ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny S

DENGAN GANGGUAN SISTEM PENAFASAN “ ASMA BRONKIAL”

DI RUANG SAKURA RS RIDWAN MEURAKSA

No. RM : 30 52 46
Ruang : Sakura
Tgl MRS/ Jam : 02 Mei 2018
Tgl Pengkajian : 03 Mei 2018

A. IDENTITAS
1. Biodata Klien
a. Nama : Ny S
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. Umur : 53 Tahun
d. Agama : Islam
e. Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
f. Pekerjaan : IRT
g. Alamat : Jalan kecapi Rt 01/04

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Klien mengeluh sesak.
2. Riwayat penyakit sekarang
a. Alasan masuk rumah sakit
Klien mengatakan pada tanggal 02-05-2018 klien dating ke RS
Ridwan Meuraksa melalui IGD karena 1 hari sebelumnya klien merasa
sesak dan memberat pada sore harinya, klien memiliki riwayat asma.
b. Keluahan saat didata
Klien mengatakan sesak dan batuk, banyak dahak berwarna putih,
susah tidur dan sesak semakin terasa kalau dahak tidak dikeluarkan
dan terasa nyeri di dada saat batuk.
 P : batuk
Q : Seperti digigit semut
R : di dada
S : 4 (sedang)
T : memberat saat batuk selama 5 menit

C. DATA PSIKOLOGI
1. Status emosi
Saat di dikaji status emosi klien adalah tenang, stabil, klien tidak sedih
ataupun marah-marah.
2. Konsep diri
a. Body image
Klien mengatakan tidak malu dengan kondisinya saat ini, yang penting
bagi klien adalah kesembuhan.
b. Self ideal
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan dapat segera kembali ke
rumah dan melakukan aktivitas sehari-hari seperti sebelum sakit.
c. Self ekstreem
Klien mengatakan citra tubuhnya terganggu karena banyak dahak,
selalu batuk sehingga kurang berkomunikasi dengan orang lain.
d. Role
Klien mengatakan tidak bisa menjalankan perannya sebagi seorang
ibu, bekerja mencari uang untuk membiayai sekolah anaknya. Klien
juga berperran sebagai seorang nenek yang memiliki 2 orang cucu.
e. Identity
Klien mengatakan dirinya seorang wanita, seorang istri dari 1 suami,
seorang ibu dari 3 orang anak dan seorang nenek dari 2 orang cucuc
dan di masyarakat klien dikenal sebagai nenek yang baik.
D. DATA SOSIAL
1. Pendidikan
Klien mengatakan pendidikan klien adalah SMP, namun klien bisa
membaca dan menulis, klien mengatakan tidak mengerti dengan kondisi
penyakitnya sekarang karena dahak masih banyak dan sesak.
2. Sumber penghasilan
Klien mengatakan sumber penghasilan keluarga dari suaminya sebagai
seorang buruh dan dari anaknya yang bekerja sebagai Wiraswata.
3. Pola komunikasi
Klien mengatakan di lingkungan keluarga mengguanakan bahasa
indonesia dan tiap ada masalah selalu bercerita pada suami dan anaknya.
4. Peran sosial
Klien mengatakan selalu menjaga hubungan baik dengan tetangga dan
masyarakat ditempat tinggalnya.

E. DATA SPIRITUAL
Klien mengatakan sebelum sakit selalu menjalankan ibadah, sedangkan
sekarang tidak dapat melakukan ibadah, klien hanya berbaring di tempat tidur
karena penyakitnya. Tapi klien selalu berdoa agar diberikan kesembuhan.

