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PERIAPICALES
Introducción
Las lesiones inflamatorias, son con mucho, las entidades patológicas más frecuentes de los
maxilares. El organismo responde a la agresión química física o microbiológica mediante la
inflamación. La respuesta inflamatoria destruye o anula es estimulo agresor y además crea un
entorno para la adecuada curación del tejido dañado.
En condiciones normales el metabolismo óseo representa un equilibrio entre la reabsorción
osteoclastica y la producción osteblastica del hueso. Los mediadores de la inflamación (citosinas,
prostaglandinas y muchos factores de crecimiento controlan este equilibrio para favorecer la
reabsorción o fa formación de hueso. todas las entidades inflamatorias del hueso,
independientemente de su etiología específica, se considera que representan un espectro de
entidades con características clínicas distintas (es decir localización gravedad y duración).
Cuando el origen de la inflamación está en la pulpa necrótica y la lesión ósea se limita al área dental,
la entidad se denomina lesión peri apical inflamatoria. Si la infección se disemina a la medula ósea
y no esta continada se llama osteomielitis.
Son 4 los signos de la inflamación (enrojecimiento, hinchazón, calor y dolor pueden observarse en
diferentes grados asociados a una inflamación de los maxilares, las lesiones agudas son aquellas
que tiene una aparición reciente . El comienzo suele ser rápido causan gran dolor habitual mente
acompañado de fiebre e hinchazón. Las lesiones crónicas tienen un curso más largo.
Las lesiones periapicales inflamatorias se han denominado periodontitis apical aguda, periodontitis
apical crónica, absceso periapical y granuloma periapica. Las presentaciones radiolúcidas se han
llamado osteítis rarefactante, mientras las formas radioopacas se han denominado osteítis
esclerosante, osteítis condensante y osteítis focal esclerosante.
Definición:
Una lesión inflamatoria periapical se define como una respuesta local del hueso que rodea el ápice
de un diente y que ocurre secundariamente a una necrosis pulpar o una destrucción de los tejidos
periapicales por una enfermedad periodontal avanzada.
La necrosis pulpar puede ocurrir secundariamente a la invasión de la pulpa por bacterias a través
de una caries o un traumatismo.
PERIODONTITIS APICAL DE ORIGEN
BACTERIANO
Los metabolitos tóxicos de la pulpa necrótica salen hacia el ápice radicular para provocar una
reacción inflamatoria del ligamento periodontal periapical y del hueso que lo rodea (periodontitis
apical). Esta reacción se caracteriza histológicamente por un infiltrado inflamatorio compuesto
predominantemente de linfocitos mezclados con neutrófilos polimorfonucleares. Dependiendo de
la gravedad de la respuesta, los neutrófilos pueden agruparse para formar pus, produciendo un
absceso apical. Esto se resume como una inflamación aguda.
Si la medula ósea que lo rodea es afectada por la reacción inflamatoria a través de la diseminación
de organismos piógenos, el absceso periapical localizado puede transformarse en una osteomielitis.
El punto exacto en el que una lesión inflamatoria periapical se convierte en una osteomielitis es
difícil de determinar o definir. El tamaño del área de inflamación no es un factor tan importante
como la severidad de la reacción. Sin embargo, teniendo en consideración el tamaño de la lesión
como un factor, las lesiones inflamatorias periapicales habitualmente afectan tan solo al hueso
adyacente al ápice del diente, mientras la osteomielitis afecta a un área de hueso mayor. Las
lesiones periapicales ocasionalmente pueden ser grandes, aunque el epicentro de la lesión
permanece en la vecindad del ápice dentario. Si la lesión periapical se extiende más alla, de tal
modo que la lesión no está centrada en el ápice dentario, deberá considerarse la osteomielitis como
un posible diagnóstico.
