Tratamiento de Acidez

Gástrica y Úlcera
Péptica
Diego Montañola 20121012013
Secreción Ácido Gástrica
 El ácido desempeña un papel principal en el
desarrollo de las úlceras y erosiones del aparato GI.
 El control farmacológico de su secreción suele ser de
las principales opciones terapéuticas frente a las
enfermedades relacionadas con el ácido:
 ERGE, Úlcera gastroduodenal, gastropatía por
AINES, dispepsias.
 Erradicación del H.Pylori constituye otra base
terapéutica de procesos ulcerosos.
Factores Agresivos y
Defensivos.
Fisiología de la Secreción
 La secreción es producida por las células parietales
del estomago.

 Regulada a través de mecanismos neurocrinos,

endocrinos y paracrinos.

 Principal mediador neurocrcino = acetilcolina

liberada por estimulación vagal y activación de
receptores muscarínicos subtipo M3 localizados en la
membrana basolateral de la célula parietal.
continuación
 Principal mediador endocrino = gastrina al torrente
circulatorio a partir de las células G del antro pilórico.

 La gastrina es liberada en respuesta a estímulos de la

comida y la distensión gástrica y actúa principalmente
sobre receptores de gastrina-colecistocinina B (CCK-
B) en la célula parietal..

 Principal mediador paracrino = histamina localizada

en mastocitos y células enterocromafinas próximas a
la célula parietal.
continuación
 La histamina se libera en respuesta a gastrina y
acetilcolina y actúa sobre receptores H2 en la
membrana basolateral de la célula parietal.

 La activación de receptores M3 y Gastrina-CCKB

estimula la fosfolipasa C intracelular incrementando
los niveles de inositol-1,4,5 trifosfato y de calcio
citoplasmático.

 La activación de los receptores H2 estimula la

adenilciclasa y esto hace que aumentan los niveles
de AMPc.
continuación
 En ambos casos se produce la
activación de la bomba H/K-
ATP asa ( o bomba de
protones) localizado en la
membrana apical de la célula
parietal.

 La secreción es regulada de
forma negativa por la
somatostatina (Sx en c.D del
antro) y prostaglandinas E2 y
prostaciclina.
Regulación Fisiológica de la
Secreción.
Modulación Farmacológica
 Las posibilidades de prevenir la acción lesiva sobre la
mucosa GI se basan en:

 1) Inhibir la secreción de ácido (antisecretores)

 2) Neutralizar el ácido una vez secretado a la luz

gástrica (antiácidos)

 3) Proteger la mucosa gástrica con el uso de

protectores de la mucosa.
1) Antisecretores
 Diversos grupos farmacológicos que presentan en
común la capacidad de disminuir la secreción de
hidrógenos por parte de la célula parietal. Se
consigue por dos mecanismos:

 A) Inhibición de la bomba H/K ATPasa por un grupo

de inhibidores de la bomba de protones

 B) Bloqueo de los receptores H2.

 Los antagonistas del receptor de la acetilcolina

Pirencepina y telencipina se consideran fármacos
antisecretores en desuso.
A) Inhibidores de la Bomba de
Protones
 Todos ellos comparten un mismo
mecanismo de acción y muchas
propiedades farmacocinéticas

 5 fármacos:

1. Omeprazol (20mg/dia)

2. Esomeprazol (20mg/dia)

3. Lansoprazol (30mg/dia)

4. Pantoprazol (40mg/dia)

5. Rabeprazol (20mg/dia)

En fase avanzada de ensayo clínico se

encuentran nuevos IBP como el
tenatoprazol.
Mecanismo de Acción
 Los IBP son bases débiles que en un ambiente acido
como el que existe en el canalículo secretor de la
célula parietal activa se protonizan y quedan
atrapadas.
 Se convierten en derivados sulfonamidas que se
unen covalentemente con residuos de cisteína de la
subunidad alfa de la bomba H/K ATPasa inhibiendo
su capacidad de bombear protones.
 Inducen un hiposecreción persistente ya que inhiben
la bomba de prácticamente irreversible lo que hace
necesario la síntesis de una nueva bomba.
continuación
continuación
 Según la localización
especifica de los residuos de
cisteína a los que se unan, la
acción de algunos IBP puede
ser parcialmente reversible por
agentes reductores como el
glutatión

 Esto justificaría las diferencias

en el tiempo del efecto entre
los distintos agentes.
Farmacocinética
 Debido a su pKa los IBP se
inactivan con rapidez en el
medio ácido del estomago por
lo que su administración oral
requiere formulación con una
cubierta entérica.

 Se absorben en el duodeno y
presentan buena
biodisponibilidad sistémica.

