Historia clínica

I. Anamnesis

Fecha: 21/09/2017 hora: 9 y 30 am anamnesis :

directa

 Datos de filiación
 Nombre y apellidos: aguilar ortiz rosario
 Edad: 78 años
 Sexo: femenino
 Raza: mestizo
 Estado civil: viuda
 Religión: católico
 Grado de instrucción: educación primaria
 Ocupación: ama de casa
 Procedencia: cajamarca
 Fecha de ingreso: 10/09/17
Perfil del paciente
Datos biográficos:
Paciente es la 3era de hermanos manifiesta que en su infancia fue extrovertida y alegre,
desde la niñez empezó a trabajar en el campo con sus padres debido a la difícil situación
económica que tenía, posteriormente siguió dedicándose a la siembra y venta de sus
productos. Se casó a los 25 años, tuvo 5 hijos, por lo que en la actualidad ella siempre
pasa aproximadamente un mes con cada hijo pues su esposo murió hace 6 años y eso le
da tristeza.
Modo de vida actual:
Hogar y familia: actualmente es viuda, vive sola, aunque casi siempre la visitan sus hijos
por largos periodos con los cuales se lleva de manera armoniosa.
condiciones de vivienda: vivienda de adobe de 1 piso con 2 cuartos, 1 cocina, además
de un huerto amplio; tiene servicios de energía eléctrica, agua y refiere que tiene un
baño falso (no posee desagüe), y no tiene servicio de recolección de basura
situación económica: tiene un promedio de 2000 soles recaudado entre todos sus hijos
Ocupación y actividades que desempeña, grado de adaptación a ellas: labora en su
chacra, donde se siente cómoda y se adapta muy bien al ambiente en donde se
encuentra.
Hábitos alimenticios, sueño, adicciones (tabaco, café, alcohol, sedantes y otros): refiere
que su alimentación no esta balanceada, come carnes aumadas, grasas, etc.
No refiere adicciones, duerme aproximadamente 7 horas al día.
Descripción de un día rutinario de su vida:
Se levanta a las 5 am, prepara su desayuno (huevos, leche,carnes), luego pasa casi todo
el día trabajando en su chacra y atendiendo a sus animales (gallo, gallinas, patos), su
almuerzo normalmente oscila entre las 12 y la 1pm y vuelve a hacer lo mismo antes
mencionando, menciona que a veces no cena, y normalmente se va a dormir a las 9 u
10 pm.

 Molestia principal
Dolor de garganta

 Enfermedad actual

Tiempo de enfermedad: 15 días

Formar de inicio: insidioso
Curso: progresivo

Paciente con diagnóstico de dm2 en tratamiento irregular con insulina hace 2

años, hipertiroidismo en tratamiento irregular con tiamazol y fibrilación
auricular desde hace 2 años en tratamiento con digoxina, atenolol y aspirina.

17 días antes de la entrevista: presentó debilidad muscular, malestar general,

sensación de alza térmica no cuantificada, dolor de garganta (intensidad
6/10), acude a médico particular que le indica tratamiento analgésico con
diclofenaco y dexametasona im y antibiótico terapia amoxiclav duo durante 4
días con el cuál calma parcialmente el cuadro.

13 días antes de la entrevista: persisten el cuadro clínico, por lo que acude a

medico particular cambiando el antibiótico a azitromicina500g 1 tab v.o/24h,
por 4 dias y dexametasona 4gv.o c/8h durante 4 dias.
Hace 7 días apareció el cuadro nuevamente con astenia, dolor de garganta
(5/10), refiere haber alza térmica (pero no se midió la temperatura),
hiporexia.
Hace 6 días se agregó dolor punzante de intensidad 8/10 en la zona precordial,
disnea, por lo que acudió al hospital vista alegre donde hallan infección
bronquial y es referida al hospital regional de trujillo.
En emergencia se encuentra: fc: 140x´, fr: 27x´, t: 38.5, sao2: 83%, fio2: 21%,
pa:90/60
 Durante los días siguiente hasta el día de la entrevista cuadro mejoro, solo
presentando dolor de garganta de intensidad 3/10.