F. POLA AKTIVITAS
Pola Aktivitas Di rumah Di rumah sakit
1. pola nutrisi
a. makan
1) selera makan 1) baik/ada 1) Tdak ada selera
2) frekuensi 2) 3x sehari 2) 3x sehari diit NB TKTP
3) jenis makanan 3) Nasi, lauk, 3) Bubur, lauk, air putih.
air putih
4) porsi makan 4) Dihabiskan 4) 1 porsi tidak dihabiskan
5) cara makan 5) Sendiri 5) Dibantu anak
 b. minum
1) jenis minuman 1) Air putih/teh 1) Air putih & susu
2) frekuensi 2) 7-8 gelas/hari
2) 3-4 gelas/hari

2. pola
eliminasi
a. BAB 1) 1-2x /hari 1) 2x sehari
1) Frekuensi 2) Kuning 2) Kuning
2) Warna 3) Padat 3) Padat
3) Jenis

b. BAK 1) 4-5x /hari 1) 2 x sehari

1) Frekuensi 2) Kuning jernih 2) Kuning pekat
2) Warna 3) Amoniak 3) Amoniak & obat
3) Bau
Di rumah, masak & Klien hanya bisa berbaring
3. aktivitas ngerumpi di tempat tidur

4. istirahat 7-8 jam /hari 5 jam perhari, sering terjaga

atau tidur jika nyeri timbul
a) malam klien tidur selama 2-3 Klien tidak bisa tidur siang
jam
b) siang
a. baik a. cukup
5. personal b. baik b. kurang bersih
hygine c. baik c. cukup
a. penampilan umum d. 2 x sehari d. tidak pernah mandi
b. kebersihan hanya di seka saja
c. kerapian
 d. frekuensi mandi e. 2 x sehari e. tidak pernah, gigi
tanggal
f. 2 x sehari f. Disisir rapih saja,
e. menyikat gigi kurang bersih

f. kebersihan rambut Klien mandiri dalam Semua kegiatan dalam

pemenuhan ADL pemenuhan ADL dibantu.

6. ketergantu
ngan

G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Lemah, hanya terbaring ditempat tidur
2. Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4,V5, M6

3. keadaan fisik
a. Tinggi Badan : 150 cm
b. Berat Badan : sebelum sakit: tidak tahu
Saat ini : 45 kg

4. Tanda-tanda vital
TD : 130 /80 mmHg
N : 78 x / menit
S : 37 0c
RR : 26x /menit
5. kepala
a. Wajah
 Bentuk lonjong, kulit terlihat sawo matang, sudah mengalami
degenerative

b. Rambut
Rambut sudah uban, pendek, lurus, tidak ada lesi dan kotoran, tidak
ada nyeri tekan, tidak ada massa atau benjolan.
c. Kulit kepala
Tidak terdapat ketombe
d. Mata
Bentuk simetris, sklera tidak ikteris, konjungtiva anemis, pupil isokor.
e. Hidung
Simetris, tidak ada secret, tidak ada nyeri tekan, terpasang kanula nasal
3 liter/menit.
f. Telinga
Simetris, tidak terdapat serumen, dan tidak terdapat nyeri tekan.
g. Mulut
Bentuk simetris, mukosa mulut lembab, mulut lembab, tidak ada
pendarahan gusi.
h. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiorid, tidak ada pembesaran vena
jugularis, tidak ada benjolan.

6. Dada dan Thorak

a. Inspeksi
Pergerakan dada simetris, memakai otot pernafasan, tidak ada lesi,
frekuensi pernafasan cepat 30 x / menit dan dyspneu.
b. Palpasi
Gerakan dinding dada simetris antara paru-paru dekstra dan paru
sinistra, nyeri di dada saat batuk.
P : batuk
 Q : Seperti digigit semut
R : di dada
S : 4 (sedang)
T : memberat saat batuk selama 5 menit
c. Perkusi
Sonor pada seluruh lapang paru.
d. Auskultasi
ada terdengar ronchi atau wheezing pada area paru saat inspirasi &
ekspirasi, RR : 30 x / menit.

7. Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk normal, tidak ada asites, vena abdomen tidak menonjol, warna
abdomen kanan dan kiri simetris dan tidak terdapat lesi.
b. Auskultasi
Bising usus 5 x /menit (2-6/menit(alimul 2006)
c. Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan diseluruh area kuadran abdomen, tidak
terdapat pembesaran hati, ada distensi abdomen.
d. Perkusi
Terdapat suara tympani di semua kuadran I & II, III & IV.

8. Ekstremitas
a. Atas:
Warna kulit sawo matang, pergerakan sendi dekstra dan sinistra baik,
pada daerah sinistra terpasang infuse Natrium Clorida 500 ml 10
tetes/menit tidak ada oedema, kekuatan otot 5/5.
b. Bawah:
Warna kulit sawo matang, tidak adanya edema pada kedua kaki,
kekuatan otot ekstermitas bawah kiri dan kanan masing-masing 5/5,
tidak ada nyeri saat digerakkan, atau nyeri tekan.
 9. Genitalia : tidak terpasang kateter.

H. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
Kamis 03 Mei 2018
Pemeriksaan Hasil Normal
HEMOGLOBIN (HB) 13,9 g/dl 13,2 - 17,3
LEUKOSIT 9 ribu/uL 3,8 – 10,6
HEMATOKRIT 40 % 40 – 52
TROMBOSIT 315 ribu/uL 150 – 440
GDS 101 mg/dl 27,0 – 31,0

I. TERAPI
 Rl 500 cc/jam
 Aminofilin 360 mg/12 jam
 O2 3 Liter
 Methyl Predikson: 1 ampul/ 8 jam
 Omeprazole 40 Mg/24 jam
 Inhalasi pulmicort & combivent 2x/hari

J. DATA
No Data Subyektif Data Obyektif
1 DS: klien mengatakan sesak. DO:
- Keadaan umum lemah
- Tampak sesak
- RR : 30 x / menit
- O2 terpasang 3 liter / menit
- Klien tampak berbaring
ditempat tidur
 - ADL klien dibantu

2 DS: klien mengatakan nyeri di

dada saat batuk. - Tampak meringis
 P: batuk - Klien memegang dada saat
 Q:Seperti digigit semut batuk.
 R: di dada - Klien tidak bisa batuk efektif
 S: 4 (sedang)
 T: terasa saat batuk selama
5 menit
 ANALISA DATA
Nama : Ny S
Ruang : Sakura
No.Reg : 30 52 46

No Tgl Symptom Etiologi Problem

1. 03/05 DS: Allergen, batuk Ketidak
2018 Klien mengatakan sesak dan efektifan
13:00 batuk. Mediator dari sel bersihan
massif/basofil lepas jalan nafas
DO:
- K/u lemah Kontraksi & spasme
- Tampak sesak, ronchi & otot polos
weezhing ada.
- Terpasang O2 3 liter/menit bronkospasme

- RR : 30 x / menit
- Dahak ada warna putih
- Batuk tidak efektif
obstruksi proksimal
bronkus pd saat
inspirasi & ekspansi

edema
mukosa bronkus

keluarnya mukus ke
dlm lumen bronkus

peningkatan produksi
mucus

tidak efektif bersihan

jalan nafas
2. 13.50 DS: Klien mengatakan nyeri di sumbatan oleh mukus Gangguan
dada saat batuk rasa nyaman
 P: batuk batuk tidak efektif (nyeri)
 Q:Seperti digigit semut
 R: di dada kontraksi otot polos

