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Proceeding of the NAVC

North American Veterinary Conference
Jan. 8-12, 2005, Orlando, Florida

Reprinted in the IVIS website with the permission of the NAVC

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MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL imprescindible. El agua debe ser colocada en varios puntos
CRONICA: VIVIENDO MÁS Y MEJOR estratégicos de la habitación y los potes deben ser
mantenidos llenos. Algunos pacientes tienen poliuria tan
Helio Autran de Morais, DVM, PhD, DACVIM severa que no se mantienen hidratados apenas bebiendo
College of Veterinary Medicine agua. En estos casos, es posible enseñar al propietario
University of Wisconsin-Madison, Madison, WI como administrar fluidos subcutáneos. Cincuenta mililitros
por kilogramo de peso de solución de Ringer con lactato
La insuficiencia renal crónica (IRC) es un cuadro pueden ser fácilmente administrados diariamente en casa en
irreversible caracterizado por pérdida progresiva de nefronas perros y gatos que se tornan dependientes de rehidratación
funcionales provocando uremia y muerte. La progresión parenteral.
independe de la causa inicial y es el resultado final común a
todas las nefropatías crónicas en animales y personas. Procure Causas Curables
Muchos factores son asociados con la progresión. Presencia La mayoría de los pacientes con IRC tiene enfermedad
de hipertensión arterial y proteinuria llevan a pérdida más bastante avanzada cuando del diagnóstico. Sin embargo,
rápida de la función renal. Muchas citoquinas, factores de causas curables de insuficiencia renal (infección, cálculo,
crecimiento y substancias vasoactivas, especialmente el hipocalemia y hipertensión) estimulan la progresión de la IRC
angiotensina II, la endotelina-1 y la TGF−β1 también si no tratadas.
participan en la progresión de la IRC. Durante la insuficiencia Infección: Infección de trato urinario debe ser considerada
renal, el angiotensina II estimula la hipertrofia y la en todos pacientes con. Cultivo y sensibilidad deben ser
proliferación de células mesangiales renales, provocando realizados en la primera visita y siempre que existir
esclerose glomerular. El angiotensina II induce la expresión descompensación de la IRC o presencia de sedimento activo
en la urinálisis. Pacientes con infección deben ser tratados
de TGF−β1, TNF-α y de NF−κB. La TGF -β1 es el principal
con antibióticos con base en la sensibilidad. Tratamiento por
mediador de la esclerosis glomerular y de la fibrosis tubular
hasta 6 semanas puede ser necesario se hay evidencia de
intersticial inducidas por la angiotensina II. Como el
pielonefritis.
angiotensina II también aumenta la concentración de
Cálculos: Nefrólitos son muy raros en gatos, pero cálculos
NF−κB, ella participa en la respuesta inflamatoria que
de oxalato y estruvita pueden ocurrir en pacientes con IRC.
acompaña l IRC.
Remoción quirúrgica es indicada en pacientes con hematuria
Anorexia y pérdida de peso son los problemas más
o obstrucción que posan tolerar la anestesia.
frecuentemente relatados por propietarios de gatos con IRC.
Hipocalemia: Hipocalemia es más común en gatos con
Vómitos y úlceras orales son más comunes en perros. Con el
IRC pero puede ocurrir también en perros. Hipocalemia
desenvolvimiento de insuficiencia renal crónica, el riñón
crónica es una de las causas de IRC en gatos. Corrección se
pierde la capacidad de concentrar orina causando poliuria y
hace con potasio oral en la dosis diaria inicial de 5 la 8 mmol
polidipsia y isostenuria (densidad urinaria entre 1.008 y
dividida en 2 o 3 tomadas por 4 – 7 días en gatos y de
1.025). Histórico de poliuria y polidipsia en un paciente con
4 – 44 mmol en perros. Después de la estabilización del
insuficiencia renal prácticamente confirma que la alteración
potasio sérico arriba de 4 mmol/L, inicia-se la manutención
es crónica. Isostenuria ocurre en casi todos pacientes con
con 2 – 4 mmol por día en el gato. La dosis de manutención
IRC. Poliuria y polidipsia durante la hospitalización, por otro
es ayustada de acuerdo con la concentración sérica de
lado, puede ocurrir tanto en la IRC como en la insuficiencia
potasio.
renal aguda.
