Pathologies micro traumatiques du membre inférieur

Les pathologies micro traumatiques du membre inférieur en pratique

sportive sont très fréquentes et variées.

Chez des sportifs de haut niveau ou à l’occasion de pratique assidue, de

nombreux éléments influent sur le risque lésionnel :
- La répétition du geste sportif à l’entraînement : démarrages du
sprinter, impulsions des sauteurs, sports collectifs de détente.
- la multiplication des entraînements et l’apprentissage d’un
nouveau geste technique.
- le problème de l’hypertrophie musculaire et du risque tendineux.
La prise d’anabolisants dans les sports de force induit une série de
problèmes. Le rôle préventif du médecin est de conseiller et de
prévenir le sportif des risques qu’il encourt.
- le matériel rentre en jeu, en particulier le chaussage. Les sols
utilisés à l’entraînement ou en compétition, les outils (ballons,
vélo…) sont également à analyser car souvent cause de
pathologies également appelées technopathies.

L’apprentissage du geste technique est indispensable dès l’enfance afin

d’éviter la répétition d’un geste nocif pourvoyeur de pathologies. Le rôle
de l’éducateur est primordial pour détecter une mauvaise position, un
geste inadapté, une mauvaise coordination.
L’utilisation de la force pour compenser une faiblesse technique est très
nocive.

En dehors de l’activité elle-même, la configuration anatomique du sportif

peut favoriser certaines pathologies. Lors de l’examen médical d’aptitude
à la pratique des sports le rôle du médecin est de détecter ces
anomalies. En cas de déformation majeure avec risque potentiel de
dégradation, il doit contre indiquer certaines activités sportives et en
privilégier d’autres. Pour les anomalies mineures, une surveillance doit
être instaurée.
Le problème se pose lors de découverte tardive d’anomalie majeure
chez un sportif de haut niveau ou professionnel. La décision à prendre
est très difficile.
Les déformations à risque les plus fréquentes sont :
- Dysplasie de hanche et coxarthrose du sujet jeune ou hanche
de sportif.
- genu varum +/- talus varus et tendinite du tenseur du fascia lata
ou atteinte des péroniers latéraux.
 - genu varum et gonarthrose fémoro tibiale interne
- genu valgum et souffrance du plan latéral interne de genou
- genu valgum et gonarthrose externe
- dysplasie fémoro patellaire et instabilité rotulienne
- tibia varum et périostites ou fractures de fatigue du tibia
- affaissement de voûte plantaire et tendinopathies (jambier
postérieur – myo aponévrosite plantaire).

D’autres éléments sont pourvoyeurs de pathologies sub aigues :

- les troubles métaboliques ;
. L’hyperuricémie détériore les articulations.
. L’hypercholestérolémie et son traitement sont cause de
tendinopathies.
- Certains traitements dont les quinolones entraînent des
dégradations tendineuses certaines et fréquentes. Il vaut mieux
les proscrire chez un sportif.

Diagnostic d’une lésion micro traumatique :

Le diagnostic précis d’une lésion est indispensable pour la traiter
correctement mais surtout pour rechercher la cause déclenchante afin
de mettre en place une prophylaxie.
La certitude diagnostique permet également de faire une prévision de
cicatrisation et d’envisager un délai de reprise sportive, seule véritable
obsession du sportif.

L’interrogatoire, l’examen clinique, les examens para cliniques de plus

en plus sophistiqués et abordables doivent aboutir à ce diagnostic
précis.

Pathologies micro traumatiques les plus fréquentes :

Chaque structure du membre inférieur possède un potentiel lésionnel.
- l’os est pourvoyeur de périostite et de fracture de fatigue.

- L’articulation est fréquemment citée :

 o Lésions cartilagineuses
o Lésions méniscales
o Lésions ligamentaires (séquelles douloureuses d’entorses)

- le muscle peut poser des problèmes de chronicité et n’est pas la

structure la plus facile à traiter :
o les contractures chroniques doivent faire rechercher une
cause nutritionnelle, un défaut architectural, un
entraînement inadapté….
o les séquelles de lésion avec cicatrice fibreuse sont
diagnostiquées à l’IRM
o le syndrome de loge antéro externe de jambe est certain
avec prise de pression positive après effort reproduisant la
douleur. La guérison passe par un geste chirurgical.
o Certaines douleurs rares de mollet sont attribuées à un
muscle surnuméraire pathologique.

