ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal : Senin 30 April 2018

Ruangan : Paru

1. PENGKAJIAN
1.1.IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
- Nama (Inisial) : ny.r
- Usia / Tanggallahir : 04 – 04 1984/54 tahun
- Jenis Kelamin : perempuan
- Alamat : d.s.s rt 10 no10 no 03
- Pendidikan :Smp
- Suku / Bangsa : jawa/ Indonesia
- Status Pernikahan : menikah
- Agama / Keyakinan : Islam
- Pekerjaan / Sumber Penghasilan : ibu rumah tangga
- Diagnosamedik : dispnea+efusi pleura masit
sinistra+adeno ca paru
- No. Medical Record : 1-38-Xx-Xx
- Tanggal Masuk : 28 April 2018
- Tanggal Pengkajian : 30 April 2018
Penanggungjawab
- Nama : Tn. S
- Usia : 60 Tahun
- Jeniskelamin : Laki – Laki
- Pekerjaan / Sumberpenghasilan : Swasta
- Hubungan Dengan Klien : Suami

2. RIWAYAT KESEHATAN
2.1. Keluhan utama
2.1.1. Sesak nafas, dan batuk disertai dahak sudah 15 hari ini sampai
sekarang
2.1.2. berkemihsering tapi sedikit
2.1.3. bengkak yang dialami pada tangan dan kaki sebelah kanan sudah 3
hari

6
 2.1.4. melakukan aktivitasnya hanya ditempat tidur seperti makan, pasien
juga mengatakan kalau setiap bangun untuk makan pasien merasakan
sesak nafas
2.2. Riwayat kesehatan/penyakit sekarang
Pasien merupakan rujukan dari RSUD Brigjend H.Hasan Basry Kandangan
dan masuk ke IGD RSUD Ulin Banjarmasin pada tanggal 28 April 2018
dengan keluhan nafas dan batuk berdahak sudah 15 hari ini sampai sekarang,
bukan hanya itu pasien juga mengatakan kalau berkemihnya sering tapi
sedikit. Pasien juga mengatakan kalau bengkak yang dialami pada tangan dan
kaki sebelah kanan sudah 3 hari, pasien juga mengatakan kalau selama ini
aktivitasnya hanya ditempat tidur seperti makan, pasien juga mengatakan
kalau setiap bangun untuk makan pasien merasakan sesak nafas
2.3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu
Pasien mengatakan kalau pasien tidak mempunyai riwayat penyakit seperti
hipertensi dan lain lain
2.4 Riwayat Kesehatan/penyakit keluarga
Pasien mengatakan kalau didalam keluarga pasien tidak ada mempunyai
riwayat penyakit yang sama seperti beliau
Genogram:

Keterangan:
Pasien ;

Laki-laki :

Perempuan :

Klien :

Meninggal:

Tinggalserumah :

