RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA

Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur

Telp. (021) 8000693 – 95, 8000701 – 702, Fax. (021) 8000702

FORM AK.2A

KONSULTASI PRA ASESMEN

Nama Asesi : Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :
Jenjang Karir : Tempat :

Asesor menjelaskan, mendiskusikan dan mengklarifikasi rencana asesmen yang meliputi

tujuan asesmen, bukti- bukti yang akan dikumpulkan, metode, perangkat yang terkait
dengan pelaksanaan asesmen.

Kesesuaian Bukti Penilaian Lanjut

Bukti Pendukung ( Diisi oleh asesor dengan (Diisi oleh asesor dengan Keterangan
Check list ( √ ) sebagai tanda Check list ( √ ) sebagai
Valid, Asli, Terkini, Memadai ) tanda harus dilengkapi)
STR

SIK

Ijazah Terbaru ( Bila ada )

Clinical Privilege

Training Record

Log Book

Pelatihan : ( 3 Tahun terakhir )

Rekomendasi : Asesi
Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan Nama
persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap
pelaksanaan asesmen Tanda tangan

Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan Asesor

persyaratan sehingga peserta diminta untuk
Nama
melengkapi sesuai persyaratan dan belum dapat
mengikuti tahap pelaksanaan asesmen. Tanda Tangan :

Catatan : Pelaksanaan asesmen akan dilaksanakan :

Tanggal : Jam: Tempat :

Metode :
 RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA
Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur
Telp. (021) 8000693 – 95, 8000701 – 702, Fax. (021) 8000702