Manual Operativo Diabetes 2015

EPS SANITAS
Manual Operativo
Programa
Diabetes
Atención Primaria
Atención Primaria
1-2-2015
MANUAL OPERATIVO ATENCIÓN PRIMARIA
PROGRAMA DIABETES FEB 2015
Contenido
Contenido ............................................................................................................................... 1
1. DEFINICION:................................................................................................................... 2
2. ALCANCE ....................................................................................................................... 2
3. OBJETIVO GENERAL ................................................................................................... 2
4. OBJETIVOS ESPECIFICOS.......................................................................................... 2
5. CRITERIOS DE INCLUSIÓN ....................................................................................... 3
6. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ...................................................................................... 3
7. POBLACION OBJETO ................................................................................................... 3
8. JUSTIFICACION............................................................................................................. 3
9. INFRAESTRUCTURA .................................................................................................... 4
9.1 RECURSO FISICO: ..................................................................................................... 4
9.2 RECURSO HUMANO:................................................................................................ 4
10. PROCESO DE CAPTACION DEL PACIENTE ........................................................ 5
10.1 Grupos Priorizados: .................................................................................................... 5
10. 2 Consulta de Mantenimiento de la Salud .................................................................... 6
10.3 Consulta de medicina general o enfermería de la unidad o centro médico de
atención primaria ................................................................................................................ 8
11. PROCESO DE ATENCION PARA TODOS LOS PACIENTES .............................. 8
11. 1 ASIGNACION DE CITA AL USUARIO AL PROGRAMA EN LA UAP ............. 8
11.2 CONSULTA DE BIENVENIDA AL PROGRAMA POR PARTE DE
ENFERMERA .................................................................................................................... 8
11.3 CONSULTA DE PRIMERA VEZ MEDICO GENERAL DEL PROGRAMA ........ 9
11.4 CONSULTA DE CONTROL CON MEDICO DEL PROGRAMA ........................ 12
11.5 CONSULTA DE CONTROL CON ENFERMERA DEL PROGRAMA................ 13
11.6 TALLERES ENFERMERIA Y NUTRICION ......................................................... 13
12. POSIBLES ESCENARIOS EN EL PACIENTE DIABETICO ............................... 15
13. DESCRIPCION Y CONDUCTAS EN ALGUNAS SITUACIONES ...................... 17
15. INDICADORES ............................................................................................................ 20
16. ANEXOS ....................................................................................................................... 22
Bibliografía .......................................................................................................................... 30
1. DEFINICION:
Programa para pacientes con factores de riesgo para desarrollar diabetes y paciente
con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 1, tipo 2 ó Prediabetes, que pertenecen a
la EPS Sanitas, que a través de diferentes intervenciones realizadas de forma
integral, busca ayudar a detectar alteraciones metabólicas tempranamente y
controlar la enfermedad una vez instaurada generando cambios comportamentales
en los usuarios, ofreciendo una mejor calidad de vida a los pacientes, retardando
la presencia de complicaciones propias de la enfermedad.
2. ALCANCE
Personas mayores de 16 años con factores de riesgo para diabetes o diagnóstico
confirmado de diabetes mellitus tipo 1 y 2 con o sin complicaciones crónicas, con
los cuales se logre a través de las actividades del programa un mejor control de la
enfermedad.
3. OBJETIVO GENERAL
Realizar un abordaje integral a los pacientes en riesgo de desarrollar diabetes y los

pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 para lograr un
adecuado control de la enfermedad y una disminución de las complicaciones a corto
y largo plazo.
4. OBJETIVOS ESPECIFICOS
 Disminuir el número de factores de riesgo modificables asociados para

diabetes identificados en los pacientes.
 Estimular la detección temprana de la diabetes en las unidades de
atención primaria.
 Lograr el control metabólico de los pacientes inscritos al programa.
 Alcanzar una adecuada adherencia al manejo farmacológico y no
farmacológico en los pacientes inscritos al programa
 Aumentar el empoderamiento del paciente en el manejo de su
enfermedad.
 Disminuir el número de hospitalizaciones por complicaciones de la
diabetes.
 Brindar continuidad en la atención de forma integral, disminuyendo así el
número de deserciones del programa.
5. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
 Personas con factores de riesgo para diabetes mellitus mayores de 16 años
que pertenezcan a EPS Sanitas. (Anexo 5)
 Personas con diagnostico confirmado de diabetes tipo 1 y tipo 2 con o sin
complicaciones crónicas mayores de 16 años que pertenezcan a la EPS
Sanitas. (Anexo 4)
 Pacientes con diagnóstico de diabetes tipo 1 o 2 en programas de atención
domiciliaria de EPS sanitas
 Pacientes con diagnóstico de diabetes tipo 1 o 2 en programas de atención
renal de EPS sanitas
 Pacientes con diagnóstico de diabetes tipo 1 o 2 vinculados al programa de
diabetes de Colsanitas.
 Pacientes con diagnóstico de diabetes tipo 1 o 2 en programas de bomba de
insulina de EPS sanitas.
6. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
 Paciente no afiliado a la EPS Sanitas
7. POBLACION OBJETO
Pacientes mayores de 16 años con factores de riesgo para diabetes y pacientes con
diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2 que pertenezcan a la EPS Sanitas
8. JUSTIFICACION
La Declaración de las Américas es un reconocimiento de la gravedad de la diabetes
en las Américas y un compromiso de los gobiernos de la región para implementar
estrategias y acciones capaces de disminuir el costo socioeconómico de la
enfermedad y mejorar la calidad de vida de quienes la padecen.
Para ser efectiva, la educación requiere una serie de condiciones tales como
entrenamiento, conocimientos y habilidades pedagógicas, buena capacidad de
comunicación y capacidad para escuchar, comprender y negociar. En
consecuencia, para asegurar un impacto positivo de la educación es necesario que
quienes la imparten tengan entrenamiento y experiencia adecuados.
El Comité de Educación de la DOTA elaboró un documento en el cual se enumeran,
bajo el título de estándares, las condiciones que debe reunir un programa de
educación de personas con diabetes. Para eso se analizaron documentos previos
referidos al tema como el de la Federación Internacional de Diabetes (IDF), el de la
Asociación Americana de Diabetes (ADA), y el de la Asociación Americana de
Educadores en Diabetes (AADE). Se creará una organización responsable del
diseño e implementación del programa de educación de personas con diabetes,
integrada por personal calificado para esa finalidad.
A nivel primario estará compuesta por un equipo multidisciplinario: Medico Familiar