 S: 4 (sedang)
peningkatan kerja otot2
 T: memberat saat batuk
pernafasan
selama 5 menit
DO:
impuls ke SSP
- Keadaan klien lemah
- Tampak meringis
produksi histamine
- TD: 110/80 mmHg
meningkat
- S : 38,5 0c
- N : 88 x/menit
nyeri
- RR: 30 x/menit
- Tampak batuk
- Saat batuk klien
memegang dada
K. DIAGNOSA KEPERWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sumbatan
mucus, obstruksi saluran nafas ditandai dengan sesak, adanya dahak, batuk
tidak efektif, RR : 30 kali/menit.
2. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan peningkatan kerja
otot-otot pernafasan, batuk tidak efektif ditandai dengan nyeri dada,
tampak meringis, skala nyeri sedang (4)
 RENCANA TINDAKAN
Nama : Ny S Umur : 53 tahun Ruang : Sakura
Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil
Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan
bersihan jalan nafas keperawatan selama 1x24 jam
berhubungan dengan diharapkan jalan nafas paten dengan
sumbatan mucus, bunyi nafas bersih ditandai dengan:
obstruksi saluran - Tidak sesak
nafas - Tidak ada ronchi & weezhing
- Mucus keluar
- RR: 18 – 20 kali/menit
- Batuk efektif
- TD: 120-140/80-90 mmHg
- N : 60 – 100 x/menit
- S : 36’5 – 37’5 C
- RR: 18 – 20 x/menit
No.RM : 30 52 46
Tindakan keperawatan
1. Pantau frekuensi pernafasan,
catat rasio inspirasi &
ekspirasi
2. Auskultasi bunyi nafas & catat 2.
adanya bunyi nafas tambahan
3. Beri posisi yang nyaman
dengan meninggikan kepala
tempat tidur & duduk pada
sandaran tempat tidur
4. Bantu latihan nafas dalam
Rasionalisasi
1. Takipneu biasanya terjadi pada
proses infeksi akut, selama stress
dimana pernapasan melambat &
frek. Ekspirasi memanjang
dibandingkan inspirasi
Spasmebronkus terjadi dengan
obstruksi jalan nafas dapat
dimanifestasikan dengan adanya
bunyi nafas
3. Meninggikan kepala tempat tidur
mempermudah fungsi pernafasan,
menurunkan kelemahan otot2 &
sebagai alat ekspansi dada
4. Mengatasi & mengontrol dispnue &
menurunkan jebakan udara
5. Mengetahui keefektifan batuk &
 5. Observasi karakteristik batuk
& bantu klien untuk batuk
efektif
6. Beri oksigen sesuai indikasi &
lakukan nebulizer sesuai
advise
memeperlancar pengeluaran secret
6. Nebulizer membukakan jalan nafas
dengan mengencerkan mukuus dan
O2 memberikan keb.oksigen dalam
alveoli

7. Mempercepat proses penyembuhan

7. Berkolaborasi dalam
pemberian obat
Gangguan rasa Setelah diberikan tindakan 1. Kaji tingkat nyeri (perubahan, 1. perubahan intensitas tidak umum
nyaman (nyeri) b/d keperawatan selama 1 x 24 jam kualitas, lama) tetapi dapat menunjukan adanya
peninkatan kerja otot diharapkan nyeri klien hilang dengan komplikasi
pernafasan, batuk kriteria hasil: 2. relaksasi nafas dalam memberikan
2. Ajarkan teknik relaksasi nafas
tidak efektif - ekspresi wajah tampak tenang/ istiirahat pada otot-otot sehingga
dalam
tidak meringis mengurangi nyeri
- skala nyeri 0 3. klien dapaat istirahat yang banyak
3. Beri posisi yang nyaman &
- TD: 120/80-140/90 mmHG tenang
- N : 60-100x/menit 4. Observasi nadi & tekanan
- RR : 18-20x/menit darah 4. nyeri yang hebat ditandai dengan
- S : 36’5 – 37’5 C peningkatan tekanan darah & nadi

