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HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN
TEMA 15 GENERALIDADES
Enfoque MIR
Déficit: síndrome de
Vale la pena que te detengas un poco en aprender la fisiología de la Bernard-Soulier
hemostasia porque te ayudará a comprender mejor cada patología y
además en los últimos años ha aparecido en el examen.
GpIb
CoIágeno
15.1. Hemostasia primaria Déficit: trombastenia
de Glanzmann
Plaqueta
El endotelio es el principal regulador de la homeostasis vascu-
lar: modula el balance vasoconstricción/vasodilatación, inhibe Complejo GpIIb-IIIa Fibrinógeno
la proliferación/migración de células musculares de la pared
vascular, y también modula la hemostasia.
En condiciones fisiológicas, el endotelio libera sustancias anti-
Lesión endotelial
trombogénicas (óxido nítrico, prostaciclina, heparán sulfato, con exposición de
trombomodulina, t-PA...). Pero cuando se produce una lesión colágeno a la luz
endotelial, libera factores procoagulantes (angiotensina II, del vaso
Endotelio
endotelina) (MIR 11, 217). Factor de Von Willebrand
Además, ante una lesión vascular se produce vasoconstricción
y se activa la hemostasia primaria mediante la adhesión Subendotelio
plaquetaria al colágeno a través de la glicoproteína Ib (GP Ib)
Déficit: enfermedad de
de la membrana plaquetaria, gracias al factor von Willebrand Von Willebrand
(FvW) (MIR 06, 247).
La adhesión de las plaquetas induce su “activación”, con los
siguientes efectos: Figura 2. Adhesión y agregación plaquetarias.
- Liberación de sustancias de los gránulos plaquetarios.
ADP, serotonina, calcio..., con capacidad para atraer y activar
a más plaquetas. 15.2. Hemostasia secundaria
- Síntesis de tromboxano A2 que produce mayor activación pla-
quetaria y vasoconstricción (MIR). El objetivo es la formación de un coágulo estable de fibrina
- Los fosfolípidos de la membrana plaquetaria exponen sus car- (factor Ia). Para ello se activan secuencialmente factores de
gas negativas al exterior, lo que permite que se deposite el coagulación (que son proteínas plasmáticas) hasta conseguir la
factor X en la superficie de las plaquetas para su activación activación de la trombina (factor IIa), que degrada fibrinógeno
(Xa) dentro de la cascada de coagulación. en fibrina. La trombina, además de la fibrina, activa otros fac-
- Cambio conformacional de la glicoproteína de membrana IIb/ tores de la coagulación (V, VIII, XIII), así como el inhibidor de la
IIIa (GP IIb/IIIa), que la vuelve activa. proteína C (para limitar el proceso).
Para conseguir la coagulación también intervienen el ion calcio
Tras su activación, se produce la agregación plaquetaria, por (Ca2+) y fosfolípidos plaquetarios y tisulares.
la cual se forman puentes de fibrinógeno entre las plaquetas
Hay una serie de sustancias inhibidoras de la coagulación
mediante la GP IIb/IIIa (que se une al fibrinógeno).
que limitan el proceso. La más importante es la antitrombina
III (ATIII) que inhibe a la trombina y al factor X activado (Xa).
Vasoconstricción Otros inhibidores son la proteína C y la proteína S, que se unen
para inactivar al FV y al FVIII.
Adhesión plaquetaria Algunos factores de coagulación son vitamina K-dependientes
(requieren vitamina K y calcio para desarrollar su actividad bio-
lógica) (MIR) son: II, VII, IX y X, la proteína C y la proteína S.
Agregación plaquetaria
Generalidades Pág. 59
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Pág. 60 Generalidades
Hematología HT
Vía extrínseca Vía intrínseca
XI XIa
IX IXa
Ca ++
VIII VIIIa
Ca++
Fosfolípidos
V
TP APTT
X Xa X
Ca++
Fosfolípidos
V
II IIa
Fibrinógeno Fibrina
Vía común
PAI-1
Activador tisular (t-Pa) Activadores del Inhibidores de la activación PAI-2
Activador tipo urocinasa (u-Pa) plasminógeno del plasminógeno PAI-3
Proteasa nexina
Figura 4. Fibrinólisis.
