INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No.

DETECCION Y ATENCION DEL CANCER DE MAMA

DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO FOLIO

l.- UNIDAD QUE OTORGA LA ATENCION FECHA DE PRIMERA CONSULTA

UNIDAD MEDICA FAMILIAR No DELEGACION : NUEVO LEON SERVICIO EPIDEMIOLOGIA

ll. IDENTIFICACION DE LA PACIENTE

No. DE AFILIACION UNIDAD DE ADSCRIP. CONSULT. TURNO
NOMBRE EDAD AÑOS
DOMICILIO
CALLE No. COLONIA FECHA DE NACIMIENTO

MUNICIPIO, LOCALIDAD O DELEGACION ENTIDAD FEDERATIVA CODIGO POSTAL TELEFONO

lll.- UNIDAD QUE ENVIA Y MOTIVO DE LA REFERENCIA FECHA DE ENVIO

UNIDAD MEDICA FAMILIAR No. DELEGACION NUEVO LEON SERVICIO MEDICINA FAMILIAR

1.- PARA EVALUACION DIAGNOSTICA POR DETECCION ANORMAL

(1) DATOS CLINICOS (2) MASTOGRAFIA
TUMOR DOLOR DESCARGA OTROS BIRADS 0 1 2 3 4 5

2.- PARA TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO

DIAGNOSTICO ETAPA

lV.- ANTECEDENTES PERSONALES

1.- EDAD A LA PRIMERA MENSTRUACION AÑOS 2.- EDAD DE PRESENTACION DE LA MENOPAUSIA
3.- USO ACTUAL DE HORMONALES SI, TIEMPO DE UTILIZACION AÑOS NO
4.- ANTECEDENTES FAMILIARES DE CANCER MAMARIO (CRUCE TODAS LAS QUE CORRESPONDAN)
NINGUNO MADRE HERMANA HIJA OTRO
5.- ANTECEDENTE PERSONAL DE CANCER MAMARIO O DE HIPEREPLASIA ATIPICA SI NO
5.1.- MAMA AFECTADA DERECHA IZQUIERDA AMBAS FECHA DE DIAGNOSTICO
5.2.- TIPO DE TRATAMIENTO QUIRURGICO QUIMIOTERAPIA RADIOPTERAPIA OTRO
6.- LA PACIENTE ESTA ACTUALMENTE EMBARAZADA SI TRIMESTRE 1º 2º 3º NO

V.- RESULTADOS DE LA EVALUACION

CLINICA DER IZQ FECHA MASTOGRAFIA DER IZQ FECHA
TUMORACION PALPABLE CLASIFICACION TUMORACION CLASIFICACION
SECRECION POR EL PEZON NORMAL/BENIGNO DISTORCION DE LA NORMAL/BENIGNO
CAMBIOS EN LA PIEL PROB BENIGNO ARQUITECTURA PROB BENIGNO
RETRACCION DEL PEZON INDETERMINADO DENS ASIMETRICA INDETERMINADO
GANGLIOS AXILARES PROB MALIGNO CALCIFICACIONES PROB MALIGNO
OTRO MALIGNO OTRO MALIGNO
BIRRADS

ULTRASONIDO DER IZQ FECHA ANATOMIA PATOLOGICA

TUMORACION CLASIFICACION ESTUDIUOS REALIZADOS CLASIFICACION
SOLIDA NORMAL/BENIGNO BAAR INADECUADO
QUISTE PROB BENIGNO BIOPSIA CON AGUJA DE CORTE BENIGNO
OTRO INDETERMINADO BIOPSIA CON MARCAJE PROB BENIGNO
PROB MALIGNO BIOPSIA INCICIONAL PROB MALIGNO
MALIGNO MASTECTOMIA MALIGNO

VI.- MATRICULA
MEDICO TRATANTE RADIOLOGO

A. PATOLOGO
VlI.- DIAGNOSTICO
NORMAL O SIN ANORMALIDAD SIGNIFICATIVA PATOLOGIA BENIGNA QUE REQUIERE TRATAMIENTO O SEGUIMIENTO
CARCINOMA MAMARIO ESTADIO TUMOR GANGLIO METASTASIS

VIII.- CONDUCTA A SEGUIR

REFERENCIA A SU UNIDAD DE ADSCRIPCION Y DETECCION EN DOS AÑOS EVALUACION EN CORTO TIEMPO (6 MESES)
INICIAR TRATAMIENTO REFERENCIA PARA TRATAMIENTO

IX.- TRATAMIENTO INICIAL QUIRURGICO QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA FECHA DE INICIO

X.- TRATAMIENTO QUIRURGICO FECHA DE LA CIRUGIA

TUMORECTOMIA SEGMENTECTOMIA CUADRANTECTOMIA MASTECTOMIA PRESERVADORA DE LA PIEL
MASTECTOMIA RADICAL MASTECTOMIA TOTAL BILATERAL OTRA 10.1 FUE REALIZADO EN OTRA UNIDAD SI

XI.- QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE ADYUVANTE PALIATIVA NO NECESARIA 10.1 No. DE CICLOS

FECHA PRIMER CICLO ULTIMO CICLO ES ADMINISTRADA EN OTRA UNIDAD SI

XII.- RADIOTERAPIA COMPLEMENTARIA PALIATIVA NO NECESARIA SECUENCIA DOSIS

FECHA PRIMERA SESION ULTIMA SESION ES ADMINISTRADA EN OTRA UNIDAD SI

XIII.- HORMONOTERAPIA
ADYUVANTE PALIATIVA NO NECESARIA FECHA DE INICIO TERMINO
OBSERVACIONES AL TRATAMIENTO

XIV.- RECURRENCIA SI FECHA DE LA RECURRENCIA NO

LOCAL MAMA CONTRALATERAL DISTANCIA
TRATAMIENTO CIRUGIA RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA HORMONOTERAPIA NO NECESARIA

XV.- COMPLICACIONES
DERRAMES PLEURALES SINTOMATICOS TROMBOEMBOLIAS MENOPAUSIA PREMATURA CONGESTION CARDIACA
NEUMONITIS POSTRADIACION EDEMA DEL EMBARAZO PLEXOPATIA BRAQUIAL OTRA

XVI.- METASTASIS
OSEAS SNC HEPATICAS PULMONARES OTRA

XVII.- CITAS DE CONTROL (TIEMPO DE SEGUIMIENTO EN MESES, ESTADO ACTUAL, SEÑALE SI SE ENCUENTRA SIN ACTIVI-
DAD TUMORAL CON ACTIVIDAD TUMORAL)

FECHA DE LA CONSULTA TIEMPO DE SEGUIMIENTO ESTADO ACTUAL OBSERVACIONES

XVIII.- MOTIVO DE ALTA

MEJORIA REFERENCIA A OTRA UNIDAD VOLUNTARIA SIN ACTIVIDAD TUMORAL VOLUNTARIA CON ACTIVIDAD TUMOR
PACIENTE NO LOCALIZADA DEFUNCION OTRA CAUSA DEFUNCION POR CANCER DE MAMA FECHA

DR JORGE ELEAZAR CRUZ LUNA

DR.
EPIDEMIOLOGO
IACA

ACTIVI-

MOR