RENCANA KEPERAWATAN

NO DIANGOSA TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)

DX KEPERAWATAN DAN
KOLABORASI

1 Nyeri akut b/d spasme NOC NIC

otot, gerakan fragmen
tulang, edema, cedera v Pain Level, Pain Management
jaringan lunak, v Pain control, 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
pemasangan traksi, termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
stress/ansietas, luka v Comfort level frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
operasi. 2. Observasi reaksi nonverbal dari
Kriteria Hasil : ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu mengetahui pengalaman nyeri pasien
penyebab nyeri, mampu 4. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
menggunakan tehnik 5. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan
nonfarmakologi untuk mengurangi lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
nyeri, mencari bantuan) lampau
2. Melaporkan bahwa nyeri 6. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
berkurang dengan menggunakan menemukan dukungan
manajemen nyeri 7. Kurangi faktor presipitasi nyeri
3. Mampu mengenali nyeri (skala, 8. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
intensitas, frekuensi dan tanda 9. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
nyeri) 10. Tingkatkan istirahat
4. Menyatakan rasa nyaman setelah 11. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan
nyeri berkurang dan tindakan nyeri tidak berhasil
5. Tanda vital dalam rentang normal 12. Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri

2 Gangguan pertukaran gas NOC : NIC :

b/d perubahan aliran
darah, emboli, perubahan v Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
membran alveolar/kapiler v Respiratory Status : ventilation
(interstisial, edema paru,
kongesti) v Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
1. Mendemonstrasikan peningkatan
ventilasi dan oksigenasi yang
adekuat
2. Memelihara kebersihan paru paru
dan bebas dari tanda tanda
distress pernafasan
3. Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
4. Tanda tanda vital dalam rentang
normal
1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berika bronkodilator bial perlu
10. Barikan pelembab udara
11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
1. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan
usaha respirasi
2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
3. Monitor suara nafas, seperti dengkur
4. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
5. Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan
paradoksis)
6. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
7. Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
8. auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
3 Gangguan mobilitas fisik NOC :
b/d kerusakan rangka
neuromuskuler, nyeri, v Joint Movement : Active
terapi restriktif v Mobility Level
(imobilisasi).
v Self care : ADLs
v Transfer performance
Kriteria Hasil :
1. Klien meningkat dalam aktivitas
fisik
2. Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas
3. Memverbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan kekuatan
dan kemampuan berpindah
4. Memperagakan penggunaan alat
Bantu untuk mobilisasi (walker)
Latihan Kekuatan
Ajarkan dan berikan dorongan pada klien untuk
melakukan program latihan secara rutin
Latihan untuk ambulasi
1. Ajarkan teknik Ambulasi & perpindahan yang
aman kepada klien dan keluarga.
2. Sediakan alat bantu untuk klien seperti kruk,
kursi roda, dan walker
3. Beri penguatan positif untuk berlatih mandiri
dalam batasan yang aman.
Latihan mobilisasi dengan kursi roda
1. Ajarkan pada klien & keluarga tentang cara
pemakaian kursi roda & cara berpindah dari
kursi roda ke tempat tidur atau sebaliknya.
2. Dorong klien melakukan latihan untuk
memperkuat anggota tubuh
3. Ajarkan pada klien/ keluarga tentang cara
penggunaan kursi roda
Latihan Keseimbangan
Ajarkan pada klien & keluarga untuk dapat mengatur
posisi secara mandiri dan menjaga keseimbangan
selama latihan ataupun dalam aktivitas sehari hari.
Perbaikan Posisi Tubuh yang Benar
1. Ajarkan pada klien/ keluarga untuk mem
perhatikan postur tubuh yg benar untuk
menghindari kelelahan, keram & cedera.
2. Kolaborasi ke ahli terapi fisik untuk program
latihan.
4 Gangguan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management
b/d fraktur terbuka,
pemasangan traksi (pen, v Tissue Integrity : Skin and Mucous 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
Membranes yang longgar
kawat, sekrup)
2. Hindari kerutan padaa tempat tidur
Kriteria Hasil : 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering
1. Integritas kulit yang baik bisa 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
dipertahankan dua jam sekali
2. Melaporkan adanya gangguan 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
sensasi atau nyeri pada daerah 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
kulit yang mengalami gangguan yang tertekan
3. Menunjukkan pemahaman dalam 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
proses perbaikan kulit dan 8. Monitor status nutrisi pasien
mencegah terjadinya sedera 9. Memandikan pasien dengan sabun dan air
berulang hangat
4. Mampumelindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
5 Risiko infeksi b/d NOC : NIC :
ketidakadekuatan
pertahanan primer v Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
(kerusakan kulit, taruma v Risk control 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
jaringan lunak, prosedur lain
invasif/traksi tulang) 2. Pertahankan teknik isolasi
3. Batasi pengunjung bila perlu
Kriteria Hasil : 4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan setelah
1. Klien bebas dari tanda dan gejala berkunjung meninggalkan pasien
infeksi 5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
2. Menunjukkan kemampuan untuk 6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
mencegah timbulnya infeksi tindakan kperawtan
3. Jumlah leukosit dalam batas 7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
normal pelindung
4. Menunjukkan perilaku hidup sehat 8. Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
 9. Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
10. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
infeksi kandung kencing
11. Tingktkan intake nutrisi
12. Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan

lokal
2. Monitor hitung granulosit, WBC
3. Monitor kerentanan terhadap infeksi
4. Batasi pengunjung
5. Saring pengunjung terhadap penyakit menular
6. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
7. Pertahankan teknik isolasi k/p
8. Berikan perawatan kuliat pada area epidema
9. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
10. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
11. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
12. Dorong masukan cairan
13. Dorong istirahat
14. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik
sesuai resep
15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
16. Ajarkan cara menghindari infeksi
17. Laporkan kecurigaan infeksi
18. Laporkan kultur positif
6 Kurang pengetahuan NOC : NIC :
tentang kondisi, prognosis
dan kebutuhan v Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
pengobatan b/d kurang v Kowledge : health Behavior 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan
terpajan atau salah pasien tentang proses penyakit yang spesifik
interpretasi terhadap Kriteria Hasil : 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
informasi, keterbatasan bagaimana hal ini berhubungan dengan
kognitif, kurang v Pasien dan keluarga menyatakan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
pemahaman tentang penyakit, kondisi, 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
akurat/lengkapnya
prognosis dan program pengobatan muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
informasi yang ada 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara
v Pasien dan keluarga mampu yang tepat
melaksanakan prosedur yang dijelaskan 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna
cara yang tepat
secara benar
6. Sediakan informasi pada pasien tentang
v Pasien dan keluarga mampu kondisi, dengan cara yang tepat
7. Hindari harapan yang kosong
menjelaskan kembali apa yang dijelaskan 8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi
perawat/tim kesehatan lainnya tentang kemajuan pasien dengan cara yang
tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara
yang tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di
komunitas lokal, dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara yang tepat