Generalidades Pág. 61
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TEMA 16 TROMBOCITOPENIAS
POR
- Púrpura trombocitopénica amegacariocítica
RIESGO DE SANGRADO DISMINUCIÓN
adquirida
DEL NÚMERO
- Trombocitopenia cíclica central
<50 x 109/l: mayor riesgo de sangrado postraumático DE MEGA-
- Otras (infección, enolismo)
<20 x 109/l: frecuentes hemorragias espontáneas CARIOCITOS
- Microangiopatías trombóticas:
La actitud terapéutica será suspender el fármaco y, en casos
PTT y SHU
graves, administrar esteroides. Por consumo
- Coagulación intravascular
diseminada (CID)
16.1. Púrpura Trombocitopénica Idiopática (PTI) NO Por
- Circuitos extracorpóreos, infecciones
INMUNES destrucción
Pág. 62 Trombocitopenias
Hematología HT
Clínica (MIR 13, 98) Tratamiento (MIR 08, 111)
En la mayoría de los casos se observan lesiones purpúricas - Primera línea.
(petequias, equimosis), pero puede haber hemorragias muco- Corticoides (prednisona 1 mg/kg/día durante 4 semanas, o
sas e, incluso, cerebrales (muy raro). Podemos distinguir dos dexametasona i.v. 40 mg/día durante 4 días): es el tratamiento
formas clínicas: inicial. Produce una disminución de la fagocitosis mediada por
- PTI aguda (MIR 07, 184; MIR). los macrófagos y de la síntesis de autoanticuerpos. Un 70-
Más frecuente en niños, hasta un 80% aparece tras infeccio- 90% de los pacientes presentan una buena respuesta aunque
nes víricas en vías respiratorias altas y asocian con frecuencia la mayoría recidiva en cuanto se suspende la corticoterapia.
linfocitosis y eosinofilia. La recuperación suele ser espontánea - Segunda línea.
y no recidivan. Esplenectomía (mejor por vía laparoscópica): tratamiento de
- PTI crónica o enfermedad de Werlhof. elección en casos refractarios a esteroides o que precisan dosis
En adultos jóvenes, sobre todo mujeres y recuperación no es- tan elevadas de esteroides y durante tanto tiempo, que pro-
pontánea en la mayoría (90%). Suelen existir recurrencias de ducen efectos secundarios importantes. Con la extirpación del
la enfermedad. bazo se elimina el lugar principal de destrucción plaquetaria y
de síntesis de anticuerpos. El 80% de los pacientes presentan
Diagnóstico (MIR 13, 98) una buena respuesta y, si reaparece la trombocitopenia, se
pueden volver a administrar esteroides. Se debe vacunar para
- Clínico y de exclusión (hay que descartar otras causas de trom- prevenir las infecciones por gérmenes encapsulados (MIR).
bocitopenia inmune como lupus eritematoso sistémico, infec-
ción por VIH o linfoma). - Tercera línea.
- Detección de autoanticuerpos específicos en plasma (negativa Análogos de la trombopoyetina (romiplostin s.c, eltrombo-
en más del 20%). pag v.o): para pacientes que recaen tras esplenectomía o con
contraindicaciones para esplenectomía.
- Gammaglobulina i.v. (MIR 12, 217).
Además, en la médula ósea los megacariocitos están aumen- Indicada en situaciones urgentes (p. ej., hemorragia activa)
tados. (MIR) y durante el embarazo (MIR 05, 113). Se une a los
receptores para IgG de las células del sistema mononuclear
fagocítico, lo que evita que se unan a las plaquetas cubiertas
por autoanticuerpos, elevando rápidamente su número.
- Otros.
• Andrógenos.
Disminuyen la expresión de los receptores para la fracción
constante de la IgG situados en los macrófagos esplénicos,
disminuyendo la destrucción plaquetaria.
• Inmunosupresores.
Ciclofosfamida, azatioprina, vincristina,...
• Plasmaféresis.