Funciones biológicas:
 Apetito: disminuido
 Sueño: conservado
 Sed: conservada
 Diuresis: 1,5 litros por dia
 Deposiciones: 1 vez/día sin alteraciones (aproximadamente 150 gr)

Antecedentes patologicos:

 Diagnóstico de dm2 en tratamiento irregular con insulina hace 2 años

 Hipertiroidismo en tratamiento irregular con tiamazol
 Fibrilación auricular desde hace 2 años en tratamiento con digoxina, atenolol y
aspirina por posible estenosis mitral
 Hospitalización por fibrilación auricular hace 2 años
 Niega alergias
 Vacunas completas

Antecedentes familiares:
madre: artrosis
Padre: fallecido sin antecedentes
Revisión por aparatos y sistemas

 General: refiere astenia, fiebre y apetito disminuido; niega pérdida de peso,

escalofríos ni diaforesis. Sed conservada.
 Piel y anexos: niega sequedad, niega: tumores, cambios de coloración,
eritema, seborrea.
 Sistema piloso: niega caída de cabello refiere: sequedad, fragilidad.
 Uñas: no refiere fragilidad ni deformación.
 Sistema linfático: no hipertrofia ganglionar, no signos de inflamación o
supuración.
 Tcsc: refieres edema en miembros inferiores.
 Cabeza: niega cefalea, traumatismos.
 Ojos: refiere miopía, niega: diplopía dolor, lagrimeo, enrojecimiento e
inflamación.
 Oídos: niega: pérdida de audición, zumbidos, secreciones o dolor
 Nariz: niega: secreciones, epistaxis, prurito, obstrucción de fosas nasales y
estornudos.
  Boca: ausencia de dolor, infección, úlceras
 Faringe-laringe: refiere dolor, niega: trastornos de la fonación y estridor
laríngeo.
 Astenia, fiebre y apetito disminuido dolor de garganta, refiere disnea,
tos, apetito: disminuido



 Cuello: niega: bocio, rigidez, dolor y tumoraciones
 Ap. Respiratorio: refiere disnea, tos, dolor, niega :pleuritis. Hemoptisis y
cianosis.
 Ap. Cardiovascular: niega: claudicación, angina, soplos, disnea nocturna
paroxística, palpitaciones, flebitis, úlceras, infartos, insuficiencia cardiaca.
 Ap. Gastrointestinal: niega dolor abdominal, náuseas no presenta diarreas,
hematemesis, melena, ictericia, disfagia, odinofagia, regurgitación, pesadez,
estreñimiento, balonamiento, hepatitis, hernias, hemorroides, empleo de
laxantes o antiácidos, prurito anal o sangrado rectal.
 Ap. Urinario: no dolor lumbar.
 Músculo esquelético: refiere: astenia, niega dolor articular rigidez,
hiperestesia, calambres, luxaciones, fracturas, inflamación.
 Sistema nervioso: niega: mareos, síncope, convulsiones, parálisis, temblor.
Refiere coordinación y sensibilidad sin alteraciones.
 Emocional: niega depresión. No refiere pensamientos suicidas.

Examen físico

1. Examen general:

 Signos vitales:
o Presión arterial: 110/70 mmhg (brazo izquierdo)
o Temperatura: 36.7º c. (axilar)
o Pulso radial: 102 lat/min.
o Frecuencia respiratoria: 20 resp/min
o Sao2_ 98%
o Peso 55 kg
o Talla: 1.50m
o Imc:24.44

Aspecto general:
Paciente mujer que aparenta su edad cronológica, lucida y colaboradora. Fascies
compuesta en decúbito dorsal activo preferencial, cabecera 30°, habito corporal:
leptosomico; lenguaje coherente, fuerte, fluido y bien articulado. En aparente buen
estado general, aparente buen estado nutricional y aparente regular estado de
hidratación. Se encuentra vestido con un pijama propio del estado hospitalario
mostrando limpieza y orden en su persona. Presenta una vía periférica en mano
izquierda.

Piel
Inspección:
Color trigueña, palidez +/+++ simétrica, delgada. No lesiones.
palpación:
Piel seca, normotérmica, textura rugosa y elasticidad disminuida.

