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INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS

Las inmunodeficiencias secundarias a otras enfermedades o tratamientos son mucho más


frecuentes que los trastornos primarios (hereditarios). Las inmunodeficiencias secundaras
pueden encontrarse en pacientes con malnutrición, infección, cáncer, nefropatía o sarcoidosis.
Sin embargo, los caos más comunes de inmunodeficiencia son la supresión de la medula ósea y
de la función linfocitaria inducida por tratamientos.

SINDROME DE LA INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA

El sida es una enfermedad retroviral causada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),
que se caracteriza por infección y disminución de los linfocitos TCD4+, y por una profunda
inmunodepresión que provoca infecciones oportunistas, neoplásicas secundarias y
manifestaciones neurológicas.

Aunque el sida fue descrito por primera vez en EEUU, en la actualidad se halla en las practica
totalidad de los países del mundo: más de 22 millones de personas han fallecido por sida desde
que se reconoció la epidemia en 1981; aproximadamente 42 millones de personas están
viviendo con la enfermedad, y se estima que se producen 5 millones de infecciones cada año.
En todo el mundo, el 95% de las infecciones por el VIH se dan en los países de desarrollo, y más
del 50% ocurren en África. Aunque el mayor número de infecciones se da en África, los aumentos
más rápidos en la infección por el VIH en la última década se han dado en los paisas sudeste
asiático, como Tailandia, India e Indonesia. Las estadísticas en las naciones industrializadas son
solo ligeramente mejores, por ejemplo, aproximadamente 1 millón de ciudadanos
estadounidenses se hallan infectados (aproximadamente 1 de cada 300); mas americanos (más
de 500000) han fallecido de sida que en las dos guerras mundiales juntas.

Aunque las tasas de mortalidad relacionadas con el sida continúan disminuyendo desde el
máximo de 1995, esta enfermedad sigue representando la quinta causa más frecuente de
muerte en adultos con edades comprendidas entre 25 y 44 años.

Debido al trabajo combinado de muchos científicos y clínicos, ha habido muchos y nuevos


conocimientos sobre esta moderna peste. En tan rápido el ritmo de investigación en biología del
VIH que cualquier texto que cubra el tema estará probablemente desfasado en el momento en
que vaya a la prensa. No obstante, a continuación, se resume la información actualmente
disponible sobre la epidemiologia, etiología, patogenia y características clínicas de la infección
por el VIH.

EPIDEMIOLOGIA

Los estudios epidemiológicos realizados en EEUU han identificado cinco grupos en riesgo de
desarrollo de sida y son similares a los encontrados en otros países con la excepción de lo
observado más adelante. La transmisión del VIH se produce en condiciones que facilitan el
intercambio de sangre o líquidos orgánicos que contienen el virus o células infectadas por este.
Así. Las principales vías de infección por el VIH son el contacto sexual, inoculación parenteral y
paso del virus de madres infectadas a su recién nacidos. Las distribuciones de casos referidas a
continuación corresponden a Estados Unidos, en aproximadamente 10% de los casos los
factores de riesgo se desconocen o no han sido notificados.

 Los varones homosexuales o bisexuales constituyen el grupo principal de personas


infectadas, siendo el 48% de los casos notificados en el periodo 2001-2004 y el 56% de
los varones infectados (aproximadamente, el 4% de estos se inyectan también drogas).
Sin embargo, la transmisión del sida en esta categoría está disminuyendo, y menos del
50% de los nuevos caos son atribuibles a contactos de varones homosexuales.
 Los contactos heterosexuales de miembros de otros grupos de alto riesgo constituían,
aproximadamente, el 34% de las infecciones en 2001-2004. En áfrica a Asia, este grupo
es, con mucho, el principal grupo de nuevas infecciones, y la mayoría de los nuevos casos
se dan en mujeres infectadas por parejas masculinas.
 Los consumidores de drogas por vía intravenosa sin antecedentes de homosexualidad
componen el siguiente grupo en importancia, y representan el 14% de todos los
pacientes.
 Los receptores de sangre y de componentes hemáticos (pero no hemofílicos) que
recibieron transfusiones de sangre total o componentes de sangre infectada por el VIH
(plaquetas p plasma) suponen menos del 1% de los pacientes.
 Los hemofílicos, especialmente los que recibieron grandes cantidades de concentrados
factor de VIII o IX antes de 1985, componen menos del 1% de todos los casos.
 La epidemiologia de la infección por el VIH y el sida es muy diferente en niños
(diagnosticados cuando tenían menos de 13 años de edad). Aproximadamente el 1% de
todos los casos de sida se dan en esta población, y la gran mayoría (con el 90% son
consecuencia de la transmisión vertical del virus de la madre al feto o al recién nacido)

Transmisión sexual. La transmisión sexual es el principal modo de infección en todo el mundo,


representando más del 75% de todos los casis de transmisión del VIH. Aunque la mayoría de los
casos transmitidos por vía sexual en EEUU se deben aun a contactos con varones homosexuales
o bisexuales, la gran mayoría de las infecciones por VIH transmitidas sexualmente en el mundo
se deben a actividad heterosexual. Incluso en EEUU, la tasa de aumento de la transmisión
heterosexual ha sobrepasado la transmisión por otros medios; tal diseminación da cuenta del
aumento espectacular de la infección por VIH en las parejas sexuales femeninas de varones
consumidores de drogas por vía intravenosa.

