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Según la mayor o menor participación del paciente en la ejecución de los movimientos y la ayuda o
resisten-cia aplicada, manual o por mecanismos externos di-versos, la cinesiterapia puede
clasificarse en:
1. PASIVA:
— Movilizaciones.
— Posturas.
— Tracciones articulares.
— Estiramientos musculotendinosos.
— Manipulaciones.
2. ACTIVA:
Concepto
Comprende el conjunto de técnicas que se aplican sobre las estructuras afectadas, sin que el
paciente realice ningún movimiento voluntario de la zona que hay que tratar. El paciente no
interviene en absolu-to, no presenta ni ayuda ni resistencia en la realiza-ción de los ejercicios,
aunque su pasividad es —en cierto modo— relativa, ya que está presente y debe ser consciente
del movimiento que se le efectúa.
Objetivos y finalidades
Los objetivos de este tipo de cinesiterapia, que se realiza mediante la aplicación de fuerzas
externas, serán fundamentalmente:
Clasificación
Dentro de la cinesiterapia pasiva incluimos técnicas como las movilizaciones pasivas, las posturas,
las tracciones articulares, los estiramientos musculo-tendinosos y las manipulaciones.
Antes de referirnos a cada una de ellas, vamos a hacer alusión a otra clasificación de este tipo de
cinesiterapia, seguida por diversos autores y que es necesario conocer. Incluyen en ella:
La cinesiterapía pasiva relajada se lleva a cabo en los casos en que las articulaciones están libres y
no existe causa alguna que les impida el movi-miento. No hay adherencias, ni retracciones, ni
contracturas espásticas, ni dolor que se opongan a la movilización.
La cinesiterapia pasiva forzada se utiliza en los casos contrarios, es decir, en aquellas situaciones
en que las articulaciones no están libres, por existir adherencias o retracciones que impiden total o
par-cialmente su movilización, o espasmos o contractu-ras que se oponen al movimiento. Este tipo
de movi-lización corresponde a las movilizaciones pasivas forzadas y puede llevarse a cabo de
forma momen-tánea o mantenida.
La forma más conocida de movilización pasiva mo-mentánea son las manipulaciones, consistentes
en maniobras muy rápidas, que se realizan enér-gicamente y que no están exentas de peligros si
no se llevan a cabo con los suficientes conocimientos y experiencia.
La movilización pasiva mantenida supone una ac-ción continua sobre la articulación utilizando
fuer-zas exteriores, que pueden ser las manos del fisio-terapeuta, la acción de la gravedad o
medios mecá-nicos, como poleas o férulas mecánicas. Dentro de esta modalidad se enmarcan las
tracciones, cuyo estudio y el de las manipulaciones se realiza en el capítulo siguiente.
1. MOVILIZACIONES PASIVAS
Con estas técnicas se ponen en movimiento los músculos y las articulaciones del paciente. Para
pro-ducir la movilización actúa exclusivamente una fuerza exterior al paciente.
1.1. Movilización pasiva asistida, cuando la realiza el fisioterapeuta de forma manual o bien por
medios mecánicos.
1.2. Movilización auto pasiva, cuando es el propio paciente el que la realiza de modo manual o
median-te poleas.
Las movilizaciones pasivas asistidas pueden ser ana-líticas o globales. En el primer caso, la
movilización tiende a dirigirse a una sola articulación, mientras que la movilización global va
dirigida a diferentes articulaciones.
La movilización pasiva que utilicemos en cada caso estará en función de la finalidad que
pretendamos. Ésta dependerá, asimismo, de si actuamos sobre una articulación que esté libre y en
la que no existe défi-cit muscular o si lo hacemos sobre una articulación limitada en su amplitud de
movimientos.
Sobre los músculos se realizan estiramientos a fin de elongar sus fibras y producir reflejos, con la
consi-guiente respuesta favorecedora del movimiento o aumento de la fuerza. Este tipo de
movilización perte-necería a la movilización pasiva relajada, en la clasi-ficación a la que nos hemos
referido anteriormente.
Es necesario seguir unas normas básicas en la aplicación de las movilizaciones pasivas manuales, si
queramos realizar una técnica correcta. Así:
En el segundo caso (movilización específica), la fina-lidad será curativa, ya que actuamos sobre una
arti-culación que no está libre y es necesario vencer sus adherencias o limitaciones con el objetivo
de recupe-rar su movilidad. En este caso, se solicitan los movi-mientos de deslizamiento, rodadura
y descompre-sión, según las características biomecánicas de la articulación. Puede realizarse la
movilización ejer-ciendo pequeños estiramientos suaves y progresivos, para aumentar el grado de
movilidad. En estos casos, resulta útil combinar la movilización con el calenta-miento de la
articulación, para lo cual se utilizará la modalidad de termoterapia más apropiada.
