FICHA DE EVALUACION TRAUMATOLOGICA

ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre y Apellidos:………………………………………………………………………………………………….

Fecha de nacimiento………………………………………………………

Edad:……………………….Peso……………………… Talla:………………… IMC:…………………………..

Sexo: ……………………… Estado civil……………………………..

Con quien vive:…………………………………………………………………………………………………………..

Ocupación actual:……………………………………………………………………………………………………….

Hábitos:

Tabaquismo Si……. No…… Cantidad:………………………………………

Alcohol Si:…… No:….. Cantidad:……………………………………..

AVD – B / AVD – I

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Otros:………………………………………………………………………………………………………………………..

Fecha de evaluación:………………………………………………………………………………………………….

Diagnostico medico actual:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
.............................................................................................................................................................

HISTORIA CLINICA

Anamnesis:………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tipo de tratamiento

 Medico
(farmacológico):……………………………………………………………………………………………………….
  Quirúrgico:…………………………………………………………………………………………………………………………..
 Ortesico:………………………………………………………………………………………………………………………………
 Kinésico:………………………………………………………………………………………………………………………………

Motivo de consulta:

¿Siente dolor? Si:…………………… No:…………………

En caso de que el paciente sienta dolor, conteste:

 Zona del dolor:…………………………………………………………………………………………………………………….

Solo en las mañanas:……………………

Solo en las noches:……………………

En cualquier momento del día:……………………

En todo momento durante el día:……………….

Reposo/ actividad/ ambos:……………………………………………………………………

 Intensidad

Escala de EVA

0…….. 1…… 2…….. 3……… 4…… 5….. 6……. 7…… 8…… 9…… 10…….

¿Está siendo tratado su dolor? Si:……. No:…….

Tipo de tratamiento:……………………………………………………………………………

Objetivo del paciente para asistir a terapia:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

EXAMEN FISICO

Inspección

 Piel:…….
 Color:………………………………………....................
 Volumen (edema?):…………………………………………………
 Secreciones:…………………………………………………………….
 Otros:………………………………………………………………………
Palpación

 Temperatura:…………………………………………………………
 Tono Muscular:……………………………………………………..

Rango de movimiento (ROM)

1. Activo:-…………………………………………………………..
2. Pasivo:……………………………………………………………

derecho Movimiento Izquierdo

Cadera
Flexión
Extensión
Abducción
Aducción
Rotación interna
Rotación externa
Rodilla
Flexión
Extensión
Tibiotarsiana
Flexión dorsal
Flexion plantar
Hombro
Flexion
Extensión
Abducción
Aducción
Rotación interna
Rotación externa
codo
Flexion
Extensión
antebrazo
Pronación
Supinación
Mano
Flexion
Extensión
Desv. Cub
Desv. Rad
Observación estática

Postural

 Anterior:……………………………………………………………………………………………………………………………...
 Posterior:…………………………………………………………………………………………………………………………….
 Lat D°:………………………………………………………………………………………………………………………………….
 Lat I°:…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Fuerza

EESS M0 M1 M2 M3 M4 M5
DER DER DER DER DER DER
IZQ IZQ IZQ IZQ IZQ IZQ
FLX
HOMBRO
EXT
HOMBRO
ABD
HOMBRO
ADD
HPMBRO
ROT INT
HOMBRO
ROT EXT
HOMBRO
FLEX CODO

EXT CODO

PRONACION

SUPINACION

FLEX
MUÑECA
EXT
MUÑECA
MM II 0 1 2 3 4 5
DER DER DER DER DER DER
IZQ IZQ IZQ IZQ IZQ IZQ
FLX
CADERA
EXT
CADERA
ADD
CADERA
ABD
CADERA
FLX
RODILLA
EXT
RODILLA
FLX
DORSAL
PIE
FLX
PLANTAR
PIE