Consultorio Medico Integral

CERTIFICADO MEDICO
FECHA:

Nombre Completo :

Edad: Meses: Sexo: Masculino ( ) Femenino ( )

Domicilio:
Teléfono:

Peso: Kg. Talla: cm Temp: °c FC: x FR: x

Antecedentes Heredo Familiares:

Diabetes Mellitus
Hipertensión Arterial Agudeza Visual Agudeza Auditiva
Cáncer O. D. 20/ O. D.
Otras enfermedades O. I. 20/ O. I.

Salud Bucal
Odontograma

Diente cariado: X
Diente obturado: O

Antecedentes Personales:

Crisis convulsivas
Quirúrgicos / Traumáticos:
Alergias: , a que
Inmunizaciones:
¿Toma algún medicamento? ¿Cuál dosis?
Grupo y Rh

OBSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO

Boulevard del Bosques Central No. 222 (planta alta), Col. Bosques del Valle 2da. Secc. Coacalco de
Berriozabal, Edo. De Mexico. C.P. 55717. Lunes a Viernes de 09:00 a 23:00 hrs, Sabado y Domingo de
09:00 hrs a 21:00 hrs