Instructivo HC 207 0-1

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGÍA
INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE

HISTORIA CLÍNICA
1era Edición
Elaborado por EAP Odontología

INTRODUCCIÓN
Considerando la importancia del uso de la Historia Clínica y en general

todos los registros médicos-odontológicos, como documentos de alto valor
médico, gerencial, legal y académico, sabemos que su correcta
administración y gestión contribuyen de manera directa a mejorar la
calidad de atención en pacientes, optimizar la gestión de todos los
establecimientos de salud, proteger los intereses legales del paciente, del
personal de salud y del establecimiento y proporcionar información con
fines de investigación y docencia.
Es así que la E.A.P. de Odontología de la universidad Wiener, teniendo en

cuenta la importancia de este documento, con el fin de orientar y unificar
criterios entre estudiantes, docentes y en general con todo el personal que
labora en la Clínica Odontológica, ha elaborado EL INSTRUCTIVO PARA EL
LLENADO DE HISTORIA CLINICA, el cual contribuirá al desarrollo del
proceso aprendizaje- enseñanza y en la mejora continua de los diferentes
procesos de la clínica odontológica.

ÍNDICE
Página
INTRODUCCIÓN 02
I. Estructura de la historia clínica: 04

1. Anamnesis 04
1.1.filiación 04
1.2.motivo de consulta 07
1.3.enfermedad actual 07
1.4.antecedentes 07
2. Examen clínico 13
2.1.examen clínico general 13
2.2.examen clínico estomatológico 13
3. Diagnóstico presuntivo 23
4. Exámenes auxiliares 24
4.1.examen imagenológico 24
4.2.examen de laboratorio 24
5. Diagnóstico definitivo 24
6. Riesgo estomatológico 24
7. Pronóstico 24
8. Plan de tratamiento 25
9. Alta 25
10.Epicrisis 25
11. Hoja de evolución y tratamiento 25
II. ANEXOS 26
- ANEXO 01: Glosario de términos 27
- ANEXO 02: CIE 10 odontológico 86

I. ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA
DE LA CLÍNICA ODONTOLÓGICA
1.- ANAMNESIS
1.1.- FILIACIÓN:
a) SEXO:
 Femenino
 Masculino
b) ESTADO CIVIL:
 Soltero(a)
 Casado(a)
 Divorciado(a)
 Viudo(a)
 Conviviente
c) GRUPO SANGUÍNEO:
 Grupo A
 Grupo B
 Grupo AB
 Grupo O
 RH(+ ó -)
d) LUGAR DE NACIMIENTO:
 Distrito / Provincia / Departamento / País
e) LUGAR DE PROCEDENCIA:

f) DIRECCIÓN ACTUAL:
 Calle / Jirón / Avenida / Número / Piso
 Urbanización /A A.HH
g) RELIGIÓN:
 Cristiana: (Católica / Evangélica / Iglesia de los santos de los
últimos días/ Testigo de Jehová / Adventista / Israelita)
 Musulmana, Budista, Agnóstico, Ateo, Otros….
h) RAZA:
 Caucásica / Negra / Oriental china / Oriental hindú / Mestiza /
Andina.
i) GRADO DE INSTRUCCIÓN:
 Sin instrucción
 Inicial
 Primaria
 Secundaria
 Superior técnico
 Superior universitario
 Post-Grado
j) PROFESIÓN:
 Carrera de Leyes:
Abogado (a)
 Carrera de Salud:
Médico-Cirujano Cirujano-Dentista
Psicólogo (a) Médico-Veterinario
Biólogo (a) Obstetra

Nutricionista Asistente dental
Podólogo (a) Enfermero(a)
Laboratorista clínico Técnico-Enfermero (a)
Técnico-Laboratorista dental Químico-Farmacéutico
 Carrera artística:
Cantante Compositor
Pintor Escultor
Músico
 Carrera de ingeniería y afines:

Ingeniero Arquitecto
Diseñador de interiores Técnico en construcción
civil
 Administración de empresas y afines:

Administrador de empresas
Empresario
 Carrera de educación:
Docente Nivel escolar Docente Nivel Pre universitario
Docente Nivel universitario Docente Nivel Post grado
 Carrera de ciencias de la comunicación:

Locutor
Periodista
Reportero
 Carreras de fuerzas armadas y policiales:

