas, juicio y planificación. Vale decir la capaci-
como focalidad neurológica o pakinsonismo que dad de tomar decisiones, hacer planteamiento y
hacen pensar en determinados tipos de SD como la secuencia de conductas complejas. Depende
por ejemplo deterioro cognitivo vascular o demen- principalmente de la corteza prefrontal.
cia por cuerpos de Lewy. 4. Visuoconstructivas: capacidad de organizar los
elementos en el espacio en base a la información
Además es necesario contar con algunas pruebas
visual del entorno. Dependen de la red entre los
complementarias como neuroimágenes (tomogra-
lóbulos occipitoparietal y corteza prefrontal.
fía computada de cerebro) y exámenes serológicos
que ayudarán sobre todo a descartar otras pato- 5. Lenguaje expresivo: lenguaje espontaneo, flui-
logías que pudieran estar causando el deterioro dez, nominación, repetición, comprensión y
y que sean potencialmente modificables, como lectoescritura. Dependen de áreas perisilvianas
la hidrocefalia normotensiva, hematomas sub- del hemisferio dominante.
durales crónicos, y trastornos metabólicos como 6. Razonamiento abstracto: capacidad para poder
alteraciones hepáticas, déficit de vitamina B12 e deducir la esencia de un concepto o situación
hipotiroidismo(9). determinada. Dependen principalmente de la
corteza prefrontal.
Para objetivar las alteraciones cognitivas encontra-
das en la historia resulta muy útil una evaluación PRUEBAS DE TAMIZAJE
neuropsicológica. Ésta consiste en la aplicación de
una serie de pruebas estructuradas al paciente para Todo este proceso diagnóstico, generalmente con-
determinar cuáles son los dominios cognitivos lleva varias sesiones con un médico especialista,
afectados. Tiene especial valor en el diagnóstico siendo costoso del punto de vista de salud pública.

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Con la idea de estandarizar y hacer más eficiente la que es poco sensible en deterioro de predominio
evaluación de los pacientes con quejas cognitivas, disejecutivo como el deterioro cognitivo vascular.
se han creado una serie de baterías abreviadas. És-
tas tienen la ventaja de ser cortas, rápidas y fáciles Montreal Cognitive Assessment (MOCA)
de usar, económicas del punto de vista de salud
pública ya que podrían ser aplicadas por personal Es una prueba breve, +/- 10-15 min. Se encuentra
no especialista. Para que sean realmente válidas disponible gratis en la red en www.mocatest.org.
deben tener poco sesgo educacional y/o cultural, Mide los 6 dominios cognitivos básicos, además de
idealmente validadas en nuestra población. Deben incluir una prueba de memoria más exigente que el
tener alta sensibilidad y especificidad (>85%)(10). MMSE, ya que exige recordar mayor cantidad de
palabras (5 contra 3) con mayor tiempo de espera
Hay test de tamizaje cognitivo dirigidos (i) al pa- entre la repetición y la evocación. Fue validado en
ciente y (ii) al informante, de modo de comple- Montreal y tiene una sensibilidad de un 100% y
mentar la información y aumentar la sensibilidad 90% para el diagnóstico SD y DCL respectiva-
y especificidad de las pruebas. mente, usando un punto de corte de 26/30(13). Es
más sensible que el MMSE para detección de de-
TAMIZAJE DIRIGIDO AL PACIENTE terioro vascular(14), siendo recomendada para su
evaluación(15). Sin embargo, no está validado al
Presentamos una selección de pruebas que consi- español ni en nuestra población y probablemen-
deramos importantes dado su rapidez y facilidad te tenga un gran sesgo educacional al igual que el
de aplicación en la práctica diaria MMSE.