5. Ajarkan batuk efektif

5. mengurangi pengganaan otot2
pernafasan sehingga nyeri &
keletihan berkurang

6. Kolaborasi dengan dokter

6. analgesik dapat menekan ambang
dalam pemberian analgesik
nyeri sehingga nyeri tidak
dirasakan karena tidak
dipersepsikan ke otak
 IMPLEMENTASI
Nama : Ny S Ruang: Sakura No RM : 30 52 46
No dx Tanggal Jam Implementasi Respon hasil paraf
I Kamis, 13:20 1. Memantau frekuensi pernafasan, 1. RR: 30 x/ menit, dyspneu
03/05 catat rasio inspirasi & ekspirasi
2018 2. Mengauskultasi bunyi nafas & catat 2. Ada ronchi & weezhing
adanya bunyi nafas tambahan
3. Memberi posisi yang nyaman 3. Klien tampak tidur dengan posisi
dengan meninggikan kepala tempat semi fowler
tidur & duduk pada sandaran tempat
tidur
13:35 4. Membantu latihan nafas dalam 4. Klien belum bisa melakukan nafas
dalam
5. Mengobservasi karakteristik batuk & 5. Klien batuk tidak efektif dan dahak
bantu klien untuk batuk efektif yang keluar sedikit, warna putih
6. Memberi oksigen sesuai indikasi & 6. Terpasang O2 3 L/menit, nebulisasi
lakukan nebulizer sesuai advise 1 ampul combivent & pulmicord/ 12
7. Berkolaborassi dalam pemberian jam
obat 7. Methylpredicsone 1 ampul/ 8 jam
14:05 1. Mengkaji tingkat nyeri 1. Klien meringis & skala nyeri 4
(perubahan, kualitas, lama) masih terasa seperti tesengat
2. Mengajarkan teknik relaksasi semut,
nafas dalam 2. Klien belum bisa melakukan nafas
3. Memberi posisi yang nyaman & dalam
tenang 3. Klien dalam posisi semifowler
4. Mengbservasi nadi & tekanan
darah 4. TD: 130/80 mmHg
S: 37 0c
N: 78 x/menit
5. Ajarkan batuk efektif RR: 26 x/menit
5. Klien belum bisa melakukan batuk
6. Berkolaborasi dengan dokter efektif
dalam pemberian analgesic 6. Mendapatkan Inhalasi pulmicord
dan combiven 2 x /sehari
 EVALUASI
Nama : Ny S Ruang: Sakura No Registrasi : 30 52 46
Tanggal Jam No DX Evaluasi Paraf
Kamis, 16:00 I  S : klien mengatakan sesak
03/05/2018  O : k/u lemah, tampak sesak
RR= 30 x /menit, ada ronchi & weezhing
O2 3 liter/menit, ada dahak sedikit warna putih
 A : masalah bersihan jalan nafas belum teratasi
 P : lanjutkan intervensi 1,2,4,5
 I:
1. Memantau frekuensi pernafasan, catat rasio inspirasi
& ekspirasi
2. Mengauskultasi bunyi nafas & catat adanya bunyi
nafas tambahan
3. Membantu latihan nafas dalam
4. Mengobservasi karakteristik batuk & bantu klien
untuk batuk efektif
 E :k/u lemah, masih sesak,
infuse Rl 500 cc/12 jam, klien belum bisa melakukan
 batuk efektif, posisi semifowler, nebul combiven 1
ampul, methylprediksone sudah masuk

16:10 II  S : klien mengatakan masih nyeri

P: batuk
Q: Seperti tersengat semut
R: di dada
S: 4 (sedang)
T: memberat saat batuk selama 5 menit
 O : k/u lemah, tampak meringis
TD : 130/80 mmHg, N : 88x/menit
S: 37 0c RR: 30 x / menit
 A : masalah gangguan rasa nyaman nyeri belum teratasi
 P : lanjutkan intervensi
 I:
1. Mengkaji tingkat nyeri (perubahan, kualitas, lama)
 2. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
3. Mengbservasi nadi & tekanan darah
4. Mengajarkan batuk efektif
5. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
analgesic
 E :k/u lemah, tampak meringis, klien belum bisa rileks,
skala nyeri 4.