2. POSTURAS
Mediante esta técnica, que puede incluirse en la cinesiterapia pasiva mantenida, se impone a una
o varias articulaciones una posición determinada, a fin de prevenir posibles alteraciones o corregir
las ya existentes. Mediante la puesta en tensión de los elementos constituyentes de la
articulación, adoptamos su posición adecuada.
Al igual que en otras modalidades, han de cumplirse ciertas normas básicas: progresión, respetar
ejes, planos articulares y amplitud fisiológica, y evitar la aparición de dolor. Las formas de
conseguirlas son:
2.2. De forma autopasiva, llevada a cabo por el propio paciente, de forma manual, mediante algún
aparato o aprovechando la fuerza de la gravedad.
2.3. Mediante instrumentos o aparatos diversos.
La mano del fisioterapeuta, efectuando los efectos correctores, es la técnica preferible ya que
puede dosificar la intensidad de la fuerza aplicada, precisar su dirección y adaptarse a cada caso.
El paciente puede conseguir la postura adecuada con la mano sana o mediante aparatos puestos
en marcha por él, o manteniendo la posición adecuada, en ocasiones ayudado por la gravedad.
3. ESTIRAMIENTOS MUSCULOTENDINOSOS
Son técnicas cuyo objetivo es conseguir una elonga-ción de las estructuras musculotendinosas, en
ma-yor o menor medida. Los estiramientos pueden ser manuales realizados por el fisioterapeuta o
por el propio paciente; son preferibles los primeros, al po-der controlarse mejor la especificidad y
progresivi-dad del estiramiento. Deben respetar la amplitud articular fisiológica y no producir
dolor; no deben realizarse bruscamente, sino con previa preparación y de forma progresiva.
Con los estiramientos se intenta mejorar la ampli-tud articular en las articulaciones limitadas por
acor-tamientos musculotendinosos, actuar contra la es-pasticidad e, incluso, prepararse para la
práctica deportiva, al lograr la flexibilidad y la extensibilidad necesarias.
Existen diferentes técnicas, entre las que citamos:
• Estiramiento estático. Básicamente consiste en una maniobra lenta para evitar el reflejo de
es-tiramiento, hasta el punto en que aparece una tensión muscular no dolorosa, que se mantiene
durante unos 5-30 segundos.
• Estiramiento estático con contracción antagonista. Se ejecuta como en el caso anterior, pero
después se realiza la contracción isométrica del grupo muscular antagonista durante 5-30
se-gundos. De este modo, por la acción de la inhibi-ción recíproca, se produce una disminución de
la actividad de los músculos que son estirados.
• Estiramiento estático con contracción agonista. Su realización es similar, con la diferencia de que
se acompaña de una contracción isométrica de la musculatura agonista durante 5-30 segundos. De
esta forma también se facilita la relajación de la musculatura y se evita la aparición del refle-jo de
estiramiento.
— Como terapéutica previa a otros tipos de movilizaciones, como sucede en las paresias o
debilidad muscular y en los pacientes débiles o cardíacos que no toleran los ejercicios activos
• conservar la movilidad,
• bloqueos articulares,
• rigideces articulares,
Los mayores peligros de la cinesiterapia pasiva son su incorrecta indicación y su mala ejecución.
Por lo tanto, es necesario, sobre todo en las técnicas más agresivas, un perfecto conocimiento de
sus funda-mentos, de la base de su utilización, de las técnicas de realización y de sus posibles
riesgos.
— Aquellos casos en que no se tiene la seguridad de su indicación y/o del modo de llevarla a
cabo.
— Osteotomías o artrodesis.
— Derrames articulares
— Los procesos especificados en los diferentes tipos de movilizaciones pasivas, como en los
tumores óseos o medulares, en la osteoporosis infecciosa e inflamatoria en el caso de las
manipulaciones, o en los que no se ha descartado la presencia de metás-tasis óseas de localización
vertebral, en el caso de las tracciones vertebrales.
CINESITERAPIA ACTIVA
Concepto
Este apartado incluye el conjunto de ejercicios, analíticos o globales, realizados por el mismo
paciente con sus propias fuerzas, de forma voluntaria o auto-refleja, y controlados, corregidos o
ayudados por el fisioterapeuta.
La contracción muscular es un punto clave en la ejecución del movimiento. Recordemos que los
músculos están compuestos por fibras contráctiles reunidas en fascículos, que sirven para producir
el movimiento. Los músculos son elásticos y contráctiles, e incluso en estado de reposo están con
una contracción parcial permanente o tono muscular que contribuye al equilibrio estático de
órganos y miembros.
La contracción de los músculos se efectúa bajo la influencia de la excitación nerviosa que
transmite el nervio al músculo en la placa motriz. La contracción de las fibras se realiza según la ley
del «todo o nada», es decir, cuando una fibra se contrae lo hace en su totalidad; por lo tanto, el
esfuerzo global del músculo depende de la cantidad de fibras contraídas.