como coordinador del programa en cada UAP, un médico general con
entrenamiento en Diabetes Mellitus realizara la consulta del programa, será capaz
de efectuar diagnósticos básicos e identificar situaciones que ameriten intervención
por parte de otros profesionales de la salud (nutricionista, psicóloga, trabajadora
social)1.
9. INFRAESTRUCTURA
El programa de desarrolla en las unidades o centros médicos de atención primaria
de EPS Sanitas a nivel nacional.
9.1 RECURSO FISICO:
 Consultorios con dotación básica para la atención del Médico de Programa

crónicos.
 Consultorios con dotación básica para la atención de enfermería
 Consultorios con dotación básica para la atención de nutrición, psicología y
trabajo social.
 Historia clínica sistematizada
 Glucómetro, Monofilamento y diapasón
 Auditorio
 Sello clínica programas especiales.
 Papelería del programa.
9.2 RECURSO HUMANO:
 Médico Especialista en Medicina Familiar

 Médico General con entrenamiento en Diabetes Mellitus
 Enfermera entrenada en Diabetes Mellitus
 Nutricionista entrenada en Diabetes Mellitus
 Psicóloga entrenada en Diabetes Mellitus
 Trabajadora social.
10. PROCESO DE CAPTACION DEL PACIENTE

El proceso de captación del paciente se realiza a través de tres escenarios:
1. Grupos priorizados identificados por diferentes fuentes de información:
Nuevos usuarios a través de la encuesta DAES, Pacientes identificados con
diabetes o algún factor de riesgo a través de los RIPS de los centros médicos,
pacientes hospitalizados con diagnóstico de diabetes identificados a través
del área de auditoria, pacientes identificados a través de base de laboratorio
(resultados de hemoglobina glicosilada y glicemia) y base de medicamentos
(insulina y glibenclamida).
2. Consulta de mantenimiento de la salud.
3. Consulta de medicina general o enfermería de la unidad o centro médico de
atención primaria
A continuación se explican cada uno de los escenarios:
10.1 Grupos Priorizados:
El Personal encargado de los grupos priorizados (Enfermera de Atención

Primaria ubicada en las principales Clínicas de atención para EPS Sanitas y
la enfermera del programa crónicos de cada UAP) realizaran llamada
telefónica y asignación de cita a los pacientes detectados por las diferentes
fuentes de información, con el fin de ingresarlos al programa de riesgo
cardiovascular. Las enfermeras responsables de Programa en cada UAP
deberán realizar seguimiento de la efectividad de la demanda inducida.
Para los grupos priorizados se utilizaran las siguientes bases de datos:
 Egresos Hospitalarios: Los pacientes pos-hospitalizados por alteración

relacionada con Diabetes serán contactados por la enfermera del programa,
estos usuarios recibirán una atención inicial con el médico del programa y de
acuerdo a criterios y/o estado de control de la patología revisaran pertinencia
de remisión a otros especialistas y programas.
 RIPS: Pacientes con diagnóstico de DM por RIPS que se encuentran fuera

de programa: de la base de datos de pacientes con diagnóstico de DM que
no se encuentran en programa resultante del cruce de la base de cronicidad
con las bases de RIPS.
 Encuesta DAES: Todos los usuarios que al responder la encuesta para su

afiliación a la EPS tenga algún factor de riesgo de padecer patologías como
Hipertensión Arterial, Diabetes, Asma o Epoc o se encuentre anticoagulado
será contactado para su direccionamiento e ingreso al programa
correspondiente.
 Laboratorio: Los pacientes identificados con hemoglobina glicosilada mayor

o igual a 6,5% o con glicemia mayor o igual a 200mg/dl que no se encuentren
en la base de cronicidad serán priorizados para contactar y asignar cita de
valoración por el programa.
 Medicamentos. Los pacientes identificados con dispensación de insulina,

glibenclamida, inhibidores de DPP4 y análogos de GLP1 que no se
encuentren en la base de cronicidad serán priorizados para contactar y
asignar cita de valoración por el programa.
10. 2 Consulta de Mantenimiento de la Salud
Como parte de la consulta de Promoción y Prevención o durante consultas de

carácter resolutivo el médico solicitará glicemia basal de acuerdo a lo contenido en
la Resolución 412, GUIAALAD 2013, GUIA ADADIABETES CARE 2015, de acuerdo
al resultado realizara el abordaje del paciente. (Anexo 1)
El usuario solicita cita de control para prevención y promoción por grupo etáreo o
cita por un motivo de consulta resolutivo (consulta de captación). A partir de los 45
años cada 5 años (Quinquenio), a pacientes adolescentes asintomáticos con
factores de riesgo (Anexo 2), y a usuarios menores de 45 años si presentan factores
de riesgo se solicitará glicemia basal de acuerdo a lo contenido en la Resolución
412 y GUIA ALAD 2009, GUIA ADA,DIABETES CARE 2013.
 Factores de riesgo para presentar Diabetes Mellitus (DM):
 Antecedente familiar en primer grado de DM

 IMC >25 kg/m2
 Sedentarismo
 Antecedente de diabetes gestacional o producto macrosómico
 Glicemia previa alterada o PTOG: Intolerancia a los carbohidratos
 Enfermedad coronaria antes de los 45 años
 Síndrome metabólico
 Síndrome de ovario poliquístico
 urbanización reciente
 Hdl < 45 mg/dl, Triglicéridos > 250 mg/dl
 Hipertensión Arterial > 140/90 mmhg
 Paciente con síntomas de descompensación (polidipsia, poliuria y
pérdida de peso).
Según la presencia de uno o más factores de riesgo se establece la siguiente

clasificación del riesgo para desarrollar diabetes
Nivel de riesgo Factores de riesgo
Pacientes que presente uno de los factores de riesgo:

Edad > 45 años.
Sexo femenino con antecedente de diabetes gestacional,
macrosomía fetal (> 9 libras al nacimiento) u ovario
poliquístico.
Bajo Historia familiar de diabetes.
Obesidad definido como IMC 27
Dislipidemia definida como HDL < 35 mg/dl para ambos
sexos o hipertrigliceridemia mayor a 250 mg/dl.
Hipertensión arterial con cifras de tensión arterial mayores de
140/90
Pacientes con dos de las siguientes tres condiciones de
riesgo o que tengan alguno de los factores de riesgo no
modificables (Historia familiar, Diabetes gestacional, Ovario
Poliquístico) y al menos una de las siguiente condiciones de
riesgo:
Moderado Hipertensión arterial cifras de tensión arterial mayores de
140/90.
sexos o hipertrigliceridemia mayor a 250 mg/dl
Pacientes que presenten cualquiera de los factores de riesgo
previamente descritos más una de las dos siguientes
Alto alteraciones:
Alteración glucosa en ayunas (AGA, GAA)
Intolerancia a la carga de carbohidratos (IGT, TAG, TGA)
Pacientes con alteración glucosa en ayunas e intolerancia a
Severo
la carga de carbohidratos
 Con el resultado de la glicemia el médico tratante definirá conducta según
(Anexo 3).
 Si el paciente presenta diagnóstico de diabetes Mellitus (Anexo 4) se debe

ordenar cita con médico general de programa crónicos, esta consulta será
individual.
10.3 Consulta de medicina general o enfermería de la unidad o centro médico de

atención primaria
A través de la consulta que se realiza en la unidad o centro médico de atención

primaria de la EPS Sanitas se identificaran pacientes con factores de riesgo o con
diagnostico antiguo o nuevo de diabetes mellitus. Los profesionales que realizan
esta consulta (médico general, médico familiar, médico internista, ginecólogo o
enfermería) remitirán estos pacientes al programa de diabetes.
11. PROCESO DE ATENCION PARA TODOS LOS PACIENTES
11. 1 ASIGNACION DE CITA AL USUARIO AL PROGRAMA EN LA UAP
 Las citas del programa se asignaran dependiendo si son de primera vez o de

control.
 Las citas de primera vez podrán ser dadas por : Call center, el personal a
cargo de los grupos priorizados y el personal de admisiones de las unidades
o centros de atención médica de EPS Sanitas
 Las citas de control serán asignadas por el profesional que realice la última
atención (medico, enfermera, nutrición, psicóloga o trabajo social). En caso
que el paciente requiera reprogramación se podrá solicitar este cambio en el
call center.
11.2 CONSULTA DE BIENVENIDA AL PROGRAMA POR PARTE DE

ENFERMERA
Cada semana la enfermera jefe del programa de Riesgo cardiovascular Diabetes

Mellitus realizara una reunión de bienvenida a los nuevos usuarios del programa
donde se explicaran los objetivos de este, las actividades que comprende, y la
forma como acceder a las consultas de control del equipo interdisciplinario
(nutrición, enfermería, psicología y trabajo social).
11.3 CONSULTA DE PRIMERA VEZ MEDICO GENERAL DEL PROGRAMA
Consulta Externa de primera vez de pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus

tipo 1, tipo 2 o Prediabetes (20 minutos para crónico menor de 70 años). Solicitará
Asesoría por especialista en Medicina Familiar en caso de necesitarla.
 Da la bienvenida e inducción al programa.
 Interroga sobre el motivo de remisión con el fin de evaluar conocimiento de

la enfermedad por parte del paciente.
 Evalúa el contexto actual de la enfermedad.
 Interroga sobre el uso de algún método anticonceptivo a toda mujer en edad

fértil (14-59 años). A aquellas usuarias que lo deseen, remitirá a consulta de
planificación familiar.
 Interroga sobre adherencia al tratamiento farmacológico (nombre del o de los

medicamentos que toma en el momento, dosis, frecuencia).
 Evalúa hábitos de vida saludable (tipo de dieta, sedentarismo, realización de

alguna actividad física).
 Interroga sobre la red de apoyo del paciente.
 Revisa paraclínicos solicitados por el Médico General de consulta externa,

para establecer daño de órgano blanco, factores de riesgo y definir las metas
en cuanto a control metabólico.
 Interroga sobre tamizajes realizados en los últimos años según su ciclo vital
individual.
 Revisa sintomatología que pueda corresponder a daño de órgano blanco.
 Realiza examen físico, evaluando además manifestaciones de la diabetes

mellitus (fondo de ojo, presencia de soplos, presencia de neuropatía, examen
de pies, Presencia de pulsos). (Anexo 8)
 Solicita paraclinicos de control si el paciente lo amerita
 Cita nuevamente al paciente con resultado de paraclínicos y Glucometrías si

no se encuentra controlado según su perfil metabólico.
 Si el paciente se encuentra controlado remite a consulta con enfermera del

programa entrenada en Diabetes Mellitus quien verificara que el paciente
tenga paraclínicos actualizados y en rangos normales y realizara prescripción
de medicamentos en el taller de reformulación.
 Si el paciente cuenta con pobre red de apoyo, disfunción familiar moderada

a severa, pobre Insight, es remitido a valoración taller grupal por trabajo
social y psicología.
 Si el paciente presenta pobre adherencia al tratamiento no farmacológico es

remitido a taller grupal con nutricionista.
 En las unidades de atención primaria se remitirá al usuario a talleres

educativos por parte de la enfermera sobre cuidado de pies, autocuidado,
hábitos de vida saludable.
 Si el paciente presenta signos de descompensación aguda se comenta caso

con Medico Familiar y se remite al servicio de urgencias.
 El médico del programa revisar criterios de requerimiento de intervención

por Medico Familiar de la UAP:
1. Tres glicemias mayores de 200 mg/dl con diferencia mínima de 20 días

entre cada toma de glicemia central.
2. Hemoglobina glicosilada mayor de 8 en dos ocasiones consecutivas
(seis meses, sin tendencia al control).
3. No adherencia a alimentación, ejercicio o medicamentos que no
permitan su control a pesar de tres meses de consejería.
4. Inicio de mezcla de insulina.
5. Posthospitalizados con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2, en el
último mes que cumpla con 1 o más criterios de los anteriores.
 TABLA N° 1 METAS DE CONTROL METABOLICO EN PACIENTES
DIABETEICOS:
Hemoglobina Glicosilada: =< 7,0% ó ,7,5% si presenta ERC estadio 5 o es