Sistema piloso:
Inspección:
Color negro, de distribución normal y regular cantidad, ligeramente ondulado, no
hirsutismo.
Palpación:
Contextura fina, quebradizo, de buena implantación,

Uñas
Miembros superiores: duras, cortas, limpias, lecho ungueal rosado, consistentes, ángulo
de la base de 160º, bordes ungüeales redondeados y estrías , no dolorosas a la
palpación. No se evidencian lesiones, llenado capilar 2 segundos.
Miembros inferiores: de color amarillo, de consistencia dura, de bordes irregulares,
cortas limpias.

Tejido celular subcutaneo

Cantidad disminuida y distribución tipo ginecoide. No presencia de edemas.

Sistema linfático:
 Ganglios preauriculares, retroauriculares, occipitales, submaxilar,
submandibular, axilares, inguinales superficiales y profundos no palpables.

Examen regional

Cabeza:
Posición erguida con movimientos activos de rotación, flexión, extensión, lateralización
conservados, no movimientos anormales.

 Cráneo: normocefálica, simétrico y uniforme, de superficie lisa, sin

deformaciones ni tumoraciones en la región frontal, occipital, parietal y
temporal; ausencia de dolor a la palpación de la superficie y no presenta
soplos en la zona temporal.
 Cara: fascie deprmida, no deformaciones a la palpación.
 Ojos:
 Cejas: simétricas de color gris y de escasa cantidad,
delgadas, con una forma redondeada que llega hasta el
arco ciliar.
 Párpados: apertura y oclusión ocular conservada. Se
aprecia simetría, hendidura palpebral de 1 cm
aproximadamente, y ausencia de edema.
 Escleróticas: no presenta ictericia, no hemorragias

 Conjuntiva:

*bulbar: sin alteraciones

*palpebral: presenta un color rosado, seca y pálida y sin
lesiones en la conjuntiva.

 Globos oculares: en posición central dentro de las órbitas,

normoftalmo con movimientos oculares conservados.

 Córnea: curva, presencia de arco senil y reflejo corneal

conservado. No presenta cicatrices ni ulceraciones.

 Pupilas e iris: pupilas redondas, de 4 mm y simétricas.

Reflejo pupilar fotomotor, reflejo consensual y
motomotor conservado.

 Agudeza visual y campo visual: campo visual conservado.

Presenta disminución de agudeza visual a la lejanía.
  Fondo de ojo: no se pudo realizar por falta de material.

Nariz: aguileña, eje nasal central, fosas nasales permeables, ambas del mismo diámetro,
olfacción conservada. No presenta aleteo nasal. No presenta: pólipos, desviaciones,
hemorragias, secreciones, perforación del tabique leve dolor a la palpación de senos
maxilares. No dolor a la palpación de senos paranasales frontales o maxilares.

 Oídos: pabellones auriculares de tamaño, forma e implantación normal, alineados,

simétricos, del mismo color que la cara sin lesiones ni deformaciones. Sin dolor a la
palpación. No presenta tofos, secreciones en conductos auditivo externo. Membrana
timpánica no observada y prueba de weber y rinne no evaluadas.

Boca y oro faringe: no presencia de halitosis, buen estado de higiene bucal y glándula
parótida sin alteración

 Labios:

o *cara superior: gruesos de bordes definidos color rosados con

textura lisa, simétrico, sin lesiones. No presenta cianosis, queilosis ni
queilitis.
*cara inferior: rosado de textura lisa, delgado, simétrico, y sin
lesiones.

 Dientes:
Presenta prótesis dental completa de la dentadura superior e
inferior.

 Mucosas y encías: roja, húmeda. No presenta: sangrado, úlceras,

exantema o supuración.

 Lengua:

*cara ventral: presenta una superficie rosada húmeda, lisa,

brillante, y deja traslucir las venas.
*cara dorsal: simétrica, húmeda, de color rosado pálido. Ausencia
de lengua saburral, de dolor, desviación, temblor o ulceración.

 Paladar y úvula: paladar de color rosado, con rugosidad

conservada, la úvula se eleva uniformemente y sin desviación.