La pérdida completa del proceso contráctil de un músculo se conoce con el nombre de parálisis y
la pérdida parcial se denomina paresia. Un músculo ex-citado puede acortarse si una de sus
extremidades está fija y la otra libre, o puede modificar la tensión sin alterar su longitud si sus dos
extremidades están fijas.
Objetivos y finalidades
- Aumentar la destreza y la velocidad del movimien-to en las fases avanzadas del proceso
rehabilitador.
- Estimular la actividad osteoblástica, dado que las contracciones musculares provocan tracciones
en las inserciones musculares óseas, estimulando dicha actividad.
- Actuar favorablemente sobre las funciones cardía-ca y respiratoria. Las personas bien
entrenadas re-accionan frente a un esfuerzo con menor aumento de la presión arterial que las
desentrenadas.
Clasificación
Este tipo de cinesiterapia se aplica cuando el pacien-te no es capaz de realizar el ejercicio que
provoca movimiento en contra de la gravedad (balance muscular inferior a 3), lo que supone que
necesita ayuda para su realización. La intensidad de la fuerza exter-na que constituye la ayuda
completará la acción del músculo, pero no la sustituirá.
La ayuda proporcionada por el fisioterapeuta pue-de ser muy diversa: en unos casos elimina la
grave-dad, favoreciendo la inercia, y en otros contiene el peso del miembro afectado, induciendo
al enfermo a relajar los músculos antagónicos.
La cinesiterapia asistida por aparatos constituye una variedad que engloba un conjunto de técnicas
de tratamiento, las cuales requieren el uso de estos aparatos y que se conoce con el nombre de
mecano-terapia. Los diferentes tipos de mecanoterapia se ba-san en los principios elementales de
la mecánica y sus modalidades terapéuticas más utilizadas son suspensionterapia (movilización en
suspensión) y la poleoterapia.
Dentro de la cinesiterapia asistida por otros me-dios, ha de incluirse la realizada mediante planos
deslizantes y la que llevamos a cabo mediante la inmersión en agua en virtud de la acción
mecánica del medio acuático.
La movilización en suspensión, introducida por Guthrie Smith en 1943, es una modalidad en la que
se suprime la acción de la gravedad, ya que, al estar el miembro del paciente suspendido, el
segmento que hay que movilizar no está soportado por la musculatura del individuo, sino por la
suspensión, con lo que conseguimos la relajación de los músculos que no van a intervenir en el
movimiento y facilitamos el desplazamiento por la desgravitación (fig.3.6).
Con esta técnica se suprimen tanto la fuerza de la gravedad como los rozamientos, situándose al
enfer-mo de forma que consiga una relajación total de las otras partes del cuerpo. Así, con sólo
una pequeña fuerza para vencer la inercia, se hacen posibles todos los movimientos articulares.
La poleoterapia nos permite la movilización por medio de circuitos de poleas y pesas. El objetivo
de las poleas simples es modificar la orientación de la fuerza proporcionada por las pesas, sin
cambiar su intensidad. Sin embargo, se obtiene una ventaja mecánica cuando se utilizan
dispositivos de poleas móviles.
El circuito de polea o instalación que se utiliza consta de una, dos o tres poleas, sobre las que se
re-fleja un cabo sujeto por uno de sus extremos al bra-zo de la palanca articular que ha de
movilizarse; del otro extremo cuelgan los pesos que actúan como re-sistencia o ayuda del
movimiento. Como accesorios de esta instalación dispondremos de cuerdas, reguladores y
tensores, cinchas, pesas y empuñaduras, y –sobre todo- una jaula de rejilla o –al menos- una rejilla
horizontal en el techo y una rejilla vertical (fig. 3.7). Los movimientos autoayudados por poleas
pueden ser simétricos, si el miembro sano se eleva al mismo tiempo que el afectado, o
asimétricos, cuan-do el sano desciende elevando al afectado.
Los planos deslizantes, superficies lisas en las que se emplean polvos de talco o patinetes para
facilitar el movimiento y disminuir el roce del segmento que hay que tratar, se utilizan cuando la
contracción muscular está muy disminuida.
La inmersión en agua es otra técnica empleada, debido a que el empuje o flotación en el agua
facili-ta los movimientos de la zona que hay que tratar.
Con este tipo de movilizaciones se intenta mantener el recorrido articular, la fuerza, el tono y la
coor-dinación.
Los ejercicios que realiza el paciente pueden ser de dos tipos: isométricos o estáticos, e isotónicos
o dinámicos.
Los ejercicios isométricos tienden a elevar la presión arterial y deben evitarse en individuos
ancianos y en hipertensos o susceptibles a la hipertensión.