Ejército
Fuerza Aérea
Marina de Guerra
6

 Computación e informática
 Ciencias contables
 Carrera de economía
 Vida religiosa
 Otros
k) OCUPACIÓN:
 Su casa  Terramozo (a)
 Su profesión  Aeromozo (a)
 Estudiante  Manualidades
 Desocupado  Asistente o ayudante
 Retirado  Vigilante
 Jubilado o cesante  Empleada del hogar
 Chofer particular  Cartero
 Chofer transporte  Bombero
público  Mozo
 Digitador  Otros
 Vendedor (a)
1.2.- MOTIVO DE CONSULTA: Registrar según información directa brindada

por el paciente
1.3.- ENFERMEDAD ACTUAL: Registrar según información directa del paciente
1.4.- ANTECEDENTES:
1.4.1.- GENERALES:
a) No refiere antecedentes de consideración

b) Agua potable: Sí / No
c) Corriente eléctrica: Sí / No

d) Vivienda: Material de construcción :
Material noble, esteras, tripley, madera, conteiner.
e) Piso: Material de construcción:

Tierra afirmada / Falso piso / Material noble pulido / piso parquet
f) Techo: Material de construcción:

Paja / Estera / Calamina / Material noble
g) Ambientes:
 Ventanas abiertas la mayor parte del día: Sí / No
 Mucha humedad: Sí / No
 Muebles y artefactos aglomerados: Sí / No
 Espacios estrechos: Sí / No
 Polvo excesivo: Sí / No
h) Mascotas:
 Presencia de mascotas Sí / No
(Llenar sólo si respondió afirmativamente la pregunta anterior)
 Animal que tiene como mascota: …………………………
 Presencia de mascotas en el dormitorio
 Duerme con la mascota
 Mascota con control periódico con el veterinario
 Mascota con vacunas completas
i) Hábitos:
 Fumar más de 20 cigarrillos diarios
 Consume “comida chatarra”
 Succión digital
 Onicofagia
 Aprieta o rechinan los dientes

 Se muerde los carrillos, labios o lengua.
 Muerde objetos duros constantemente
 Masticar chicle frecuentemente
 Automedicación
 Farmacodependencia
 Consume drogas alucinógenas
 Consume bebidas gaseosas en abundancia
 Consume bebidas alcohólicas en abundancia
j) Del estado bucal:

 Visita periódicamente al dentista
 No visita al dentista hace más de 2 años
 Nunca ha visitado al odontólogo
 Ha tenido odontalgias
 Sangrado de encías al cepillarse
 Usa prótesis dental
 Se cepilla los dientes como mínimo 3 veces al día
 Ha recibido charlas acerca de la salud bucal
 Otros: ……
1.4.2.- FISIOLÓGICOS:
 No refiere antecedentes de consideración

 Hipertensión Arterial  Arritmias cardiacas
 Hipotensión arterial  Taquicardia
 Sangrado profuso en  Bradicardia
menstruación  Episodios de desmayos
 Más de 4 días de  Episodios de convulsiones
menstruación  Vómitos frecuentes
 Estados febriles de  Regurgitaciones frecuentes
importancia  Nauseas frecuente

 Rinorreas constantes  Siente que le falta el aire
 Diarreas frecuentes  Dolor de huesos
 Estreñimiento crónico  Trismus
 Migraña constante  Epistaxis
 Astenia  Poliurea
 Sueño en todo momento  Polifagia
 Insomnio  Polidipsia
 Estados de sonambulismo  Cólicos frecuentes
 Escalofríos constantes  Otalgia
 Dificultad para respirar  Sudor nocturno
 Respiración bucal  Visión borrosa
 Respiración mixta  Ardor estomacal
 Respiración nasal  Manos o pies fríos
 Menopausia  Resfríos continuos
 Dismenorrea constante  Bochornos
 Amenorrea  Halitosis
 Tos constante  Heridas que no cicatrizan
 Tos con sangre  Gestación primer trimestre
 Pérdida de peso  Gestación segundo
 Calambre constante trimestre
 Dificultad para orinar  Gestación tercer trimestre
 Incontinencia urinaria  Lactancia
 Dolor de pecho constante  Otros
1.4.3.- PATOLÓGICOS:
1.4.3.1.- PERSONALES:
 No refiere antecedentes  Parto Distócico