Para eliminar los autoanticuerpos.
• Rituximab (anti-CD20).
• Transfusión de plaquetas.
En pacientes con hemorragia muy severa (MIR 11, 82)
(inestabilidad hemodinámica o peligro vital), puede estar
indicada la transfusión de plaquetas de forma “desespe-
rada” (ya que la rentabilidad de la transfusión de plaquetas
es muy baja).
Figura 1. Lesiones purpúricas (sobre todo petequias) en miembros inferiores (Ver manual de Nefrología)
en un paciente con una púrpura trombocitopénica inmune. Tomada de DTM,
Diagnóstico y Tratamiento Médico. Marbán.
Trombocitopenias Pág. 63
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TEMA 17 TROMBOCITOPATÍAS
Mutación 20210 A del gen de la protrombina (MIR 04, - Mutación del factor V Leiden homocigota
120) - Mutación 20210 A del gen de la protrombina homocigota
La mutación favorece una mayor actividad de la protrombina - Déficit de antitrombina III
en el plasma, aumentando riesgo trombótico entre 2 y 3 veces. - Síndrome antifosfolípido
Esta mutación puede ser en homo o heterocigosis. - Presencia de ≥ 2 trombofilias distintas de las anteriores
Tratamiento
El tratamiento agudo de la trombosis es el mismo que en Indicaciones de prevención de la ETEV en el embarazo
pacientes sin trombofilias (en general, anticoagulación con - Pacientes de riesgo muy alto.
HBPM y luego con dicumarínicos v.o.) (MIR 09, 117). Profilaxis antenatal con HBPM a dosis terapéuticas, y posnatal
con dicumarínicos.
TEMA 19 ANTICOAGULANTES
Contraindicaciones
Generalidades
- Hemorragia activa (postoperatoria, espontánea) o anteceden-
tes de hemorragia (cerebral, subaracnoidea). Los anticoagulantes orales (ACO) producen una inhibición de la
- Hipertensión arterial no controlada (crisis hipertensiva). vitamina K, que actúa sobre determinados factores de la coa-
- Cirugía ocular o del sistema nervioso central reciente. gulación vitamina K-dependientes: II, VII, IX, X, proteínas C y S.
- Trombocitopenia inducida por heparina. El control de la anticoagulación oral se realiza a través del
- Insuficiencia renal. tiempo de protrombina (TP) (MIR), que debe mantenerse entre
Las HBPM están contraindicadas en estos casos porque su eli- 1,5 a 2 veces el valor control (para monitorizarlo se utiliza el
minación es renal. INR –índice normalizado internacional del TP–).
Potenciación de antitrombina
Inhibición de la vitamina K
MECANISMO DE ACCIÓN (inhibición de trombina Anti-Xa
(inhibición de II, VII, IX y X)
y X, IX, XI y XII activados)
TP e INR (2-3)
CONTROL DE CORRECTA TTPa (≈ 60 seg) No precisa
(mayor en prótesis valvulares mecá-
ANTICOAGULACIÓN (si necesario, actividad anti-Xa)
nicas, SAF, trombosis de repetición)
Sulfato de protamina
ANTÍDOTO (1mg por cada 100 UI No tiene Vitamina K
administradas en últimas 4 h)
Alteraciones de
Anticoagulantes
la coagulación Pág. 69
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Clasificación
- Según el tipo de donante se pueden distinguir varios tipos de
trasplantes:
• Autogénico o autólogo.
Los progenitores hematopoyéticos son del propio paciente.
Éstos se obtienen tras movilización con G-CSF, cuando el
paciente está en remisión de su enfermedad.
• Singénico.
El donante y el receptor son genéticamente idénticos (p. ej.,
gemelos univitelinos).
• Alogénico.
- Donante emparentado.
El donante y el receptor son genéticamente diferentes
pero sus antígenos del sistema HLA son compatibles (p.
ej., padre-hijo, hermano-hermana). Primero se analiza el
sistema HLA de los familiares para ver si hay alguno histo-
compatible y, si no se encuentra ninguno, se recurre a: Figura 1. Células madre de cordón umbilical.