7
3. PEMERIKSAAN FISIK
3.1 Keadaan umum klien
3.1.1 Tingkat kesadaran :
Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS:
Composmentis (15-14)
Pasien sadar sepenuhnya dan bisa menjawab pertanyaan perawat tetapi
tidak jelas seperti mengangguk. dibuktikan dengan skala GCS :
E : 4 (spontan membuka mata)
V: 5 (pasien dapat menyebutkan siapa diri mereka, dimana berada)
M : 6(menuruti perintah)
3.1.2 Tanda-tanda dari distress:
Pasien terlihat gelisah, berkeringat dingin akral teraba dingin, pasien
terlihat sesak dalam bernafas
3.1.3 Penampilan dihubungkan dengan usia:
Klien berpenampilan sesuai dengan usiaberuban, turgor kulit >3 detik
3.1.4 Ekspresi wajah, bicara, mood :
Ekspresi wajah klien nampak lemas, dapat berbicara tapi susah
dimengerti
3.1.5 Berpakaian dan kebersihan umum:
Di rumah :
Pola mandi yang dilakukan oleh keluarga pasien terhadap pasien ialah
dengan menyeka secara perlahan semua badan pasien 2 kali sehari dan
pasien menggosok giginya sebanyak 2 kali sehari.
Di RS :
Selama pasien di RS badan pasien hanya diseka oleh keluarganya
sebagian badan dan gosok gigi sebanyak 1 kali sehari.
3.1.6 Tinggi badan, BB, gaya berjalan :
Tinggi badan : 150 cm
Berat badan ; 50 kg
3.2.Tanda-tanda vital
TD 110/70 mmhg
Nadi 93x/menit
Respirasi 30x/menit
Spo2 96% dengan bantuan oksigen nasal kanul 4 lpm
3.3.Sistem pernafasan
3.3.1.Hidung
a. jalan nafas/adanya sumbatan pada hidung :
8
 tidak terdapat sumbatan pada hidung pasien seperti sekret didalam hidung
b. Peradangan :
Tidak ada peradangan pada penciuman dan hidung pasien
c. Sekret kental :
tidakterdapat sekret kental
d. Keluar darah melalui hidung :
Tidak ada keluar darah melalui pada hidung pasien
e. Kelainan bentuk hidung :
Tidak ada kelainan bentuk hidung pada pasien
3.3.2 Dada :
Inspeksi
Pasien terlihat menggunakan otot bantu nafas tambahan, pasien terlihat
gelisah dan berkeringat dingin tidak terdapat benjolan pada dada pasien.
Palpasi
Traktil fremitus tidak ada getaran pada paru sebelah kiri bawah tetapi
pada dada sebelah kanan atas tengah dan bawah ada getaran traktil
fremitus
Perkusi :
Sonor Redup
Sonor Redup
Sonor Redup

Auskultasi :
Ronchi Ronchi
Vesikuler Vesikuler
Ronchi Ronchi

3.4. Sistem kardiovaskuler

3.4.1 Inspeksi :
Tidak terlihat ictus cordis pada dinding pasien menandakan tidak terjadi
pembesaran ictus cordis pada pasien.
3.4.2 Papasi :
Tidak ada pembesaran pada ictus cordis pada saat dilakukan perabaan.
Perkusi :
Redup
3.4.3 Auskultasi :
Tidak ada bunyi tambahan pada jantung selain bunyi S1 dan S2.

9
 3.4.4 Conjungtiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis):
Congjungtivas : anemis
Bibir : lembab
3.4.5 Arteri carotis:
Teraba lemah dan lambat
3.4.6 Tekanan vena jugularis:
Tidak ada pembesaran vena jugularis
3.4.7 Ukuran jantung:
Batas jantung normal ics 5
3.4.8 Ictus cordis/apex:
Tidak terlihat ictus cordis pada dinding dada pasien
3.4.9 Suara jantung (mitral, tricuspidalis, S1, S2, bising aorta, murmur,
gallop):
Suara jantung normal tidak ada bunyi tambahan
3.4.10 Capillary retilling time:
CRT kembali dalam > 3 detik
3.5 Sistem pencernaan
3.5.1 Bibir pasien kering
3.5.2 Pasien tidak mampu menelan makanan dengan baik
3.5.3 Gerakan peristaltik usus normal atau bising usus normal 20x/menit
3.5.4 Pemeriksaan abdomen
Inspeksi:dinding perut simetris dan tidak ada luka disekitar abdomen pasien
Auskultasi : Bising usus pasien normal dalam 1 menit terdapat 20x/menit
Perkusi : Timpani (normal)
Palpasi : tidak ada penumpukan cairan

Normal Normal
Normal Normal

3.6 Anus :
Anus berfungsi dengan baik dalam proses eliminasi
3.7 Sistem indra
a. Keadaan umum penglihatan dan mata :
1) Kongjungtiva
Keadaan kongjungtiva anemis yang dimana daerah sekitar kongjungtiva
pasien tersebut pucat.

