CLINICA COLSUBSIDIO ORQUIDEAS CODIGO

GUIA DE MANEJO
GUÍA DE SOPORTE NUTRICIONAL ACTUALIZADO Versión
PARENTERAL EN NEONATOS FEBRERO DE
2015
3

Alcance

Aplica a todos los servicios de Cuidado Intensivo neonatal e intermedio de

la Clínica Colsubsidio Orquídeas

Introducción

El soporte nutricional parenteral es la forma mediante la cual se intenta

suplir las necesidades de macro y micronutrientes en recién nacidos con
características específicas que por su inmadurez sistémica o por sus
patologías asociadas no pueden ser alimentados por vía enteral.

Este tipo de soporte nutricional, es el recurso que provee a los neonatos

de la energía necesaria para su desarrollo, crecimiento y renovación de
tejidos, hasta cuando sea posible aportar esta energía por vía enteral y
garantizar el cubrimiento de sus requerimientos. Por esta razón es
imperativo garantizar un adecuado aporte de proteínas, grasas,
carbohidratos y micronutrientes por vía parenteral.

La nutrición neonatal debe estar estrictamente ceñida a los principios

fundamentales de la nutrición humana, es decir que debe ser completa,
equilibrada, suficiente y adecuada (CESA), para cumplir así con el objetivo
como parte del tratamiento del recién nacido. Se considera completa si
provee todos los nutrientes: líquidos, proteínas, carbohidratos, lípidos,
vitaminas, electrolitos, minerales y elementos traza, equilibrada cuando
los nutrientes guardan entre si las proporciones que se han demostrado
son indispensables para el mantenimiento y recuperación de la salud.
Suficiente si cubre todos los requerimientos de cada nutriente
promoviendo así un adecuado crecimiento y desarrollo y adecuada si se
adapta a la edad, condiciones fisiológicas y fisiopatológicas del paciente.

Definición:

La nutrición parenteral, consiste en la administración de nutrientes por vía

venosa, ya sea central o periférica, a través de catéteres específicos, para
cubrir las necesidades energéticas y mantener un estado nutricional
adecuado en aquellos pacientes en los que la vía enteral es inadecuada,
insuficiente o está contraindicada. Si la nutrición parenteral aporta los
nutrientes en su totalidad se define como Nutrición Parenteral Total (NPT),
si forma parte del tratamiento y complementa el aporte nutricional enteral
se define como Nutrición Parenteral Parcial (NPP).
 Objetivos:

Unificar criterios de administración de nutrición parenteral, de acuerdo a

las recomendaciones basadas en la evidencia

Aportar al neonato los nutrientes necesarios y suficientes para un

crecimiento óptimo sin exceder sus capacidades metabólicas y de
excreción, intentando que este aporte nutricional, sea lo más parecido al
que se encontraba recibiendo in útero, es decir lograr un crecimiento igual
al que se tendría si el embarazo no se hubiera interrumpido en el
prematuro o un crecimiento igual al logrado con leche materna en el caso
del recién nacido a término.

Indicaciones:

La nutrición parenteral está indicada en los siguientes casos:

 Recién nacidos pretérmino, especialmente los prematuros extremos, cuya

edad gestacional es inferior a 31 semanas, ya que no pueden cubrir sus
necesidades de nutrientes utilizando únicamente la vía enteral, debido a
su inmadurez anatómico-funcional y a que tanto el inicio como la
continuación de la alimentación enteral está sujeta a incrementos
limitados por el riesgo de enterocolitis necrosante.
 Todo prematuro con peso menor de 1500 gramos
 Requerimiento de ayuno absoluto durante un periodo mayor o igual a 5
días
 Anomalías congénitas o adquiridas del tracto gastrointestinal como:
atresia esofágica, atresia intestinal, malformación ano-rectal,
gastrosquisis, onfalocele, síndrome de intestino corto, ileostomía de alto
flujo, íleo meconial, íleo paralítico, enterocolitis necrosante, peritonitis
meconial, diarrea intratable, vómitos intratables , malrotación vólvulo y
trasplantes
 Estados hipermetabólicos: preoperatorio de cirugía mayor con
desnutrición asociada o que requiere reposo intestinal previo,
postoperatorio con imposibilidad de emplear la vía enteral por un periodo
mayor de tres días, sepsis, trauma y asfixia perinatal
 Enfermedad cardio-respiratoria: apnea recurrente, neonatos con
asistencia ventilatoria, cardiopatía congénita.
 Displasia bronco pulmonar
 Inmadurez funcional del tracto gastrointestinal
 Todo paciente pediátrico en el que no sea posible la vía enteral, con una
ingesta inferior al 50% de sus necesidades durante 7 días o antes si ya
era un paciente desnutrido
 En recién nacidos pretérmino con pesos extremos (menores de 1000
gramos), debe iniciarse la nutrición parenteral en las primeras 24 horas
de vida.
 La nutrición parenteral se debe mantener hasta que sea posible una
adecuada transición a la vía enteral y los aportes cubran los
 requerimientos nutricionales en por lo menos 2/3 de los requerimientos
estimados

 La nutrición parenteral no está indicada en neonatos con función

gastrointestinal adecuada que puedan recibir nutrición enteral o en
aquellos que reciben nutrición parenteral por menos de 3 días.

