La elección específica del anticoagulante seleccionado es discutible entre los

expertos y las opciones se resumen en la Tabla 10. Los pacientes con cirrosis y
PVT deben someterse a EBL repetida hasta la erradicación de las varices antes
de comenzar la anticoagulación. Mantenga la anticoagulación durante 2
semanas después de la última ligadura debido al riesgo de hemorragia asociado
con la ulceración posligación. Los b-bloqueadores podrían considerarse como
profilaxis en lugar de EBL en pacientes con varices medianas a grandes y sin
antecedentes de sangrado o signos de alto riesgo en la endoscopia. Si se
selecciona warfarina, entonces se prefiere una prueba de generación de
trombina con o sin trombomodulina sobre INR y otras pruebas de anticoagulación
tales como ensayos con antifactor Xa.

Pautas resumidas para pacientes con trombosis de la vena porta, cirrosis y sin
trastorno protrombótico

Tabla 10
Comparación de diferentes terapias anticoagulantes para la trombosis de la vena porta
(PVT) en la cirrosis.
Anticoagulante Pacientes, PVT, n Recanalización, Anterior Referencia
N (Completo / n GI Bleed,
Parcial) n

HBPM / VKA 55 14/41 33 24 63

Enoxaparina 28 5/23 21 - 64
Nadroparina 35 11/24 21 10 70
VKA 19 18/1 8 14 65
Abreviaturas: HBPM, heparina de bajo peso molecular; VKA, agonistas de la vitamina K

 Endoscopia de detección para evaluar varices. Si varices grandes,

antecedentes de sangrado o signos de alto riesgo de sangrado, entonces
EBL hasta la erradicación. Para varices medianas sin estigmas de
hemorragia o sangrado activo o previo, usar un beta bloqueadora no
selectivo.
 Comience la anticoagulación 2 semanas después de la última EBL y
cuando se logre la erradicación de las varices.
  Si se considera la anticoagulación, comience tan pronto como sea posible
porque el retraso se ha asociado con menores tasas de recanalización.
 La heparina LMW es la terapia preferida, especialmente si el INR inicial
es mayor que 2.
 Si se considera un agonista de la vitamina K, inicie el puente inicial con
heparina o heparina de bajo peso molecular. A partir de entonces, el
objetivo INR es de 2 a 3.
 No se recomienda una duración específica de la anticoagulación; sin
embargo, 6 meses o más se asocia con una mayor tasa de recanalización.
 Un enfoque algorítmico sugerido por Qi y colegas se representa en la Fig.
3.

Trombosis venosa portal crónica en cirrosis y no cirrosis

Las guías AASLD describen 3 categorías de terapia para PVT crónica.

Recomendaciones para la prevención y el tratamiento del sangrado

 Pantalla para varices gastroesofágicas.

 Use b-blockers o EBL para varices grandes en pacientes con cavernoma
portal para profilaxis primaria o secundaria. Evite la escleroterapia
endoscópica porque puede inducir PVT.
 Los betabloqueantes y la EBL tienen una eficacia similar en la prevención
del sangrado variceal. En pacientes que fracasan con una terapia única,
ambos deben ser utilizados.
 Derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS, por sus siglas
en inglés) si las terapias endoscópicas y betabloqueantes fallan.

Prevención de la trombosis recurrente Solo el 30% de los pacientes elegibles

con PVT reciben tratamiento anticoagulante a pesar de la evidencia de que
puede prevenir la trombosis recurrente sin aumentar el riesgo de hemorragia
gastrointestinal. Las indicaciones para la anticoagulación permanente se
personalizan mejor. Los factores clínicos a considerar al decidir sobre la
anticoagulación incluyen los siguientes:

 El potencial trombótico de la afección subyacente puede inclinar la

balanza hacia la anticoagulación.
  Antecedentes personales o familiares de tromboembolismo venoso.
 Dolor abdominal recurrente debido a una trombosis extensa en el sistema
portovenoso.
 Bajo riesgo de sangrado a pesar de la anticoagulación.
 Extensión del trombo al SMV.

Fig. 3. Pautas para pacientes con trombosis de la vena porta (TVP), cirrosis y sin trastorno
protrombótico. TE, terapia endoscópica; PGV, paracentesis de gran volumen; ECA, ensayo
controlado aleatorizado; SMV, vena mesentérica superior; TIPS, derivación portosistémica
intrahepática transyugular. (De Qi X, Han G, Fan D. Manejo de la trombosis de la vena porta
en la cirrosis hepática.

Guías de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades

Hepáticas para el tratamiento de la anticoagulación en la trombosis venosa portal
crónico:

 Considere la posibilidad de anticoagulación a largo plazo en pacientes no

cirróticos con PVT crónica y con un factor de riesgo permanente de
trombosis venosa, siempre que no haya contraindicaciones importantes.
 Siempre trate o profilaxis para varices gastroesofágicas antes de iniciar la
anticoagulación.
Tratamiento de la biliopatía portal.