 Nacido a término  Alimentación materna
 Parto Eutócico  Alimentación artificial
10

 Alergias  Enfermedades
 Anemia  gastrointestinales
 Diabetes  Trastornos neurológicos
 Tuberculosis  Enfermedad de la piel
 Arterioesclerosis  Obesidad mórbida
 Epilepsia  Trastornos hormonales
 Artritis  Enfermedad renal
 Discrasia sanguínea  Cáncer
 Leucemia  Quistes
 Tumor  Anorexia
 Fiebre reumática  Cistitis
 Labio y/o paladar  Celulitis
hendido  Abscesos infecciosos
 Hepatitis infecciosa  Intervención quirúrgica menor
 Enfermedad venérea o  Intervención quirúrgica mayor
de transmisión sexual  Preclampsia
 Enfermedad cardiaca  Bulimia
 Otros  Trastornos témporo
 Úlcera gastrointestinal  mandibulares
 Enfermedad mental
1.4.3.2.- FAMILIARES:

 Alergias  Discrasia sanguínea
 Anemia  Leucemia
 Diabetes  Tumor
 Tuberculosis  Fiebre reumática
 Arterioesclerosis  Trastornos témporo
 Epilepsia mandibulares
 Artritis
11

 Labio y/o paladar  Enfermedad renal
hendido  Cáncer
 Hepatitis infecciosa  Quistes
 Enfermedad venérea o  Anorexia
de transmisión sexual  Cistitis
 Enfermedad cardiaca  Celulitis
 Úlcera gastrointestinal  Abscesos infecciosos
 Enfermedad mental  Intervención quirúrgica
 Enfermedades mayor
gastrointestinales  Preclampsia
 Trastornos neurológicos  Intervención quirúrgica
 Enfermedad de la piel menor
 Obesidad mórbida  Bulimia
 Trastornos hormonales  Otros: …
1.4.3.- EPIDEMIOLÓGICOS:

 Malaria  Hepatitis
 Fiebre amarilla  Tifoidea
 Cólera  Brucelosis
 Leishmaniasis  Difteria
 Varicela  Dengue
 Rubéola
2.- EXAMEN CLÍNICO
2.1.- EXAMEN CLÍNICO GENERAL:
ECTOSCÓPICO
a) A.B.E.G.
b) A.B.E.N.
12

c) L.O.T.E.P.
d) Tipo morfológico:
 Atlético
 Leptosómico
 Pícnico
e) PESO: _______Kg
f) TALLA: _______m
g) SIGNOS VITALES:
h) Presión arterial: _______ mmHg
i) Pulso: _______pul / min.
j) Temperatura: _______ºC
k) Frecuencia Respiratoria: _______resp / min.
2.2.- EXAMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO:
2.2.1.- EXAMEN EXTRAORAL:
a) CRÁNEO:
 Sin alteración aparente:
Patología registrable:
 Forma:
Mesocéfalo / Dolicocéfalo / Braquicéfalo
b) CARA:
 Sin alteración aparente:
 Forma:
Mesofacial / Dólicofacial / Braquifacial
c) PÁRPADOS:
 Sin alteraciones
 Edema Bilateral.  Edema Unilateral.
13

 Blefaritis  Lagoftalmia
 Orzuelo  Ptosis
 Chalazión  Blefaroespasmo
 Hematomas y equímosis  Triquiasis
 Enfisema palpebral  Reflejo palpebral
 Entropía  Epífora
 Xantelasmas
 Ectropía
d) SACO LACRIMAL:
 Xeroftalmia
 Epífora
 Dacriocistitis
e) OJOS:
Por su posición:
 Exoftalmo: Bilateral:.. Unilateral derecho: … Unilateral izquierdo: ..
 Enoftalmo: Bilateral: .. Unilateral derecho:.. Unilateral izquierdo:..
Por su estado:
 Esclerótica ictérica
 Equimosis  Pinguécula
 Conjuntivitis  Pterigión
 Iritis  Xeroftalmía
 Hemorragia subconjuntival  Otros
f) PUPILA:
Por su Tamaño
14

