LAMPIRAN 1

FORM Self Assessment

FORM SELF ASSESSMENT

REVIEW 144 DIAGNOSA LAYANAN PRIMER

Nama FKTP :

Alamat :

Jenis FKTP : Puskesmas/Klinik Pratama/DPP/RS D Pratama (lingkari salah satu)

Waktu Assessment :

KC BPJS Kesehatan :

Dapat Tuntas Ditangani

di Faskes Saudara
(*mohon di checklist)
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Tidak
ICD X
Ya
Kompetensi Obat Alat Laboratorium Lainnya

1 Abortus spontan komplit Unspecified abortion, complete, without complication O03.9

2 Alergi makanan Dermatitis due to ingested food L27.2

Anemia defisiensi besi pada

3 Iron deficiency anaemia D50
kehamilan

4 Askariasis Ascariaris unspecified B77.9

5 Asma Bronkial Asthma J45

6 Astigmatism ringan Astigmatisme H52.2

7 Bell's Palsy Bells’ palsy G51.0

8 Benda asing di hidung Foreign body in nostril T17.1

1
 Dapat Tuntas Ditangani
di Faskes Saudara
(*mohon di checklist)
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Tidak
ICD X
Ya
Kompetensi Obat Alat Laboratorium Lainnya

9 Benda asing di konjungtiva Foreign body on external eye, part unspecified T15.9

10 Blefaritis Blepharitis H01.0

11 Bronkitis akut Acute bronchitis, unspecified J20.9

12 Buta senja Night blindness H53.6

13 Cutaneus larva migran Hookworm disease, unspecified B76.9

14 Demam dengue, DHF Dengue haemorrhagic fever A91

15 Demam tifoid Typhoid fever A01.0

Dermatitis atopik (kecuali

16 Atopic dermatitis L20
recalcitrant)

17 Dermatitis kontak iritan Irritant contact dermatitis L24

18 Dermatitis numularis Other atopic dermatitis L20.8

19 Dermatitis seboroik Seborrhoeic dermatitis L21

20 Tinea kapitis Tinea barbae and tinea capitis B35.0

21 Tinea barbae Tinea barbae and tinea capitis B35.0

22 Tinea Imbricate Other dermatophytoses B35.8

23 Tinea korporis Tinea corporis B35.4

24 Tinea manum Tinea manuum B35.2

25 Tinea unguium Tinea unguium B35.1

2
 Dapat Tuntas Ditangani
di Faskes Saudara
(*mohon di checklist)
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Tidak
ICD X
Ya
Kompetensi Obat Alat Laboratorium Lainnya

26 Tinea kruris Tinea cruris B35.6

27 Tinea pedis Tinea pedis B35.3

28 Diabetes melitus tipe 1 Diabetes insulin dependent T89

29 Diabetes melitus tipe 2 Non-insulin-dependent diabetes mellitus E11

30 Disentri basiler dan amuba Acute amoebic dysentery A06.0

31 Dislipidemia Hiperlipidemia E78.5

32 Epistaksis Epistaxis R04.0

33 Exanthematous drug eruption Generalized skin eruption due to drugs and medicament L27.0

34 Faringitis Acute pharyngitis, unspecified J02.9

35 Filariasis Filariasis B74

36 Furunkel pada hidung Abscess, furuncle and carbuncle of nose J34.0

37 Gastritis Gastritis, unspecified K29.7

Gastroenteritis (termasuk kolera,

38 Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infection origin A09
giardiasis)

39 Gonore Gonococcal infection, unspecified A54.9

40 Hemoroid grade 1-2 Haemorrhoids I84

41 Hepatitis A Acute Hepatitis A B15

42 Herpes simpleks tanpa komplikasi Herpesviral infection, unspecified B009

3
 Dapat Tuntas Ditangani
di Faskes Saudara
(*mohon di checklist)
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Tidak
ICD X
Ya
Kompetensi Obat Alat Laboratorium Lainnya

43 Herpes zoster tanpa komplikasi Zoster without complication B02.9

44 Hipermetropia ringan Hypermetropia H52.0

45 Hipertensi esensial Essential (primary) hypertension I10

46 Hiperuricemia (Gout) Gout M10

47 Hipoglikemia ringan hypoglycaemia unspecified E16.2

Asymptomatic Human Immunodeficiency Virus (HIV)