La biliopatía portal, también conocida como biliopatía portal hipertensiva o

ductopatía portal, se refiere a las anomalías del conducto biliar, la vesícula biliar
y el conducto biliar intrahepáticas y extrahepáticas que surgen como
consecuencia de la PVT crónica. En PVT crónica, las venas colaterales
engordadas (p. Ej., Plexo de Petren) causan la compresión del árbol biliar con
los cambios estructurales resultantes en el sistema ductal intrahepático y
extrahepático. Típicamente, la biliopatía portal se presenta con signos y
síntomas de obstrucción biliar, incluida la colangitis.

Recomendaciones de tratamiento

 Los pacientes asintomáticos con pruebas de función hepática normales

no requieren tratamiento.
 Los pacientes con fosfatasa alcalina elevada y bilirrubina en el contexto
de la hipertensión portal deben ser investigados por coledocolitiasis.
 Los pacientes con obstrucción sintomática o colangitis causada por
piedras o estenosis inducidas por biliopatía portal requieren
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con extracción de
cálculos, dilatación de estenosis o inserción de stent.
 Se ha propuesto un enfoque algorítmico para un paciente con biliopatía
portal (Fig. 4).

Papel del activador del plasminógeno tisular

 Los trombolíticos (activador del plasminógeno tisular) se pueden infundir

en la vena porta indirectamente mediante inyección en la arteria
mesentérica superior a través de la arteria femoral o radical.
Alternativamente, pueden infundirse directamente en la vena porta a
través de un abordaje intrahepático percutáneo transhepático o
transyugular.
 En un paciente estable sin contraindicación, un trombolítico intraportal
debe infundirse primero durante 6 a 24 horas. Si esto falla, entonces se
puede intentar la trombectomía mecánica con stenting.
  Un abordaje transhepático de la vena porta es el medio de acceso
preferido en el paciente no cirrótico y puede facilitar la manipulación del
catéter y la recanalización endovascular.
 La trombectomía quirúrgica no se recomienda debido a la recurrencia de
la trombosis y la morbilidad y mortalidad quirúrgica asociada.

ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS

 Endoscopia

La banda endoscópica, la escleroterapia y la inyección de pegamento son

modalidades terapéuticas empleadas en el tratamiento del sangrado variceal
activo o para la profilaxis. Como se describe en varias secciones de este artículo,
la hemorragia debe abordarse antes de considerar la anticoagulación para PVT.

 Shunt portosistémico intrahepático transyugular

 Existen múltiples contraindicaciones para la colocación de TIPS, y su
viabilidad depende de la extensión del PVT.
 TIPS ayuda a recanalizar la vena porta y previene la re trombosis en
pacientes con PVT y cirrosis. La inserción y la recanalización de TIPS se
pueden combinar con trombectomía mecánica y / o anticoagulación
aguda, pero no necesariamente previenen la progresión del coágulo. Por
lo tanto, se debe considerar la anticoagulación crónica concurrente.
 Los TIPS pueden detener la progresión del coágulo y disminuir el grado
de trombosis.
 TIPS se ha utilizado como tratamiento primario para PVT en lugar de
anticoagulación. En el contexto de un riesgo activo o alto de sangrado
gastrointestinal, la colocación de TIPS puede permitir la anticoagulación
al reducir el riesgo de sangrado.
 TIPS se ha utilizado como tratamiento de rescate para las complicaciones
crónicas relacionadas con la PVT, incluidas las hemorragias varicosas y
el infarto de intestino delgado.

En general, existen múltiples contraindicaciones para la colocación de TIPS,

incluidas aquellas que son absolutas (prevención primaria del sangrado variceal,
insuficiencia cardíaca congestiva, quistes hepáticos múltiples, infección
sistémica incontrolada o sepsis, infección sistémica incontrolada o sepsis,
hipertensión pulmonar severa) y las que son relativos (hepatoma especialmente
si son centrales, obstrucción de todas las venas hepáticas, coagulopatía grave
[INR> 5], trombocitopenia <20,000 / cm3, hipertensión pulmonar moderada y
posiblemente PVT). Sin embargo, dependiendo de la extensión de la trombosis,
se puede intentar TIPS en los siguientes casos:

 Vena portal principal parcialmente ocluida (MPV).

 MPV completamente ocluido en el que la trombectomía podría intentarse
mediante una combinación de abordajes transyugular y transhepático o
transesplénico.
 MPV completamente ocluido o borrado con colaterales de gran calibre.
 Evite los TIPS en pacientes con un cordón fibrótico o la obliteración del
MPV con colaterales finos.
 Los TIPS deben considerarse en casos de TVP avanzada (grados 2 a 4)
si existe una contraindicación para la anticoagulación.
 En pacientes con PVT y TIPS existentes, el resentimiento de TIPS se
puede realizar con o sin extirpación del trombo (p. Ej., Mediante
embolectomía por balón o por succión, extracción de coágulo de cesta o
trombectomía mecánica).
 Los TIPS en combinación con la trombectomía de la vena porta se pueden
realizar antes y para facilitar el trasplante de hígado.

