1

BAB I

PENDAHULUAN

Obat adalah bahan kimia yang digunakan untuk pemeriksaan, pencegahan dan

pengobatan suatu penyakit atau gejala.Selain manfaatnya obat dapat menimbulkan

reaksi yang tidak diharapkan yang disebut reaksi simpang obat. Reaksi simpang obat

dapat mengenai banyak organ antara lain paru, ginjal, hati dan sumsum tulang tetapi

reaksi kulit merupakan manifestasi yang tersering.1,2,3,4

Reaksi tesebut dapat berupa reaksi yang dapat diduga (predictable) dan tidak dapat

diduga (unpredictable). Reaksi simpang obat yang dapat diduga terjadi pada semua

individu, biasanya berhubungan dengan dosis dan merupakan efek farmakologik obat

yang telah diketahui. Reaksi ini meliputi 80% dari seluruh efek simpang obat

termasuk diantaranya efek samping dan overdoses (kelebihan dosis). Reaksi simpang

yang tidak dapat diduga hanya terjadi pada orang yang rentan , tidak bergantung

pada dosis dan tidak berhubungan dengan efek farmakologis obat, termasuk

diantaranya reaksi alergi obat. Reaksi Alergi obat pada kulit disebut erupsi alergi

obat. 1,2,3

Fixed drug eruption (FDE) merupakan salah satu bentuk erupsi kulit karena obat

yang unik. FDE ditandai oleh makula hiperpigmentasi dan kadang-kadang bulla

diatasnya, yang dapat muncul kembali ditempat yang sama bila minum obat yang

sama.1,2,3
 2

BAB II

PEMBAHASAN

2.1. Definisi

Fixed drug eruption (FDE) adalah suatu reaksi alergi terhadap obat atau bahan

kimia yang di tandai oleh lesi eritema yang soliter (kadang multiple). Lesi juga dapat

menjadi bulla dan erosi. Fixed drug eruption lebih sering ditemukan pada region

genitalia dan area perianal, meskipun semua lesi kulit pada Fixed drug eruption bisa

terjadi pada bagian kulit manapun. Beberapa pasien dapat memiliki keluhan seperti

terbakar, dan beberapa mungkin mengalami demam, malaise dan gatal. Fixed drug

eruption disebabkan khusus obat atau bahan kimia. FDE merupakan salah satu erupsi

kulit yang sering dijumpai. Kelainan ini umumnya berupa eritema dan vesikel

berbentuk bulat atau lonjong dan biasanya numular. Kemudian meninggalkan bercak

hiperpigmentasi yang lama baru hilang, bahkan sering menetap. Fixed drug eruption

dapat berkembang dimulai dari 30 menit hingga 8 jam setelah menelan obat. Dari

namanya dapat diambil kesimpulan bahwa kelainan ini akan timbul berkali-kali pada

tempat yang sama. Tempat predileksinya di sekitar mulut, daerah bibir dan daerah

penis pada laki-laki sehingga sering disangka penyakit kelamin karena berupa erosi

yang kadang-kadang cukup luas disertai eritema dan rasa panas setempat.1,2,3,4,5,6,7
 3

2.2. Epidemiologi

Drug eruption pada kulit mungkin telah menjadi yang paling sering bermanifestasi

dari sinsitifitas pada obat, sebanyak 24% dari semua jenis reaksi efek samping obat.

Sebuah tinjauan sistematis literatur medis mencakup sembilan studi, menyimpulkan

bahwa reaksi kulitbervariasi dari 0 % sampai 8 % dan tertinggi akibat

antibiotik.Dalam program Boston Collaborative Drug Survillance, prevalensi dari

Cutaneus adverse drug reaction (ADRs) pada pasien yang dirawat di rumah sakit

adalah 2,5 % yaitu anak-anak. Sekitar 12% anak-anak mengalami erupsi obat.1

2.3. Etiologi

Dalam evaluasi pasien dengan riwayat adverse drug reaction (ADRs), menjadi hal

penting untuk mengetahui riwayat minum obat pasien secara detail, termasuk

menggunakan pengobatan herbal.Obat yang baru digunakan selama 6 minggu

terakhir adalah agen penyebab yang potensial untuk kebanyakan erupsi pada kulit,

sebagaimana dengan obat yang digunakan secara intermiten.Banyak Obat yang

dilaporkan dapat menyebabkan FDE .Yang paling sering dilaporkan adalah

phenolphthalein, barbiturate, sulfonamide, tetrasiklin, antipiretik pyrazolone dan anti