- les atteintes neurologiques sont dues à une compression externe

ou intrinsèque par un hématome. Les étirements intempestifs et
répétés peuvent aboutir à une neurapraxie (nerf sciatique ou
sciatique poplité externe).
Les dérangements intervertébraux lombaires ou lombo sacrés
peuvent être cause d’irradiations névralgiques dans le membre
inférieur.

- les tendinopathies :
Les tendinopathies sont les pathologies les plus fréquentes et les
mieux connues par les sportifs et leur entourage.
Il existe de nombreuses interactions entre les facteurs mécaniques
liés au sport et les facteurs dégénératifs liés au sujet. Entrent en
jeu l’age du sportif, son morphotype, les facteurs métaboliques,
l’hygiène alimentaire, l’hydratation et le temps consacré à la
récupération.
Il convient de rechercher les causes exogènes par frottement (de la
chaussure sur le tendon d’Achille par exemple) ou les causes
endogènes par tractions répétées intempestives sur le tendon en
cause.

Généralités sur les tendinopathies :

Il existe 3 grands tableaux anatomo cliniques de tendinopathies :
- les tendinopathies du corps tendineux ou tendinoses réalisent
des nodules témoins de cicatrisation après micro rupture ou des
kystes tendineux.
 - Les péri tendinites et ténosynovites inflammatoires sont liées à
des troubles circulatoires par frottement entraînant des dépôts
de fibrine dans le péri tendon (péri tendinite) ou la gaine
(ténosynovites)
- les tendinopathies d’insertion ou enthésopathies sont la
conséquence de tractions tendino musculaires répétées sur le
socle d’insertion osseuse.

La classification de Blazina est classique en 3 stades :

- Stade I : douleur d’échauffement
- Stade II : douleur à froid réapparaissant en fin d’effort
qui peut durer de quelques heures à plusieurs jours.
- Stade III : douleur +/- permanente, exacerbée par
l’effort

Examen clinique des tendinopathies :

- on recherche la douleur à l’étirement passif, aux tests
isométriques et à la palpation en dernier.

Certains tendons nécessitent des tests spécifiques.

Le diagnostic de tendinopathie est essentiellement clinique.

Imagerie des tendinopathies :

- La radiographie standard permet de rechercher une calcification
ou une zone de conflit os / tendon (maladie de Haglund). Les clichés en
rayons mous mettent en évidence un épaississement du tendon.
- L’échographie présente un intérêt majeur en pathologie
tendineuse. Elle est encore opérateur dépendant mais la spécialité
se développe et la qualité des images progresse régulièrement.
- Le scanner ou l’arthro scanner met en évidence des lésions intra
tendineuses ou des téno synovites.
- L’IRM est devenu l’examen incontournable en matière de
pathologie tendineuse.

Principaux traitements des tendinopathies :

 - Le repos sportif relatif, en particulier l’arrêt du geste nocif est le
premier conseil de bon sens à imposer.
- Le traitement médicamenteux : les AINS per os sont remplacés
par les antalgiques, car rares sont les tendinopathies inflammatoires et
leur efficacité n’a pas fait ses preuves. Le risque gastrique n’est pas
anodin.
- Les pommades anti inflammatoires sont toujours très prescrites.
Elles sont efficaces sous pansement occlusif. Certaines spécialités sont
préparées sous forme de patch à garder en permanence.
- La kinésithérapie associe physiothérapie (ultra sons) et
cryothérapie. Le massage transversal profond, les étirements et le travail
musculaire excentrique en chaîne fermée complètent ce traitement.
- La mésothérapie à visée antalgique donne de très bons résultats.
- Les infiltrations de corticoïdes sont à proscrire dans les tendons
ronds. Ils gardent une indication dans certaines téno synovites.
- L’acupuncture, le laser voir la radiothérapie sont utilisés pour les
tendinopathies rebelles.

