BIFOSFONATOS

Los bisfosfonatos son un grupo de medicamentos que disminuyen la

velocidad o previenen la pérdida ósea y fortalecen los huesos. Los
bisfosfonatos inhiben los osteoclastos que son responsables de
descomponer y reabsorber minerales como el calcio del hueso (el
proceso se conoce como resorción ósea). Los bisfosfonatos permiten que
los osteoblastos (células de construcción ósea) funcionen más
eficazmente, mejorando la masa ósea.
Los bisfosfonatos se usan en el tratamiento de la osteoporosis, la
enfermedad ósea de Paget, y se pueden usar para reducir los niveles
altos de calcio en personas con cáncer. Cuando se usa para tratar la
osteoporosis, aún no se conoce la duración óptima del tratamiento; sin
embargo, la mayoría de los beneficios parecen ocurrir dentro de los
primeros cinco años de tratamiento y el uso a largo plazo se ha asociado
con fracturas atípicas de fémur, osteonecrosis de la mandíbula y cáncer
de esófago. Los expertos recomiendan que la necesidad de tratamiento
con bisfosfonatos se revise cada tres o cinco años.

Lo que el profesional dental debe saber sobre

los medicamentos con bisfosfonatos
En el consultorio dental, vemos cientos, posiblemente miles, de
pacientes anualmente que toman bisfosfonatos orales para la
osteopenia y la osteoporosis. La mayoría de estos pacientes son mujeres
caucásicas de contextura leve, pero los hombres también toman este
medicamento. Los bisfosfonatos se publicitan ampliamente en televisión
y en revistas de consumo. Los médicos los prescriben por millones. La
impresión para el público en general es que son seguros y efectivos
contra la temida enfermedad, la osteoporosis. Si bien son efectivos, no
están exentos de grandes riesgos.
El riesgo dental que debemos tener en cuenta es la osteonecrosis o la
muerte de la mandíbula. "Se ha informado osteonecrosis de la
mandíbula (ONM) en pacientes con cáncer que están recibiendo
tratamiento, incluidos los bifosfonatos, la quimioterapia y / o los
corticosteroides. La mayoría de los casos informados se han asociado
con procedimientos dentales, como la extracción de dientes. Se debe
considerar un examen dental con odontología apropiada antes del
tratamiento con bisfosfonatos en pacientes con factores de riesgo
concomitantes. Durante el tratamiento con estos medicamentos, los
pacientes deben evitar los procedimientos dentales invasivos si es
posible. No hay datos disponibles sobre si la interrupción del
tratamiento con bisfosfonatos reduce el riesgo de ONM en pacientes que
requieren procedimientos dentales ".
(Http://www.us.aometa.com/hcp/safetyinformation.jsp).
Los medicamentos de bisfosfonato actúan como inhibidores de la
resorción ósea, que aumentan la densidad ósea uniéndose a la matriz
ósea y ralentizando la actividad osteoclástica (destructora de huesos),
facilitando así la efectividad de los osteoblastos (formación de huesos).
Esta acción puede ayudar a prevenir fracturas en la cadera, la columna
vertebral y otras regiones del esqueleto, pero puede alterar el eje de
osteoclastos y osteoblastos en las mandíbulas, lo que afecta la
capacidad de los osteoclastos de eliminar y reparar o contener el hueso
enfermo. Este deterioro hace que los osteoblastos formen demasiado o
bloqueen el hueso enfermo. A medida que los osteoblastos forman
hueso nuevo, la falla de los osteoclastos para eliminar el hueso
contaminado interfiere con el desarrollo de la estructura necesaria
sobre la cual depositar el hueso sano.
Los bisfosfonatos alteran irreversiblemente el metabolismo de los
osteoclastos, por lo que hay poca o ninguna resorción ósea, incluso si el
suministro de sangre es bueno. La acción de los bisfosfonatos por la
cual los profesionales dentales deberían preocuparse es porque
destruyen los osteoclastos, sin los cuales no hay curación ósea.
La osteonecrosis de la mandíbula también se conoce como necrosis
avascular del hueso, o osteocondritis disecante (la muerte del hueso
que resulta en el colapso de la arquitectura estructural del
hueso). Conduce a dolor óseo, pérdida de la función ósea y destrucción
ósea, y es el resultado de una serie de condiciones que conducen a un
deterioro del suministro de sangre al hueso. Los síntomas de la ONM
también incluyen dolor de muelas, huesos expuestos, hinchazón y
aflojamiento de los dientes, sensación alterada e infección recurrente de
partes blandas. La ONJ con frecuencia resulta en dolor crónico y
desfiguración, y es difícil de tratar.
Las formas IV de los medicamentos con bisfosfonatos han demostrado
tener los efectos más devastadores, pero las formas orales también
están implicadas en la osteonecrosis. Tanto la forma IV como la oral
tienen el mismo mecanismo de acción.
La mandíbula es particularmente vulnerable a la osteonecrosis debido a
la susceptibilidad de los dientes y las encías a la infección. Los factores
de riesgo para desarrollar osteonecrosis de la mandíbula incluyen:

 Tomando bisfosfonatos, especialmente en forma IV

 Historial de cáncer, osteoporosis o enfermedad de Paget
 Terapias concomitantes (p. Ej., Quimioterapia, radioterapia,
corticosteroides)
 Condiciones comórbidas (p. Ej., Anemia, coagulopatías, infección,
enfermedad oral preexistente)
 Procedimientos dentales invasivos (p. Ej., Extracción dental o
implantes dentales y anestésicos locales)

La mayoría de los casos con lesiones

de la mandíbula osteonecrótica ocurrieron después de una extracción dental,
aunque algunos ocurrieron espontáneamente
Debido a esta asociación con los procedimientos dentales, se sugieren
medidas preventivas antes del inicio del bifosfonato. Estas medidas
preventivas incluyen:

 Evitar los procedimientos electivos de mandíbula

 Los exámenes dentales de referencia y de rutina, incluida la
radiografía panorámica de la mandíbula
  Retrasar la terapia con bifosfonatos, si los factores de riesgo lo
permiten, completar procedimientos dentales para dientes o
estructuras dentales con mal pronóstico
 Educar a los pacientes sobre la importancia de una higiene oral
impecable, informes de síntomas y evaluaciones odontológicas
programadas regularmente

Los pacientes que ya reciben bisfosfonatos deben:

 Mantenga una higiene oral excelente y realice exámenes dentales

de rutina
 Obtenga limpiezas dentales de rutina con atención especial para
evitar lesiones en los tejidos blandos
 Tener un manejo no quirúrgico agresivo de cualquier infección
dental
 Tener tratamiento de conducto si es necesario en lugar de
extracción dental cuando sea posible
 Los implantes dentales osteointegrados están contraindicados y
pueden causar osteonecrosis.

Es importante tener en cuenta que no se cree que retirar el

medicamento haga ninguna diferencia en el resultado. Los
bisfosfonatos tienen una vida media de 10 años y se
acumularán en el hueso durante hasta tres vidas medias, o
30 años. Durante los próximos 30 años, un paciente que
una vez recibió tratamiento con bisfosfonato puede tener
un riesgo significativamente mayor de osteonecrosis, y el
tratamiento dental debe considerarse
cuidadosamente. Muchos médicos generales están
derivando a todos esos pacientes a cirujanos orales si la
extracción es necesaria.