inflamasi non steroid.1,2,8,9,10

 4

Tabel 1. Daftar obat-obat penyebab FDE :

Obat Anti Bakteri Obat Anti Inflamasi Barbiturat Dan

Non Steroid Tranquilizer Lainnya
 Sulfonamid  Aspirin  Derivat barbiturate
(cotrimokxazol)  Oxyphenbutazone  Opiat
 Tetrasiklin  Phenazone  Chloral hidrat
 Penisilin  Metomazole  Benzodiazepine
 Ampisilin  Paracetamol  Chlordiazepoxide
 Amoksisilin  Ibuprofen  Anticonvulsan
 Eritromisin  Phenolpthalein  Dextromethoephan
 Trimetrothoprim  Codein
 Nistatin  Hydralazin
 Griseovulvin  Oleorezin
 Dapson  Hyoscine
 Arsen butylbromide
 Quinin  Magnesium
 Metronidazole hydroxide
 Clioquinol  Magnesium
trisilicate
 Chlorthiazone

2.4. Patogenesis

Faktor-faktor konstutional yang mempengaruhi resiko dari erupsi pada kulit

termasuk didalamnya adalah variasi farmakogenetik dari enzim-enzim yang

memetabolisme obat dan human leukocyte antigen (HLA) yang saling

 5

berhubungan.Faktor yang didapat juga mempengaruhi resiko seorang terkena erupsi

obat. Infeksi virus yang masih aktif dan penggunaan obat lain secara bersamaan

mempengaruhi frekuensi dari erupsi yang berkaitan dengan obat.1,9,10

Riset saat ini memberikan hasil proses cell mediated yang menginisisasi baik lesi

yang aktif meupun lesi yang tenang. Proses tersebut mungkin melibatkan antibody

dan respon sitotoksik yang dimediasi oleh sel CD8 efektor/memori sel T yang

memainkan peran penting dalam reaktivasi lesi pada saat terpapar lagi dengan obat

yang memberikan reaksi erupsi.1,9,10

Patogenesis dari kebanyakan erupsi obat belum dapat dimengerti, meskipun

gambaran klinis kebanyakan reaksi obat konsisten dengan penyakit yang dimediasi

oleh imunitas. Sistem imun mungkin menjadikan target obat itu sendiri, produk

metaboliknya atau kombinasi keduanya.1,9,10

2.5. Gambaran Klinis

FDE dapat timbul dalam waktu 30 menit sampai 8 jam setelah ingesti obat secara

oral. Lesi berupa makula oval atau bulat, berwarna merah atau keunguan, berbatas

tegas, seiring dengan waktu lesi bisa menjadi bula, mengalami deskuamasi atau

menjadi krusta.Ukuran lesi bervariasi mulai dari lentikular sampai plakat. Lesi awal

biasanya soliter, tapi jika penderita meminum obat yang sama maka lesi yang sama

akan timbul kembali disertai lesi yang baru. Namun jumlah lesi biasanya sedikit.