 Isocoria  Midriasis
 Anisocoria  Miosis
Por su Forma
 Discoria
 Otros
g) NARIZ:
Forma
 Arhinia
 Fracturas
 Nariz en silla de montar
Color
 Rinofima
 Rubicundez
Secreciones
 Rinorrea
h) MAXILARES:
 Macrognasia: Max. Sup / Max. Inf
 Micrognasia: Max. Sup / Max. Inf
 Biprotrusión maxilar
 Hemihipertrofia facial: Der / Izq
i) FACIES:
 Fascie no caracterìstica  Anémica

 Adenoidea  Cianótica
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 Basedowiana  Hipotiroidea
 Caquéctica  Ictérica
 Depresiva  Lúpica
 Disneica  Miasténica
 Dolorosa  Pálida
 Parálisis facial
 Edematosa  Urémica
 Febril
SIMETRÍA:
 Armonía simétrica/conservada
 Asimetría derecha/izquierda
j) PIEL:
Por su Consistencia:
 Elástica
 Tenaz
 Signo de la fóvea (edema):
Por su Estado:
 Grasa / Seca / Mixto
Patologías registrables:
 Pigmento melánico  Hipopigmentación
 Cloasma gravídico  Vitiligo
 Mariposa lúpica  Albinismo
 Chapas mitrálicas  Otros
 Rosácea
Hallazgos:
 Eritema  Tumor
 Mácula  Vesícula
 Pápula  Ampolla (bula)
 Nódulo  Pústula
16

 Placa  Liquenificación
 Escama  Telangiectasia
 Erosión  Petequia
 Ulcera  Equimosis
 Costra  Víbide
 Cicatriz  Efélida
 Roncha  Exantema
k) CUELLO:
 Tortícolis
 Bocio
 Tráquea
 Glándula tiroides
l) GANGLIOS:
 Consistencia: Duro / Blando / Duro – pétreo
 Movilidad: Si / No
 Dolor a la palpación: Si / No
 Adenomegalia: Si / No
m) LABIOS:
Estado: Competente / No competente.
Tenacidad: Tónico / Hipotónico / Hipertónico
Forma: Medianos / Delgados / Gruesos
Hallazgos:
17

 Fisura media superior  Superior hendido bilateral
 Fisura media inferior  Inferior hendido bilateral
 Fisura unilateral superior  Superior con hendidura media
derecha  Inferior con hendidura media
 Fisura unilateral inferior  Superior edematizado
derecha  Inferior edematizado
 Fisura unilateral superior  Superior /pigmentaciones
izquierda melanínicas
 Fisura unilateral inferior  Inferior /pigmentaciones
izquierda melanínicas
 Fisura bilateral superior  Cianóticos
 Fisura bilateral inferior  Queilitis del labio inferior
 Superior hendido unilateral  Estomatitis angular o boquera
derecho  Aftas
 Superior hendido unilateral  Máculas pigmentadas
izquierdo  Telangiectasias
 Inferior hendido unilateral
 Máculas hiperpigmentadas
derecho
 Manchas de Koplik
 Inferior hendido unilateral
 Verrugas
izquierdo
n) ARTICULACIÓN TÉMPOROMANDIBULAR (A.T.M.):
 Clicking en apertura / cierre
 Chasquido en apertura /cierre
 Dolor a la palpación de A.T.M. ( der/ izq )
 Dolor a la palpación de músculos masticatorios
 Desviación en apertura / cierre ( der/ izq )
o) APERTURA BUCAL:
 Normal (aprox. 4 c.m.)
 Aumentada
 Disminuida
 Trismus
2.2.2.- EXAMEN INTRAORAL:

a) HIGIENE BUCAL:
Buena /Regular /Mala.
b) CARRILLOS:
 Estado: Húmedo / Seco
 Color: Rosados / Enrojecidos / Azulados / Pálido
 Contenido: Frenillo 1/2 superior/ Frenillo 1/2 inferior/ Frenillo
lateral.
 Carúnculas de Stenon: Sin alteraciones, permeables / Patología
registrable
c) SURCO VESTIBULAR:
Patología Registrable:
 Presencia de edema
 Presencia de fístula
 Úlcera traumática.
 Fibromas protéticos.
d) PALADAR DURO Y BLANDO:
Forma:
 Oval
 Cuadrado
 Triangular
Profundidad: Si / No
Estado:
 Hendidura completa media  Hendido unilateral completo
 Hendidura incompleta media izquierdo
 Hendido unilateral completo  Hendido unilateral
derecho incompleto izquierdo
 Hendido unilateral  Hendido bilateral completo
incompleto derecho  Hendido bilateral
incompleto
Hallazgo:
 Torus palatino  Úlcera traumática
 Exostosis  Estomatitis nicotínicas
 Sarcoma de Kaposi  Cándida subprotésica.
 Lesiones rojizas  Nevo blanco esponjoso.
e) OROFARINGE:
Hallazgos:
 Aftas
 Hipertrofia de amígdalas
 Ulceras
 Otros
f) PISO DE BOCA:
 Cálculos Salivales  Cáncer epidermoide de
 Ránula piso de boca
 Tumores  Carúnculas de Rivinus
 Nódulos no permeables
 Hematomas  Orificios de Warthon no