Vías de Administración:

El acceso venoso central se utiliza cuando:

 Neonatos que tengan restricción de líquidos, necesitando soluciones

hipertónicas para proveer una nutrición completa.
 Neonatos que requieran NPT por mas de tres días.
 Pacientes con difícil acceso venoso periférico
 Osmolaridades de 800 a 1800 mosm/l y concentraciones de dextrosa
hasta de 50%
 La nutrición parenteral por vía periférica se utilizará solo en los siguientes
casos:
 Nutriciones con un tiempo menor a tres días, con osmolaridades por
debajo de 800 mosm/l y una concentración máxima de dextrosa del
12,5%

Requerimientos

Requerimientos hídricos:

Los aportes de líquidos en los neonatos buscan:

 Mantener un apropiado volumen extracelular, osmolaridad del espacio
extra-celular intracelular y concentraciones iónicas.
 Permitir pérdidas iniciales de agua extra celular y peso reflejado.
 Mantener agua y electrólitos mientras se suplen requerimientos para
crecimiento corporal.
 Individualizar según edad gestacional y peso al nacer.

Los líquidos totales requeridos son la suma de:

 Los requerimientos de mantenimiento que incluyen: pérdidas insensibles,
orina, materia fecal y requerimientos de crecimiento.
 En general se aportaran líquidos diarios, iniciando a partir de 60-80
cc/kg/día independiente de la Edad Gestacional y se incrementarán
10cc/kg/día, hasta alcanzar un volumen aportado de 150-160 cc/kg/día
Nutrientes

De acuerdo con lo expuesto la nutrición parenteral en el neonato debe cubrir en

lo posible las necesidades energéticas y de macro y micronutrientes suficientes
para semejar la nutrición in útero, estimulando una ganancia de peso y un
crecimiento y desarrollo adecuados.

Para que la nutrición parenteral sea completa, es necesario incluir la totalidad de

nutrientes para los recién nacidos que por sus condiciones no puede recibir
cantidades suficientes por la vía oral.
El aporte por la nutrición parenteral debe incluir macro y micronutrientes en
cantidades suficientes para suplir las necesidades fisiológicas del neonato.

Macronutrientes:

Proteínas:

El objetivo del suministro de proteínas está en lograr una retención de nitrógeno

similar a la alcanzada in útero sin causar alteraciones metabólicas. Este aporte
vía parenteral se da a partir de soluciones de aminoácidos en diferentes
concentraciones, usualmente se utilizan aminoácidos al 10%.

Para la nutrición parenteral en neonatos es importante que las soluciones de

aminoácidos contengan aminoácidos esenciales y condicionalmente esenciales
que se requieren para este grupo específico.

Dentro de los aminoácidos esenciales para recién nacidos a término y

pretérmino, contenidos en las soluciones pediátricas están:

 Leucina
 Isoleucina
 Lisina
 Metionina
 Fenilalanina
 Treonina
 Triptófano
 Valina
 Histidina
 Arginina

Considerados esenciales para prematuros:

 Ácido aspártico
 Ácido Glutámico
 Cisteína
 Tirosina
 Taurina

No esenciales
  Alanina
 Glicina
 Prolina
 Serina
 Ornitina

Lípidos:

Uno de los mayores retos en la nutrición parenteral del prematuro extremo es

lograr un aporte calórico suficiente para un balance calórico y nitrogenado
positivo, Los lípidos se deben almacenar para sintetizar la energía que requiere
la célula para su buen funcionamiento permitiendo el crecimiento y desarrollo
normal de los órganos. Entre el 40 y 50% del total de calorías deben ser
aportadas en forma de lípidos. El ser humano puede producir ácidos grasos a
partir de formas más simples como la glucosa, sin embargo existen otros ácidos
grasos que son los responsables de la formación de membranas como la retina,
el desarrollo cerebral, la estructura y funcionalidad celular. El prematuro al no
suplir las demandas de lípidos puede presentar diferentes hemorragias.
Los lípidos parenterales se administran como emulsiones de triglicéridos
neutros, principalmente de ácidos grasos poli insaturados, PUFA, como
emulsiones de girasol, de soya o de mezcla de soya que contiene ácidos grasos
de cadena larga, ácidos grasos libres, fosfolípidos y glicerol los requerimientos
mínimos de lípidos se basan en cantidades que evitan la deficiencia de ácidos
grasos esenciales.