Características clínicas
Periodontitis apical de origen bacteriano
Condición de la pulpa No responde a pruebas de sensibilidad
Dolor Localizado de pequeña intensidad
ininterrumpida, exacerbada al toque vertical
Aspecto de la corona dentaria Puede presentar oscurecimiento
Percusión vertical Exacerbación al dolor
Percusión lateral Ausencia del dolor
Extrucion y movilidad dentaria Presentes aunque discretas, el paciente tiene
como signo patognómico la sensación de una
diente crecido
Palpación apical Leve sensibilidad dolorosa
Evolución clinica Periodontitis apical aguda y su evolución
granuloma periapical y quiste periodontal
inflamatorio
Características radiológicas
Las características radiológicas de las lesiones inflamatorias periapicales varían dependiendo del
momento de evolución de la lesión. Ya que las lesiones muy iniciales pueden no mostrar cambios
radiográficos alguno el diagnóstico de estas lesiones se apoya en los síntomas clínicos. Las lesiones
más crónicas pueden mostrar cambios escleróticos
Diagnóstico diferencial
los dos tipos de lesiones que con más frecuencia deben diferenciarse de las lesiones inflamatorias
periapicales son la displacía periapical cementificante (DPC) y las enostosis (islas de hueso denso,
osteosclerosis) en el ápice de un diente. En la fase inicial radio lucida de la (DPC), las características
radiológicas pueden no diferenciar con seguridad esta lesión de una lesión inflamatoria peri apical.
El diagnóstico diferencial puede recaer principalmente en la exploración clínica incluyendo un test
de vitalidad dental. En las lesiones de larga evolución, el canal pulpar de los dientes afectos puede
ser más ancho que el de los dientes adyacentes. Las lesiones de DPC más maduras pueden mostrar
evidencia de estructura densa y radiopacas dentro de la radiolucencia, lo cual ayuda en el
diagnóstico diferencial. También un lugar común para la displacía peri apical cementificante son los
dientes anteriores de la mandíbula. La reabsorción externa radicular es más frecuente en las
lesiones inflamatorias que en las CPD, cuando la enostosis se centra alrededor del ápice de la raíz,
puede simular una lesión periapical inflamatoria. Sin embargo, el espacio ligamentoso periapical
alrededor del ápice dentario presenta una anchura uniforme y normal, además los márgenes de
una enostosis están habitualmente bien definidos.
Las lesiones periapicales radiolúcidas pequeñas y bien definidas con unos márgenes bien marcados
que simulen una cortical que pueden ser granulomas periapicales o quistes (quistes radiculares).
Puede ser imposible la distinción a menos que existan otras características quísticas como el
desplazamiento de las estructuras adyacentes o la expansión de los límites corticales externos del
maxilar. Las lesiones mayores de 1cm de diámetro corresponden habitualmente a quistes
radiculares. Si el paciente ha sufrido un tratamiento endodóntico o una cirugía apical puede verse
una radio lucidez residual que puede aparecer una osteítis rarefactante. En cualquier caso, el hueso
destruido puede no ser remplazado por hueso normal sino por tejido cicatrical. El diagnóstico
diferencial no debe hacerse solo basándose en características radiológicas aisladas, sino que
requiere signos y síntomas clínicos.
En casos raros lesiones metastásicas y algunos procesos malignos como la leucemia pueden
aparecer en el segmento peri apical del espacio de la membrana periodontal. Una detallada
exploración pude descubrir otras pequeñas regiones de destrucción ósea maligna.
Tratamiento:
El tratamiento estándar de las lesiones periapicales incluye la terapia del canal radicular o la
extracción con la intención de eliminar el material necrótico del canal radicular y con ello suprimir
la fuente de la inflamación. Si se deja sin tratar, los dientes pueden volverse asintomáticos debido
al drenaje que se establece a través de la caries o del párulis. Sin embargo, siempre existe la
posibilidad de que la lesión se extienda y afecte a un área de hueso mayor, provocando una
osteomielitis o hacia los tejidos blandos alrededor, lo que puede provocar una infección de ese
espacio o una celulitis.
Cuando se produce una necrosis pulpar séptica los microorganismos se proyectan hacia la zona
periapical pudiendo producirse un Absceso periapical Agudo o Crónico que es una colección
purulenta localizada en la zona periapical del diente afectado
Se caracteriza por la secuencia reaccional del absceso dentoalveolar agudo asociada con la
fistulización en la cual , la condición orgánica se define por la intervención del tejido
granulomatoso y de granulación, en el área y trayecto fistuloso.