permeables
g) LENGUA:
 Aglosia  Geográfica
 Anquiloglosia  Lengua bífida
 Escrotada  Lengua hendida
 Saburral  Macroglosia
 Microglosia  Lenguas fisuradas.
 Saburral  Lengua depapilada.
 Tiroides lingual  Lengua negras pilosa.
 Vellosa  Glositis Romboidal
Media.
h) ENCÍA:
 Presencia de aftas
 Gingivitis Localizada
 Gingivitis Generalizada
 Retracciones gingivales
 Hipertrofia gingival
 Presencia de ribete de Burton
 Presencia de épulis
 Fibromatosis gingival
i) SALIVA:
Flujo salival:
 Normal
 Xerostomía
 Sialorrea
Consistencia:
 Fluida
 Viscosa
j) GLÁNDULA PARÓTIDA:
Tamaño:
 Normal
 Hipertrofia glandular
 Hipotrofia glandular
Por su consistencia:
 Normal
 Dura
24

 Blanda
k) FRENILLOS:
Inserción:
 Alta: ….. Baja: …… Media: ……
l) MUCOSA BUCAL:
Por su aspecto
 Húmeda
 Seca
Por su color:
 Azulado
 Enrrojecida
 Amarillenta
m) DIENTES SENSIBLES:
 Ausentes: ……….
 Presentes: … Piezas sensibles: ……………………………
n) MOVILIDAD DENTAL:
 Ausentes: ……….
 Presentes: …
 Llenar en caso de presentar piezas con movilidad:
 Número de pieza y grado (Escala de Miller): ……………………………
3.- DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
Según C.I.E. 10
4.- EXAMENES AUXILIARES

25

4.1.- EXAMEN IMAGENOLÓGICO:
 Radiografía Periapical: Piezas: ......................................
 Radiografía Oclusal: Superior:……… Inferior: ………..
 Radiografía Bite Wing: Izquierda: …….. Derecha: ………..
 Radiografía Panorámica
 Radiografía Cefalométrica
 Radiografía de Waters
 Otros
4.2.- EXAMEN DE LABORATORIO:

 Hemograma completo
 Tiempo de coagulación y sangría
 Riesgo quirúrgico
 Prueba de Elisa
 Otros
5.- DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
 Según C.I.E. 10
6.- NIVEL DE RIESGO ESTOMATOLÓGICO
7.- PRONÓSTICO
 Favorable
 Desfavorable
 Reservado
8.- PLAN DE TRATAMIENTO
(TEXTO)
PLAN DE TRATAMIENTO ACEPTADO POR EL PACIENTE:
(TEXTO)
26

9.- ALTA
INDICACIONES POST-TRATAMIENTO
(TEXTO)
TRATAMIENTOS NO REALIZADOS
(TEXTO)
10.- EPICRISIS
(TEXTO)
11.- HOJA DE EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO
(TEXTO)
27

