Menggunakan

Deteksi Potensi Data Klaim INA

Kecurangan JKN di
Rumah Sakit
CBGs
Ayo gabung di
Community of

PUTI Aulia Rahma, drg., MPH Practice Anti Fraud

Layanan Kesehatan
Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK)
PKMK FK UGM!
Fakultas Kedokteran UGM
 1. Pencegahan Fraud dengan Deteksi
Dini Potensi Fraud
Sistematika 2. Logic Analisa Data Klaim
Penyampaian 3. Praktek
Materi
4. Diskusi

Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK UGM

http://www.mutupelayanankesehatan.net/community-of-practice/cop-anti-fraud https://www.facebook.com/copantifraudyankes/
 1. Pencegahan Fraud dengan Deteksi Dini Potensi Fraud

Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK UGM

http://www.mutupelayanankesehatan.net/community-of-practice/cop-anti-fraud https://www.facebook.com/copantifraudyankes/
 4 Elemen Deteksi Potensi Fraud
A. Analisa Data

B. Review Data

C. Identifikasi Gejala Awal Fraud

D. Analisa Dokumentasi

Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK UGM

http://www.mutupelayanankesehatan.net/community-of-practice/cop-anti-fraud https://www.facebook.com/copantifraudyankes/
A. Analisa Data

 Paling kuat untuk

deteksi potensi fraud
 Data klaim BPJS
Kesehatan
 Analisa  anomali
data/ outlier

Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK UGM

http://www.mutupelayanankesehatan.net/community-of-practice/cop-anti-fraud https://www.facebook.com/copantifraudyankes/
B. Review Data
 Peninjauan data yang telah
berlalu:
 Data klaim

 Data pelayanan

 Bekerja sama dengan

verifikator BPJS Kesehatan
 Analisa  data VS standar
(audit)
Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK UGM
http://www.mutupelayanankesehatan.net/community-of-practice/cop-anti-fraud https://www.facebook.com/copantifraudyankes/
C. Identifikasi Gejala Awal Fraud
Olah data
hasil Analisa  data
pelaporan VS penelusuran
RS (observasi,
wawancara)

keluhan
pelanggan
KTD

Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK UGM

http://www.mutupelayanankesehatan.net/community-of-practice/cop-anti-fraud https://www.facebook.com/copantifraudyankes/
D. Analisa Dokumentasi
Melihat anomali
pola pelayanan
pasien

Analisa  data VS
standar (audit)

Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK UGM

http://www.mutupelayanankesehatan.net/community-of-practice/cop-anti-fraud https://www.facebook.com/copantifraudyankes/
 2. Logic Analisa Data Klaim

Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK UGM

http://www.mutupelayanankesehatan.net/community-of-practice/cop-anti-fraud https://www.facebook.com/copantifraudyankes/
 4 Kelompok Logic Analisa Data Klaim

Potensi Fraud Potensi Fraud

A Terkait C Terkait
Rujukan (2 Pemanfaatan Potensi
variabel) Kamar (2
Potensi D Fraud
B Fraud variabel) Terkait
Terkait Biaya Koding (11
(3 variabel) variabel)

Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK UGM

http://www.mutupelayanankesehatan.net/community-of-practice/cop-anti-fraud https://www.facebook.com/copantifraudyankes/
A. Potensi Fraud Terkait Rujukan
Jumlah cara
pulang di rujuk
(variabel 5)
Tren jumlah
Potensi rumah cara pulang
sakit merujuk dirujuk
pasien tidak
berdasar indikasi
medis

Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK UGM

http://www.mutupelayanankesehatan.net/community-of-practice/cop-anti-fraud https://www.facebook.com/copantifraudyankes/
 Jumlah kasus rawat
inap dengan LOS 1
hari yang dirujuk
(variable 18)
Tren kasus
ranap dengan
Potensi RS coba ambil LOS 1 hari
keuntungan dengan yang dirujuk
memberi pelayanan
sementara sebelum
dirujuk ke RS lain

Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK UGM

http://www.mutupelayanankesehatan.net/community-of-practice/cop-anti-fraud https://www.facebook.com/copantifraudyankes/
 Ada Potensi Fraud di RSUD A
Jumlah Kasus Ranap dengan LOS 1 Hari di RSUD A
120

100

80

60

40

20

0
Jul-14 Agust-14 Sep-14 Okt-14 Nop-14 Des-14

Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK UGM

http://www.mutupelayanankesehatan.net/community-of-practice/cop-anti-fraud https://www.facebook.com/copantifraudyankes/
B. Potensi Fraud Terkait Biaya
Jumlah pasien JKN rawat
inap & jumlah klaim INA
CBGs rawat inap Tren pasien
(variable 1 & 2) JKN ranap
atau
sedangkan
klaim INA
Potensi RS mendapat CBGs ranap
keuntungan dengan
cara kurang wajar

Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK UGM

http://www.mutupelayanankesehatan.net/community-of-practice/cop-anti-fraud https://www.facebook.com/copantifraudyankes/
Jumlah pasien JKN rawat
jalan & jumlah klaim INA
CBGs rawat jalan Tren pasien
(variable 1& 2) JKN rajal
atau
sedangkan
klaim INA
Potensi RS mendapat CBGs rajal
keuntungan dengan
cara kurang wajar

Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK UGM

http://www.mutupelayanankesehatan.net/community-of-practice/cop-anti-fraud https://www.facebook.com/copantifraudyankes/
 Ada Potensi Fraud di RS XB

Jumlah Kasus Rawat Inap (Ranap) Jumlah Tagihan Rawat Inap (Ranap)
Per Bulan di RS XB Per Bulan di RS XB
2.000 25.000.000.000
1.800
1.600 20.000.000.000
1.400
1.200 15.000.000.000
1.000
800 10.000.000.000
600
400 5.000.000.000
200
- -
Jan-15 Feb-15 Mar-15 Apr-15 Mei-15 Jun-15 Jan-15 Feb-15 Mar-15 Apr-15 Mei-15 Jun-15

Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK UGM

http://www.mutupelayanankesehatan.net/community-of-practice/cop-anti-fraud https://www.facebook.com/copantifraudyankes/
Tingkat keparahan kasus
(variable 7)

Tren penyakit
Melihat potensi RS dengan
mencari keuntungan severity level 3
dengan memalsukan
tingkat keparahan dari
suatu penyakit

Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK UGM

http://www.mutupelayanankesehatan.net/community-of-practice/cop-anti-fraud https://www.facebook.com/copantifraudyankes/
 Ada Potensi Fraud di RS XB

Data Tingkat Keparahan Kasus di RS XB

900
800
700
600
500 Severity Level 1

400 Severity Level 2

Severity Level 3
300
200
100
0
Jan-15 Feb-15 Mar-15 Apr-15 Mei-15 Jun-15

Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK UGM

http://www.mutupelayanankesehatan.net/community-of-practice/cop-anti-fraud https://www.facebook.com/copantifraudyankes/
C. Potensi Fraud Terkait Pemanfaatan Kamar

Jumlah pemanfaatan kelas

rawat inap (variable 3)
Tren
Melihat potensi RS pemanfaatan
mendapat keuntungan kelas 1 >>>
dengan mendorong dari kelas
pasien naik kelas lainnya
rawat inap

Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK UGM

http://www.mutupelayanankesehatan.net/community-of-practice/cop-anti-fraud https://www.facebook.com/copantifraudyankes/
 TIDAK Ada Potensi Fraud di RS XB
Jumlah Kasus Rawat Inap per Kelas di RS
XB
900

800

700
Kelas 1
600
Kelas 2
500
Kelas 3
400 Linear (Kelas 1)
300 Linear (Kelas 2)

200 Linear (Kelas 3)

100

-
Jan-15 Feb-15 Mar-15 Apr-15 Mei-15 Jun-15

Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK UGM

http://www.mutupelayanankesehatan.net/community-of-practice/cop-anti-fraud https://www.facebook.com/copantifraudyankes/
 Rerata Length of Stay
(variable 4)

Melihat potensi RS Tren rata-rata

memberi pelayanan LOS <<<
substandar dengan standar
memulangkan pasien
sebelum selesai masa
perawatan

Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK UGM

http://www.mutupelayanankesehatan.net/community-of-practice/cop-anti-fraud https://www.facebook.com/copantifraudyankes/
 Ada Potensi Fraud di RS XB
Rerata LOS Perbulan di RS XB
6,00

5,00

4,00
Rerata LOS Per Bulan

3,00 Standar LOS RS

Linear (Rerata LOS Per

2,00
Bulan)

1,00

-
Jan-15 Feb-15 Mar-15 Apr-15 Mei-15 Jun-15

Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK UGM

http://www.mutupelayanankesehatan.net/community-of-practice/cop-anti-fraud https://www.facebook.com/copantifraudyankes/
D. Potensi Fraud Terkait Koding

Jumlah kasus dengan

ADL, special
procedure, special Tren kasus dengan
drugs, special ADL, special
investigation, dan procedure, special
special prosthesis drugs, special
(variable 8 – 12) investigation, dan
special prosthesis
Melihat potensi fraud
pada proses top up
Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK UGM
http://www.mutupelayanankesehatan.net/community-of-practice/cop-anti-fraud https://www.facebook.com/copantifraudyankes/
 10 diagnosa primer
rawat inap
Tren diagnosis
terbanyak
primer rawat
berdasarkan kode
inap tertentu
ICD-10 (variable 13)
cenderung