Hipertensión Arterial: 60 a 75 % de los gatos y un
Debido a la fibrosis que acompaña la IRC, existe una
numero considerable de perros con IRC tienen hipertensión
tendencia de los riñones disminuyeren de tamaño. Esta
arterial. Como el riñón es un de los órganos afectados por la
disminución de tamaño no es tan acentuada en el gato.
hipertensión arterial, la ausencia de tratamiento favorece la
Apenas 50% de los gatos con IRC tienen riñones pequeños.
progresión de la enfermedad. Gatos y perros hipertensos con
Ocasionalmente nefromegalia bilateral puede ser identificada
IRC son tratados inicialmente con inhibidor del ECA
en gatos con IRC. As 3 causas de nefromegalia bilateral en
(enalapril: 0,5 mg/kg q12-24h; o benazepril: 0,5 mg/kg q24h)
gatos con IRC son: linfosarcoma, peritonitis infecciosa felina
asociando el amlodipina (0,625 la 1,25 mg en el gato y 0.1
y riñón policístico. Pacientes con IRC pueden ser
mg/kg en el perro) cuando el inhibidor del ECA no normalizar
osteodistróficos (debido al hiperparatiroidismo renal) y
la presión arterial.
anémicos (en casos avanzados).
Identifique Complicaciones Tratables
ABORDAJE DEL PACIENTE CON IRC
Varias complicaciones de la IRC pueden ser tratadas
Caracterice la extensión y severidad del Problema
mejorando de la cualidad de vida y en algunos casos
Todo paciente con IRC debe ser evaluado clínica y
aumentando la expectativa de vida. Las principales
laboratorialmente para determinar que medidas terapéuticas
complicaciones tratables son: deshidratación, hipocalemia,
deben ser implementadas. Complicaciones deben ser
hipertensión, hiperfosfatemia, acidosis metabólica, anemia y
identificadas y tratadas. Pacientes instables o deshidratados
gastritis.
deben ser hospitalizados, rehidratados y estabilizados. El
Hiperfosfatemia: Hiperfosfatemia favorece la progresión
manejo conservativo empieza después del alta.
de la IRC. Dietas para nefrópatas tienen restricción de
fósforo, pero la restricción no es suficiente en pacientes con
Mantenga el Paciente Hidratado
insuficiencia avanzada. Quelantes de fósforo (hidróxido de
Poliuria en pacientes con IRC es obligatoria. Ella persistirá
aluminio: 10 – 30 mg/kg q8h; acetato de calcio: 30 – 45
mismo que sea retirada el agua. Deshidratación ocurre muy
mg/kg q12h; carbonato de calcio 45 – 75 mg/kg q12h) deben
rápidamente y es la principal causa de descompensación en
ser administrados junto con las refecciones. Hidróxido de
la IRC. Agua limpia y fresca en grandes cuantidades es
aluminio debe iniciado en pacientes hiperfosfatémicos para
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minimizar la ocurrencia de calcificación de tejidos moles. Una
vez que el fósforo retorne al normal, es recomendable la
administración de un compuesto a base de calcio para
prevenir la intoxicación por aluminio. La calcemia debe ser
monitorizada en pacientes recibiendo quelantes de fósforo
con calcio.
Acidosis metabólica: Acidosis metabólica estimula la
síntesis de amonia renal favoreciendo la progresión de la
IRC. Debe-se tratar pacientes con bicarbonato sérico (o CO2
total) < 16 mmol/L. Bicarbonato de sodio puede ser
adicionado en la dieta en la dosis de 7 - 12 mg/kg/día. La
dosis debe ser ajustada con base en la concentración sérica
de bicarbonato. Bicarbonato de sodio puede ser preparado
en una solución con 84 gramas de bicarbonato de sodio en 1
litro de agua. Esta solución contén aproximadamente 1
mmol/ml y puede ser guardada en el refrigerador por varios
meses. La dosis inicial es de 0,5 ml en gatos y de 0.5 a 10 ml
en perros. La solución puede ser administrada en la comida
o directamente por vía oral. La baja palatabilidad es el
problema mayor, especialmente en gatos. Citrato de potasio
(dosis inicial: 0,3 – 0,5 mmol/kg q12h) es una boa alternativa,
especialmente en gatos hypokalémicos, porque propicia
alcalinización y potasio. Debe-se tener cuidado con el uso de
citrato de potasio como agente único para corrección de la
hipocalemia, porque el puede causar alcalosis metabólica.
Anemia: Varios factores contribuyen para la anemia en la
IRC. Pacientes con IRC tienen disminución de la media-vida
de las hemacias, deficiencias nutricionales, pérdida de
sangre crónica que puede levar a la deficiencia de hierro, y
pueden tener anemia por enfermedad crónica. El factor más
importante es la deficiencia de eritropoietina. El manejo de la
anemia debe incluir la corrección de las pérdidas crónicas
gastrointestinales (gastritis) y corrección de la nutrición.
Puede-se aumentar el número de hemacias circulantes con
transfusiones sanguíneas o con la administración de
eritropoietina. Esteroides anabólicos (decanoato de
nandrolona 1-5mg/kg) no elevan el hematocrito.
