FECHA:

HORA DE INICIO:
HORA FINAL:
APLICO:

FICHA IDENTIDAD

NOMBRE DEL NIÑO

EDAD
FECHA Y LUGAR DE
NACIMIENTO
SEXO
GRADO EN CURSO
TELEFONO DE
ACUDIENTE

ANTECEDENTES FAMILIARES

NOMBRE DEL PADRE

EDAD
ESTADO CIVIL
ESTADO GENERAL DE
SALUD
LUGAR DE TRABAJO
HORARIO DE TRABAJO
ESCOLARIDAD
RELIGION

NOMBRE DE LA MADRE
EDAD
ESTADO CIVIL
ESTADO GENERAL DE
SALUD
LUGAR DE TRABAJO
HORARIO DE TRABAJO
ESCOLARIDAD
RELIGION
 ENFERMEDADES FAMILIARES

EPILEPSIA
ALCOHOLISMO
PROBLEMAS DE LENGUAJE
PROBLEMAS DE APRENDIZAJE
INTENTOS DE SUICIDIO
DIABETES
PROBLEMAS DIGESTIVOS
PROBELMAS ENDOCRINOS
OTROS

HISTORIA SOCIOECONOMICA

TIPO DE CASA
CUANTAS HABITACIONES
TIENE LA CASA Y BAÑOS
PERSONAS QUE HABITAN LA
CASA
CUANTOS ADULTOS HOMBRES
CUANTOS ADULTOS MUJERES
CUNATOS NIÑOS
CUANTAS NIÑAS

DESCRIPCION DEL NIÑO

NIVEL AFECTIVO NIVEL VERBAL

AGRESIVO SILENCIOSO
DISTRAIDO TARTAMUDEZ
TIMIDO REPTITIVO
SENSIBLE OTROS
AMISTOSO
AMABLE
NERVIOSO

NIVEL FISICO
APARIENCIA
MALFORMACIONES
POSTURAS INADECUADAS
ZURDO
DIESTRO
HABITOS
 HISTORIA CLINICA

HA TENIDO ENFERMADES
CUALES?
HA TENIDO FIEBRES
MAYORES A 40 GRADOS
HA PADECIDO
CONVULSIONES
HA SUFRIDO GOLPES EN LA
CABEZA
TIENE O HA TENIDO MARCHA ( ) LENGUAJE ( ) OIDO ( ) VISTA ( )
PROBLEMAS EN

DESARROLLO MOTOR

NIVEL FISICO FISICO

CONTROLA SU A QUE EDAD EMPEZO A
CUELLO Y CABEZA BALBUCEAR
A QUE SENTO SOLO A QUE EDAD DIO SU
PRIMERA PALABRA
A QUE EDAD GATEO A EDAD DIJO SUS
PRIMERAS FRASES
A QUE EDAD CALIDAD DEL LENGUAJE,
CAMINO, LO HIZO NORMAL, TELEGRAFICO,
SOLO O CON AYUDA JERGA, ECOLALICO.
COME SOLO, A QUE
EDAD FUE
TROPIEZA O CAE
CON FRECUENCIA

CONDUCTUAL
HORARIO DE ACOSTARSE
CON QUIEN DUERME
NECESITA ALGO ESPECIAL
A LA HORA DE DORMIR
HABLA, LLORA MIENTRAS
DUERME, QUE DICE?
DESPIERTA CON
FRECUENCIA, CON QUE
FRECUENCIA?
CUANTAS COMIDAS COME
AL DIA
HORARIO DE COMIDAS
SE CHUPA EL DEDO
SE COME LAS UÑAS
CON QUE SE PUEDE
COLOCAR NERVIOSO?
CON QUE ES FELIZ?

CONTROL DE ESFINTERES
A QUE EDAD COMENZO A
AVISAR
MOJA ACTUALMENTE LA
CAMA EN LAS NOCHES
QUE HACEN CUANDO
ESTO SUCEDE
SE TOCA O JUEGA CON
SUS GENITALES
QUE HACEN CUANDO
ESTO SUCEDE

HISTORIA ESCOLAR
GRADO QUE CURSA
ACTUALMENTE
HA PERDIDO ALGUN AÑO
ESCOLAR
AL NIÑO LE GUSTA IR A LA
ESCUELA
REALIZA LAS TAREAS QUE LE
PONEN
ALGUIEN LE AYUDA CON LAS
TAREAS, QUIEN?
GENERAN QUEJAS EN EL
COLEGIO SOBRE EL NIÑO
COMO ES LA REALCION DEL
NIÑO CON SUS COMPAÑEROS Y
DOCENTES
PARTICIPA EN ACTIVIDADES
ESCOLARES
 HISTORIA PRENATAL
CUANTOS EMBARAZOS HA
TENIDO
DESEABA EL EMBARAZO
DURACION DEL EMBARAZO
ENFERMEDADES DURANTE EL
EMBARAZO
TUVO ALGUN TIPO EMOCIONAL
DURANTE SU EMBARAZO
EL PARTO FUE NORMAL ( ) CESAREA ( )
EN DONDE NACIO HOSPITAL ( ) CASA ( )
LLORO AL NACER
TUVO ALGUNA COMPLICACION
DURANTE EL PARTO
FUE ALIMENTADO CON LECHE
MATERNA
A QUE EDAD DEJO DE TOMAR
PECHO

RELACIONES PARENTALES
TIEMPO QUE LE DEDICAN AL MADRE:
NIÑO PADRE:
COMO CASTIGAN AL NIÑO CASTIGO CORPORAL( ) REGAÑO ( ) CASTIGO ( )
EL NIÑO REALIZA TAREAS DEL
HOGAR
COMO CONSIDERA USTED QUE ALEGRE ( ) TRISTE ( ) NERVIOSO ( ) ANSIOSO ( ) OTRO:
ES EL NIÑO
COMO ES UN DIA DEL NIÑO( FIN
DE SEMANA)

ALGUN PROBLEMA CON EL

NIÑO EN EL HOGAR CUAL?
CUAL CONSIDERA QUE ES LE
PROBLEMAS MAS GRANDE QUE
TIENE EL NIÑO ( CASA, ESCUELA,
OTROS)

CUAL ES EL PRINCIPAL
PROBLEMA O MOTIVO DE
CONSULTA