 Metabolizan en el citocromo P-
450 y se excretan en la orina o
bilis.
continuación
 La eficacia anti secretora de los IBP es mayor cuanto
mayor numero de bombas de protones se encuentran
integrados en el canalículo secretor de la célula.

 Por ello la administración de estos fármacos por la

mañana aumenta la duración de sus efectos
antisecretores.

 El omeprazol, el esomeprazol y el pantoprazol se

encuentran disponibles para su utilización IV, esta vía
es de elección para hospitalizados que no toleren la
vía oral.
Interacciones Farmacológicas
 Derivan de la importancia del sistema citocromo P450.

 Reducen el aclaramiento de fenitoína, carbamacepina,

warfarina, y diacepam.

 Al incrementar el pH gástrico disminuyen la absorción

del ketaconazol y la tiroxina.

 Aumentan la de los fármacos sensibles al ácido como

las penicilinas, la digoxina o el ASA.

 En el tratamiento prolongado se disminuye la absorción

de Ca, VITB12 y alteraciones de la flora bacteriana.
Efectos Adversos
 Suelen ser de escasa
importancia y baja incidencia:

 Diarrea, nauseas, vómitos,

cefalea, dolor abdominal.

 El uso crónico produce

hipergastrinemia e hiperplasia
de las células parietales y
ECL, sin embargo no hay
constancia de un solo tumor
carcinoide en seres humanos.
B) Antagonistas del receptor H2
 Incluye un conjunto de
fármacos de estructura
química diferenciada.

 Presentan en común la
capacidad de bloquear
selectivamente el receptor H2
en la célula parietal del
estómago.

 Incluyen: Cimetidina,
Ranitidina, Famotidina,
Nizatidina y Roxatidina.
continuación
 En la actualidad los
antagonistas H2 han dejado
de ser fármacos de elección
en el tratamiento de la mayoría
de las enfermedades
relacionados con el acido
debido a la mayor rapidez y
eficacia de los IBP.
Mecanismo de Acción
 Inhiben la secreción acido
gástrica por bloqueo competitivo
y reversible de los receptores
H2 en la membrana basolateral
de la célula parietal.

 Impiden que la histamina se une

a su receptor.

 Inhiben también parcialmente la

secreción estimulada por la
gastrina y acetilcolina porque la
histamina participa en el efecto
estimulante de estos.
continuación
 Inhiben la secreción basal de
forma importante por lo que
son eficaces para la supresión
de la secreción acida
nocturna.

 Inhiben de forma parcial la

secreción inducida por
gastrina.

 Reducen la secreción del

pepsinógeno.
Farmacocinética
 Absorción rápido pero sufren un
importante fenómeno de primer
paso hepático (excepto la
nizatidina y es la única no
disponible en forma parenteral)

 Es por eso que su

biodisponibilidad después de su
administración oral no es muy
alta.

 Atraviesan barreras.

 Excreción renal
Interacciones
 Se debe a la inhibición de la actividad del citocromo
P450.
 Esto interfiere en la eliminación de teofilina, warfarina,
antidepresivos tricíclicos.
 La cimetidina inhibe la alcohol deshidrogenasa con lo
que incrementa la concentración de alcohol en sangre.
 Los antiácidos disminuyen su disponibilidad por lo que
es conveniente un intervalo de dosificación de al menos
2 horas si se administran conjuntamente.
 Reducen el aclaramiento de creatinina y aumentan sus
niveles plasmáticos.
Efectos Adversos
 Diarrea, fatiga, estreñimiento, cefalea, mialgias.

 La edad constituye un factor de riesgo importante, en

los recién nacidos y ancianos hay que disminuir la
dosis debido a que presentan un aclaramiento renal
reducido.

 Puede existir una hipersecreción gástrica de rebote

tras la interrupción brusca del tratamiento prolongado
debido a la mayor expresión de receptores H2 en la
célula parietal.
2) Antiácidos
 Conjunto de compuestos inorgánicos que neutralizan el acido
secretado a la luz gástrica.

 Elevan el pH gástrico de forma inmediata a valores de 4-5

disminuyendo así la actividad proteolítica de la pepsina.

 Poseen efectos de corta duración debido a la continua

secreción acida.

 Se administran con los alimentos o una hora después de ellos

y mantienen sus efectos hasta por 3 horas.

 Siguen siendo fármacos de amplio uso popular debido a su

fácil disponibilidad y rápido alivio.

 Desde el punto de vista químico son sales de sodio, magnesio,

calcio, aluminio o combinaciones de varios.
A) Compuestos de Magnesio
 Hidróxido de magnesio, óxido de
magnesio y trisilicato de
magnesio son antiácidos no
absorbibles.

 Efecto rápido y capacidad

neutralizante de baja a
moderada.