Transfusiones de papas de hemacia o de sangre total
pueden ser usadas en el manejo crónico de la IRC. Gatos y
perro con hematocrito < 20% son candidatos para
transfusiones. La corrección del hematocrito mejora el
estado general del paciente, el apetito y el ánimo. El
problema mayor de las transfusiones es el risco de
reacciones transfusionales que aumenta con el número de
transfusiones. Como la vida media de las hemacias es
menor en la uremia, algunos pacientes necesitan
transfusiones a cada dos semanas. Debe-se siempre
asegurar que la sangre a ser transfundida es compatible.
Administración de eritropoietina SC corrige la anemia en
pacientes con insuficiencia renal crónica que no tengan
deficiencia de hierro. La dosis inicial es de 100 U/kg tres
veces por semana hasta que se obtenga un hematocrito de
30% (en torno de 4 a 12 semanas). Después de atingido el
hematocrito de 30%, eritropoietina es administrada una vez
por semana. Os efectos colaterales más importantes de la
eritropoietina son policitemia, hipertensión, convulsiones y
depleción de las reservas de hierro. Desarrollo de
anticuerpos anti-eritropoietina puede ocurrir en 25 la 30% de
los pacientes. En estos casos, el hematocrito retorna a los
valores anteriores al tratamiento.
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Gastritis: La gastritis secundaria al acumulo de gastrina
puede ser tratada con bloqueadores de receptores
histamínicos H2 o con bloqueadores de bomba de hidrógeno.
En gatos, famotidina (0,5 mg/kg q24h o q12h) parece ser
más eficaz del que otros inhibidores H2 en el controle de la
gastritis urémica. Fármacos citoprotetores (sucralfato 0,25
gm q12h o q8h) y antieméticos (metoclopramida 0,2 – 0,5
mg/kg q8h) también auxilian en el manejo de la gastritis,
anorexia y vomito.
Mantenga el paciente nutrido
La dieta es un de los factores más importantes en el
manejo de pacientes con IRC estables. Ella debe contener
concentraciones bajas de sodio, cloro, proteína de alto valor
biológico, y fósforo. La restricción de sodio y cloro es
necesaria porque muchos pacientes con IRC tienen
hipertensión. Además, la restricción de sodio (y de proteína)
disminuye la intensidad de la poliuria. Disminución de la
proteína en la dieta mejora la cualidad de vida, reduce los
síntomas, la concentración sérica de urea, la poliuria y la
acidosis, mas no está claro se aumenta la supervivencia. La
restricción de fósforo disminuye la progresión de la
enfermedad, mejora la acidosis metabólica, el
hiperparatiroidismo y la hipocalcemia, la calcificación
metastática y mejora la cualidad de vida
Administración de dieta específica para nefrópata puede
ser iniciada tan pronto sea diagnosticada la IRC. Es más fácil
la introducción de la nova dieta en los estadios iniciales de la
insuficiencia renal. El inicio precoz de la dieta parece tener
efectos benéficos en gatos y perros con IRC. Pacientes con
concentración sérica de creatinina > 2,5 mg/dl y de urea > 75
mg/dl deben necesariamente recibir dieta para nefrópatas.
Manejo de la Anorexia: Muchos pacientes con IRC son
anoréxicos. El primero paso en el manejo de la anorexia es
controlar la náusea y el vomito. Famotidina es muy eficaz en
gatos y perros que no comen, mismo cuando no vomitan.
Metoclopramida puede ser utilizada en animales con
vómitos. Orexígenos como vitaminas del complexo B o
ciproheptadina pueden funcionar en algunos pacientes.
Alimentación naso-gástrica o por tubo gástrico debe ser
considerada en casos severos de anorexia.
Prevenga la progresión de la enfermedad
Insuficiencia renal crónica es generalmente una
enfermedad progresiva y medidas terapéuticas para
disminuir la progresión de la IRC deben ser instituidas.
Restricción de proteína y fósforo en la dieta, controle de la
presión arterial, corrección de la acidosis metabólica y del
hiperparatiroidismo son os métodos clásicos de controle de
la progresión de la IRC. El angiotensina II parece ser un de
los principales mediadores de la deterioración de la función
renal durante la IRC, especialmente en animales con
proteinuria. El angiotensina II y las substancias activadas por
ella en el glomérulo y túbulos son responsables por la
glomerulosclerosis, fibrosis, apoptosis celular renal, bien
como por la inflamación que acompaña la IRC.
Consecuentemente, inhibidores de la enzima de conversión
de la angiotensina están se tornando parte de la terapia de
animales proteinúricos con IRC.
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