 Derivado portosistémico intrahepático directo

La derivación portosistémica intrahepática directa, un abordaje percutáneo para

acceder al sistema del portal, tiene indicaciones similares a las de TIPS, pero se
usa cuando no se puede visualizar una rama de la vena porta intrahepática
durante el intento de TIPS.

 Trombectomía

La evidencia sobre el uso de trombolíticos para el tratamiento de PVT en

pacientes con cirrosis es muy limitada y el uso clínico es poco frecuente. La
trombolisis se debe utilizar con precaución en pacientes asintomáticos y se debe
reservar para la extensión del trombo en el SMV y solo en la isquemia intestinal
secundaria. La ultrasonografía intravascular se puede utilizar para ayudar en la
formación de un shunt mesocaval. La derivación ortosistémica intrahepática
directa, un abordaje percutáneo para acceder al sistema del portal, tiene
indicaciones similares a las de TIPS, pero se usa cuando no se puede visualizar
una rama de la vena porta intrahepática durante el intento de TIPS.

ESTRATEGIAS DE AUTOGESTIÓN

La importancia de la adherencia del paciente a los principios de tratamiento de

enfermedad hepática crónica y PVT no puede ser exagerada. La optimización de
la función hepática y la prevención de la descompensación pueden facilitarse si
el paciente cumple con las recomendaciones generales que incluyen evitar el
alcohol y otras toxicidades hepáticas inducidas por fármacos, profilaxis contra
hemorragia gastrointestinal, peritonitis bacteriana espontánea, adherencia a la
terapia diurética, restricción dietética de sodio, etc.

EVALUACIÓN, AJUSTE Y RECUPERACIÓN

 Pileflebitis

Un trombo infectado de la vena porta suele ser una complicación de la infección

intraabdominal, más comúnmente apendicitis y diverticulitis. Los organismos
más probables encontrados en esta condición son Bacteroides spp y Escherichia
coli. Los antibióticos de amplio espectro deben comenzarse rápidamente. Se
recomienda un mínimo de 4 semanas de antibióticos para la tromboflebitis
séptica y 6 semanas en los casos complicados por abscesos hepáticos
macroscópicos. El papel de la anticoagulación para PVT séptico no está
completamente claro. La anticoagulación temprana puede minimizar el riesgo de
isquemia intestinal e infarto. Se han informado mejores resultados y tasas más
altas de recanalización con la anticoagulación; sin embargo, se observó un
mayor riesgo de trombosis de SMV en pacientes con anticoagulación. Baril y sus
colegas recomiendan la anticoagulación en pacientes con pileflebitis con
neoplasia, enfermedad hematológica, estado de hipercoagulabilidad o afectación
de la trombosis de la vena mesentérica superior e inferior.

Resumen: tratamiento de la pileflebitis

  Comience con los antibióticos antes de desescalar de acuerdo con los
resultados del cultivo.
 Continúe con los antibióticos durante 4 semanas para PVT séptico y 6
semanas si hay abscesos hepáticos.
 Identificar la fuente de infección y manejar con cirugía si está indicado.
 Considere la anticoagulación si no hay contraindicación.
 Reimagen en un momento posterior para confirmar la recanalización y
descartar una complicación PVT, como la hipertensión de la vena porta.

Trombosis venosa portal en una paciente embarazada

 Las mujeres en edad fértil representan el 25% de los pacientes con TVP
no cirrótica. Los factores de riesgo comunes son el trastorno
mieloproliferativo y el síndrome antifosfolípido.
 La tasa de aborto espontáneo es de hasta 20%.
 Controle la hemorragia gastrointestinal con profilaxis o terapia
endoscópica.
 Los datos limitados sugieren que la anticoagulación es segura en mujeres
embarazadas con PVT y factores protrombóticos y con mayor riesgo de
isquemia intestinal.
 El embarazo no está contraindicado en pacientes PVT estables.
 El fármaco de elección es heparina LMW o heparina no fraccionada. La
warfarina debe evitarse en el primer trimestre.

Trombosis de vena porta y trasplante de hígado

 La incidencia de PVT en pacientes en espera de trasplante es alta y puede

tener graves consecuencias en pacientes postrasplante.
 AASLD recomienda CDUS pretransplante en cada paciente para evaluar
la permeabilidad de PV, y se requieren imágenes repetidas durante el
período de espera. En el pasado, el trasplante de hígado se consideraba
técnicamente inviable en pacientes PVT.
 La incidencia de PVT aumenta con el empeoramiento de la función
hepática en pacientes cirróticos. La heparina LMW se ha usado
profilácticamente para reducir el riesgo de PVT.
 En los ensayos, los agonistas de la vitamina K y la heparina LMW han
logrado una recanalización total o parcial del 40% al 75%.
 El éxito de la recanalización es bajo en pacientes con trombosis completa;
la anticoagulación puede relegarse a la prevención de la extensión del
trombo en estos pacientes.
 Se recomiendan exámenes de varices y profilaxis para el sangrado de
varices.