2) Abnormalitas pada kelopak mata

10
 Tidak ada keabnormalan pada mata seperti tidak ada cairan edema yang
terkumpul pada kelopak mata.
3) Ikterik
Tidak ada ikterik pada mata pasien.
4) Daya akomodasi mata
Daya akomodasi mata pada pasien kurang bagus pasienmengalami rabun
jauh ini dibuktikan dengan pasien mempunyai alat bantu kacamata.
5) Tekanan bola mata
Tidak ada tekanan pada bola mata pasien.
b. Hidung :
1) Penciuman
Penciuman pasien cukup baik ini dibuktikan dengan pasien mengetahui
bau – bau yang khas seperti kopi
2) perih dihidung
hidung pasien tidak mengalami perih
3) trauma
tidak terjadi trauma pada hidung pasien
4) mimisan
hidung pasien tidak mengalami mimisan
5) secret yang menghalangi penciuman
tidak terdapat secret pada hidung pasien
c. Telinga
1) Fungsi pendengaran :
Fungsi pendengaran pasien normal dibuktikan dengan pasien tidak
menggunakan alat bantu pendengaran
2) Tidak terdapat sekret kental, bernanah, ataupun darah pada pasien
tersebut.
3) Gangguan saat mendengar
Tidak ada gangguan pada saat mendengar objek yang distimulasikan
kepada pasien.
4) Penggunaan alat bantu pendengaran
Pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
5) Adanya kelainan bentuk telinga
Pada pasien tidak terdapat kelainan bentuk telinga.
3.8 Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
1) Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS:
Composmentis (15-14)
11
 Pasien sadar sepenuhnya dan bisa menjawab pertanyaan perawat tetapi
tidak jelas seperti mengangguk. dibuktikan dengan skala GCS :
E : 4 (spontan membuka mata)
V: 5 (pasien dapat menyebutkan siapa diri mereka, dimana berada)
M : 6(menuruti perintah)

b. Fungsi motorik keadaan umum ektremitas atas dan bawah

Kekuatan otot dengan menggunakan skala :
0 (tidak ada) : tidak ada gerakan kontraktilitas
1 (sedikit) : ada sedikit kontraktilitas
2 (buruk) : rentang gerak komplit dengan batasan gravitasi.
3 (sedang) : rentang gerak komplit terhadap gravitasi.
4 (baik) : rentang gerak dengan beberapa resitensi.
5 (normal) : rentang gerak komplit terhadap gravitasi dengan beberapa
resistensi penuh.

0000 3333
0000 3333
Kesimpulan :
Ektremitas atas dan bawah sebelah kanan tidak ada gerakan kontraktilitas
3.9 Sistem musculoskeletal
a. Kepala (bentuk kepala)
Bentuk kepala pasien lonjong
b. Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM):
Bentuk vertebrata tidak simteris, dan gerakan tidak aktif
c. Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM):
Tidak ada trauma pada tulang pelvis pasien
d. Kaki (keutuhan ligament, ROM):
Kaki kanan dan tangan kanan tidak bisa bergerak karena ada edema Pitting
edema tangan kanan derajat 2
Ptting edema kaki sebelah kanan derajat 3
e. Bahu :
Bahu pasien sebelah kanan bisa digerakkan
f. Tangan :
Gerakan tangan sebelah kanan tidak bisa bergerak dikarenakan ada edema

12
3.10 Sistem integument
1) Rambut (distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban, kebersihan):
a) Distribusi rambut pasien masih lebat dan kelembabapannya lemab
b) Kelembaban rambut pasien
Rambut pasien lembab
c) Kebersihan rambut pasien cukup bersih
2) Kulit (perubahan warna, temperature, kelembaban, bulu kulit, erupsi, tahi
lalat, ruam, texture):
a) Warna kulit pasien sawo matang
b) Temperature suhu kulit pasien teraba dingin
c) Kulit pasien lembab

3.11 Kuku (warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan):

a) Warna kuku pasien berwarna putih
b) Kuku pasien tidak mudah patah
c) Kuku pasien cukup bersih