Timbulnya kembali kembali lesi ditempat yang sama menjelaskan arti kata “fixed”

pada nama penyakit tersebut.1,2,4,10,11,12,13

 6

Lesi dijumpai dikulit dan membrane mukosa yaitu di bibir, badan, tungkai, tangan,

genital.Tempat yang paling sering adalah bibir dan genital.Lesi FDE pada penis

sering disangka sebagai penyakit kelamin.1,2,4,7,9,10

Gejala lokal meliputi gatal dan rasa terbakar, jarang dijumpai gejala

sistemik.Tidak dijumpai pembesaran kelenjar getah bening regional. Lesi pada FDE

jika menyembuh akan meninggalkan bercak hiperpigmentasi post inflamasi yang

menetap dalam jangka waktu lama. 1,2,4,7,9,10

Gambar 1. Fixed Drug Eruption A. Erupsi obat Tetracycline, tampak plak eritema dan
edema pada periorbital. B. Tylenol. Tampak plak eritema, lesi berbentuk oval dan
bagian tengah tampak seperti melepuh.2
 7

Gambar 2. Fixed Drug Eruption. A. Fenolftalein. Tampak makula eritema dan

hiperpigmentasi, di bagian suprapubik dan ingunal. B. Doxycycline . Tampak lesi
multiple plak eritema hiperpigmentasi.2

2.6. Diagnosis

2.6.1 Anamnesis

Kelainan iatrogenic dapat dijelaskan dengan mudah untuk membedakan penyakit

ini dengan jenis penyakit lainnya, meskipun agak mirip dengan banyak penyakit

infeksi atau idiopatik.Penyebab lesi akibat obat harus diperkirakan dalam differensial

diagnosis untuk membedakan dari berbagai penyakit dermatologik, khususnya

apabila gejala atau lesi yang muncul atipikal. Beberapa pasien dapat memiliki

keluhan seperti terbakar , dan beberapa mungkin mengalami demsm, malaise, dan
 8

gejala-gejala pada abdomen. FDE (fixed drug eruption) dapat berkembang mulai dari

30 menit hingga 8 jam setelah menelan obat, Pada kejadian berulang, lesi tidak hanya

timbul di daerah yang sama tetapi lesi yang baru juga biasanya muncul.1,2,10

Diagnosis dari penyebabnya juga termasuk didalamnya analisi dari waktu

terpaparya dengan obat dan onset reaksi, reaksi dengan obat yang dilanjutkan atau

dihentikan, waktu dari rekuren, riwayat dari respon yang sama dengan obat obatan

yang bereaksi secara menyilang, dan laporan-laporan sebelumnya yang memberikan

reaksi pada jenis obat yang sama.1,2,10

2.6.2 Pemeriksaan Fisis

Fixed drug eruption biasanya muncul soliter, eritem, berwarna merah menyala atau

berbentuk makula.Plak edema, lesi tipe bulla mungkin muncul.Erupsi yang muncul

dapat memiliki bentuk morbiliform, scarlatiniform atau seperti eritema multiform,

urtikarya, nodular, atau lesi eczematous yang jarang muncul.1,2,12,13

Fixed drug eruptiom lebih sering ditemukan pada region tangan dan kaki, genetalia

dan perianal, meskipun semua lesi kulit fixed drug eruption dapat terjadi pada bagian

kulit manapun. Lesi pada perioral meupun periorbital dapat pula muncul. Pada kasus

FDE yang terisolasi lesinya hanya pada daerah genital laki-laki (biasanya daerah

glands penis ), obat yang paling sering menyebabkannya adalah co-trimoxazol,

tetracycline dan ampicilin. Pigmentasi dari lidah dapat muncul sebagai sebagai

bentuk FDE pada penderita pecandu heroin. Sebagaimana proses penyembuhan

berlangsung, krusta dan terbentuknya skuama diikuti terjadinya pigmentasi yang

 9

mungkin menetap dan mungkin meluas. Setelah awal fase akut yang bertahan selama

beberapa hari sampai beberapa minggu tersisa warna abu-abu atau warna

hiperpigmentasi.1,2,3,10,12,13

2.6.3 Pemeriksaan tambahan

Patch test

Patch testing telah digunakan untuk membantu mendiagnosis fixed drug eruption.

Patch testing memiliki senditivitas yang lebih tinggi, dilakukan pada area kulit yang

terdapat lesi dengan menggunakan chamber yang diletakan pada perekat scanpor dan

antibiotic yang dicurigai sebagai penyebab reaksi erupsi.