TEMA 21 TRANSFUSIÓN
La transfusión de hemoderivados es habitual en los pacientes frente al grupo ABO o Rh (ejemplo: paciente grupo A que
hematológicos. La transfusión de componentes sanguíneos recibe sangre B). Se produce una hemólisis inmediata y ma-
está indicada únicamente para corregir déficits transitorios siva que produce insuficiencia renal aguda y coagulación
del transporte de oxígeno (concentrados de hematíes) o una intravascular diseminada. Clínicamente cursa con dolor lum-
reducción de los componentes celulares o plasmáticos (factores bar, fiebre, escalofríos y hematuria, posteriormente oligoa-
de la coagulación). nuria y CID, shock y muerte (MIR 08, 118). El tratamiento
se ha de realizar en UVI y precisa diálisis.
• Reacción febril no hemolítica.
Indicaciones Es el efecto secundario más frecuente. No es grave. Trata-
- Anemia aguda. miento: antitérmico.
Está indicada la transfusión de concentrados de hematíes • Reacción alérgica.
cuando la concentración de hemoglobina sea <7-8 g/dl, aun- Es la segunda más frecuente, especialmente tras plasma o
que en pacientes con peor tolerancia a la anemia hay que plaquetas. Cursa con eritema pruriginoso que cede con an-
mantener cifras superiores de hemoglobina (p. ej., >65 años, tihistamínicos. En algunos casos raros se produce un shock
enfermedad respiratoria o cardiovascular,...) (MIR 03, 120). anafiláctico, y en estos casos hay que descartar un déficit de
- Anemia crónica. IgA con anticuerpos anti-IgA en el receptor.
La transfusión está indicada cuando la anemia sea sintomática • Otras.
o refractaria al tratamiento etiológico (MIR 03, 69). En pacien- Sepsis, lesión pulmonar aguda (muy rara pero muy grave,
tes asintomáticos y sin factores de riesgo no está indicada la letal)…
transfusión si Hb >7-9 g/dl. En estos casos hay que dar trata- - Tardíos.
miento para corregir la anemia (p. ej., hierro oral). • Infección.
Viral por VHC, VHB, VIH y transmisión de CMV.
INDICACIONES DE TRATAMIENTO CON • Hemólisis retardadas.
ERITROPOYETINA RECOMBINANTE HUMANA (MIR) • Hemosiderosis postransfusional.
• EICH postransfusional (MIR 10, 107).
Pacientes con cáncer y anemia secundaria Afecta fundamentalmente a pacientes inmunodeprimidos.
Pacientes con insuficiencia renal crónica en diálisis Se produce porque los linfocitos T del donante reaccionan
Síndromes mielodisplásicos contra antígenos de histocompatibilidad del receptor, pro-
En algunos pacientes que van a ser sometidos a cirugía, para vocando en los casos más graves un fallo multiórganico.
facilitar la recuperación posterior o como alternativa a la transfusión Clínicamente se parece a la EICH postrasplante, ya que
afecta a la piel (rash pruriginoso), hígado (ictericia, elevación
de enzimas de colestasis), tracto intestinal (náuseas, diarrea
Tabla 1. Indicaciones de tratamiento con EPO.
acuosa, dolor abdominal) y médula ósea.
El diagnóstico es clínico y por biopsia de los tejidos afectos.
Efectos secundarios Para el tratamiento se utilizan corticoides e inmunodepreso-
- Inmediatos. res como la ciclosporina.
• Reacción hemolítica aguda. En los pacientes de alto riesgo puede prevenirse mediante
Esta es la complicación más grave ya que puede causar la la radiación gamma de los hemoderivados, que elimina los
muerte del paciente. Ocurre al transfundir hematíes frente linfocitos T del producto a transfundir.
a los que el receptor tiene anticuerpos, generalmente
VCM 80-100 fl
Reticulocitos 0,5-2%
LAM M2 t (8;21)
LAM M3 t (15;17)
t (9;22) BCR/ABL
LMC
Cromosoma Philadelphia
Trasplante de Progenitores
Valores normales
Hematopoyéticos
en Hematología
(TPH) Pág. 73