 Orofaringe: pilares anteriores y posteriores no eritematosos

 ni edematizados y sin secreciones

Cuello: simétrico, cilíndrico, de tamaño: corto, movilidad activa y pasiva, fuerza

conservada, sin dolor, presencia de bocio.

 Tráquea y tiroides:

 Inspección: cilíndrico, simétrico, del mismo color de piel facial, sin

deformidades, lesiones y tumoraciones, y movimientos conservados.
 Palpación: tráquea posicionada centralmente, no presencia de masas ni
dolor a la palpación, cartílago tiroideo palpable y desplazable, glándula
tiroides no palpable sin nódulos. Si ingurgitación yugular.
 Auscultación: al auscultar la tráquea se siente el ruido laringotraqueal
conservado.

Tórax y pulmones
o Inspección: forma elíptica, color de piel uniforme y similar al resto del
cuerpo, tórax simétrico, diámetro anteroposterior en relación 1:2 con
el diámetro transversal, ausencia de tumoraciones, deformaciones y
lesiones superficiales. Movimientos respiratorios tipo toraco-
abdominal, de frecuencia (normopnea) y ritmo normal, sin presencia
de tirajes, sin evidencia de circulación colateral. Movimiento
respiratorio simétrico. No presenta cicatrices.
o Palpación: amplexación simétrica. Frémito vocal conservado en ambos
hemitórax colocando palmas de manos en ambos hemitórax. Indoloro
a palpación en ambos hemitórax, así como costillas, arcos costales y
esternón. No presenta masas, ni deformaciones, ni movimiento
anormal.

o Percusión: resonancia conservada en ambos campos pulmonares.

o Auscultación: murmullo vesicular, traqueal y bronquial presentes. No
hay presencia de sibilantes ni crepitantes. No se encontró frote
pleural.

Cardiovascular:
Arterias: pulso 102 latidos por minuto, ruidos cardiacos arrítmicos, irregulares, pared
arterial blanda, lisa, elástica y depresible, pulsos en región temporal, carotídea, braquial,
radial, femoral, poplíteo, pedio normales,
Venas: no presencia de várices, distensión venosa ni febitis.

Corazón
  Inspección:
Choque de punta no visible, no deformaciones de la región precordial.

 Palpación:
Choque de punta débilmente palpable a nivel de 5to espacio intercostal
izquierdo, a 4 cm por fuera de la línea paraesternal izquierda. Sincrónico
con el latido carotídeo. Ausencia de thrills en foco pulmonar, aórtico,
tricuspídeo y mitral.

 Percusión:
Matidez cardiaca no evaluada.

 Auscultación:
Ruidos rítmicos y regulares con ausencia de desdoblamientos. Ausencia
de 3ro y 4to ruidos cardiacos; no soplos en foco aórtico, tricuspídeo,
pulmonar ni mitral.

Abdomen:

 Inspección:
Abdomen simétrico, globoso, no presenta circulación colateral.
Movimientos peristálticos no visibles.

 Auscultación:
Ruidos hidroaéreos conservados; de intensidad: mediana y frecuencia de
28 por minuto, ausencia de soplos en la arteria aorta abdominal.

 Percusión:
Altura hepática de 10 cm. En lmc derecha, no esplenomegalia.
Timpanismo conservado. Matidez hepática el nivel superior en el 5º eic
derecho a 3 cm. De la línea medio clavicular, y en el límite inferior a 2
cm.del nivel del reborde costal. Matidez del bazo entre la 9º y 11º costillas
a un lado de la línea clavicular media derecha.

 Palpación:
Palpación superficial: a la palpación superficial, la piel es normotérmica e
hidratada, no presenta dolor, depresible, no masas, no tumores.