menor de 16 años.
Glicemia en ayunas menor a 130 mg/dl como control óptimo
Glicemia post prandial menor a 160 mg/dl
Tensión arterial menor a 130/80 mm/Hg
LDL: menor a 100mg/dl, y menor de 70 si el paciente presenta antecedente de
enfermedad coronaria
TG: menor a 150
HDL: >40 mg/dl en varones y mayor de 50 mg/dl en mujeres
Perímetro abdominal: Hombres: menor a 90 cm, Mujeres: menor a 80cm.
 Si se encuentra enfermedad renal (MDRD menor a 60 cc/min) en mujeres

menores de 68 años y hombres menores de 71 años se direccionará a
Programa renal (Formato de referencia y contrarreferencia indicando
“programa renal” la cual no debe pasar por autorización de servicios sino
direccionar a CUC para pedir cita directamente en unidad renal o
telefónicamente, evitando barreras de acceso).
 Si encuentra MDRD mayor de 60 pero con alteración en parcial de orina

por 3 meses u otra alteración anatómica se debe remitir a “Nefrología” con
autorización de Servicios médicos.
 Si encuentra paciente con Falla cardiaca, asegúrese de que tenga

Diabetes mellitus controlada para remitirlo a programa de Falla cardiaca.
Si no se encuentra controlado, priorice el tratamiento de la Diabetes
mellitus y posteriormente remita para programa de Falla.
 Si el paciente se encuentra anticoagulado continúe esquema de programa

de Diabetes Mellitus y paralelamente en la UAP remita a valoración por
enfermería para programa de anticoagulación.
 Si presenta Hipertensión arterial determine el riesgo cardiovascular a

través de cuadro de clasificación de las guías europeas (Anexo 6). Siga
esquema de programa de Diabetes Mellitus y mantenga la tensión arterial
como una meta a lograr.
 Si presenta EPOC o ASMA maneje estas patologías de acuerdo a las

Guías de la OSI paralelamente al esquema de Diabetes mellitus.
 Si presenta Artritis Reumatoide, se direccionara al programa de Artritis
Reumatoidea en Palermo para manejo de esta patología.
 Iniciar tratamiento farmacológico de acuerdo a las guías ALAD 2009,

GUIA ADA, DIABETES CARE 2013.
 Realizar intervención inicial en estilo de vida con consejería básica en

alimentación, adherencia y actividad física.
 Se entregará una carpeta donde de forma organizada el usuario guardará

los resúmenes de historias anteriores, valoraciones por especialistas,
formulas médicas, carnet, cartillas de auto aprendizaje y paraclinicos.
 Se entregará al usuario una manilla que lo identificara como miembro del

programa.
11.4 CONSULTA DE CONTROL CON MEDICO DEL PROGRAMA
Consulta Externa de control con médico general de programa Riesgo

cardiovascular- Diabetes mellitus: (20 minutos)
 Revisa paraclínicos (si se solicitaron).

 Evalúa adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico.
 Realiza examen físico completo (Verifica el control de la cifra de tensión
arterial y la presencia o no de signos clínicos de daño de órgano blanco).
 Evalúa la presencia de signos y síntomas.
 Establece el control clínico y paraclínico de acuerdo a las metas
establecidas (ver tabla N° 1)
 Define solicitud de paraclínicos nuevos o glucometrias.
 Si encuentra control adecuado de la Diabetes mellitus: realiza
reformulación de medicamentos para tres meses.
 Si no hay control adecuado de diabetes mellitus: Realiza reformulación de

medicamentos para un mes y solicita cita de control a un mes al programa
o antes si el paciente lo amerita.
 Realiza intervención en los factores de riesgo modificables.
 Identifica causas de probable falta de adherencia e interviene o se apoya
en equipo multidisciplinario (Nutrición, trabajo social, enfermería).
 Diligenciamiento del carnet del programa.
 Si el paciente presenta síntomas o cualquiera de los signos de alarma se
remite a urgencias (estos signos deben de ser comentados al
especialista en Medicina Familiar).
 Consignar en la historia o formato preestablecido.
 Continúa actividades de mantenimiento de la salud de acuerdo a la edad.
 Diligenciar Planilla única de reporte de indicadores.
11.5 CONSULTA DE CONTROL CON ENFERMERA DEL PROGRAMA
Consulta Externa de control con Enfermera del programa Riesgo

cardiovascular- Diabetes mellitus: (20 minutos)
 Revisa paraclínicos y establece control metabólico según resultados (ver

tabla N° 1).
 Interroga sobre el uso de algún método anticonceptivo a toda mujer en
edad fértil (14-59 años). A aquellas usuarias que lo deseen, remitirá a
consulta de planificación familiar.
 Realiza Toma de signos vitales.
 Evalúa la presencia de signos y síntomas de alarma.
 Define solicitud de paraclínicos nuevos o Glucometrías.
 Si encuentra control adecuado de la Diabetes mellitus: realiza
reformulación de medicamentos para tres meses.
 Si no hay control adecuado de diabetes mellitus remite a consulta con
médico del programa.
 Realiza intervención en los factores de riesgo modificables.
 Diligenciamiento del carnet del programa.
 Si el paciente presenta síntomas o cualquiera de los signos de alarma se
remite a urgencias (estos signos deben de ser comentados al
especialista en Medicina Familiar).
 Consignar en la historia o formato preestablecido.
 Diligenciar Planilla única de reporte de indicadores.
11.6 TALLERES ENFERMERIA Y NUTRICION

Talleres grupales educativos: enfocados a incrementar el auto cuidado de la
persona, adherencia al tratamiento y cambios en estilo de vida, manejo de estrés,
los cuales serán coordinados de manera lúdica por un profesional del equipo de P
y P. (Anexo 11)
ENFERMERIA:
 Evalúa adherencia a la terapia farmacológica y no farmacológica.

 Realiza toma de tensión arterial, talla, peso, circunferencia abdominal.
 Diligencia carnet con los datos obtenidos.
 Indaga sobre signos de alarma de daño de órgano blanco.
 Indaga sobre la adherencia al tratamiento farmacológico y no
farmacológico.
 Desarrolla taller grupal posteriormente.
 Asignación cita de control según lo amerite el paciente.
NUTRICIONISTA:
 Máximo 4 consultas en el periodo de 6 meses

 Revisión de hábitos alimentarios.
 Realiza toma de peso, talla IMC y los diligencia en historia clínica del
paciente.
 Desarrolla taller grupal posteriormente
 Asignación de cita control.
TRABAJO SOCIAL:
 Evalúa grupo familiar y red de apoyo.