Los niños al nacer tienen niveles altos de ácido araquidónico y

docosahexaenoico que están directamente proporcionados a la cantidad de los
lípidos consumidos en la dieta materna. Las recomendaciones para prevenir la
deficiencia de ácidos grasos esenciales en los recién nacidos prematuros
incluyen proporcionar 80 Kcal/kg/día que permiten ahorrar la grasa almacenada
para utilizarla como energía y así conservar las reservas de ácidos grasos. Los
recién nacidos son especialmente sensibles a la deficiencia de ácidos grasos
esenciales (linoleico y araquidónico) cuando no se administran por unos pocos
días.

En conclusión, se pueden iniciar los lípidos parenterales a dosis de 2 a 3 g/kg

/día con infusiones para 24 horas en prematuros sin enfermedad
extremadamente severa con un máximo de 0,15 mg/kg/hora recomendación
grado B/C

Carbohidratos:

La glucosa es el único carbohidrato actualmente disponible para ser

administrado por vía endovenosa y constituye una fuente muy importante de
calorías en la NPT del prematuro. La tolerancia a una infusión de glucosa es
mucho menor en el prematuro que en el RN a término.
También hay que tomar en cuenta la vía de administración ya que una vía venosa
periférica no tolera concentraciones de glucosa mayores a 12,5 g/100 ml. La
 carga de glucosa debe comenzar entre 5-8 mg/kg/min e incrementarse
gradualmente de ser posible hasta un máximo de 12 mg/kg/min.
El recién nacido debe abastecer los requerimientos de energía para las funciones
vitales, el feto in útero es complemente dependiente de producción de glucosa
materna y al nacer inicia con el proceso de gluconeogénesis a las 4-6 horas de
nacido.

Requerimientos calóricos y de macronutrientes

Metas para crecimiento
NUTRIENTES Requerimientos de Iniciación o
mantenimiento
ENERGIA 60 kCal/kg/día Pretérmino
90 a 110 kcal/kg/día
A termino
80 a 90kcal/kg/día
Dextrosa (40 -60%) lípidos
(40-50%) proteína (10-15%)
Lo ideal es alcanzar un tope
de 150 Kcal/kg/día
3,5gr/kg/día para >1.000gr
3,0 gr/kg/día 1.000 a
3 gr /kr/día 2.500gr
AMINOÁCIDOS 4,0gr/Kg /día para los recién
nacidos que tienen
necesidades mayores
(cirugía perdidas especiales,
catabolismo
CARBOHIDRATOS 4-6 mg/kg/min producción hepática 12-13mg/kg/min
endógena de glucosa

8-10mg/Kg/min para mantener

reservas de carbohidratos)
3gr/Kg/día
LIPIDOS
(Ideal al 20% de Administre como mezcla con
100% de soya) aminoácidos o como solución
separada a 0,15gr/Kg/dia
Máxima concentración
Máximo 12,5% por ruta
periférica
Máximo 20 a 25% por ruta
central
Para mantener ácidos
grasos esenciales use al
menos 1,0 1gr/Kg/día al
menos 80kcal/kg/día
Micronutrientes

Durante las primeras 24 horas no se requiere suplemento de Na, K ni cloro, salvo

en condiciones especiales el paciente individual.

La siguiente tabla resume los requerimientos de micronutrientes y vitaminas que

se deben incluir en la nutrición parenteral.

Nutriente Presentación Día de Requerimiento

Utilizada inicio
actualmente
Calcio Gluconato 1 200 mg/k/dia 2cc/kg
10%
Sodio Cloruro 3 2-4 Meq/Kg/día
Potasio Cloruro 2-3 1-2 Meq/kg/día
Magnesio Sulfato 1 20-50 mg/Kg/día 0.2 cc/kg
Fósforo Glicerofosfato 5 0,5-1
de Na. mmol/kg/día
Multivitaminas * Vial x 5 ml 1 Pretermino: A Termino
(Base Vitamina cada 1cc= 1200-1500 UI 2100 a 2300 UI
A) 700 UI Vit. A
Elementos * Aporte x 3 Pretermino A Termino
Traza (Base 1cc=1mg de 400 mcg/kg/día 250 mcg/kg/día
Zinc) Zn

* Multivitaminas: Cernevit
* Trazas: Corpaul

Dosificación de Multivitaminas Pediátricas MULTI 12

<1500 gr : 30% de la dosis,
1.2 ml del frasco 1
0.3 ml del frasco 2
1500 gr -3000 gr: 65% de la dosis,
2.6 ml del frasco 1
0.65 ml del frasco 2
>3000 gr : 100% de la dosis
4 ml del frasco 1
1 ml del frasco 2