Syarat pemeriksaan antara lain dua hari sebelum tes dilakukan tidak boleh minum

obat yang mengandung kortikosteroid (anti radang), dan daerah punggung harus

bebas dari obat oles, krim atau salep. Tes dilakukan di kulit punggung, dengan

menempelkan alergen yang diletakkan pada tempat khusus (fin chamber).

Hasil tes didapat setelah 48 jam, dan selama waktu itu tidak boleh melakukan

aktivitas yang berkeringat. Bila hasilnya positif (+) terhadap bahan kimia tertentu,

maka di kulit punggung akan timbul bercak kemerahan atau melenting. Hasil Uji

tempel digunakan dengan menempelkan bahan pada kertas saring yang diletakkan

diatas kertas impermeable. Selanjutnya, ditempel pada kulit punggung dengan plester.

Bahan yang digunakan adalah benzokain, merkapto benzotiazol, kolofoni, lanolin

alkohol dan lain-lain. Pembacaan dilakukan setelah 48 jam, 72 jam dan diulangi 96

jam.
 10

sesudah pemasangan agar hasil lebih jelas terlihat. Adapun interpretasi hasil tes: (IR)

= iritasi (kulit merah sekali, contoh : ruam keringat, follicular pustules, purpura dan

burn-like reactions).1

 0 = tidak ada reaksi

 +/- = eritema ringan, meragukan

 1+ = reaksi ringan (eritema dengan edema ringan)

 2+ = reaksi kuat (popular eritema dengan edema)

 3+ = reaksi sangat kuat (vesikel atau bula)

Gambarn 3. Patch test1

 11

Histopatologi

Fase awal : Terdapat vakuolisasi dan nekrosis dari keratinosit pada stratum basal dan
apoptosis pada epidermis.6

Fase laten ; Nekrosis total pada lapisan epidermis dan terjadi robekan sehingga
epidermis lepas dengan lapisan subepidermal pada mebran basalis.6

Gambar 3. Ditemukan lapisan epidermis yang menebal dan mengalami akantosis,

tampak edema yang ditandai dengan infiltrate moderet limfosit pada palillary dermis.6

2.7. Diagnosis Banding

Stevens-Johnson syndrome

Merupakan sindrom yang mengenai kulit, selaput lender di orifisium, dan mata

dengan keadaan umum yang bervariasi dari ringan sampai sedang.Kelainan pada kulit
 12

berupa eritema, vesikel/bulla, dan dapat disertai purpura.Etiologi dari penyakit ini

disebabkan oleh alergi obat, dimana penyakit ini kebanyakan menyerang orang

dewasa karena system imum telah berkembang secara sempurna jika dibandingkan

dengan orang tua dan anak-anak. Gejala klinis berupa demam, lemah atau nyeri

tulang dengan kelainan kulit yang eritema, vesikel, dan bulla yang jika pecah menjadi

erosi, terdapat juga kelainan selaput lendir di orifisium dimana lesi paling sering

terdapat pada mukosa mulut berupa vesikel dan bulla yangjika pecah dapat menjadi

erosi, eskoriasi, dan krusta. Kelaian pada mata juga dapat terjadi dimana kelainan

tersering berupa konjungtivitis kataralis. Pada pemeriksaan histopatologi dapat

ditemukan infiltrat sel mononuklear di sekitar pembulu-pembulu darah dermis

superfisial, edema dan ekstravasasi sel darah merah di dermis papilar, degenerasi

hidropik lapisan basalis sampai terbentuk vesikel subepidermal, nekrosis sel

epidermal dan kadang-kadang di adneksa, spongiosis dan edema intrasel di

epidermis. 5
 13

Gambar 4. Tampak lesi di daerah bibir dengan efloresensi berupa erosis disertai
krusta