 Identifica posibles situaciones estresantes en el paciente
 Asignación cita de control individual según lo amerite el paciente.
PSICOLOGIA:
 Evalúa contexto de la enfermedad, grupo familiar, red de apoyo.

 Aplica escalas de tamizaje para enfermedad mental (depresión –
deterioro cognitivo)
 Asignación cita de control individual según lo amerite el paciente.
12. POSIBLES ESCENARIOS EN EL PACIENTE DIABETICO
 Para pacientes con HTA no controlada, se indica control diario de tensión

arterial y valoración por médico del programa crónicos, con el fin que se
realicen los ajustes pertinentes. Si después de 3 meses no se observa control
en las cifras de tensión arterial, se comentara caso con médico familiar para
estudio de posibles causas secundarias de HTA.
 Para pacientes con dislipidemia, si después de 6 meses no se observa

control en las cifras de LDL y/o triglicéridos, se comentara caso con médico
familiar para definir conducta (cambio del medicamento hipolipemiante o
interconsulta con endocrinología).
 En caso de que el paciente que se encuentra descompensado no sea

valorado oportunamente por el médico tratante se solicita valoración por el
médico familiar de la UAP.
13. AUTOMONITOREO
Según la resolución 5521 del 2013 en el artículo 60 se aclara a quien y en qué

cantidades se cubren los insumos para realizar el automonitoreo en el paciente con
diagnóstico de diabetes.
El glucometro que entrega EPS sanitas es el Freestyle avance de Abbott el cual

tiene garantía vitalicia. Ver anexo 12 para carta de garantía, la cual se entrega al
paciente con el glucómetro.
Los médicos y profesionales del programa de diabetes deben verificar antes de

reformular el glucometro si es cubierto por esta garantía.
Cuando la solicitud de las tirillas y lancetas excedan la cantidad cubierta

mensualmente por el POS la solicitud en su totalidad debe hacerse por CTC. En el
proceso de trámite de CTC, el acta, el volante y la liquidación de los mismo se
autorizan para el recobro solo el excedente, detallando cuantas van por POS y
cuantas por CTC.
14. CARNET DE RIESGO CARDIOVASCULAR

El programa de diabetes maneja el Carnet de riesgo cardiovascular. Ver anexo 13.
Este debe ser entregado al paciente en la primera consulta del programa que se
realice por el profesional de salud (médico o enfermera). En cada consulta de control
debe solicitarse el carnet y diligenciar las variables de seguimiento.
El carnet se solicita para las unidades de infraestrucutra de EPS Sanitas bajo el

código 7921546 a través de Ofiexpres. Para las unidades externas se solicita a
través de la papelería preimpresa.
15. ATENCIÓN PACIENTES CON BOMBA DE INSULINA.
Los pacientes con formulación de bomba de insulina son valorados en centros

especializados de cada ciudad. Es responsabilidad de cada unidad direccionar los
pacientes usuarios de bomba o candidatos a esta terapia, a estos centros.
Para la ciudad de Bogotá la ruta de atención para los pacientes con formulación de
primera vez de bomba de insulina o con formulación de los insumos es:
Pacientes > 16 años: Valorado por:

Dr. Oswaldo Rincón. Unidad de atención Santa Barbara. Enviar información al
correo electrónico diabetesepssanitas@colsanitas.com. La información que se
envía es: Nombre, tipo y número de documento del paciente, nombre de
acudiente, teléfono fijo y celular de contacto. La unidad lo contacta en los siguientes
8 días y asigna la cita médica.
Dra. Luisa Bohorquez. Consultorio: Avenida calle 127 No. 21-60 consultorio 324.
Edificio de consultorios Clínica Reina Sofia. Teléfonos: 6159369 - 6252166 ext 2380
(de Lunes a viernes de 8am a 5pm).
Paciente < 16 años. Valorados por:

Dra. Diana Bareño. Endocrinóloga Pediátrica. Unidad de atención Santa Barbara.
Enviar información al correo electrónico diabetesepssanitas@colsanitas.com. La
información que se envía: Nombre, tipo y número de documento del paciente,
nombre de acudiente, teléfono fijo y celular de contacto. La unidad lo contacta en
los siguientes 8 días y asigna la cita médica.
Recordar que para los menores de 16 años el programa es para todos los menores
con diagnóstico de diabetes tengan o no bomba de insulina.
Puntos importantes:
1. No requiere autorización. Se remiten directamente con orden médica.
2. No se cobra bono.
16. DESCRIPCION Y CONDUCTAS EN ALGUNAS SITUACIONES
PROBLEMA DESCRIPCIÓN OBJETIVO CONDUCTA RESPONSABLE

-Identifica causas
Paciente que en la
Lograr adecuada -Refuerza o corrige conductas
consulta de control
Incumplimien adherencia y alimentarías
se detecta que no
to con la cumplimiento a las -Crea estrategias que faciliten al Nutricionista
sigue con las
dieta recomendaciones paciente el cumplimiento de su
recomendaciones
nutricionales. tratamiento, de acuerdo a la
dadas.
causa encontrada.
- Identifica causas de
incumplimiento Solicita al
Paciente que en la
Incumplimien paciente traer los medicamentos
consulta de control Lograr adecuado
to con el que toma para verificar el
se detecta que no cumplimiento del Enfermera
tratamiento correcto tratamiento. Medico tratante
sigue con las tratamiento
farmacológic -Crea estrategias que faciliten al
recomendaciones farmacológico
o paciente el cumplimiento de su
farmacológicas.
tratamiento de acuerdo a la
causa encontrada.
 Aumentar la
movilidad física a
Paciente que realiza - - Valora factores causales.
un nivel óptimo
menos de 150 - - Fomenta ejercicio físico Enfermera
Sedentarismo según las y nutrición
minutos de caminata activo de forma progresiva
necesidades y/o
semanal. - -Remite a Deportólogo
características del
paciente.
Paciente fumador Asegurar el abandono
- Realiza consejería en el
activo o con del habito en el Enfermera
Fumador abandono del hábito del tabaco Medico tratante
abandono del hábito paciente fumador por
- Remite a clínica de tabaquismo
menor a 6 meses. medio de la
intervención del
programa
-Identifica factores causales