48 HIV AIDS tanpa komplikasi Z21
infection status

49 Hordeolum Hordeolum and other deep inflammation of eyelid H00.0

50 Infeksi pada umbilikus Omphalitis of newborn with or without mild haemorrhage P38

51 Infeksi saluran kemih Urinary tract infection, site not specified N39.0

52 Influenza Influenza, virus not identified J11

53 Insomnia Insomnia non organik pada psikiatri F51

54 Intoleransi makanan Malabsorption due to intolerance K90.4

55 Kandidiasis mulut Candidiasis unspecified B37.9

56 Kehamilan normal Single spontaneous delivery, unspecified O80.9

57 Kejang demam Febrile convulsions R56.0

58 Keracunan makanan Other Ingested (parts of plant(s)) T62.2

59 Konjungtivitis Conjunctivitis, unspecified H10.9

4
 Dapat Tuntas Ditangani
di Faskes Saudara
(*mohon di checklist)
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Tidak
ICD X
Ya
Kompetensi Obat Alat Laboratorium Lainnya

60 Laringitis Acute laryngitis J04.0

61 Lepra Leprosy [Hansen disease] A30

62 Leptospirosis (tanpa komplikasi) Leptospirosis, unspecified A27.9

63 Limfadenitis Lymphadenitis Acute B70

64 Lipoma Benign lipomatous neoplasm D17.9

65 Luka bakar derajat 1 dan 2 burn and corrosion, body region unspecified T30

66 Malaria Unspecified malaria B54

67 Malnutirisi energi-protein Unspecified protein-energy malnutrition E46

68 Mastitis Inflammatory disorders of breast N61

69 Mata kering Otherdisorders of lacrimal gland H04.1

70 Migren Migraine, unspecified G43.9

71 Miliaria Miliaria, unspecified L74.3

72 Miopia ringan Myopia H52.1

73 Moluskum kontagiosum Molluscum contagiosum B08,1

74 Morbili tanpa komplikasi Measles without complication (Measles NOS). B05.9

75 Napkin eczema Diaper (napkin) dermatitis L22

76 Obesitas obesity unspecified E66.9

5
 Dapat Tuntas Ditangani
di Faskes Saudara
(*mohon di checklist)
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Tidak
ICD X
Ya
Kompetensi Obat Alat Laboratorium Lainnya

77 Otitis eksterna Otitis externa, unspecified H60.9

78 Otitis media akut Acute serous otitis media H65.0

79 Parotitis Mumps B26

80 Pedikulosis kapitis Pediculosis due to Pediculus humanus capitis B85.0

81 Penyakit cacing tambang Ankylostomiasis B76.0

82 Perdarahan subkonjungtiva Other specified disorders of eye and adnexa H57.8

83 Pertusis *tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK

84 Pitiriasis rosea L42

85 Pitiriasis versikolor Pityriasis versicolor B36.0

86 Pneumonia, bronkopneumonia Bronchopneumonia, unspecified J18.0

87 Presbiopia Presbyopia H52.4

88 Reaksi anafilaktik Anaphylactic shock, unspecified T78.2

89 Reaksi gigitan serangga Venom of other arthropods T63.4

90 Refluks gastroesofageal Gastro-oesophageal reflux disease without oesophagitis K21.9

91 Rhinitis akut Acute nasopharyngitis (common cold) J00

92 Rhinitis alergika Allergic rhinitis, unspecified J30.4

93 Rhinitis vasomotor Vasomotor rhinitis J30.0

6
 Dapat Tuntas Ditangani
di Faskes Saudara
(*mohon di checklist)
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Tidak
ICD X
Ya
Kompetensi Obat Alat Laboratorium Lainnya

