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ESCUELA DE ENFERMERÍA
ESTUDIANTES:
Luis Humberto Velasco
Mónica Carolina Vimos
PARALELO:
Enfermería Tercero “B”
TUTOR:
Lcda. Mery Rea
CICLO ACADÉMICO:
2016-2017
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Datos del paciente
Nombre: Reimberg Ricaurte Martin
Edad: 82 años
Sexo: Masculino
Lugar de nacimiento: Guaranda
Lugar de residencia: Guaranda
Fecha de nacimiento: 14 de mayo de 1934
Historia clínica: 21405
Fecha de ingreso: 20 de Diciembre de 2016
Motivo de ingreso: Tos disnea, anorexia, deterioro generalizado progresivo.
Evolución de la enfermedad
Paciente de sexo masculino de 82 años de edad que es traído al servicio de emergencia,
familiar de paciente refiere cuadro clínico de +/- 2 semanas de evolución caracterizado
por anorexia, tos productiva, con secreción amarillenta de modera cantidad, disnea de
medianos esfuerzos, debilidad muscular generalizada, por lo que el medico tratante luego
de su valoración decide su ingreso.
Antecedentes Quirúrgicos:
Prostatectomía (25 años)
Apendicectomía (40 años)
Artroscopía total de pierna derecha (2007)
Antecedentes Alérgicos:
Penicilina
Antecedentes Patológicos Familiares:
No refiere
Hábitos:
Café (-); alcohol (-); tabaco (2 semanales pero deja de consumir hace 8 años).
Alimentación: dieta hipocalórica (3 veces al día).
Deposición: Ocasionalmente cada 3 días.
RESUMEN DE VALORACIÓN
Paciente de 82 años de sexo masculino que cursa su segundo día de hospitalización con
facies pálidas, que descansa en decúbito dorsal, con vía periférica permeable, despierto
orientado en tiempo y persona, poco colaborador con el interrogatorio, recibiendo
oxigeno por cánula nasal 3L. Refiere dolor torácico tipo punzante al momento de la
inspiración y al toser, disnea de medianos esfuerzos, tos productiva con secreciones
amarillentas, astenia generalizada y pérdida del apetito, no ha realizado deposiciones
desde el día de ingreso, micción espontanea.
Al momento de la valoración física, paciente de cabellera blanca mas alopecia en parte
frontal del cráneo, perdida de la audición en un 40 %, piel pálida caliente al tacto
ligeramente hidratada, mucosa húmeda, lengua ligeramente hidratada y labios secos,
respiración espontanea con ayuda de oxigeno, abdomen blando no doloroso a la
palpación, extremidades simétricas.
LISTA DE PROBLEMAS
Dolor torácico
Disnea de medianos esfuerzos
Tos productiva con secreciones amarillentas
Palidez generalizada
Perdida del apetito
Perdida de la audición
Astenia generalizada
LISTA DE NOVEDADES
Vía endovenosa periférica
Cánula de oxigeno
Uso de pañal desechable
CUADRO DE RELACIONES
Problema Patrón funcional Aparato o sistema
Tipo de dato Patrón de respuesta Etiqueta diagnóstica
afecto afecto
Dolor torácico tipo
Cognitivo/ Sistema Nervioso
punzante de leve a Subjetivo Confort Dolor agudo
perceptual Central
moderada intensidad
Dolor torácico agudo tipo Nivel del dolor Manejo del dolor
punzante
Indicadores: Actividades:
R/C: Agentes lesivos físicos Dolor referido Realice una valoración exhaustiva
(esfuerzo de tos). Inquietud del dolor
Irritabilidad Proporcione el alivio mediante
E/C: Informe verbal del dolor. Muecas de dolor analgésico prescrito
Frecuencia respiratoria Controle los factores ambientales
que puedan influir en las molestias
del paciente
Verifique el nivel de molestia con
el paciente
Fomente periodo de descanso
Monitorice el grado de
satisfacción del paciente con el
grado de dolor a intervalo
específico.
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA
AREA: Clínica
PACIENTE: Martin Reimberg Ricaurte
HISTORIA CLINICA: 21405
Limpieza ineficaz de las vías Estado respiratorio: Manejo de las vías aéreas
aéreas permeabilidad de las vías
respiratorias
R/C: Secreciones bronquiales Actividades:
Indicadores: Eliminar las secreciones fomentando
E/C: Tos ineficaz Capacidad de eliminar la tos o la succión
secreciones Vigilar el estado respiratorio y de
Ruidos respiratorios oxigenación
patológicos Enseñar a toser de manera efectiva
Tos Realizar aspiración de secreciones
Acumulación de esputos Fomentar una respiración lenta, giros
y tos
Regular la ingesta de líquidos
Administrar aire u oxigeno
humidificados
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA
AREA: Clínica
PACIENTE: Martin Reimberg Ricaurte
HISTORIA CLINICA: 21405