El virus se halla presente en el semen, tanto extracelularmente como en el interior de las células
inflamatorias mononucleares, y penetra en el cuerpo del receptor a través de laceraciones o
abrasiones en la mucosa. Puede producirse la transmisión del virus por entrada directa de este
o de células infectadas en el interior de los vasos sanguíneos vulnerados por traumatismo o por
captación por células dendríticas de la mucosa. Es evidente que todas las formas de transmisión
sexual se ven ayudadas e inducidas por la presencia concomitante de otras enfermedades de
transmisión sexual que causan ulceraciones genitales, como sífilis, el cancroide y el virus herpes
simple. La gonorrea y la infección por clamidia actúan también como cofactores de la
transmisión del VIH, principalmente al aumentar el contenido de la célula inflamatoria
(portadoras presumiblemente del VIH) en el líquido seminal. Además de la trasmisión entre
varones y de hombre a mujer, el VIH está presente en las células vaginales y cervicales de las
mujeres infectadas y puede diseminarse también de mujeres a hombres, aunque con una
eficiencia unas ocho veces menor.

Transmisión parenteral. La transmisión parenteral del VIH está bien documentada en tras grupos
diferentes: consumidores de drogas por vía intravenosa (el grupo principal), hemofílicos que
reciben concentrados de sangre. Entre los consumidores de drogas por vía intravenosa, la
transmisión se produce por compartir agujas, jeringas u otros objetos contaminados con sangre
que contiene VIH.
La transmisión del VIH por transfusión de sangre o de productos hemáticos como concentrados
liofilizados del factor VIII ha sido virtualmente eliminada desde 1985. Cuatro medicas de salud
pública son las responsables: cribado de sangre y plasma donados en busca de anticuerpos para
el VIH, cribado del antígeno p24 asociado al VIH (detectable antes del desarrollo de anticuerpos),
tratamiento por calor de concentrados de los factores de coagulación y selección de los
donantes atendidos a sus antecedentes. Con todas estas medidas, el riesgo de infección por el
VIH asociada a la transfusión en EEUU se ha reducido a aproximadamente 1 por cada 676000
donantes. Esto significa que 18 de cada 12 millones de donantes pueden transmitir el VIH. Con
la llegada de pruebas de ácidos nucleicos, este ya pequeño riesgo disminuirá aún más.

Transmisión de madre a hijo. Como se ha descrito anteriormente, la transmisión vertical de


madre a hijo es la principal causa de sida pediátrico. Tres son las vías implicadas: en el útero, por
diseminación transplacentaria; intraparto, durante el alumbramiento, y por ingestión de leche
materna contaminada con el VIH. De estas, las vías transplacentaria y la intraparto representan
la mayoría de los casos. Las tasas de transmisión vertical en todo el mundo varían del 25 al 35%,
con una tasa notificada del 15 al 25% en EEUU; se producen mayores tasas de infección cuando
existe una elevada carga vírica en la madre, corioamnionitis o ambas, presumiblemente debido
al aumente de la acumulación placentaria de células inflamatorias.

Dado el desenlace sombrío del sida, el público profano se halla justificadamente preocupado
por la diseminación de la infección por el VIH fuera de los grupos del alto riesgo reconocidos.
Gran parte de esta preocupación puede ser aliviada, ya que extensos estudios indican que la
infección por el VIH no puede transmitirse por contacto personal causal en el hogar, lugar de
trabajo o escuela y no se han obtenido datos convincentes de diseminación por picaduras de
insectos. Hay un riesgo pequeño pero definitivo de transmisión de la infección por el VIH a los
trabajadores sanitarios. Se ha documentado seroconversión después de una lesión accidental
por agujas contaminadas o exposición de piel no intacta a sangre infectada en accidentes de
laboratorio, con una tasa de, aproximadamente, el 0,3% por exposición accidental. En
comparación, la tasa seroconversión después de una exposición accidental a sangre infectada
por el virus de hepatitis B es, aproximadamente, del 6 a 30 %. La transmisión del VIH de un
profesional sanitario a un paciente es extraordinariamente infrecuente.