3.12 Sistem endokrin

a) Kelenjar tiroid tidak terjadi pembesaran
b) Suhu tubuh yang tidak seimbang seperti peningkatan suhu tubuh

3.1.3 Sistem perkemihan

a) Edema palpebra:
Tidak terjadi edema palpebra pada sistem perkemihan pasien
b) Moon face:
Tidak terjadi moon face pada pasien
c) Edema anasarka:
Tidak ada edema ansarka pada sistem perkemihan pasien

d) Keadaan kandung kemih:

Kandung kemih pasien normal tidak terjadi pembengkakan
e) Nocturia, dysuria, kencing batu:
Pasien mengalami
f) Penyakit hubungan sexual:
Pasien tidak mengalami penyakit hubungan sexcual seperti sifilis

3.14 Sistem reproduksi perempuan

Tidak ada kelainan pada fungsi organ reproduksi
13
3.15 Sistem immun
a) Allergi (cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia):
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi seperti cuaca maupun debu
b) Immunisasi:
Pasienbelum pernah diimunisasi
c) Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca:
Pasien tidak mempunyai penyakit yang berhubungan dengan cuaca
3.16. Aktivitas Sehari-Hari
1. Kebutuhan Nutrisi
a. Selera makan:
Selera makan pasien cukup berkurang
b. Menu makan dalam 24 jam:
Menu makanan dalam 24 jam yang diberikan ialah bubur dan nasi lembek
c. Frekuensi makan dalam 24 jam:
Frekuensi makan 1 porsi dalam 24 am
d. Makanan yang disukai dan makanan pantangan:
Tidak ada makanan pantangan bagi pasien
e. Pembatasan pola makanan:
Tidak ada pembatasan pola makanan hanya saja dianjurkan makan sedikit –
sedikit tapi sering
f. Cara makan (bersama keluarga, alat makan yang digunakan):
Pasien biasanya makan bersama
g. Ritual sebelum makan:
Pasien dan keluarganya mempunyai ritual sebelum makan biasanya mereka
berdoa
3.17 Kebutuhan Cairan
a. Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam:
Air putih dan susu yang diminum oleh pasien Frekuensi minum:
Frekuensi minuman yang diminum oleh pasien 3 gelas atau 750 ml dalam
seharinya
b. Kebutuhan cairan dalam 24 jam:
Kebutuhan cairan pasien ialah infus NS 20 Tpm

3.18 Kebutuhan Eliminasi (BAB & BAK)

a. Tempat pembuangan:
Pasien membuang eliminasi bak di selang kateter sedangkan bab ketoilet
dibantu oleh suaminya
b. Frekuensi? kapan? teratur?
14
 Frekuensi BAK mulai kemarin sore 100 cc
Frekuensi BAB tidak ada mulai kemarin

3.19 Kebutuhan Istirahat Tidur

Tidur pasien terganggu dikarenakan sesak nafas pada malam hari
3.20 Kebutuhan Olahraga
Pasien biasanya tidak melakukan olahraga
3.21 Rokok alkohol dan obat-obatan
Pasien tidak mempunyai riwayat merokok Personal Hygiene
Pasien pada saat mengalami sakit kebutuhan personal hyginennya kurang
terpenuhi tetapi keluarga pasien selalu menyeka tubuh pasien
3.22 Aktivitas / mobilisasi fisik
Keterbatasan gerak atau aktivitas pasien dengan menggunakan skala :
1 : mandiri
2 : memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3 : memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana
4 : memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan alat bantu
5 : tergantung secara total
Pada pasien skala aktivitas yang didapat ialah nilainya 5