-Reduce o elimina factores
ambientales (ruido,
interrupciones)
-Aumenta la actividad diaria,
Paciente con
ejercicio.
Trastornos dificultad para Mejorar el trastorno de
-Explica medidas de comodidad Enfermera
del sueño conciliar o mantener sueño
para inducir al sueño como crear
el sueño
rutinas habituales, higiene
personal, lectura o relajación.
-Remite a medico tratante.
-Remite a psicología
-Valora los factores causales

-Proporciona información y
Falta de
Paciente que Lograr que el paciente conocimientos adecuados y
aceptación de
demuestra rechazo a acepte la presencia de opciones para permitir la toma Enfermera
la
la enfermedad la enfermedad de decisiones.
enfermedad
-Remite a consulta de psicología
Lograr que el paciente -Identifica factores causales

Incumplimien Paciente que
asista a todas las citas -Remite a consulta de psicología Enfermera
to de citas incumple citas
programadas
14. FLUJOGRAMA
Consulta médico general
Tamizaje para DM según FR

Usuario (Ver guía DM OSI) No Dx DM
Tamizaje DM Quinquenio
Dx Diabetes Mellitus Tamizaje cada 5 años

(quinquenio).
Demanda Inducida: Cada 3 años menores
de 45 años.
Paciente posthospitalizado Cada año con GGA ó
Programa Diabetes PTOG intolerancia a
Mellitus los CHOS.
Usuario asignado a la
UAP con dx DM según Consulta Medico General
encuesta DAES del programa, quien
solicitara la asesoría del
Médico Familiar cuando
lo requiera.
Paciente Controlado Paciente NO Controlado
Continúa en controles Continua en control con Medico

trimestrales con Enfermera del Programa, semanal o mensual
del programa según lo amerite
Taller Nutrición Taller Enfermería Taller Psicología Taller Trabajo Social
En las unidades donde se

cuente se realizara el taller
de reformulación por
enfermera del programa.
15. INDICADORES
INDICADORES PARA REGIONALES Y NACIONAL
Tipo de Nombre del Definición Operativa Fuente Meta Periodicidad

Indicador Indicador
Proceso Cobertura de N° pacientes con Universo DM/ 80% Mensual

pacientes con diagnóstico de Diabetes Universo DM *
diagnóstico de *100/Total de esperados prevalencia
con diagnostico de Diabetes
Diabetes Mellitus
Proceso Pacientes en N° pacientes diagnósticados Universo DM 80% Mensual

programa de DM con DM en programa *100 /
Total de pacientes con
diagnostico de DM
Proceso Impacto de la N° de pacientes con Universo DM 40% Mensual
atención Diabetes diagnóstico de Diabetes con
hemoglobina glicosilada =<
7% en los últimos tres
meses *100/Total pacientes
con diagnóstico de Diabetes
en los últimos tres meses
Proceso Proporción de N° de pacientes en Universo DM Mensual
pacientes en programa con diagnóstico
programa de de Diabetes y dislipidemia 60%
diabetes con (LDL>100) *100/Total
dislipidemia pacientes con diagnóstico
de Diabetes en programa
Proceso Proporción de Número de pacientes con Universo DM 50% Mensual

pacientes con diagnóstico de Diabetes e
diagnostico de DM e Hipertensión arterial
HTA del total con *100/Total pacientes con
diagnostico de diagnóstico de Diabetes
Diabetes
Proceso Proporción N° pacientes DM con Egresos 33% Mensual
pacientes diabéticos amputación de MsIs hospitalarios /
con amputación de *100/Total con diagnóstico Universo DM
MsIs. de DM
Proceso % Pacientes con N° de pacientes con DM e Universo ERC/ 17% Mensual

Diabetes e IRC del Insuficiencia renal crónica Universo DM
total con estadio 3-4-5 *100/ N° de
diagnostico de pacientes con DM
Diabetes
Cobertura de N° de pacientes con Universo DM Semestral

tamizaje para ERC diagnostico de Diabetes
en diabéticos tamizados con creatinina 75%
Proceso tomada una vez en el primer
semestre del año *100/Total
de pacientes con dx de
diabetes en programa
Proceso Tamizaje positivo N° de pacientes Diabéticos Universo DM 5,7% Semestral

para ERC en en programa con última
diabéticos creatinina los últimos 6
meses >o igual 1.4 mg/dl
*100/Total de pacientes con
dx de diabetes en programa
con creatinina en últimos 6
meses
Proceso Prevalencia DM Total de pacientes con Dx Universo DM 7,5% Semestral

de DM *100/ Población
expuesta
Proceso Mortalidad por DM N° defunciones por Universo DM 15,5% Semestral

DM*100.000/Población
expuesta
16. ANEXOS
ANEXO 1. FACTORES DE RIESGO PARA DM
Valores de PAS y PAD
Edad (varones >55 años; mujeres >65 años)

Tabaquismo
Dislipidemia : CT>190mg/dl ó LDL >115 mg/dl ó HDL varones < 40mg/dl, mujeres < mg/dl ó TG
>150 mg/dl
Glucosa plasmática en ayunas (102-125 mg/dl)
PTOG anormal
Obesidad abdominal varones>90 cms, mujeres >80 cms
Antecedente familiar ECV prematura, varones < 55 años, mujeres < 65 años
Sedentarismo
Antecedente de hijo macrosómicos peso > 4000 gramos
Diagnostico de Síndrome de Ovario Poliquistico
ANEXO 2 CRITERIOS DE TAMIZAJE DE DIABETES MELLITUS EN

ADOLESCENTES ASINTOMATICOS
Se realizara a todo adolescente con IMC por encima de percentil 85 de peso para
la edad, talla para la edad con uno de los siguientes factores:
Historia familiar de DM en 1er ó 2do grado
Raza o etnia: Americana, Latina, Asiático, Africano, Nativo Americano
Signos de resistencia a la insulina (Acantosis nigricans, dislipidemia, síndrome de

ovario poliquístico)
Antecedente de madre con diagnostico de Diabetes Gestacional durante su gestación