ETIOLOGIA

El sida está causado por el VIH, un retrovirus humano que permanece a la familia de los lentivirus
(que incluye también el virus de la inmunodeficiencia felina, el virus de la inmunodeficiencia
simia, el virus visna de los corderos y el virus de la anemia infecciosa equina). Dos formas del
VIH, genéticamente diferentes, pero antigénicamente relacionadas, denominadas VIH-1 y VIH-
2, se han aislado de pacientes con sida. El VIH-1 es el tipo más común asociado con el sida en
EEUU, Europa y África Central, mientras que el VIH-2 causa una enfermedad similar,
principalmente en África Occidental. En la actualidad se dispone de pruebas específicas para el
VIH-2, y la sangre recogida para transfusión se criba también de modo habitual en busca de
seropositividad para el VIH-2. La siguiente descripción trata, principalmente, del VIH-1 y las
enfermedades causadas por este, pero en general, puede aplicarse igualmente al VIH-2

ESTRUCTURA DEL VIH

Al igual que la mayoría de los retrovirus, el virión del VIH-1 es esférico y contiene un centro
electrodenso de forma crónica rodeado por una envoltura lipídica derivada de la membrana de
la célula huésped. El centro del virus contiene:
1. Proteína p24 principal de la capside
2. Proteína p7/p9 de nucleocapside
3. Dos copias de ARN genómico
4. Tres enzimas víricas (proteasa, transcriptasa inversa e intengrasa)

La proteína p24 es el antígeno vírico detectado con más facilidad y, por lo tanto, la diana para
los anticuerpos utilizados para el diagnóstico de la infección por el VIH en el cribado de sangre.
El centro vírico se halla rodeado por una proteína de matriz denominada p17, situada por debajo
de la envoltura del virión. La propia envoltura vírica esta tachonada por dos glucoproteínas
víricas (gp120 y gp41), criticas para la infección de las células por el VIH. El genoma provirico del
VIH-1 contiene los genes gag, pol y env, que codifican diversas proteínas víricas. Los fármacos
de gran eficacia inhibidores de la proteasa del VIH-1 previenen de este modo el ensamblaje vírico
al inhibir la formación de proteínas víricas maduras.

Además de estos tres genes retroviricos estándar, el VIH contiene otros varios genes (designados
con nombres de tres letras como tat, rev, vif, nef, vpr y vpu) que regulan las síntesis y ensamblaje
de las partículas infecciosas del virus. El producto del gen tat (transactivador), por ejemplo, es
crítico para la replicación vírica, causando un aumento de mil veces en la transcripción de los
genes víricos.

La proteína nef activa la actividad intracelular (afectando a la activación de las células T y a la


replicación e infectividad víricas) y reduce la expresión de superficie de moléculas CD4 y del MHC
en las células infectadas. La progresión de la infección por el VIH in vivo depende de nef; las
cepas del virus de la inmunodeficiencia simia con genes nef mutados cusan sida con una menor
incidencia en monos, y los humanos infectados por una cepa VIH-1 defectuosa en nef muestran
una baja carga viral y un comienzo del sida a un ritmo sustancialmente más lento que con las
cepas no mutantes. Los productos de diversos genes reguladores son importantes para la
patogenicidad del VIH, y se están elaborando varios planteamientos terapéuticos para bloquear
sus acciones.

El análisis molecular de muestras víricas diferentes revela una considerable variabilidad en


muchas partes del genoma de VIH. Esta variabilidad se debe a la fidelidad un error por cada 1000
nucleótidos replicados. La mayoría de las variaciones se agrupan en ciertas regiones de las
glucoproteínas de la envoltura. Dando que la respuesta inmunitaria contra el VIH-1 se dirige
contra su envoltura, tal externa variabilidad en la estructura antigénica plantea una formidable
barrera para el desarrollo de vacunas.

Atendiendo al análisis molecular, el VIH-1 puede dividirse en dos grupos, designados M (mayor)
y O (outllier, externo). Los virus del grupo M, la forma más común en todo el mundo, se
subdividen a su vez en subtipos (denominados también clades), designados a la A a la J. Las
clades difieren en su distribución geográfica, y la clase B es la forma más común en Europa
Occidental y en EEUU, y la E es la más común en Tailandia. Más allá de homologías moleculares,
las muestran también diferencias en los modos de transmisión. Así, la E se disemina
predominantemente por contacto heterosexual (hombre a mujer), presumiblemente por su
capacidad para infectar las células dendríticas subespiteliales vaginales. Por el contrario, el virus
de la clade B crece mal en las células dendríticas y puede ser transmitido por los monocitos y los
linfocitos.

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