Síndrome Confusional Agudo y Agitación Psicomotora
Delirium: NO confundir con DELIRIO
Episodio en que la principal característica clínica es que el paciente se presenta confuso, lo que suele manifestarse con desorientación témporo-espacial e incluso lenguaje incoherente. El comienzo es agudo y el origen del mismo está en factores orgánicos que desequilibran la homeostasis de un organismo con una reserva cerebral disminuida (“reserva cerebral”capacidad del SNC para responder de manera funcionalmente flexible a las agresiones). Ocasionalmente se agregan ideas de tipo delirante y/o alucinaciones sin que esto sea un requisito para el diagnóstico. Criterios del DSM-IV . A.-Habilidad reducida para mantener la atención a estímulos externos y para cambiar la atención a estímulos nuevos. B.-Pensamiento desorganizado, caracterizado por pensamiento divagatorio, irrelevante o incoherente. Al menos 2 de los siguientes: - nivel reducido de conciencia (somnolencia) - trastornos perceptuales: ilusiones, alucinaciones, errores de interpretación - trastorno del ciclo sueño-vigilia con insomnio o somnolencia diurna - actividad psicomotora aumentada o disminuida - desorientación en tiempo, lugar o persona - trastorno de memoria. Las características clínicas se desarrollan en un corto período de tiempo y tienden a fluctuar en el transcurso del día. Además se presenta: - Evidencia de un factor (o factores) orgánicos etiológicamente relacionado con el trastorno. - En ausencia de tal evidencia, un factor orgánico puede ser presumido si el trastorno no es explicado por un trastorno mental no orgánico
Epidemiología y factores de riesgo:
El delirium se observa hasta en un 15 - 50% de los ancianos hospitalizados, con alrededor de 30- 40% de casos no reconocidos por su tratante. Principales factores de riesgo son: - daño cognitivo previo (demencia) - daño cerebral - privación de sueño - enfermedad orgánica múltiple - inmovilidad - cambios farmacológicos o polifarmacia - deshidratación - disminución de visión o audición - mayor edad Causas más frecuentes de Delirium: Infección: ITU, neumonía Trastornos.hidroelectrolíticos Alteraciones metabólicas Cardiopulmonares Anemia Intoxicación por fármacos Síndromes de privación (BZD y OH) Cirugías Mayores Enfermedad cerebral primaria Hematoma subdural Infarto o accidente isquémico transitorio Arteritis temporal o vasculitis cerebral Status epiléptico generalizado no convulsivo Evaluación mínima a realizar en un paciente con delirium: Dg clínico Historia, Ex Físico, Ex Mental (Mini-mental no diferencia delirium de demencia) Hemograma, VHS, Albúmina, BUN, calcio, CPK, creatinina, electrolitos, glicemia, función hepática ,Determinación de drogas ,Nivel de drogas prescritas y no prescritas, Ex Orina, ECG, Rx de tórax Actividad anticolinérgica total en suero (optativo), Según Clínica: TAC de cerebro y EEG: enlentecimiento el ritmo dominante posterior y aumento generalizado de la actividad de ondas lentas es el patrón más habitual. Tratamiento del Delirium y Agitación Psicomotora Prevención Primaria. Evitar o Atenuar factores de riesgo. Estrategia mas efectiva Esquema general 1. disminuir o discontinuar la medicación no esencial 2. iniciar observación cercana (cuidador 24 horas al día, según el caso) 3. determinar un esquema de monitoreo de signos vitales y balance de fluidos 4. historia completa y análisis de laboratorio 5. implementar intervenciones ambientales y psicosociales 6. instituir farmacoterapia en caso de agitación o psicosis Tratamiento etiológico Destinado a tratar directamente la causa orgánica que origina el síndrome Tratamiento sintomático - intervenciones ambientales colocar cerca de estación de enfermería iluminación adecuada respecto de la hora evitar sobre o subestimulación traerle objetos familiares y presencia de familiares para crear ambiente más familiar uso de audífonos, lentes o apoyo sensorial en general reorientación frecuente (calendario, reloj, etc.) apoyo y educación a familiares - intervenciones farmacológicas haloperidol (Haldol) fármaco de elección en ancianos agitados y/o psicóticos, en dosis que rara vez superan los 5 mg/día. Se sugiere comenzar con dosis bajas (0.5- 1mg) y repetirlas cada una hora hasta lograr respuesta clínica. Una alternativa con menos efectos extrapiramidales es la risperidona (Risperdal) en dosis que habitualmente no superan los 3 mg/día (comenzar con 0.5 mg y titular según respuesta). En síndromes de privación de OH y BZD utilizar benzodiazepinas de vida media corta (Lorazepam [Amparax] , 0,5- 1mg iv). A este tratamiento se le podrá agregar haloperidol o risperidona en caso de persistencia de la agitación o cuando existan síntomas psicóticos evidentes.
1. Santander J. Agitación en el anciano. Manual de Geriatría PUC
2. González M, de Pablo J, Valdes M. Delirium: la confusión de los clínicos. Rev Med Chile 2003; 131:1051-1060 3. Inouye S et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med 1999;340: 669-676