PENGKAJIAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS KELOLAAN PADA PASIEN TN.M DENGAN DIAGNOSA ABSES PEDIS

STASE KEPERAWATAN DEWASA BANGSAL CEMPAKA 2

RSUD TEMANGGUNG

Disusun Oleh :

1. Rizka Saputri (20174030075)

2. Ledia Teja Kesuma (20174030010)

3. Magenda Bisma Yudha (20174030007)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2018
 ASUHAN KEPERAWATAN

ANALISIS DATA

Data Etiologi Problem

DO: Gangguan Intergritas Jaringan Risiko Infeksi
- Pasien mengatakan luka telah infeksi pada
kakinya dimulai 5 tahun yang lalu
- Pasien mengatakan kaki infeksi apabila
pasien kecapean bekerja
- Pasien mengatakan nyeri pada luka
DS:
- Terdapat luka pada pebis bagian telapak kaki
dextra
- Tidak ada jaringan nekrotik
- Sekitar luka kemerah-merahan
- Sekitar luka teraba hangat
- Kaki dextra pasien bengkak
DO: Agen Cedera Fisik Nyeri Akut
- Pasien mengatakan nyeri pada bagian sekitar
luka
- Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-
tusuk
- Pasien mengatakan nyeri skala 4
- Pasien mengatakan nyeri muncul apabila
kaki digerakkan
- Pasien mengatakan nyeri bisa sampai 5
menit lebih
- Pasien mengatakan nyeri hilang apabila kaki
tidak digerakkan
 DO:
- Pasien tampak meringis
DS: Kurang pengetahuan tentang Kerusakan Intergritas Jaringan
- perlindungan intergritas jaringan Kulit
DO:
- Tampak bagian dalam (dermis) berlubang
pada bagian telapak kaki sebelah kanan
- Luka tampak kemerahan
- Kedalaman luka kurang lebih 3 cm
- Luas luka kurang lebih 6 cm.

DS: Gangguan Pola Tidur

- Klien mengatakan tidak dapat tidur karena
nyeri yang dirasakan
- Klien mengatakan tidur sering terbangun
DS:
- Pasien tampak mengantuk
- Konjungtiva pucat
DS: Penyakit atau sakit yang diderita Hambatan Religiositas
- Pasien mengatakan tidak dapat sholat karena
kakinya lagi sakit
-

PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri Akut
2. Resiko infeksi
3. Kerusakan intergritas jaringan
4. Gangguan pola tidur
5. Hambatan religiositas
RENCANA TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa NOC
Keperawatan
Nyeri Akut “Kontrol Nyeri”
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama
3×24 jam masalah keperawatan Nyeri Akut pada Tn. M,
dapat teratasi dengan kriteria hasil:
- Klien dapat mengenali kapan nyeri terjadi
- Klien dapat menggambarkan faktor penyebab
nyeri
- Klien dapat menggunakan teknik non-farmakologi
untuk mengurangi nyeri
Risiko Infeksi “Keparahan Infeksi”
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24 jam
masalah keperawatan Risiko Infeksi pada Tn. M, dapat
teratasi dengan kriteria hasil:
- Kulit kemerahan berkurangan
- Cairan dan bau luka tidak bau busuk
- Nyeri berkurang
- Tidak demam
Kerusakan Intergritas “Intergritas Jaringan Kulit dan Membran Mukosa”
Jaringan Kulit Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama
3×24 jam masalah keperawatan kerusakan intergritas
jaringan dengan kriterian hasil:
- Wajah tidak pucat
- Suhu kulit dalam batas normal
- Tidak ada hidrasi
NIC
“Manajemen Nyeri”
- Observasi adanya petunjuk non-verbal untuk
mengenali ketidaknyamanan (muka
meringis).
- Lakukan pengkajian secara komperhensif
meliputi (lokasi, karakteristik, onset atau
durasi, frekuensi, kualitas berat ringanya
nyeri dan faktor pencetuh.
- Tentukan akibat dari pengalaman nyeri
terhadap kwalitas hidup (tidur, nafsu makan,
perasaan, hubungan).
- Berikan informasi mengenai penyebab nyeri.
- Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi.
- Kolaborasi pemberian obat analgesik.
“Perlindungan Infeksi”
- Monitor tanda dan gejala infeksi dan lokal
- Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Batasi jumlah pengunjung
- Rawat luka
- Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
- Kolaborasi pemberian antibiotik
“Pengecekan Kulit”
- Monitor warna dan suhu kulit
- Monitor sumber tekanan dan gesekan
- Monitor infeksi terutama pada daerah edema
- Ajarkan anggota keluarga mengenai tanda-
tanda kerusakan kulit
Gang. Pola Tidur “Tidur”
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2×1 jam
pada pasien Tn. M masalah keperawatan Gang. Pola
Tidur dapat teratasi dengan kriteria hasil:
- Jam tidur pasien bertambah
- Perasaan segar setelah bangun tidur
- Pola tidur tidak terganggu
-
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal/Jam No Tindakan Keperawatan
Dx
26/4/18 1 - Memonitor dan mengkaji
08.00 adanya ketidaknyamanan
08.15 - Mengajarkan manajemen nyeri
dengan teknik massage
09.00 2,3 - Merawat luka dan memonitor
tanda dan gejala infeksi
09.15 - Mengedukasi pasien terkait
peningkatan nutrisi
10.00 - Berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat
(antibiotik Ceftriaxon 1 gr,
ketorolac 1 ampul/1 mg)
12.00 - Mengukur tanda tanda vital
27/4/18 1 - Memonitor dan mengkaji
08.00 adanya ketidaknyamanan
08.20 2,3 - Memonitor tanda dan gejala S : -
infeksi
12.00 - Berkolaborasi dengan dokter S : -
untuk pemberian obat
(antibiotik Ceftriaxon 1 gr, obat masuk
ketorolac 1 ampul/1 mg)
12.30 - Mengukur tanda tanda vital
28/4/18 1 - Memonitor dan mengkaji
08.00 adanya ketidaknyamanan
Respon Ttd
S : pasien mengatakan nyeri
pada kaki kiri, hilang timbul,
seperti ditusuk-tusuk, dengan
skala 4 (sedang), nyeri hilang
saat istirahat atau tidur.
O : pasien tampak menyeringai
S : pasien mengatakan merasa
lebih nyaman dan rileks
O : pasien tampak lebih nyaman
S : pasien mengatakan hangat di
area luka, dan terasa perih
O: area luka tampak bengkak,
rembesan darah pada balutan
luka, tampak menahan perih
S : pasien mengatakan bersedia
meningkatkan nutrisinya
O : pasien tampak kooperatif
S:-
O : tidak ada respon alergi saat
obat masuk
S:-
O : TD : 120/80 mmHg, N :
64x/menit, RR : 21x/menit, T:
36,4 ͦ C
S : pasien mengatakan masih
nyeri pada kaki kiri, hilang
timbul, dengan skala 3 (ringan),
nyeri hilang saat sedang istirahat
atau tidur.
O : pasien tampak sedikit
menyeringai
O: area luka tampak bengkak,
balutan bersih, tidak ada
rembesan, nyeri tekan
O : tidak ada respon alergi saat
S:-
O : TD : 115/82 mmHg, N :
70x/menit, RR : 24x/menit, T:
36 ͦ C
S : pasien mengatakan nyeri
pada kaki kiri, hilang timbul,

08.15 - Mengajarkan manajemen nyeri
dengan teknik massage
09.00 2,3 - Memonitor tanda dan gejala
infeksi
12.00 - Berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat
(antibiotik Ceftriaxon 1 gr,
ketorolac 1 ampul/1 mg)
seperti ditusuk-tusuk, dengan
skala 3 (ringan), nyeri hilang
saat istirahat atau tidur.
O : pasien tampak menyeringai
S : pasien mengatakan merasa
lebih nyaman dan rileks
O : pasien tampak lebih nyaman
S:-
O: area luka tampak bengkak,
bersih pada balutan luka,
tampak nyeri tekan
S:-
O : tidak ada respon alergi saat
obat masuk