2.8. Penatalaksanaan

Medikamentosa

1. Pengobatan sistemik

a. Kortikosteroid

Pemberian kortikosteroid sangat penting pada alergik obat sistemik. Obat

kortikosteroid yang sering digunakan ialah tablet prednisone (1 tablet = 5

mg). Dosis standar 1mg/kgbb/hari dosis diturunkan setiap 2 minggu.1,2

b. Antihistamin Anti histamine yang bersifat sedative dapat juga diberikan , jika

terdapat rasa gatal. Kecuali pada urtika, efeknya kurang kalau dibandingkan
 14

dengan kortikosteroid.Contohnya : chlorpheniramin maleat 1x10mg,

diminum malam hari. 1,2

2. Pengobatan Topikal

Pengobatan topical bergantung pada keadaan kelainan kulit, apakah kering atau

basah.Kalau keadaan kering, seperti pada eritema dan urtikarya, dapat diberikan

bedak.Contonya : bedak salisilat 2% ditambah dengan obat antipruritus, misalnya

menthol ½ - 1% untuk mengurrangi rasa gatal. Kalau keadaan membasah seperti

dermatitis medikamentosa, perlu digunakan kompres, misalnya kompres larutan

asam salisilat 1 perseribu.5

Non Medikamentosa

1. Hentikan Penggunaan obat yang diduga sebagai penyebab.7

2. Apabila obat tersangka penyebab telah dapat dipastikan maka sebaiknya

kepada penderita diberikan catatan berupa kartu kecil yang memuat jenis obat

tersebut serta golongannya. Kartu tersebut dapat ditunjukkan bilamana

diperlukan (misalnya apabila penderita berobat), sehingga dapat dicegah

pajanan ulang yang memungkinkan terulangnya FDE.7

2.10. Prognosis

Prognosis umunya baik. Pada dasarnya erupsi kulit karena obat akan menyembuh

bila obat penyebabnya dapat diketahui dan segera disingkirkan. 2

 15

DAFTAR PUSTAKA

1. Wolff K, Goldsmith L.A, Katz S.I, Gilchrest B.A, Paller A.S , Leffel D.J.

Fitzpatrick’s Dermatology In General Medicine. 7th Ed. MCgraw-hill Medical :

USA; 2009. Hal : 162, 163, 454, 455

2. Wolff K, Goldsmith L.A, Katz S.I, Gilchrest B.A, Paller A.S , Leffel D.J.

Fitzpatrick’s Color Atlas And Synopsis Of Clinical Dermatology. 7th Ed.

MCgraw-hill Medical : USA; 2009. Hal : 568 - 569

3. James W. D. Andrew’s Skin Disease Of The Skin : Clinical Dermatology. 2006.

Hal : 127 - 128

4. Zaidi Z, Lanigan SW. Dermatology In Clinical Practice. Springer: London ;

2007. Hal. 519 - 520

5. Sterry W, Paus R, Burgdorf W. Thieme Clinical Companios Dermatology. New

York ; 2006. Hal : 183 - 184

6. Brehwer E, Andresson. Fixed Drug Eruption. Dermatopathology. NewYork ;

2006. Hal : 217 - 218

7. Shimizu H. Textbook of Dermatology. Hokkaido University : Japan ; 2007. Hal :

126 - 128

8. Margaret MW, Berk DR, Popkin DL, Bayliss SI. Handbook of Dermatology. A

Practical Manual. Departemen of Dermatology University of California ; 2008.

Hal : 274 – 275

 16

9. Bos JD. Skin Immune System Cutaneus Immunology and Clinical

Immunodermatology. 3thEd. University of Amsterdam Academic Medical Center

: Netherlands ; 2005. Hal : 578 - 579

10. Burn’s T et all. Rook’s Texbook Of Dermatology. Fixed Drug Eruption. Ed 8.

Blackwell Publishing Ltd USA. 2010. Hal : 75.70

11. Buxton PK. ABC of Dermatology.Fixed Drug Eruption. 4thEd. BMJ Books :

London ; 2003. Hal : 33 - 34

12. Hunter J, Savin J, Dahl M. Clinical Dermatology. 3thEd. Blackwell Publishing.

USA ; 2002. Hal : 310 - 311

13. Habif TP. A colour Guide To Diagnostic and Therapy Clinical Dermatology.

4thEd. Mosby : London ; 2004. Hal : 493