94 Ruptur perineum tingkat 1-2 First degree perineal laceration during delivery O70.0

95 Serumen prop Impacted cerumen H61.2

96 Skabies Scabies B86

97 Skistosomiasis Skistosomiasis unspecified B65.9

98 Strongiloidiasis Strongyloidiasis B78.9

99 Taeniasis Taeniasis B68.9

100 Tension headache Tension–type headache G44.2

101 Tetanus Other tetanus A35

102 Tonsilitis Acute tonsillitis J03

Respiratory tuberkulosis, bacteriologically and histologically

103 Tuberkulosis paru tanpa komplikasi A15
confirmed

104 Urtikaria (akut & kronis) Urticaria L50

105 Vaginitis Acute Vaginitis N76.0

106 Varisela tanpa komplikasi Varicella without complication (Varicella NOS) B01.9

Vertigo (Benign paroxysmal

107 Dizziness and giddiness R42
positional vertigo)

108 Veruka vulgaris Viral warts B07

109 Vulvitis Acute Vaginitis N76.0

110 Gangguan somatoform Somatoform disorders F45

7
 Dapat Tuntas Ditangani
di Faskes Saudara
(*mohon di checklist)
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Tidak
ICD X
Ya
Kompetensi Obat Alat Laboratorium Lainnya

111 Trikiasis Entropion and trichiasis of eyelid H02

112 Episkleritis Episcleritis H15.1

113 Mabuk perjalanan *tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK

114 Ulkus mulut (aptosa, herpes) Stomatitis and related lesions K12

Acute tubulo-interstitial nephritis (applicable to: acute

115 Pielonefritis tanpa komplikasi N10
pyelonephritis)

116 Fimosis Phimosis N47

117 Parafimosis Paraphimosis N47.2

Sindrom duh (discharge) genital Complication associated with artificial fertilization,

118 N98.9
(gonore dan nongonore) unspecified

119 Infeksi saluran kemih bagian bawah Urinary tract infection, site not specified N39.0

120 Vaginosis bakterialis Acute Vaginitis N76.0

121 Salpingitis *tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK

Abses folikel rambut atau kelenjar

122 *tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK
sebasea
O9212;
Cracked nipple associated with the
123 Cracked nipple
puerperium; Cracked nipple associated with lactation
O9213
Retracted nipple associated with the O92.02;
124 Inverted nipple
puerperium; Retracted nipple associated with lactation O92.03

125 Defisiensi vitamin *tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK

126 Defisiensi mineral *tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK

127 Anemia defisiensi besi Iron Deficiency Anemias 280

8
 Dapat Tuntas Ditangani
di Faskes Saudara
(*mohon di checklist)
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Tidak
ICD X
Ya
Kompetensi Obat Alat Laboratorium Lainnya

Varicose veins of lower extremities with ulcer; Ulcer of lower

128 Ulkus pada tungkai I83.0; L97
limb, notelsewhere classified

129 Sifilis stadium 1 dan 2 *tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK

130 Impetigo Impetigo L01

131 Impetigo ulseratif (ektima) Impetigo L02

132 Folikulitis superfisialis Pioderma L08.0

133 Furunkel, karbunkel Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle L02

134 Eritrasma Erythrasmay L08.1

135 Erisipelas Erysipelas A46

136 Skrofuloderma Tuberculosis of skin and subcutaneous tissue A18.4

137 Kandidosis mukokutan ringan Candidiasis unspecified B37.9

138 Pedikulosis pubis Pthiriasis B85.3

139 Akne vulgaris ringan Acne vulgaris L70.0

140 Hidradenitis supuratif Hidradenitis suppurativa L73.2

141 Dermatitis perioral Perioral dermatitis L71.0

142 Vulnus laseratum, punctum Open wound of unspecified body region T14.1

143 Kekerasan tumpul *tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK

144 Kekerasan tajam *tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK

9
 Dapat Tuntas Ditangani
di Faskes Saudara
(*mohon di checklist)
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Tidak
ICD X
Ya
Kompetensi Obat Alat Laboratorium Lainnya

Keterangan:
1 FKTP mengisi kolom pada formulir dengan membubuhkan tanda check Jember, Maret 2018
list (√) pada kolom mampu menuntaskan dan tidak mampu menuntaskan
pada setiap diagnosa dari 144 diagnosa non spesialistik
2 Untuk diagnosa yang tidak dapat diselesaikan, FKTP wajib mencantumkan
alasannya (misalnya karena kompetensi dokter di FKTP, ataupun ketiadaan
sarana dan prasarana, atau pemeriksaan penunjang pada FKTP) (Kepala Puskesmas)

10