Palpación profunda: no resistencia muscular, no tumores, no

contracturas. Se palpa un hígado de bordes regulares,
No presencia de hernias umbilical, inguinal,

Ano y recto: no evaluado

Genitourinario: pru: -; ppl: -
Sistema músculo-esquelético, columna y extremidades:
Huesos: postura y sensibilidad sin alteraciones, no deformaciones, no inflamación.
Columna: movimientos de extensión, flexión, rotación y lateralización conservada, no
limitante, no presencia de desviaciones, no superficies óseas prominentes, no se
presenta puntos dolorosos, no tiene dolor al cambio de movimiento ni para sentarse ni
acostarse
Músculos: desarrollo y postura acorde con la edad, no tumoraciones, no impotencia
funcional, no atrofias, no fasciculaciones, no mioclonías; fuerza muscular levemente
disminuída, sensibilidad conservada excepto en mimbro inferior derecho.
Articulaciones: miembro superior e inferior con movimientos conservados, sin
irritaciones, deformidades, crepitaciones ni presencia de dolor.
Columna: no escoliosis, no lordosis, movilidad conservada, no dolor al movimiento.
Puntos dolorosos negativos.

Sistema nervioso:
Estado de conciencia: paciente lucida, memoria conservada. Lenguaje conservado

Marcha: no realizada

Función motora:
- Motilidad activa, sigue órdenes y la fuerza muscular
esta conservada.

- Motilidad pasiva: conservada.

- Tono muscular disminuido.

- Reflejos: cutáneos conservados y profundos no

evaluados.

- Babinsky y sucedáneos: negativo.

- Signos meníngeos: rigidez de la nuca (-), signo de

brudzinski (-) y de kerning (-)

Función sensitiva:

Superficial:
Dolor: conservado
Temperatura: no evaluado
 Tacto: conservado
Profunda:
Dolor: no evaludado
Barognosia: no evaludado
Barestesia: no evaludado
Palestesia: no evaludado
Batiestesia: no evaludado

Coordinación mecánica: no evaluado.

Pares craneales: solo se le pudo realizar algunas:
- Olfatorio (i): conservado, distingue correctamente los
olores.
- Óptico (ii) : no evaluado
- Oculomotores (iii, iv, vi): movimientos oculomotores
conservados, pupilas: 4mm, reflejo foto-motor
conservada, consensual conservada y de acomodación
conservado.
- Trigémino (v): reflejo corneal conservado, sensibilidad
conservada y movimientos conservados.
- Facial (vii): conservado, realiza los movimientos:
fruncir el ceño, levantar las cejas, silbar y sonreír.
- Vestibulococlear (viii): no evaluado.
- Glosofaríngeo: conservado, movimientos de úvula
conservado.
- Vago (x): reflejo nauseoso presente.
- Espinal accesorio (xi): elevación del trapecio
conservado.
- Hipogloso (xii): movimientos de la lengua sin
alteraciones.
Examenes auxiliares
27/09/2017
T3: 21.30
T4: 4.23

26/09/2017
Tiempo de protombina: 11.2
Tiempo de tromboplastina: 38.4
Proteina c rectiva: 64 mg/dl
 Datos basicos
 Astenia,
 Fiebre y
 Apetito disminuido dolor de garganta,
 refiere disnea,
 Tos,
 Apetito: disminuido
 Fr: 27x´,
 T: 38.5,

 Sao2: 83%

 T3: 21.30
 T4: 4.23
 Dx de hipertiroidismo
 Dx de diabetes melllitus tipo 2
 Dx de fibrilación aurilacular

Problemas de salud
P1: infeccion de vias respiratorias alta
P2: hipertiroidismo
P3: fibrilacion auricular
P4: diabettes mellittus tipo 2
Hipotesis dx
P1:
h1: faringitis aguda
h2: laringotraqueitis aguda
P2:
h1: hipertiroidismo
P3:
h1: fibrilacion auricular por estenosis mitral
P4:
h1: diabettes mellitus tipo 2 controlada
Plan dx:
P1:
 H1 y h2:
Hmeograma, pcr, vsg, aga y electrolitos, cultivo.
P2:
h1: perfil tiroideo
P3:
h1: ecocardiagrafia, rx de torax, ekg
P4:
h1: glucosa de control cada 12 horas

Plan terapeutico
P1:
H1 y h2:
Antibioticoterapia: amoxicilina 500mg cada 12horas por dias dias
H2:
continuar con el tiamazol 15 mg diaros via oral
H3:
Propanolol 40mg v.o cada 8h
Digoxina o.25 mg v.o cada 24 horas
H4:
insulina nph: 45 ui via sc 8am
15ui via sc 8 pm.