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
4.1 Hasil laboratorium pada tanggal 28 april 2018 01:12:59
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN METODA
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11.6 12.00 – 16.00 g/dl Colorimetric
Leukosit 8.1 4.00-10.5 Ribu/ul Impedance
Eritrosit 3.86 4.00 – 5.30 Juta/ul Impedance
Hematokrit 33.7 37.0 – 47.0 Vol% Analyzer
Calculates
Trombosit 3.86 150 – 450 Ribu/ul Impedance
RDW-CV 33.7 12.1-14.0 % Analyzer
Calculates
MCV,MCH,MCHC
MCV 87.5 75.0 – 96.0 Fl Analyzer
Calculates
MCH 30.0 28.0 – 32.0 Pg Analyzer
Calculates
MCHC 34.4 33.0 – 37.0 % Analyzer
Calculates
Kimia darah
Glukosa darah 99 <200 Mg/dl God-pap
Sgot 39 0 - 46 u/l Ifcc
Sgpt 57 0 – 46 u/l Ifcc
Protein total 4.59 6.2 – 8.0 g/dl Bcg
Kreatinin 2.99 3.55 – 5.5 g/dl Bluret
Ureum 32 10 – 50 Mg/dl Modif – behelof

15
 4.2. pemeriksaan USG Thorax Marker tanggal 2 Mei 2018
hasil : hemithorax dextra aspek posterior tak tampak efusi pleura dextra
hemithotorax sinsitra aspek posterior : efusi pleura sinistra volume
terukur sekitar>1400 ml. dipasang marker pada punggung kiri.
Maksimal punski dari permukaan kulit 10 cm
4.3. analisa cairan 26 April 2018
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Cairan tubuh transudat Cairan pelura
eksudat bahan
makroskopik
Warna Kuning tua Tidak berwarna
kejernihan keruh Jernih
Berkuan Positif Negatif
mikroskopis
Jumlah sel eritrosit 10.000
Jumlah sel leukosit 200/µl <500µl
Hitung jenis leukosit
Polimorfenukular (pmn) 23%
Monuclear (mn) 77%
Kimia
Protein 3.56 gr/dl
Glukosa 107 mg/dl

Kesan : pada pemeriksaan mikroskopis dijumpai sel mesotel (+) sel sel
ukuran besar sel multinukleus (+) cluster kecil (+) mencurigakan adanya
malignant process mendukung diagnose adeno ca paru
4.4. patologi anatomi 27 april 2018
mikroskopis
telah diterima cairan pleura ±1000cc warna merah kecoklatan dibuat sediaan
sebanyak 2 slide
makroskopis
hapusan hyposel mengandung fokus – fokus kelompok sel berinti bulat oval,
pleiomorfik, kromatin kasar sitoplasma cukup sebagian bervacuola
membentuk seperti acini latar belakang sebaran sel – se radang
mn,pmn,makrofag
kesimpulan cairan pleura sinistra sitologi fokus – fokus sel atypik kesan
adenocarsinoma

5. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Indikasi/
Nama obat Dosis Cara pemberian
Kontraindikasi
Infuse ns kalbamin Indikasinya memenuhi protein 20 tpm Iv
Ceftriaxone Indikasi antibiotic 2x1 gr Iv
Indikasi mengurangi cairan
metronidazole 3x500 mg Iv
didalam tubuh
Indikasi mengurangi peningkatan
Ranitidine 2x100 mg Iv
asam lambung
Indikasi mengurangi cairan
Ksr 3x1 tablet Oral
didalam tubuh
16
Clindamycin 3x300 mg Oral

6. DATA FOKUS/ANALISIS DATA

No Tanggal/jam Data Fokus Problem Etiologi
1 30 april 2018 Ds Ketidakefektifan Mukus berlebihan
Jam 09.00 Pasien mengatakan kalau bersihan jalan dan sekresi yang
wita pasien mengalami sesak nafas nafas (NANDA tertahan
dan batuk berdahak sudah 15 00031)
hari ini sampai sekarang

Do :
TTV
Td 110/70 mmhg
Nadi 93x/menit
Respirasi 30x/menit
Spo2 96% dengan bantuan
oksigen nasal kanul 4 lpm