Melihat potensi
fraud pada kelompok
diagnosis primer
rawat inap

Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK UGM

http://www.mutupelayanankesehatan.net/community-of-practice/cop-anti-fraud https://www.facebook.com/copantifraudyankes/
 10 diagnosis
sekunder rawat
inap terbanyak
Tren diagnosis
berdasarkan kode
sekunder rawat
ICD-10 (variable 14)
inap tertentu
cenderung
Melihat potensi
fraud pada kelompok
diagnosis sekunder
rawat inap

Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK UGM

http://www.mutupelayanankesehatan.net/community-of-practice/cop-anti-fraud https://www.facebook.com/copantifraudyankes/
 10 tindakan primer
rawat inap
terbanyak
Tren tindakan
berdasarkan kode
primer rawat
ICD-9 (variable 15)
inap tertentu
cenderung
Melihat potensi
fraud pada kelompok
tindakan primer
rawat inap

Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK UGM

http://www.mutupelayanankesehatan.net/community-of-practice/cop-anti-fraud https://www.facebook.com/copantifraudyankes/
 10 tindakan
sekunder rawat
inap terbanyak
Tren tindakan
berdasarkan kode
sekunder rawat
ICD-9 (variable 16)
inap tertentu
cenderung
Melihat potensi
fraud pada kelompok
tindakan sekunder
rawat inap

Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK UGM

http://www.mutupelayanankesehatan.net/community-of-practice/cop-anti-fraud https://www.facebook.com/copantifraudyankes/
 10 diagnosis primer
rawat jalan dengan Tren diagnosis
tagihan tertinggi primer rawat
(variable 19) jalan tertentu
dengan tagihan
Melihat potensi fraud tertinggi
pada kelompok cenderung
diagnosis primer
rawat jalan tagihan
tertinggi

Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK UGM

http://www.mutupelayanankesehatan.net/community-of-practice/cop-anti-fraud https://www.facebook.com/copantifraudyankes/
 10 diagnosis primer
rawat inap dengan
Tren diagnosis
tagihan tertinggi
primer rawat
(variable 19)
inap tertentu
dengan tagihan
Melihat potensi fraud tertinggi
pada kelompok cenderung
diagnosis primer
rawat inap tagihan
tertinggi

Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK UGM

http://www.mutupelayanankesehatan.net/community-of-practice/cop-anti-fraud https://www.facebook.com/copantifraudyankes/
 10 tindakan primer
rawat jalan dengan Tren tindakan
tagihan tertinggi primer rawat
(variable 20) jalan tertentu
dengan tagihan
Melihat potensi fraud tertinggi
pada kelompok cenderung
tindakan primer
rawat jalan tagihan
tertinggi

Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK UGM

http://www.mutupelayanankesehatan.net/community-of-practice/cop-anti-fraud https://www.facebook.com/copantifraudyankes/
 10 tindakan primer
rawat inap dengan
Tren tindakan
tagihan tertinggi
primer rawat
(variable 20)
inap tertentu
dengan tagihan
Melihat potensi fraud tertinggi
pada kelompok cenderung
tindakan primer
rawat inap tagihan
tertinggi

Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK UGM

http://www.mutupelayanankesehatan.net/community-of-practice/cop-anti-fraud https://www.facebook.com/copantifraudyankes/
 3. Praktek

Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK UGM

http://www.mutupelayanankesehatan.net/community-of-practice/cop-anti-fraud https://www.facebook.com/copantifraudyankes/
 Langkah – Langkah Praktek
1 2

Tarik data klaim INA CBGs RS Buat grafik & tren data pada masing-
Anda (dalam bentuk .txt)  masing variable (ikuti panduan Logic
masukkan ke dalam template Analisis Data Klaim di PPT ini)
Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK UGM
http://www.mutupelayanankesehatan.net/community-of-practice/cop-anti-fraud https://www.facebook.com/copantifraudyankes/
 Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK UGM
http://www.mutupelayanankesehatan.net/community-of-practice/cop-anti-fraud https://www.facebook.com/copantifraudyankes/
3 4

Analisis tren data untuk mengetahui Buat daftar temuan potensi fraud dan
potensi fraud (ikuti panduan Logic rencana tindak lanjutnya di template
Analisis Data Klaim di PPT ini) yang sudah disediakan
Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK UGM
http://www.mutupelayanankesehatan.net/community-of-practice/cop-anti-fraud https://www.facebook.com/copantifraudyankes/
 4.
Diskusi

Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK UGM

http://www.mutupelayanankesehatan.net/community-of-practice/cop-anti-fraud https://www.facebook.com/copantifraudyankes/