 El magnesio forma sales no

absorbibles que originan
procesos diarreicos por
osmosis.

 Se forma cloruro de magnesio

que en pxs con IR
desencadenan arritmias.
B) Compuestos de Aluminio
 Hidróxido de Aluminio y
Carbonato de Aluminio inducen
una acción antiácida moderada.

 Causan una acción astringente

por relajación del músculo GI.

 Se unen al fosfato lo que causa

hiposfatemia caracterizada por
anorexia, malestar general y
debilidad muscular.

 En pxs con IR el aluminio puede

causar neurotoxicidad y
demencia.
C) Combinación Mg/Al
 Proporcionan una capacidad
neutralizante rápida y
sostenida sin alterar la
motilidad intestinal.

 El Magaldrato además
presenta cierto efecto cito
protector. Presentación en gel.

 El Amalgato tiene un efecto

laxante.
D) Bicarbonato Sódico
 Rápida acción neutralizante que
genera cloruro sódico y CO2.

 El exceso de bicarbonato puede

dar lugar a una alcalosis
metabólica.

 Puede inducir distensión

abdominal y flatulencia debido a
la rápida producción de CO2.

 Debido a la alta carga de sodio

su uso esta contraindicado en
HTA.
E) Carbonato Cálcico
 Antiácido de elevada acción
que origina cloruro de calcio y
CO2.

 Se convierte en sales
insolubles responsables de
estreñimiento

 El CO2 induce flatulencia y

distensión abdominal.
Interacciones
Efectos Adversos
 Son escasos en individuos con
función renal normal.

 Se puede dar el síndrome de

leche y alcalino, asociados a
grandes dosis de carbonato
cálcico combinados con leche.

 Se da por una hipercalcemia y

se caracteriza por cefalea,
irritabilidad y debilidad muscular.

 Puede llevar a precipitación de

Ca en el riñón e IR.
3) Protectores de la Mucosa
A) Sucralfatos
 Sal básica de Al y sacarosa
que en medio acido se
polimeriza y origina una pasta
pegajosa que se adhiere
firmemente a las c. epiteliales.

 Se une a las proteínas del

cráter ulceroso y previene el
efecto de irritantes tanto
endógenos como exógenos.
continuación
 Su efecto dura alrededor de 6
horas .

 Contribuye a la curación de la
úlcera ya que se une a la bilis
y la pepsina.

 Estimula la síntesis local de

prostaglandinas y oxido nítrico
incrementando así el flujo
sanguíneo y la afluencia de
factores de crecimiento a la
zona lesionada.
continuación
Farmacocinética
 VO ejerce acción local sobre la
mucosa.
 Excretada por las heces.
 Se recomienda su
administración antes de las
comidas porque requiere de
medio acido para su
activación.
Interacciones
 Conviene evitar la
administración conjunta de
sucralfato con otros fármacos
ya que disminuye la
biodisponibilidad de:
 Fluoroquinolonas, fenitoina,
quinidina, propanolol, digoxina,
teofilina y el ketoconazol.
Efectos Adversos
 Es un fármaco muy seguro y
de baja toxicidad.

 Se ha descrito estreñimiento
en el 2% de los casos

 En pacientes con IR se ha de
controlar su empleo debido la
toxicidad del aluminio.

 No administrar con antiácidos

que contengan aluminio.
B) Análogos de las
Prostaglandinas
 Las PGE1 PGE2 PGI2
participan en el mantenimiento
de la integridad de la mucosa
frente a la acción de agentes
irritantes.

 Se emplean análogos
estructurales de las PG con
acciones duraderas
Misoprostol
 Análogo sintético de la PGE1.

 Se absorbe bien VO y ejerce

un importante efecto
citoprotector

 Su acción empieza a los 30

mins y dura 3 horas.

 Excretada por la orina

 Eficaz en ulceras por AINES

aunque induce diarrea y dolor
abdominal.
C) Sales de Bismuto
 Subcitrato de bismuto coloidal,
subsalicilato de bismuto,
ranitidina citrato de bismuto.

 El bismuto se une a
aminoácidos y proteínas del
nicho ulcerosos con los que
forma un coagulo que evita la
acción de distintos irritantes.

 Disminuyen la actividad de la
pepsina y escaso poder
antiácido.
continuación
 Poseen actividad bactericida
frente a gérmenes patógenos
incluyendo el H. Pylori.

 Forman complejos de bismuto

con la pared bacteriana e
inhiben la ureasa y catalasa.

