CIRUGÍA

Clase 9.1 21/04/16

REPASO DE COMPLICACIONES POST- OPERATORIAS

Inflamación→ edema → SIRS

→isquemia→ sepsis

→necrosis → FOM

SIRS → sepsis → FOM es la evolución natural de la enfermedad.

La evolución clínica de la enfermedad es cuando ya intervine como médico en la enfermedad.

Los signos vitales se controlan durante todo el proceso de enfermedad mediante la monitorización, y también en la
evaluación preoperatoria.

Se debe reconocer los signos vitales y si hay alguna alteración preoperatoria surge la preparación preoperatoria y
monitorización continua (invasiva, no invasiva), en el caso de que sea necesaria una cirugía.

Recordar que cuando se presenta el edema es el mejor momento para intervenir.

La cirugía puede tener complicaciones también, aunque detenga el proceso (el que sí o si va a causar complicaciones
hasta matar al paciente).

La cirugía puede tener complicaciones de dos tipos:

- Local: cuando es en el sitio operatorio (el sitio operatorio es la fuente de la complicación local). Es una
consecuencia de la cirugía en el sitio operatorio.
- Sistémica: complicación que puede, o no, originarse en el sitio operatorio, pero que tiene repercusión sistémica.
Por ejemplo: opero al paciente del estómago y se le produce una neumonía por las atelectasias, lo que es
producto de la cirugía.
Es una consecuencia sistémica de la cirugía, incluso de la anestesia.

Sitio operatorio: hablo desde la piel hasta el órgano que estoy interviniendo. Llamarlo herida operatoria es un error
conceptual porque estoy incluyendo solamente los tejidos superficiales. El sitio operatorio considera hasta el órgano.
Tiene 3 capas:

- Superficial
- Profunda: peritoneo-pleura
- Órgano-espacio: órgano que intervengo

Por ejemplo, en el tórax: piel, tejido subcutáneo, costillas y musculos intercostales- vasos y nervios- pleura- pulmón.

Las primeras manifestaciones de que hay una complicación son las alteraciones de los signos vitales que estamos
monitorizando.

COMPLICACIONES LOCALES PRECOCES:

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María Constanza Navarrete
Dr. Juan Marcos Grajeda
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1) La complicación más frecuente es la infección del sitio operatorio.

Sepsis es el cuadro global, que se puede iniciar en el sitio operatorio, por ejemplo, se forma un abseso y luego el MO va
a la sangre → septicemia. Hay una infección local que luego afecta a nivel sistémico.

Profilaxis ATB

Importante saber que no es para tratamiento o prevenir infecciones, no previene, si no que disminuye la
concentración bacteriana en el sitio operatorio, no elimina las bacterias, solamente las disminuye. La otra parte
de la profilaxis es usar elementos antisépticos, por ejemplo, pintar el abdomen del paciente con antiséptico (que
me estará protegiendo la herida operatoria), usar guantes estériles.

Es para cuidar la herida operatoria.

1 dosis de ATB de amplio espectro. Los ATB dependen del sitio operatorio y del tipo de MO que haya allí.

Anaerobios (Metronidazol) y Gram – (amplio espectro, cefalosporinas de 1° y 2° generación) → en el abdomen.

Principalmente Gram + (cefalosporinas de 1° generación, especialmente cefasolina) → en el tórax.

Herida: lo superficial que está en contacto con la piel.

1. Limpias: cuando no entran en contacto con los órganos. El mejor ejemplo es la hernia inguinal.
2. Limpia-contaminada: es la más frecuente. La herida superficial entra en contacto con una estructura interna, por
ejemplo, tubo digestivo abierto, la herida entra en contacto con él en la apendicectomía. Pero está controlado el
contacto.
3. Contaminada: por ejemplo cuando se perfora el apéndice y las heces salen al abdomen, o hay contacto de la
herida con bilis. Es un contacto DIRECTO herida-secreción, no hay control. La secreción puede ser de cualquier
tipo, digestiva, bronquial, etc. Es una contaminación por un elemento que viene desde el INTERIOR (diferencia
con la herida sucia)
4. Sucia: la herida contacto con secreción del TGI y también con elementos externos. Por ejemplo, en una herida
por arma blanca en que hay perforación del intestino y además, no sé qué pudo haber traido el cuchillo, quizá
estaba pelando papas con el antes y trae toda esa contaminación. También sucede en una fractura de fémur
abierta, por ejemplo.