GRANULOMA PERIAPICAL
En un intento de la periodontitis apical para cicatrizar; el organismo estimula la formación de
tejido de granulación mezclado con un infiltrado inflamatorio crónico compuesto
predominantemente de linfocitos, células plasmáticas e histiocitos, originando un granuloma
periapical. Microscópicamente en el granuloma periapical, se observa estructura variable,
caracterizada por las condiciones reaccionales impuestas
Para que este evento se produzca, el tiempo en general es de por lo menos 4 meses, dependiendo
de la región de la mandíbula o del maxilar. En ese intervalo, o sea, a partir de la periodontitis
apical y hasta la indicación radiográfica de la lesión, la microbiota que en el inicio (periodontitis)
era poco patogénica, ahora con el consumo del oxígeno presente en el conducto radicular, sufre
un “shift” bacteriano, transformándose básicamente en anaerobia estricta, Gram -. Destruyendo
el tejido conjuntivo del sistema de conductos radiculares penetrando en él e infectándolo.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:
Los dientes efectos pueden ser asintomáticos o pueden estar sensibles a la percusión y móviles.
sin embargo, es importante entender que la presentación clínica no necesariamente puede
correlacionarse con los hallazgos histológicos o radiológicos.
CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS:
Efectos sobre las estructuras adyacentes: Son capaces de estimular bien la reabsorción de hueso.
Habitualmente la lámina dura que rodea el ápice del diente se pierde.
Esas características nos llevan a concluir que ésta, es una patología no autocurable.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
- Displacía periapical cementificante (DPC); En la fase inicial radio lucida de la (DPC), las
características radiológicas pueden no diferenciar con seguridad esta lesión de una lesión
inflamatoria periapical
- Quiste apical; Puede ser imposible la distinción a menos que existan otras características
quísticas como el desplazamiento de las estructuras adyacentes o la expansión de los
límites corticales externos del maxilar. Las lesiones mayores de 1cm de diámetro
corresponden habitualmente a quistes radiculares. El diagnóstico diferencial no debe
hacerse solo basándose en características radiológicas aisladas, sino que requiere signos y
síntomas clínicos.
TRATAMIENTO:
El tratamiento estándar incluye la terapia del canal radicular o la extracción con la intención de
eliminar el material necrótico del canal radicular y con ello suprimir la fuente de la inflamación.
- No se presenta sintomatología
- En ocasiones puede infectarse y aparecer síntomas de una infección dentaria aguda.
CARACTERÍSTICAS RADIOLOGICAS:
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
- Granuloma periapical; puede ser difícil y en algunos casos imposible. Algunas de las
características más típicas del quiste son la forma redondeada, un límite cortical bien
definido y un tamaño mayor a 2 cm de diámetro.
- Cicatriz apical; ya que en estos casos el defecto puede no rellenarse nunca
completamente de hueso normal.
TRATAMIENTO:
Los quistes radiculares pueden alcanzar tamaños relativamente grandes, convirtiendo el abordaje
quirúrgico en una técnica minuciosa, donde es imprescindible la conservación máxima de hueso y
la máxima eliminación de tejido quístico, para evitar la aparición de posibles quistes residuales
posteriores.
OSTEOMIELITIS
• A partir de una patología periapical aguda puede surgir una complicación como la
OSTEOMIELITIS que corresponde a una lesión inflamatoria e infecciosa de hueso.
El proceso inflamatorio puede diseminarse a través del hueso para invadir la medular, la
cortical, las esponjosa y el periostio.
• Provoca como resultado una diseminación difusa de la infección a través de los espacios
medulares con necrosis subsecuente
En los maxilares se origina por microorganismos piogénicos que llegan a la medular osea desde
En pacientes con osteomielitis las bacterias y sus productos estimulan una reacción inflamatoria
dentro del hueso , que causa destrucción de las superficie endostal del hueso cortical.esta
destrucción puede avanzar del hueso cortical hasta afectar el periostio.