 Bloquean la adherencia de la
bacteria a las celular
epiteliales.
continuación
Farmacocinética Efectos Adversos
 VO y se excreta por las heces.  No se ha descrito ningún caso
de toxicidad humana
 Se une a proteínas plasmáticas
y se distribuye por todos los
tejidos.
 Se conviene ajustar las dosis
en pacientes con insuficiencia
 Se excreta principalmente en la renal y hepática.
orina y el 10% por vía fecal.

 Debido a la acción de la flora

bacteriana sobre las sales de
bismuto las heces se tiñen de
negro.
Control Farmacológico de las
Enfermedades Asociadas al
Ácido
 El objetivo consiste en la remisión de los síntomas y
la curación de los erosiones y úlceras del tubo
digestivo.

 En la úlcera péptica la inhibición de secreciones y la

erradicación de H. Pylori consiguen buenos
resultados.

 En los últimos años los IBP se han ido constituyendo

en los fármacos de elección debido a su potente
acción inhibidora y su favorable perfil de seguridad.
Úlcera Gastroduodenal
 En las úlceras no relacionadas
con H. Pylori tanto los IBP como
los Antagonistas H2 son
eficaces.

 Los IBP consiguen una mayor

rapidez y tasas superiores de
cicatrización (cerca del 90%) por
eso se han ido considerando la
1era elección.

 En las ulceras asociadas a H.

Pylori los IBP son los
antisecretores de elección.
H. pylori
 Desempeña un papel
determinante

 Mas del 90% de pxs con

úlcera duodenal y del 80% con
úlcera gastrica son H.pylori
positivos.

 La erradicación de la infección
por H.pylori evita las recidivas
y conduce a la curación en
más del 80% de los casos.
Tratamiento
 Úlceras con Hemorragia
Digestiva Alta
 La inhibición de la secreción
ácida gástrica con la IBP IV
acelera la curación de la
úlcera y disminuye la
hemorragia.
Úlceras por estrés
 Pacientes hospitalizados en
estado crítico desarrollan
úlceras por estrés.
 Se puede aplicar IBP o
antagonistas H2 IV como
profilácticos.
 Debido al incremento del pH
aumenta el riesgo de
neumonía nosocomial por
sobre crecimiento bacteriano.
ERGE
 Trastorno crónico con una tasa
elevada de recaídas tras el
cese del tratamiento.

 Causa ardor, pirosis y úlceras

esofágicas.

 Aunque la base fisiopatológica

es de origen motor, el
tratamiento mas eficaz esta
basado en el uso de fármacos
antisecretores debido a la
acción lesiva del reflujo.
continuación
 La administración de
antiácidos o anti H2 controlan
síntomas leves.

 Para las esofagitis erosivas o

no los IBP son los fármacos de
elección.

 El esomeprazol parece ser el

IBP mas eficaz en la esofagitis
grave. Aunque el H.pylori no
influye mucho en la ERGE en
tx prolongados con IBP se
recomienda la erradicación del
germen.
Manejo del ERGE
Gastropatía Por AINES
 Los síntomas van desde malestar abdominal alto
hasta hemorragias GI graves.

 Aunque la inhibición de la sx de las PG constituye el

principal mecanismo, la acidez gástrica influye en
forma significativa en la gravedad del daño.

 Dosis elevadas de misoprostol previenen las úlceras

gástricas y duodenales, pero son tx de 2da elección
porque conllevan efectos secundarios.

 IBP son el tratamiento de elección.

continuación
 Los fármacos inhibidores
selectivos de la COX2 poseen
un gran riesgo cardiovascular.

 Su uso se halla relegado

únicamente a personas con
alto riesgo de toxicidad GI.
Sd de Zollinger-Ellison
 Enfermedad causada por un tumor
que se llama gastrinoma.

 Para controlar los sintomas y curar

las ulceras se debe reducir los
niveles de secreción a menos de
10mEq/hora.

 Los IBP son los farmacos de

elección debido a su mayor eficacia
y duración de efectos.

 Omeprazol y Lansoprazol (60-

100mg/dia) por mas de un año han
mostrada eficacia.
Dispepsia Funcional
 En los pacientes que
presentan síntomas
seudoulcerosas como ardor y
dolor epigástrico la inhibición
de la secreción acida gástrica
con IBP y la erradicación de
H.pylori constituyen las
principales bases de
actuación.
Bibliografía
 J. Ponce. Inhibidores de la bomba de protones, 25
años después. Gastroenterologia Hepatológica
2010,33 (Supl 1): 1-4
 Fichas Técnicas IBP. AEMPS
 MT Arroyo Villarino. Protocolo de prevención de
complicaciones en el paciente que precisa
tratamiento con AINES, Medicine 2012; 11(2):127-130
 Oscanoa T. Seguridad de los Inhibidores de la Bomba
de Protones. Revista Gastroenterol. Perú;2011;31-
1:49-55