Solo 2 y 3 necesitan profilaxis.

Herida contaminada no solamente necesita una dosis, si no que terminar el tratamiento completo con ATB, tengo que
tomar un cultivo.

En la herida sucia hago lo mismo que con la herida contaminada, pero además necesito realizar un aseo quirúrgico.

La infección del sitio operatorio no es culpa del cirujano si este cumple con los pasos de ascepcia y anticepcia como
lavarse las manos (en el caso de que haya un accidente en el que se rompa el guante los MO van a entrar a la herida
operatoria), mascarilla, evitar que caiga sudor sobre el paciente. Todo esto evita la infección post-operatoria.

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María Constanza Navarrete
Dr. Juan Marcos Grajeda
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2) Otra complicación es la dehiscencia.

Es cuando se abren las suturas, en cualquiera de los planos. Por ejemplo, si ocupo la sutura incorrecta para el
tipo de tejido.
Es más grave cuando sucede en el órgano-espacio.
A largo plazo puede producir una hernia que es una complicación local también, es la salida de una víscera, pero
con su “saco”, el peritoneo. No es una evisceración.

3) Hemorragias: en el sitio operatorio o a cualquier nivel. También puede causar hematomas, y los hematomas
pueden causar una infección que derive en absceso.

En estricto rigor un seroma no es una complicación (acumulación de líquido seroso en el tejido superficial, que incluye al
tejido subcutáneo). Hay una inflamación del tejido subcutáneo por ejemplo, y hay salida de líquido seroso que no es pus.
Generalmente es por el uso indiscriminado de electrocauterio, éste quema la grasa y la quemadura me va a producir la
inflamación. No es una complicación seria, se trata con drenaje. El seroma se debe vaciar, se abre o se punciona para
sacar el líquido.

Seroma se produce por ejemplo, en una apendicetomía. Se observa un aumento de volumen de la herida, gotea líquido.
Se abre un punto y se vacía, no hay pus, no se necesita cultivo porque es suero. También podría encontrar un
hematoma. Se produce generalmente al día siguiente o dos días después. No es necesario poner puntos porque
aumentaría el riesgo de infección.

Las 3 primeras complicaciones dichas son las más frecuentes, suceden todos los días, por lo que tengo que buscarlas
dirigidamente en el paciente.

Complicación precoz: dentro de los 30 días post operatorio

Complicación tardía: dese el día 30 al año después.

COMPLICACIONES LOCALES TARDÍAS

Son las consecuencias de las complicaciones precoces.

1) Fístulas: es una complicación local. Es la comunicación entre dos epitelios diferentes o comunicación de un
epitelio con la superficie cutánea. Es la consecuencia de una infección o de dehiscencia parcial órgano-espacio.
Habitualmente se producen porque por ejemplo, se opero el intestino porque al paciente le enterraron un
cuchillo, y encuentro que tiene 3 perforaciones intestinales y decido suturar con material absorbible. Pero no
me di cuenta que en los exámenes tiene una Albúmina de 2.3 (está desnutrido) entonces tengo riesgo de
dehiscencia porque no se pegan las suturas. Entonces las asas se pegan entre sí y con el peritoneo parietal. Al
tercer o cuarto dia sale liquido de mi herida, y puedo hablar de fístula. Es decir, también puede ser una
complicación aguda.

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María Constanza Navarrete
Dr. Juan Marcos Grajeda
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Es tardía si se abre el colon por ejemplo (este es un caso fantástico, nunca sucede), y se “cura” solito el paciente,
pero tiene diarrea. Entonces le hago un enterotac y noto que el líquido intestinal pasa al colon → es una fístula
interna (entre el colon y el intestino).

La fístula es la complicación n°1 del TGI.