OSTEOMIELITIS AGUDA
Características clínicas
La osteomielitis aguda puede afectar a personas de cualquier edad, aunque tiene una clara
predilección por el sexo masculino.
Es mucho más común en la mandíbula que en el maxilar superior, posiblemente debido a la peor
vascularización mandibular.
No es raro observar una parestesia del labio inferior en el territorio de distribución de la tercera
rama del quinto par craneal.
Características Radiológicas
El hueso puede estar lleno de exudado y células inflamatorias y no mostrar cambio radiográfico
alguno.
Localización
Márgenes
Habitualmente se presenta con unos bordes mal definidos y con una transición gradual hacia las
trabéculas normales
Estructura Interna
La primera evidencia radiológica es una leve disminución de la densidad del hueso afecto, con una
pérdida de la nitidez de las trabéculas existentes.
Cuando la destrucción del hueso profundo es más marcada, se produce un área de radiolucencia
dentro de un área focal o en regiones diseminada a través de todo el hueso afectado.
Los secuestros pueden estar presentes, aunque son más numerosos en las formas crónicas.
Los secuestros pueden ser identificados inspeccionando cuidadosamente las regiones con
destrucción ósea (radiolucencia) como una isla de hueso. Esta isla de hueso no vital puede variar
de tamaño entre una pequeña mancha (los secuestros más pequeños son normalmente
encontrados en pacientes jóvenes) y segmentos más grandes de hueso radioopaco.
o formación de hueso
o reabsorción de hueso
Radiológicamente, esto aparece como una delgada y suave línea radioopaca adyacente y casi
paralela o ligeramente convexa a la superficie del hueso.
Según la lesión se va desarrollando en una fase más crónica, las exacerbaciones cíclicas y
periódicas pueden producir más exudado inflamatorio, el cual de nuevo elevará el periostio de la
superficie ósea y estimulará la formación de una segunda capa del hueso.
Esto radiológicamente se observa como una segunda línea radioopaca casi paralela a la primera y
separada de ella por una banda radiolúcida.
Este proceso continúa y puede provocar múltiples líneas , aspecto de capas de cebolla .
En este caso se define como una periodontitis proliferativa y se ve con más frecuencia en niños.
Diagnostico Diferencial
El hueso nuevo que crece en los maxilares en la osteomielitis está recubierto de periostio
y por lo tanto está situado en la cara externa de la cortical ósea.
En la displasia fibrosa, el nuevo hueso está formado dentro de la mandíbula; por ello la
cortical externa, la cual puede estar adelgazada, está en el exterior conteniendo a la
lesión. Esta diferencia es importante ya que el aspecto histológico de una biopsia de
nuevo hueso perióstico en la osteomielitis puede ser similar al de la displasia fibrosa,
pudiendo ser informado como tal.
Tratamiento
OSTEOMILITIS CRONICA
Puede ser una secuencia de una osteomielitis aguda tratada inadecuadamente o aparecer de novo.
Sintomas
Puede ocurrir
o Parestesia
o Drenaje con formación de senos
Características radiológicas
Localización
Márgenes
Se observa una transición gradual entre el patrón óseo normal trabecular y patrón granular
denso característico de esta enfermedad.
En el proceso activo y en diseminación a través del hueso la periferia esta mas radiolúcida
y tiene bordes peor definidos.
Estructura interna
Comprende áreas de mayor y menor radiopacidad en comparación del hueso normal que
lo rodea.
Con el tiempo esta zona radiolúcida que separa este nuevo hueso de la superficie cortical
externa puede rellenarse de hueso esclerótico granular.
Tras largo periodo puede altera el contorno externo de la mandíbula tomando forma
anormal y mayor tamaño.
Mas raíces de los dientes pueden estar reabsorbidas y la lámina dura volverse menos
aparente.
o cóndilo mandibular
o interior articular
En caso de que continúe puede aparecer una fistula de drenaje y se ve con una ruptura bien
definida en la cortical externa o nuevo hueso perióstico
Diagnóstico diferencial
Tratamiento