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UNIVERSIDAD ESTATAL DE BOLÍVAR

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Y DEL SER HUMANO

ESCUELA DE ENFERMERÍA

ENFERMERÍA DEL ADULTO Y


DEL ADULTO MAYOR I

ESTUDIANTES:
 Luis Humberto Velasco
 Mónica Carolina Vimos

PARALELO:
Enfermería Tercero “B”

TUTOR:
Lcda. Mery Rea

CICLO ACADÉMICO:
2016-2017
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Datos del paciente
Nombre: Reimberg Ricaurte Martin
Edad: 82 años
Sexo: Masculino
Lugar de nacimiento: Guaranda
Lugar de residencia: Guaranda
Fecha de nacimiento: 14 de mayo de 1934
Historia clínica: 21405
Fecha de ingreso: 20 de Diciembre de 2016
Motivo de ingreso: Tos disnea, anorexia, deterioro generalizado progresivo.

Evolución de la enfermedad
Paciente de sexo masculino de 82 años de edad que es traído al servicio de emergencia,
familiar de paciente refiere cuadro clínico de +/- 2 semanas de evolución caracterizado
por anorexia, tos productiva, con secreción amarillenta de modera cantidad, disnea de
medianos esfuerzos, debilidad muscular generalizada, por lo que el medico tratante luego
de su valoración decide su ingreso.

Antecedentes Patológicos Personales


 Diabetes Mellitus (no controlado)
 HTA (Hace 6 años no controlada)
 Parkinson
 Queratosis seborreica inflamada, nevo melanicítico de nariz (2005)

Antecedentes Quirúrgicos:
 Prostatectomía (25 años)
 Apendicectomía (40 años)
 Artroscopía total de pierna derecha (2007)
Antecedentes Alérgicos:
 Penicilina
Antecedentes Patológicos Familiares:
 No refiere
Hábitos:
Café (-); alcohol (-); tabaco (2 semanales pero deja de consumir hace 8 años).
Alimentación: dieta hipocalórica (3 veces al día).
Deposición: Ocasionalmente cada 3 días.

EXAMEN FISICO: VALORACION CEFALO – CAUDAL


Cabeza: Normocéfalo, cabello de implantación normal.
Ojos: Pupilas isocóricas reactivas, escleras eritematosas, epifora amarillenta.
Oídos: Conductos auditivos externos permeables.
Nariz: Fosas nasales permeables.
Boca: Mucosa seca, dientes en mala conservación e higiene.
Cuello: Móvil, simétrico, sin adenopatías palpables.
Tórax: Simétrico, elasticidad y expansibilidad disminuida. Pulmones: Estertores
subcrepitantes difusos bilaterales.
Abdomen:
 Distendido. No doloroso a la palpación superficial ni profunda.
 Ruidos hidroaéreos: presentes.
Extremidades: Simétricas, tono y fuerza muscular conservada, no edema, pulsos
periféricos presentes, disminución del panículo adiposo, uñas onicomicosis.

RESUMEN DE VALORACIÓN
Paciente de 82 años de sexo masculino que cursa su segundo día de hospitalización con
facies pálidas, que descansa en decúbito dorsal, con vía periférica permeable, despierto
orientado en tiempo y persona, poco colaborador con el interrogatorio, recibiendo
oxigeno por cánula nasal 3L. Refiere dolor torácico tipo punzante al momento de la
inspiración y al toser, disnea de medianos esfuerzos, tos productiva con secreciones
amarillentas, astenia generalizada y pérdida del apetito, no ha realizado deposiciones
desde el día de ingreso, micción espontanea.
Al momento de la valoración física, paciente de cabellera blanca mas alopecia en parte
frontal del cráneo, perdida de la audición en un 40 %, piel pálida caliente al tacto
ligeramente hidratada, mucosa húmeda, lengua ligeramente hidratada y labios secos,
respiración espontanea con ayuda de oxigeno, abdomen blando no doloroso a la
palpación, extremidades simétricas.
LISTA DE PROBLEMAS
 Dolor torácico
 Disnea de medianos esfuerzos
 Tos productiva con secreciones amarillentas
 Palidez generalizada
 Perdida del apetito
 Perdida de la audición
 Astenia generalizada

LISTA DE NOVEDADES
 Vía endovenosa periférica
 Cánula de oxigeno
 Uso de pañal desechable
CUADRO DE RELACIONES
Problema Patrón funcional Aparato o sistema
Tipo de dato Patrón de respuesta Etiqueta diagnóstica
afecto afecto
Dolor torácico tipo
Cognitivo/ Sistema Nervioso
punzante de leve a Subjetivo Confort Dolor agudo
perceptual Central
moderada intensidad

Disnea de medianos Eliminación Deterioro del


Objetivo Actividad Ejercicio Respiratorio
esfuerzos Intercambio intercambio de gases
Tos productiva con
Eliminación Limpieza ineficaz de
secreciones Objetivo Actividad Ejercicio Respiratorio
Intercambio la vías aéreas
amarillentas
Desequilibrio
Nutricional nutricional: ingesta
Palidez generalizada Objetivo Hematológico Nutrición
Metabólico inferior a las
necesidades
Desequilibrio
Nutricional Digestivo y nutricional: ingesta
Falta de apetito Subjetivo Nutrición
Metabólico Metabólico inferior a las
necesidades
Manejo percepción
Falta de la Audición Objetivo Auditivo Autopercepción
de la salud
Deterioro de la
Astenia generalizada Subjetivo Actividad Ejercicio Musculo esquelético Actividad Reposo
movilidad física
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA
AREA: Clínica
PACIENTE: Martin Reimberg Ricaurte
HISTORIA CLINICA: 21405

DIAGNOSTICO RESULTADOS RESULTADOS ESPERSDOS RESULTADOS


ENFERMERO ESPERADOS CONSEGUIDOS
Dominio 12: Confort Dominio V: Salud Campo 1: Fisiológico: básico Dolor de moderado a leve,
Clase 1: Confort físico percibida Clase E: Fomento de la comodidad tratamiento responde
Clase V: Sintomatología física favorablemente aproximada
Pág.: 349 Pág.: 551 Pág.: 585 mente en 4 horas.

