HISTORIA CLÍNICA PSIQUIATRIA

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA Nº 04

I. FILIACIÓN: 101 - A

a) Nombre :
b) Edad :
c) Sexo :
d) Raza :
e) Idioma :
f) Nacionalidad :
g) Lugar de nacimiento :
h) Fecha de nacimiento:
i) Lugar de procedencia :
j) Estado civil :
k) Grado de instrucción :
l) Domicilio :
m) Religión :
n) Ocupación :
o) Fecha de ingreso :
p) F. confección de la H.C:
q) Persona responsable :
r) Tipo de anamnesis :
s) Elaborado por :
Estudiante del 5to Año ESMH – FACS – UNJBG

II. ENFERMEDAD ACTUAL:

a) Tiempo de enfermedad :
b) Forma de Inicio :
c) Curso :
d) Síntomas principales :

e) Relato cronológico de la enfermedad:

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f) Funciones biológicas:
 Apetito :
 Sed :
 Sueño :
 Orina :
 Deposiciones :

III. HISTORIA FAMILIAR

a) Padre :

b) Madre :

c) Hermano 1 :

d) Hermano 2 :

e) Hermano 3 :

f) Hermano 4 :

IV. HISTORIA PERSONAL

a) Etapa prenatal
:
y perinatal
b) Primera
:
infancia
:
c) Infancia media

d) Infancia tardía :

:
e) Edad adulta

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V. SITUACIÓN ACTUAL DEL PACIENTE

a) Residencia física y
:
comunidad

b) Pertenencia a grupos :

c) Miembros del grupo

:
doméstico

d) Hábitos sociales :

e) Ocupación :

f) Condición económica y
:
seguridad

g) Actitudes hacia la vida :

VI. PERSONALIDAD

a) Inteligencia :

b) Satisfacciones :

c) Habilidades especiales :
d) Hábitos y empleo del
:
tiempo
e) Estado de ánimo habitual :

f) Rasgos dominantes :
g) Relaciones con otras
:
personas
h) Objetivos y aspiraciones :

i) Ideales :
VII. EDUCACIÓN

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VIII. TRABAJO

IX. CAMBIO DE RESIDENCIA

X. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

XI. VIDA SEXUAL

XII. HÁBITOS E INTERESES

XIII. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

XIV. ACTITUD PARA CON LA ENFERMEDAD

XV. SUEÑOS

XVI. ANTECEDENTES SOCIO-ECONÓMICOS

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XVII. EXAMEN MENTAL

a) Porte
:

b) Comportamiento :

c) Actitud :

d) Conciencia :

e) Atención :

f) Orientación
:

g) Curso del Lenguaje :

h) Afectividad

i) Pensamiento

j) Percepción

XVIII. DIAGNÓSTICO:

1. Sindrómico

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