EVALUASI KEPERAWATAN
1. 26 April 2018
S : pasien mengatakan nyeri pada kaki kiri, hilang timbul, seperti ditusuk-tusuk, dengan
skala 4 (sedang), nyeri hilang saat istirahat atau tidur. Pasien mengatakan merasa lebih
nyaman dan rileks.
O : pasien tampak menyeringai, tampak lebih nyaman
A : Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi
P : Monitor adanya ketidaknyamanan

S : pasien mengatakan hangat di area luka, dan terasa perih, pasien mengatakan bersedia
meningkatkan nutrisinya.
O : tidak ada respon alergi saat obat masuk, TD : 120/80 mmHg, N : 64x/menit, RR :
21x/menit, T: 36,4 ͦ C
A : Masalah keperawatan risiko infeksi belum teratasi
P : Monitor tanda dan gejala infeksi dan lokal, monitor kerentanan terhadap infeksi

S : pasien mengatakan hangat di area luka, dan terasa perih, pasien mengatakan bersedia
meningkatkan nutrisinya.
O : tidak ada respon alergi saat obat masuk, TD : 120/80 mmHg, N : 64x/menit, RR :
21x/menit, T: 36,4 ͦ C
A : Masalah keperawatan kerusakan jaringan integritas kulit belum teratasi
P : Monitor infeksi terutama pada daerah edema

2. 27 April 2018
S : pasien mengatakan masih nyeri pada kaki kiri, hilang timbul, dengan skala 3 (ringan),
nyeri hilang saat sedang istirahat atau tidur.
O : pasien tampak sedikit menyeringai
A : Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi
 P : Monitor adanya ketidaknyamanan

S : pasien mengatakan hangat di area luka, dan terasa perih, pasien mengatakan bersedia
meningkatkan nutrisinya.
O : area luka tampak bengkak, balutan bersih, tidak ada rembesan, nyeri tekan, tidak ada
respon alergi saat obat masuk, TD : 115/82 mmHg, N : 70x/menit, RR : 24x/menit, T:
36 ͦ C
A : Masalah keperawatan risiko infeksi belum teratasi
P : Monitor tanda dan gejala infeksi dan lokal, monitor kerentanan terhadap infeksi

S : pasien mengatakan hangat di area luka, dan terasa perih, pasien mengatakan bersedia
meningkatkan nutrisinya.
O : area luka tampak bengkak, balutan bersih, tidak ada rembesan, nyeri tekan, tidak ada
respon alergi saat obat masuk, TD : 115/82 mmHg, N : 70x/menit, RR : 24x/menit, T:
36 ͦ C
A : Masalah keperawatan kerusakan jaringan integritas kulit belum teratasi
P : Monitor infeksi terutama pada daerah edema

3. 28 April 2018
S : pasien mengatakan nyeri pada kaki kiri, hilang timbul, seperti ditusuk-tusuk, dengan
skala 3 (ringan), nyeri hilang saat istirahat atau tidur. pasien mengatakan merasa lebih
nyaman dan rileks
O : pasien tampak menyeringai, pasien tampak lebih nyaman
A : Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi
P : Monitor adanya ketidaknyamanan

S:-
O : area luka tampak bengkak, bersih pada balutan luka, tampak nyeri tekan, tidak ada
respon alergi saat obat masuk
A : Masalah keperawatan risiko infeksi belum teratasi
P : Monitor tanda dan gejala infeksi dan lokal, monitor kerentanan terhadap infeksi

S:-
O : area luka tampak bengkak, bersih pada balutan luka, tampak nyeri tekan, tidak ada
respon alergi saat obat masuk
A : Masalah keperawatan kerusakan jaringan integritas kulit belum teratasi
P : Monitor infeksi terutama pada daerah edema