Principales tendinopathies du membre inférieur

La tendinopathie du droit antérieur

Classique chez le footballeur, elle est longue à guérir avec un risque de
calcification secondaire en cas de rupture partielle.
Il faut rechercher un arrachement de l’EIAS chez l’adolescent.

La tendinopathie du tenseur du fascia lata

Le diagnostic se fait à l’interrogatoire. Communément appelée syndrome
de ‘’l’essuie glace ou de la balayette’’, elle est l’apanage du coureur de
fond.
Le diagnostic consiste à rechercher la douleur du tendon sur le condyle
externe, immédiatement après avoir fait courir le sportif pour reproduire
ses symptômes.
Les facteurs favorisants sont un talus varus, un genu varum confirmé par
une usure externe des chaussures. Une rétraction des rotateurs de
hanches est à rechercher.

La tendinopathie du tendon rotulien

Pathologie classique chez le sauteur en hauteur et dans les sports
collectifs d’impulsion, elle est fréquente chez les cyclistes et les
haltérophiles.
Un remaniement et un nodule de pointe de rotule rebelles au traitement
classique justifient radiographie, échographie, voir IRM pour rechercher
l’aspect dégénératif et le conflit avec la pointe de rotule.

Les tendinopathies rotulienne représentent une contre indication aux

infiltrations corticoïdes par risque de rupture ultérieure.
La mésothérapie est une très bonne indication.
La rééducation doit être orientée vers le travail excentrique en chaîne
fermée et les étirements.
En cas d’échec du traitement conservateur, le traitement chirurgical
consiste à peigner le tendon et réséquer la pointe de rotule.

Les péroniers latéraux

Il convient d’y penser devant toute entorse externe de cheville atypique.
A froid, il faut rechercher une sub luxation en éversion du pied contre
résistance et une douleur à la palpation rétro péronière.
L’IRM permet de mettre en évidence une fissure intra tendineuse.

La chirurgie est réservée au sportif assidu.

Le tendon d’Achille :
C’est la tendinite du sportif la plus classique et la plus fréquente.
Divers tableaux peuvent la caractériser :
- la tendinopathie corporéale médiane
- la tendinopathie nodulaire
- la téno synovite crépitante
- la tendinopathie d’insertion calcanéenne

Le diagnostic repose sur les tests isométriques spécifiques en appui

bipodal, monopodal et lors des sautillements. On retrouve peu ou pas de
douleur en étirements. La palpation est toujours douloureuse. Elle
permet de diagnostiquer un nodule, de définir précisément la zone
atteinte.
Le traitement est le même que pour les autres tendinites mais il peut
présenter certaines spécificités ;
- les ondes de choc sont efficaces sur les nodules tendineux pour la
même raison que le massage transversal profond. Les étirements,
le port de talonnettes sont classiques. Les infiltrations de bursites
rétro calcanéennes ou de téno synovite crépitante, dans la gaine,
sans toucher le tendon sont efficaces.
- La chirurgie est surtout efficace dans la maladie d’Haglund par
résection du coin postéro supérieur de calcanéum, responsable du
conflit avec le tendon.

La myo aponévrosite plantaire

La rupture d’aponévrose interne est rare et toujours traumatique chez le
sujet jeune. Elle justifie une immobilisation prolongée.
La myo aponévrosite plantaire est l’affection du sportif vétéran.
L’intérêt de l’IRM est de mettre en évidence une rupture même partielle
avant d’entreprendre un traitement agressif (infiltration corticoïde retard).
Le traitement consiste à protéger le talon par le port de talonnettes
spécifiques avec cuvette de décharge de l’épine calcanéenne.

Conclusion
Les tendinopathies sont les pathologies micro traumatiques les plus
fréquentes en pathologie sportive. Il ne faut pas négliger un diagnostic
différentiel.
La mésothérapie est un traitement de choix.