En forma práctica, el recién nacido prematuro que tolera un volumen de líquidos

entre 140 y 150cc/kg/día, es capaz de satisfacer sus necesidades de
macronutrientes para crecimiento con un nivel máximo de aporte de
carbohidratos de 12 mg/kg/min,, aminoácidos y lípidos de por lo menos 3g/kg,
aportando calorías aproximadas de 80 a 110 Kcal/kg/día.
 Monitorización del Soporte Nutricional Parenteral

Antes de iniciar el soporte nutricional parenteral se debe revisar la historia clínica

para precisar la enfermedad de base, estado fisiopatológico y sus
complicaciones, revisar la indicación para iniciar la nutrición parenteral (NPT),
realizar la valoración nutricional previa, detectar deficiencias nutricionales
específicas y realizar la valoración bioquímica inicial

El soporte nutricional durante los primeros días tendrá un cálculo de

requerimientos basados en el peso de nacimiento o peso inicial al momento de
comenzar el soporte, obviamente está condición variará en estados especiales
en los que se contemple la mínima manipulación.

Con el fin de garantizar que la nutrición parenteral aporte los nutrientes y las
calorías adecuadas para el paciente, el grupo de soporte nutricional registrará
diariamente los cambios de la nutrición, velocidad de infusión y aportes calóricos,
dentro de los que se contempla el aporte calórico por Kg. de peso y la relación
de calorías no proteicas, gramos de proteína. Para garantizar la adecuada
utilización de los macronutrientes y promover la síntesis de tejidos, esta relación
debe ser de 24 a 30 Kcal No proteicas: gramos de proteína.

Semanalmente se realizará perfil metabólico, solicitando perfil lipídico, pruebas

de función hepática, pruebas de función renal y electrolitos cuando se requiera
para asegurar un adecuado seguimiento y prevenir complicaciones asociadas a
NPT.

Una vez se logre la estabilización del soporte nutricional, la monitorización diaria

permitirá determinar si los aportes nutricionales son adecuados como se dijo
anteriormente, evaluar el efecto de la nutrición en el crecimiento, valorar la
tolerancia de la NPT, prevenir y detectar las complicaciones metabólicas y
prevenir y detectar las complicaciones asociadas con el catéter. La glucometría
se tomará diariamente con el fin de prevenir o tratar hiper o hipoglicemias
relacionadas con el aporte por la nutrición; la presencia de sepsis o
administración de inotropicos que puedan causar alteraciones en la glicemia.

Complicaciones de la Nutrición Parenteral Asociadas a Nutrientes

Complicaciones en la administración de carbohidratos:

 Trombosis y flebitis
 Hiperglicemia
 Hipoglicemia
 Agravamiento de la insuficiencia respiratoria
 Colestasis hepática

Complicaciones en la Administración de aminoácidos:

  Colestasis hepática
 Acidosis metabólica
 Hiperamonemía
 Daño hepático

Complicaciones en la administración de lípidos

 Hiperbilirrubinemia
 Colestasis
 Hipertrigliceridemia
 Alteraciones de la coagulación y la función de plaquetas
 Hiperglicemia
 Riesgo de sepsis
 Agravamiento de la insuficiencia respiratoria
 Consideraciones finales

 La nutrición parenteral se debe administrar de manera temprana en todos

los recién nacidos con pesos menores de 1500 gramos o aquellos en los
cuales el tracto gastrointestinal está contraindicado por cualquier
patología o inmadurez funcional.

 Una nutrición parenteral iniciada con aportes máximos de macronutrientes

ha demostrado beneficios en ganancia de peso, menor estancia
hospitalaria y mantenimiento o recuperación del estado nutricional en
prematuros principalmente

 A pesar de las recomendaciones citadas en esta guía el paciente se debe

tratar de forma individualizada, especialmente en casos de prematurez
extrema, patologías específicas por las cuales no se pueda cumplir con
los aportes estipulados, o complicaciones asociadas a la NPT, caso en el
cual estos aportes deben ser modificados.

 La meta principal de la NPT, es aportar al recién nacido, independiente de

la edad gestacional la cantidad de calorías y nutrientes necesaria para
garantizar que se logre un crecimiento similar al que se hubiera obtenido
in útero para el prematuro y a través de la lactancia materna en recién
nacidos a termino.
 Bibliografía

1. Angela Hoyos. Nutrición Parenteral en el recién nacido. Guías Neonatales

de práctica clínica basadas en la evidencia. Editorial Distribuna. Año
2006.
2. P.Gomis Muñoz, L. Gómez López, C. Martínez Costa. Documento de
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