Las contracciones isotónicas –durante las cuales existe variación de la longitud del músculo-, que
conllevan desplazamiento de segmentos corporales en el espacio durante un período variable de
tiempo, se usan generalmente para restablecer la potencia muscular, la función articular y el
desarrollo de sistemas orgánicos, debilitados por un traumatismo u otras razones.
Dada la existencia en los músculos de fibras len-tas y rápidas, debe tenerse en cuenta que para
una correcta reeducación muscular deben realizarse los dos tipos de contracciones, isométricas e
isotónicas, y no reservar las isométricas sólo para pacientes inmovilizados.
En este caso los movimientos se realizan tratando de vencer la resistencia que opone el
fisioterapeuta con sus manos o por medios instrumentales. Por lo tanto, la contracción muscular
se efectúa en contra de resis-tencias externas. Este tipo de cinesiterapia es el mejor método para
aumentar la potencia, el volumen y la resistencia muscular, factores de los que depende la función
muscular, junto con la rapidez de contracción y la coordinación. El balance muscular debe tener al
menos un valor de 4. En definitiva, la finalidad perse-guida es el fortalecimiento neuromuscular:
fuerza, velocidad, resistencia y coordinación.
La cinesiterapia activa resistida requiere una con-tracción muscular intensa, que puede efectuarse
de dos formas, como se detalla a continuación.
Según la intensidad de la resistencia aplicada, el ritmo o repetición del ejercicio que hay que
efectuar y la rapidez de ejecución, habrá distintas modalida-des de ejercicio. Si nuestro objetivo
principal es au-mentar la potencia y él volumen muscular corno consecuencia de ésta, los
ejercicios se efectuarán aplicando grandes resistencias y realizando pocas re-peticiones; pero sí lo
que buscamos es aumentar la resistencia muscular, lo más apropiado será aplicar menores
resistencias con frecuente repetición.
El fisioterapeuta controla los resultados que van obteniéndose y gradúa o modifica la resistencia
aplicada o la modalidad del ejercicio, según dichos resultados.
Los ejercicios pueden efectuarse de forma local o analítica, y global o general. En el primer caso, se
realizan para el fortalecimiento de un músculo o grupo muscular determinado. Cuando se realizan
de forma general, sobre múltiples articulaciones y grupos musculares, los efectos son más
amplios, lo que contribuye a una mejora de la resistencia.
Dentro de las técnicas generales o globales, se incluyen las específicas de Kabat, que pertenecen a
las técnicas de reeducación neuromuscular propioceptiva., con las que es posible conseguir
efectos como la contracción de músculos paralizados, la disminución de la espasticidad, la
facilitación y la mayor descarga de unidades motoras y la relajación de antagonistas. Este método
se basa en la aplicación de movimientos facilitados en espiral y diagonal, que se asocian con otras
técnicas de facilitación.
En esta modalidad se utilizan aparatos y sistemas diversos, como pesas, halterios, muelles,
resortes, poleas, banco de cuádriceps, etc., para oponer la re-sistencia (fig. 3.9).
La aplicación de pesos o cargas puede realizarse directamente sobre el segmento que se desea
movi-lizar o indirectamente, aplicándolos mediante circui-tos de poleas o aparatos especiales.
Cuando la aplicación es directa, lo que se preten-de es, por una parte, aumentar el peso del
segmento que hay que movilizar y, por otra, producir un despla-zamiento del centro de gravedad
de ese segmento. Se consigue con ello, realizando el movimiento en un plano vertical y aplicando
resistencias máximas y poco repetidas, producir un aumento de la potencia del músculo con su
hipertrofia consiguiente.
Dentro de los métodos clásicos de fortalecimiento dinámico, se encuentran métodos que emplean
car-gas progresivas crecientes (Delorme y Watkins, Dot-te...) o cargas progresivas decrecientes
(Mac Govern y Luscombe, Zinovieff...).
Cuando la aplicación de las cargas es indirecta, utilizando poleas u otros aparatos, realizamos los
ejercicios aplicando poco peso y de forma repetida, con lo cual conseguimos un aumento de la
resisten-cia al ejercicio.
Además de oponer resistencia con pesos o cargas, podemos emplear con este fin otros utensilios
muy diversos, como muelles, empuñaduras, resortes, etc. (fig. 3.10). Asimismo, podemos
aprovechar los princi-pios de la hidrostática y de la hidrodinamia y realizar este tipo de
movilizaciones con hidrocinesiterapia.
Este tipo de resistencia, a diferencia de las cargas aplicadas directa o indirectamente, en que la
carga impuesta no siempre es máxima por la variación del momento motor y resistente en el
transcurso del movimiento, presenta semejanzas con la resistencia manual que permite adaptarse
a las variaciones de fuerza de un músculo