Dolor torácico agudo tipo Nivel del dolor Manejo del dolor
punzante
Indicadores: Actividades:
R/C: Agentes lesivos físicos  Dolor referido  Realice una valoración exhaustiva
(esfuerzo de tos).  Inquietud del dolor
 Irritabilidad  Proporcione el alivio mediante
E/C: Informe verbal del dolor.  Muecas de dolor analgésico prescrito
 Frecuencia respiratoria  Controle los factores ambientales
que puedan influir en las molestias
del paciente
 Verifique el nivel de molestia con
el paciente
 Fomente periodo de descanso
 Monitorice el grado de
satisfacción del paciente con el
grado de dolor a intervalo
específico.
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA
AREA: Clínica
PACIENTE: Martin Reimberg Ricaurte
HISTORIA CLINICA: 21405

DIAGNOSTICO RESULTADOS RESULTADOS ESPERADOS RESULTADOS


ENFERMERO ESPERADOS CONSEGUIDOS
Dominio 3: Eliminación Dominio II: Salud Fisiológica Campo 2: Fisiológico: Complejo Saturación de oxigeno entre
Intercambio Clase E: Cardiopulmonar Clase K: Control respiratorio 98% y 99%
Clase 4: Función respiratoria
Pág.: 472 Pág.: 651
Pág.: 112
Estado respiratorio:
Deterioro del intercambio de intercambio gaseoso Oxigenoterapia
gases
Indicadores: Actividades:
R/C: Cambios de la membrana  Disnea en esfuerzo  Mantener permeabilidad de
alveolo-capilar.  Inquietud las vías aéreas.
 Hallazgos en la Rx de tórax  Preparar el equipo de
E/C: Disnea.  Saturación de O2 oxigenoterapia.
 Administrar oxigeno
suplementario según ordenes.
 Vigilar el flujo de litro de
oxigeno.
 Controlar la eficacia de la
oxigenoterapia.
 Proporcionar oxigeno durante
los traslados del paciente.
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA
AREA: Clínica
PACIENTE: Martin Reimberg
HISTORIA CLINICA: 21405

DIAGNOSTICO RESULTADOS INTERVENCIONES DE RESULTADOS


ENFERMERO ESPERADOS ENFERMERÍA CONSEGUIDOS
Dominio 3: Eliminación Dominio II: Salud Campo 2: Fisiológico: complejo Vías aéreas permeables luego
Intercambio Fisiológica Clase K: Control respiratorio de terapias respiratorias.
Clase 4: Función Respiratoria Clase E: Cardiopulmonar
Pág.: 567
Pág.: 315 Pág.: 473

Limpieza ineficaz de las vías Estado respiratorio: Manejo de las vías aéreas
aéreas permeabilidad de las vías
respiratorias
R/C: Secreciones bronquiales Actividades:
Indicadores:  Eliminar las secreciones fomentando
E/C: Tos ineficaz  Capacidad de eliminar la tos o la succión
secreciones  Vigilar el estado respiratorio y de
 Ruidos respiratorios oxigenación
patológicos  Enseñar a toser de manera efectiva
 Tos  Realizar aspiración de secreciones
 Acumulación de esputos  Fomentar una respiración lenta, giros
y tos
 Regular la ingesta de líquidos
 Administrar aire u oxigeno
humidificados
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA
AREA: Clínica
PACIENTE: Martin Reimberg Ricaurte
HISTORIA CLINICA: 21405

DIAGNOSTICO RESULTADOS RESULTADOS ESPERSDOS RESULTADOS


ENFERMERO ESPERADOS CONSEGUIDOS
Dominio 4: Actividad/Reposo Dominio I: Salud funcional Campo 1: Fisiológico: básico Luego de fisioterapia el
Clase 2: Actividad/Ejercicio Clase C: Movilidad Clase A: Control de la actividad y paciente todavía no puede
ejercicio. deambular por si solo.
Pág.: 127 Pág.: 513 Pág.: 752

Deterioro de la movilidad Movilidad Terapia de ejercicios: ambulación


física
Indicadores: Actividades:
R/C: Deterioro del estado físico  Ambulación  Vestir al paciente con prendas
 Se mueve con facilidad cómodas.
E/C: Enlentecimiento del  Movimiento muscular  Determinar la disposición del
movimiento.  Movimiento articular paciente.
 Mantenimiento de la  Evaluar funciones sensoriales.
posición corporal.  Ajustar iluminación, temperatura
 Coordinación ambiente y nivel de ruido.
 Marcha  Disponer de privacidad al
paciente.
 Establecer una secuencia de
actividades diarias de cuidados.