Minimental State Examination (MMSE) Frontal Assessment Battery (FAB)

Ampliamente conocido, su diseño inicial fue pen- Rápido y fácil de aplicar (<10min) útil sólo en
sado para analizar las funciones cognitivas com- la evaluación de funciones ejecutivas. Está poco
prometidas al inicio de la EA. Mide orientación, influido por la edad, no se correlaciona con el
aprendizaje-evocación, atención, lenguaje y cons- MMSE. Es útil en el diagnóstico diferencial entre
trucción, con un puntaje total de 30 puntos. Tiene EA y demencia frontotemporal y entre síndromes
la ventaja de ser fácil y breve (<10min). Además es parkinsonianos(16).
la única prueba validada en Chile, con una sensi-
bilidad de 93% y una especificidad de 46% para la Test del reloj
detección de un síndrome demencial, usando un
punto de corte de 21/30. Al aplicarla junto con el Es una prueba sencilla y corta (<5 min) que implica
cuestionario de actividades funcionales de Pfeffer, dibujar un reloj con todos los números y los punte-
aumenta su especificidad a un 83.3%(12). ros, que indique una hora en que se contrapongan
el minutero y el horario (por ejemplo las 11:10). En
Su baja especificidad se debe a que tiene un gran el caso de que el paciente falle en el dibujo espon-
sesgo educacional con variaciones de hasta 7 pun- táneo se le puede solicitar que copie un dibujo de
tos entre la población de Santiago con mayor y un reloj. Si es que falla en ambas tareas se puede
menor educación(13). Además es insensible para asumir que hay compromiso visuo-constructivo,
la detección del DCL (sensibilidad =18%)(14). No mientras que si falla sólo en el dibujo espontáneo y
mide funciones ejecutivas, ni abstracción por lo mejora con la copia, sólo falla la planificación(17).

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Su correcta realización implica una correcta orga- sensibilidad y especificidad del diagnóstico hecho
nización de secuencias motoras y de planificación, por las pruebas dirigidas al paciente.
junto con un correcto manejo del espacio. Tiene
un 85% de sensibilidad y especificidad en el diag- Informant Questionnaire on Cognitive Decline in
the Elderly (IQ-CODE)
nóstico de demencia. Es poco sensible en DCL,
aumenta su sensibilidad y especificidad al asociarlo
Incluye 17 preguntas para graduar si han ocurri-
a MMSE.
do cambios cognitivos en los últimos 5 a 10 años.
Fluencias verbales Éstos se gradúan según mejoría o empeoramiento
en cinco niveles. Tiene un punto de corte de 57
Corresponden a la emisión de la mayor cantidad puntos(19).
de palabras posibles en un minuto, de una deter-
AD8
minada categoría semántica o que se inicien con
una letra específica. Evalúan flexibilidad mental,
Similar al anterior, consta de 8 preguntas que mi-
velocidad de procesamiento y lenguaje.
den cambios, es confiable, rápido y fácil de efec-
tuar. Discrimina entre demencia leve y un enve-
• Fluidez semántica: puede ser animales, verbos,
jecimiento normal, con una sensibilidad = 84%
cosas del supermercado. En mayores de 60 años
y una especificidad = 80%, usando un punto de
el rendimiento esperado es el percentil 25: 10-
corte de 2/8(20).
14 palabras/min y en percentil 50: 13-19 pala-
bras/min. Pfeffer
t 'MVJEF[GPOÏUJDBTFVTBOIBCJUVBMNFOUFMBTMFUSBT
F, A y S. El rendimiento esperado en mayores de Es un cuestionario de 11 preguntas sobre las activi-
60 años es en el percentil 25: 24-34 palabras/ dades funcionales de la vida diaria. Cada pregunta
min y en el percentil 50: 29-39 palabras/min. se gradúa de 0 a 3 según el grado de dependencia
en cada una de éstas. Validado en nuestro medio
Se alteran diferencialmente en EA y demencia vas- con un valor de corte de 5/6 para el diagnóstico de
cular, estando la fluidez semántica más alterada en demencia . No tiene utilidad en el DCL.
(12)

la primera y la fluidez fonética más alterada en la


SÍNDROMES DEMENCIALES
segunda(18).
A continuación se mencionan algunas característi-
Se influyen con la edad y escolaridad, siendo la
cas de los SD más frecuentes:
fluidez semántica más correlacionada con la edad
y la fluidez fonética con la escolaridad.
t &OGFSNFEBEEF"M[IFJNFSDMÓOJDBNFOUFTFDB-
TAMIZAJE DIRIGIDO AL INFORMANTE racteriza por un trastorno lentamente progre-
sivo de la memoria episódica, que es siempre
Tal como se mencionaba anteriormente es esencial seguido por déficits de otras funciones cogniti-
la obtención de una historia detallada tanto del vas como lenguaje, razonamiento, capacidades
paciente como de su entorno. Para esto también visoconstructivas, etc.
existen entrevistas estructuradas para ser aplicadas t %FNFODJB WBTDVMBS DMÈTJDBNFOUF QSFTFOUB VO
a los familiares. Sirven para objetivar cambios compromiso preferencial del comportamiento
en las capacidades cognitivas, aumentando la y la función ejecutiva, más que la memoria.