Pemeriksaan fisik
I : Pasien terlihat
menggunakan otot bantu nafas
tambahan, pasien terlihat
gelisah dan berkeringat dingin
tidak terdapat benjolan pada
dada pasien.
P : Traktil fremitus tidak ada
getaran pada paru sebelah kiri
bawah tetapi pada dada
sebelah kanan atas tengah dan
bawah ada getaran traktil
fremitus

P
Sonor Redup
Sonor Redup
Sonor Redup

A
Ronchi Ronchi
Vesikuler Vesikuler
Ronchi Ronchi

pemeriksaan USG Thorax

Marker tanggal 2 Mei 2018
hasil : hemithorax dextra aspek
posterior tak tampak efusi
pleura dextra
hemithotorax sinsitra aspek
posterior : efusi pleura sinistra
volume terukur sekitar>1400
ml. dipasang marker pada
punggung kiri. Maksimal
punski dari permukaan kulit 10
cm

analisa cairan 26 April 2018

Kesan : pada pemeriksaan
mikroskopis dijumpai sel
mesotel (+) sel sel ukuran
besar sel multinukleus (+)
cluster kecil (+) mencurigakan
adanya malignant process
mendukung diagnose adeno ca
paru

17
 patologi anatomi 27 april
2018
mikroskopis
kesimpulan cairan pleura
sinistra sitologi fokus – fokus
sel atypik kesan
adenocarsinoma

2 30 april 2018 Ds Gangguan Penyebab multiple

Jam 09.00 pasien mengatakan kalau eliminasi
wita berkemihnya sering tapi urine(NANDA
sedikit 00016)

Do
Urine terlihat sedikit sekitar
100 cc mulai kemarin sore dan
urine berwarna kuning
kemerahan
3 30 april 2018 Ds Kelebih volume Kelebihan asupan
Jam 09.00 Pasien mengatakan kalau cairan (NANDA cairan
wita bengkak yang dialami pada 00026)
tangan dan kaki sebelah kanan
sudah 3 hari
Do
Pitting edema tangan kanan
derajat 2
Ptting edema kaki sebelah
kanan derajat 3

pemeriksaan USG Thorax

Marker tanggal 2 Mei 2018
hasil : hemithorax dextra aspek
posterior tak tampak efusi
pleura dextra
hemithotorax sinsitra aspek
posterior : efusi pleura sinistra
volume terukur sekitar>1400
ml. dipasang marker pada
punggung kiri. Maksimal
punski dari permukaan kulit 10
cm

analisa cairan 26 April 2018

Kesan : pada pemeriksaan
mikroskopis dijumpai sel
mesotel (+) sel sel ukuran
besar sel multinukleus (+)
cluster kecil (+) mencurigakan
adanya malignant process
mendukung diagnose adeno ca
paru

patologi anatomi 27 april

2018
mikroskopis
kesimpulan cairan pleura
sinistra sitologi fokus – fokus
sel atypik kesan
adenocarsinoma

4 30 april 2018 Ds ; Intoleransi Ketidakseimbangan

Jam 09.00 Pasien mengatakan kalau aktivitas antara suplai dan
wita selama ini aktivitasnya hanya (NANDA 00092) kebutuhan oksigen
ditempat tidur seperti makan,
pasien juga mengatakan kalau
setiap bangun untuk makan
pasien merasakan sesak nafas
Do ;
18
 aktivitas pasien dengan
menggunakan skala :
1 : mandiri
2 : memerlukan bantuan dan
pengawasan orang lain
3 : memerlukan
bantuan/pengawasan/bimbing
an sederhana
4 : memerlukan bantuan dan
pengawasan orang lain dan
alat bantu
5 : tergantung secara total
Pada pasien skala aktivitas
yang didapat ialah nilainya 5

Pemeriksaan laboratorium
28 april 2018 01:12:59
Hemoglobin 11.6 g/dl

7. PRIORITAS MASALAH DIAGNOSA KEPERAWATAN

7.1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan Mukus berlebihan
dan sekresi yang tertahan
7.2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Kelebihan asupan cairan
7.3. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan Penyebab multiple
7.4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen

19