Periodicidad
Se realiza a partir de los 10 años ó el inicio de su pubertad.
Si el resultado es normal se continuara tamizaje cada 3 años
ANEXO 3 INTERPRETACION DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS DE DIABETES

MELLITUS
Valor de la Interpretación Conducta

prueba
Glicemia 101- Glicemia Solicitar PTOG carga 75 gramos de Glucosa
125 alterada en
ayunas
PTOG: 101- Glicemia Realizar tamizaje en 1 año con glicemia basal

139 alterada en
ayunas
PTOG: 140- Intolerancia a Realizar tamizaje en 1 año con glicemia basal
199 los
carbohidratos
PTOG > 200 Diagnostico de Direccionar a programa Riesgo cardiovascular
DM Diabetes Mellitus
Glicemia > Diagnostico de Direccionar a programa Riesgo cardiovascular

126 mg/dl DM Diabetes Mellitus
ANEXO 4. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DIABETES MELLITUS ADA 2015
Hemoglobina glicosilada => 6,5%

Glicemia en ayuno > 126 mg/dl
PTOG > 200 mg/dl
Glicemia => 200 mg/dl a cualquier hora del día en paciente sintomático
ANEXO 5. Clasificación de Riesgo para desarrollar diabetes
Nivel de riesgo Factores de riesgo
Pacientes que presente uno de los factores de riesgo:

Edad > 45 años.
Sexo femenino con antecedente de diabetes gestacional,
macrosomía fetal (> 9 libras al nacimiento) u ovario
poliquístico.
Bajo Historia familiar de diabetes.
sexos o hipertrigliceridemia mayor a 250 mg/dl.
Hipertensión arterial con cifras de tensión arterial mayores de
140/90
Pacientes con dos de las siguientes tres condiciones de
riesgo o que tengan alguno de los factores de riesgo no
modificables (Historia familiar, Diabetes gestacional, Ovario
Poliquístico) y al menos una de las siguiente condiciones de
riesgo:
Moderado Hipertensión arterial cifras de tensión arterial mayores de
140/90.
sexos o hipertrigliceridemia mayor a 250 mg/dl
Pacientes que presenten cualquiera de los factores de riesgo
previamente descritos más una de las dos siguientes
Alto alteraciones:
Alteración glucosa en ayunas (AGA, GAA)
Intolerancia a la carga de carbohidratos (IGT, TAG, TGA)
Pacientes con alteración glucosa en ayunas e intolerancia a
Severo
la carga de carbohidratos
ANEXO 6. CLASIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
Programa de riesgo cardiovascular
Fuente:
Cuarto Grupo de Trabajo Conjunto de la Sociedad Europea de Cardiología.
Guías de práctica clínica sobre prevención de la enfermedad Cardiovascular 2007.
ANEXO 7. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA DIABETES MELLITUS TIPO 2
PTOG GLUCEMIA AL
GLUCEMIA BASAL HbA1c
(2 Horas) AZAR
Normal <100 mg/dl <140 mg/dl – <5,7 %
DIABETES ≥126 mg/dl* ≥200 mg/dl* ≥200 mg/dl** >6,5%

GAA o AGA
(Alteracion de glucosa de
ayuno) 100-125 mg/dl* <140 mg/dl NA
Pre diabetes
IGT (Intolerancia a la
glucosa) 140-199 5,7 – 6,4%
NA
Prediabetes mg/dl
GAA e IGT Hiperglucemia
intermedia combinada.
140-199
Prediabetes 100-125 mg/dl NA
mg/dl
*En personas asintomáticas se requieren dos tomas.
**Con síntomas: poliuria, polidipsia, aumento del apetito y pérdida inexplicable de peso.
PTOG: prueba de tolerancia a la glucosa; HbA1c: hemoglobina glicosilada; NA: no aplica.
ANEXO 8. LISTA DE CHEQUEO PARA PACIENTE DIABETICO Y

PERIODICIDAD DE REALIZACIÓN
Actividad Inicio Trimestral o Semestral Anual

Talla X
Peso + IMC X X
Tensión Arterial (verificar ortostatismo) X X
Revisión de piel (sitios aplicación de insulina,
X X
presencia de acantosis nigricans, )
Inspección de los pies: Sensibilidad con
monofilamento, marcha, pulsos pedios y tibial X Según riesgo, semestral o anual.
posterior y reflejo aquiliano.
Palpación de tiroides X X
Trimestral si no está en
Hemoglobina Glicosilada(A1c) X metas o en cambio de terapia
Semestral en metas.
Glicemia en ayunas X Trimestral
Colesterol total, TG, HDL, Trimestral si no está en
metas (Solo controlar el
X **
LDL calculada parámetro alterado).

Semestral en metas.
Creatinina y FG calculada X** Semestral si es anormal X*
Si es anormal, confirmar en 6
Albuminuria (Relación A/C) X** X*
semanas
*Si es normal a ingreso.
** Si no hay resultado del año anterior.
ANEXO 9. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR O RENAL ESTABLECIDA
Enfermedad cerebrovascular: Ictus isquémico, hemorragia cerebral, accidente isquémico transitorio
Cardiopatía: IAM; angina, revascularización coronaria, ICC

Enfermedad renal: Nefropatía diabética; deterioro de la función renal (creatinina sérica: varones>133;
mujeres>124mmol/l); proteinuria > 300mg/24 horas
Enfermedad arterial periférica

Retinopatía avanzada: Hemorragias, exudados, edema de papila
ANEXO 10. DAÑO SUBCLÍNICO DE ÓRGANO BLANCO
HVI electrocardiografía (Sokolow-Lyon>38mm; Cornell>2.240mm/ms) ó HVI ecocardiográfica