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Generalmente tiene un curso escalonado de En la demencia por cuerpos de Lewy aparecen
progresión. muy precozmente las alucinaciones visuales.
t %FNFODJB QPS DVFSQPT EF -FXZ DPNQSPNFUF
La demencia frontotemporal se caracteriza prima-
particularmente la atención, las capacidades de
riamente por la presencia de desinhibición y apa-
razonamiento y de resolución de problemas y
tía; aparecen precozmente, antes de los trastornos
las capacidades visuoconstructivas. Frecuente-
cognitivos.
mente, existen fluctuaciones del compromiso
cognitivo, alucinaciones visuales y manifesta-
Para la cuantificación más objetiva y reproducible
ciones motoras de tipo extrapiramidal (rigidez
de estos síntomas también se han creado escalas,
y lentitud).
la más usada corresponde al Inventario Neuropsi-
t %FHFOFSBDJØOMPCBSGSPOUPUFNQPSBMTFQSFTFOUB quiátrico (NPI): elaborado por Cummins y cols. y
inicialmente con trastornos de personalidad y evalúa la presencia de diez síntomas neuropsiquiá-
comportamiento desinhibido o apático y dis- tricos según su frecuencia, severidad y el malestar
función ejecutiva (demencia frontotemporal que causan al acompañante(22-23).
propiamente tal), fallas de lenguaje con anomia,
disminución de la fluencia verbal, parafasias y COMENTARIO FINAL
progresión al mutismo (afasia progresiva no
fluente) y/o defectos en la nominación y reco- Las pruebas de tamizaje cognitivo dirigidas al pa-
nocimiento de objetos (demencia semántica). ciente pueden ser de gran utilidad en la práctica
diaria, ya que constituyen instrumentos estructu-
TRASTORNOS CONDUCTUALES EN DEMENCIAS rados para el diagnóstico y el seguimiento de las
alteraciones cognitivas. Pueden hacer más eficiente
Si bien el compromiso de las funciones cerebrales el diagnóstico precoz y diagnóstico diferencial de
superiores es lo que define a un DCL o a un SD, los trastornos cognitivos.
existe una gran cantidad de síntomas neuropsi-
quiátricos asociados que pueden orientar mejor el Pero se debe considerar que la mayoría tienen sesgo
diagnóstico diferencial de cada uno(21). educacional y cultural, por lo cual para mejorar su
especificidad es esencial contar con la “impresión
En la EA pueden existir 3 tipos de alteraciones de cambios” que es aportada por el informante.
conductuales: (i) pocos síntomas neuropsiquiátri-
cos, (ii) trastornos del ánimo, (iii) predominio de En Chile sólo esta validado el MMSE, el que puede
síntomas psicóticos. En general, en la EA la apatía, ser complementado con otras pruebas que incluyan
ansiedad y depresión ocurren tempranamente; los funciones ejecutivas como las fluencias verbales o
delirios, agitación y alucinaciones ocurren en eta- el test de reloj para mejorar su sensibilidad y con
pas más avanzadas. escalas de funcionalidad como el cuestionario de
Pfeffer para mejorar su especificidad.
El deterioro cognitivo vascular se asocia frecuen-
temente a depresión, apatía, inhibición social y Probablemente de las pruebas mencionadas la más
labilidad emocional (síndrome pseudobulbar), completa y sensible sea el MOCA, pero está aún
síntomas que son más frecuentes en casos de mi- pendiente su validación en nuestro país. La evalua-
croangiopatía subcortical y múltiples lesiones lacu- ción de la presencia de síntomas neuropsiquiátricos
nares capsulares y/o de ganglios basales. es especialmente útil en el diagnóstico diferencial.

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CORRESPONDENCIA
Dra. Carolina Delgado Derio
Departamento de Neurología y Neurocirugía
Hospital Clínico de la Universidad de Chile
Santos Dumont 999, Independencia, Santiago
Fono: 56 2 978 8716
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