2) Hernia: local
3) Estenosis: local. Cuando se hace una sutura y se hace mal, se van cerrando las asas y producen una obstrucción
intestinal (es la complicación de la estenosis). Sucede en cualquier parte del intestino.
4) Bridas y adherencias: también desencadenan obstrucción intestinal. Son producidas por el cirujano.
Las adherencias se producen porque abro y manipulo el peritoneo parietal, el guante me provoca la inflamación.
Cuando termino, la zona manipulada se inflama, hay edema, el que comunica a mis asas intestinales entonces,
cuando cicatriza y disminuye el edema, vamos a encontrar fibrosis ahí, se forman ovillos de asas intestinales, los
que finalmente van a progresar a obstrucción.
Bridas son cordones que se producen por la hemorragia. La sangre se coagula y calcifica y se pega al peritoneo
parietal e intestino causando estenosis. El asa intestinal se puede enrollar en la brida y eso va a causar una
obstrucción intestinal.

COMPLICACIONES SISTÉMICAS

Habitualmente siempre son precoces (siempre <30 días). Es muy raro que sean tardías.

1) Sepsis: Puede derivar en FMO, por esta fallece mucha gente. Luego viene el shock (vasodilatación de la
microcirculación, se maneja dando volumen y produciendo vasoconstricción).

[La morbilidad de las cirugías son las complicaciones locales y sistémicas de las cirugías. Morbilidad del 50%
quiere decir que hay un riesgo del 50% de que haya una complicación. Es muy importante informársela al
paciente]

Orígenes de la sepsis: los debo revisar en orden cuando estoy revisando al paciente.
- 1° el sitio operatorio
- 2° sistema respiratorio
- 3° sistema urinario
- 4° sistema vascular: siempre se olvida revisar los sitios de punción (por ejemplo donde está instalado un catéter
venoso central).

Paciente que tuvo gastrectomía total, inquieto con dolor, se piensa primero en una infección si tiene fiebre. Voy
al sitio operatorio, debo ver si algo sale de ahí, si tengo aumento de volumen. Si no tiene signos (Edema, dolor,
eritema, etc), igual no lo descarto porque no logro ver el órgano-espacio, entonces pido imagenología y si no hay
nada entonces descarto el sitio operatorio.
Si es sistémico entonces busco otros lugares con posible foco infeccioso y sigo mi revisión en orden.

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María Constanza Navarrete
Dr. Juan Marcos Grajeda
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Si no hay signos a simple vista entonces pido exámenes e imagenología: radiografía de tórax es suficiente para
sistema respiratori, ECO, TAC, examen de orina.
Según el foco el paciente va a tener diferentes síntomas.
TVP es una complicaión no relacionada con sepsis pero también hay trombosepsis.
No olvidar ser esquemático: reviso en orden órgano por órgano.

2) TEP: tienen riesgo todos los pacientes que estén en una cirugía más de dos horas. Se usan medidas
antitrombóticas (medias hasta el muslo, compresión neumática).
Se diagnostica por disnea súbita, dolor torácico.
TEP masivo puede dar asistolia (lo más difícil de reanimar, no fibrila, el corazón simplemente se para), paro
cardiorrespiratorio.

NORMA: A paciente obeso mórbido y a paciente con enfermedad crónica se le da Heparina no fraccionada (Se
puede suspender 12 horas antes y no hay efectos en el momento de la cirugía) o de bajo peso molecular (basta
con sacarla 6 horas antes).
La profilaxis se da en el postoperatorio, se evita acción en el perioperatorio. Tampoco se da de inmediato por la
hemorragia.

3) Desequilibrio hidroelectrolítico: los pacientes post operados no comen, se les hidrata y siempre se le controlan
sus electrolitos plasmáticos.
Asociado a éstos puede tener desequilibrio ácido base y defectos de la nutrición.

Hay que monitorizar la sepsis, TEP, desequilibrio hidroelectrolítico y la desnutrición.

Ante una albúmina baja se administra nutrición parenteral, si es que el paciente tuvo una gastrectomía por
ejemplo, se le dan muchas proteínas.

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María Constanza Navarrete
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