(IMVI: varones>125g/m2, mujeres>110g/m2)
Engrosamiento de pared carotidea (GIM>0,9mm) o placa
velocidad de onda de pulso carotideo-femoral>12m/s
Índice de PA tobillo/brazo <0,9
Ligero aumento de creatinina plasmática: varones 115-133umol/l (1,3-1,5 mg/dl); mujeres 107-
124umol/l (1,2-1,4 mg/dl)
Filtración glomerular estimada baja (<60ml/min/1,73m2) o aclaramiento de creatinina bajo
(<60ml/min)
Microalbuminuria 30-300 mg/24 h o cociente albumina-creatinina: >22 varones ó > 31 mujeres
mg/g de creatinina.
Grupo de
Características
Riesgo
Historia de diabetes diagnosticada un año atrás ó diabetes controlada sin factores de riesgo
Bajo
cardiovasculares (HTA, dislipidemia, obesidad, tabaquismo etc.).
Paciente controlado o no, con 1 o más factores de riesgo cardiovasculares (HTA, Dislipidemia,
Moderado
obesidad, tabaquismo etc.)
Pacientes con insulinización previa o con compromiso de órgano blanco: Enfermedad renal
Alto
estadío III, retinopatía preproliferativa, ulcera o pie diabético grado I.
Historia de diabetes de más de 10 años de diagnóstico con insulinización previa no controlada
y con 1 o más FRCV (HTA, dislipidemia, obesidad, tabaquismo etc.), enfermedad cerebro
Severo vascular y/o compromiso de órgano blanco (retinopatía pre proliferativa y proliferativa,
neuropatía, nefropatía en estadios superiores a III, y/o presencia de ulcera o pie diabético
superiores a grado I.
Anexo 12. Carta de garantía

Anexo 13. Carnet riesgo cardiovascular.
Elaborado por: Dra. Olga Victoria Gómez, Médico Especialista Medicina Familiar,
Modelo de Cronicidad. Atención Primaria, EPS Sanitas.
Revisado por: Gerente Atención Primaria, EPS Sanitas.
Bibliografía
1. Tomado de (Documento de DOTA – Declaración de las Américas –
www.DOTA.org)

Manual Operativo Diabetes 2015

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Manual Operativo Diabetes 2015

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

EPS SANITAS

Realizar un abordaje integral a los pacientes en riesgo de desarrollar diabetes y los

 Disminuir el número de factores de riesgo modificables asociados para

A nivel primario estará compuesta por un equipo multidisciplinario: Medico Familiar

9.1 RECURSO FISICO:

 Consultorios con dotación básica para la atención del Médico de Programa

9.2 RECURSO HUMANO:

 Médico Especialista en Medicina Familiar

10. PROCESO DE CAPTACION DEL PACIENTE

A continuación se explican cada uno de los escenarios:

10.1 Grupos Priorizados:

El Personal encargado de los grupos priorizados (Enfermera de Atención

Para los grupos priorizados se utilizaran las siguientes bases de datos:

 Egresos Hospitalarios: Los pacientes pos-hospitalizados por alteración

 RIPS: Pacientes con diagnóstico de DM por RIPS que se encuentran fuera

 Encuesta DAES: Todos los usuarios que al responder la encuesta para su

 Laboratorio: Los pacientes identificados con hemoglobina glicosilada mayor

 Medicamentos. Los pacientes identificados con dispensación de insulina,

10. 2 Consulta de Mantenimiento de la Salud

Como parte de la consulta de Promoción y Prevención o durante consultas de

 Factores de riesgo para presentar Diabetes Mellitus (DM):

 Antecedente familiar en primer grado de DM

Según la presencia de uno o más factores de riesgo se establece la siguiente

Nivel de riesgo Factores de riesgo

Pacientes que presente uno de los factores de riesgo:

 Si el paciente presenta diagnóstico de diabetes Mellitus (Anexo 4) se debe

10.3 Consulta de medicina general o enfermería de la unidad o centro médico de

A través de la consulta que se realiza en la unidad o centro médico de atención

11. PROCESO DE ATENCION PARA TODOS LOS PACIENTES

11. 1 ASIGNACION DE CITA AL USUARIO AL PROGRAMA EN LA UAP

 Las citas del programa se asignaran dependiendo si son de primera vez o de

11.2 CONSULTA DE BIENVENIDA AL PROGRAMA POR PARTE DE

Cada semana la enfermera jefe del programa de Riesgo cardiovascular Diabetes

11.3 CONSULTA DE PRIMERA VEZ MEDICO GENERAL DEL PROGRAMA

Consulta Externa de primera vez de pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus

 Da la bienvenida e inducción al programa.

 Interroga sobre el motivo de remisión con el fin de evaluar conocimiento de

 Evalúa el contexto actual de la enfermedad.

 Interroga sobre el uso de algún método anticonceptivo a toda mujer en edad

 Interroga sobre adherencia al tratamiento farmacológico (nombre del o de los

 Evalúa hábitos de vida saludable (tipo de dieta, sedentarismo, realización de

 Interroga sobre la red de apoyo del paciente.

 Revisa paraclínicos solicitados por el Médico General de consulta externa,

 Revisa sintomatología que pueda corresponder a daño de órgano blanco.

 Realiza examen físico, evaluando además manifestaciones de la diabetes

 Solicita paraclinicos de control si el paciente lo amerita

 Cita nuevamente al paciente con resultado de paraclínicos y Glucometrías si

 Si el paciente se encuentra controlado remite a consulta con enfermera del

 Si el paciente cuenta con pobre red de apoyo, disfunción familiar moderada

 Si el paciente presenta pobre adherencia al tratamiento no farmacológico es

 En las unidades de atención primaria se remitirá al usuario a talleres

 Si el paciente presenta signos de descompensación aguda se comenta caso

 El médico del programa revisar criterios de requerimiento de intervención

1. Tres glicemias mayores de 200 mg/dl con diferencia mínima de 20 días

Hemoglobina Glicosilada: =< 7,0% ó ,7,5% si presenta ERC estadio 5 o es

 Si se encuentra enfermedad renal (MDRD menor a 60 cc/min) en mujeres

 Si encuentra MDRD mayor de 60 pero con alteración en parcial de orina

 Si encuentra paciente con Falla cardiaca, asegúrese de que tenga

 Si el paciente se encuentra anticoagulado continúe esquema de programa

 Si presenta Hipertensión arterial determine el riesgo cardiovascular a

 Si presenta EPOC o ASMA maneje estas patologías de acuerdo a las

 Iniciar tratamiento farmacológico de acuerdo a las guías ALAD 2009,

 Realizar intervención inicial en estilo de vida con consejería básica en

 Se entregará una carpeta donde de forma organizada el usuario guardará