ANEXOS
II. ANEXOS
28

GLOSARIO DE TÉRMINOS
Historia Clínica
Definición:
Es el documento médico legal, que registra los datos, de identificación y de
los procesos relacionados con la atención del paciente, en forma ordenada,
integrada, secuencial e inmediata de la atención que el médico u otros
profesionales brindan al paciente.
1. ANAMNESIS
En la anamnesis se consignan los siguientes datos:
 Filiación
 Enfermedad actual: síntomas y signos principales, forma de inicio,
curso y relato de la enfermedad, funciones biológicas
 Antecedentes personales: generales, fisiológicos y patológicos
 Antecedentes familiares
1.1 FILIACION
a) Sexo: Forma de diferenciar a las personas según su género. Se
clasifica en sexo femenino o masculino.
b) Estado civil: El estado civil de una persona consiste en la relación
jurídica que guarda en relación con la familia. Es la condición de
cada individuo relacionado con sus derechos y obligaciones, el cual
es único y excluyente.
 Soltero: Persona que no ha contraído matrimonio ni es
conviviente.
 Casado: Persona que ha contraído matrimonio, que es el acto
mediante el cual se constituye relación legal de un hombre y
una mujer.
 Viudo: Persona que perdió por fallecimiento el esposo(a)
después del matrimonio.
 Divorciado: Persona que por disolución jurídica legal definitiva
deshizo su matrimonio, es decir: hubo separación del marido y
de la mujer y que confiere a las partes el derecho de contraer
nuevas nupcias según disposiciones civiles.
29

 Conviviente: Persona que según la figura jurídica tiene una
relación de pareja que se equipara al matrimonio con el
consecuente nacimiento de derechos y obligaciones.
c) Grupo sanguíneo: Es una forma de agrupar ciertas características
de la sangre que dependen de los antígenos presentes en la
superficie de los glóbulos rojos y en el suero de la sangre. Las dos
clasificaciones más importantes para describir grupos sanguíneos en
humanos son los antígenos y el factor RH.
 Antígenos
- A (Tienen el antígeno A en la superficie de sus glóbulos rojos)
- B (Tienen el antígeno B en la superficie de sus glóbulos rojos)
- AB (Tienen el antígeno A y B en la superficie de sus glóbulos

rojos)
- O (No tienen el antígeno A ni el antígeno B en la superficie de
sus glóbulos rojos)
 Factor RH
- RH+ (Los factores Rhesus están presentes en sangre)
- RH- (Los factores Rhesus no están presente en sangre)
d) Lugar de nacimiento: Dato que refiere el paciente del lugar exacto

donde nació. Consignando el distrito, provincia, departamento y el
país.
e) Lugar de procedencia: Dato que refiere el paciente del lugar de
donde viene. Consignando el distrito, provincia, departamento y
país.
f) Dirección actual: Dato que refiere el paciente de la ubicación
exacta y actual de su residencia, consignando la calle, pasaje,
jirón o avenida; número, interior, piso manzana, lote;
urbanización, asentamiento humano o asociación de vivienda,
distrito, provincia, departamento.
30

g) Religión: Es un elemento de la actividad humana que suele
componerse de creencias y prácticas sobre cuestiones de tipo
existencial, moral y sobrenatural. El término hace referencia tanto
a las creencias y prácticas personales como a ritos y enseñanzas
colectivas. Entre ellas mencionamos:
 Budismo: fundada por Buda (siglo VI a. C.). Actualmente
extendida por todo el mundo a excepción de la mayoría de países
africanos.
 Confucianismo: sistema ético y moral que rige la sociedad china.

No es propiamente una religión, si bien esta denominación es
discutida.
 Cristianismo: centrada en la figura de Jesús de Nazaret (siglo I).
Presente en casi todo el mundo.
 Iglesia católica: iglesia proveniente del cristianismo en Europa
Occidental.
 Iglesia ortodoxa: iglesia proveniente del cristianismo en Europa
Oriental y Asia Menor.

 Protestantismo: conjunto de iglesias cristianas aparecidas desde
el siglo XVI tras la reforma de Martín Lutero y que pretendían
volver a los fundamentos de la iglesia cristiana del siglo I.
 Luteranismo: fundado por Martín Lutero (1483-1546) rechazando

la autoridad del papa católico romano.
 Evangelismo: agrupa diferentes iglesias cristianas protestantes.
 Pentecostalismo: movimiento impulsado en 1901 por Charles Fox

Parham predicador metodista de EE. UU.
 Unitarios: nace a partir del pensamiento desarrollado

principalmente por Miguel Servet y Fausto Socino en el siglo XVI,
niega la Santísima Trinidad y afirma el uso de la razón en la
religión.
31

 Universalistas: surge del metodismo inglés aunque arraiga
principalmente en EE. UU., afirma la salvación universal y la
inexistencia del infierno.
 Adventistas: familia de iglesias protestantes de carácter

conservador o literalista, la mayoría originadas en EE. UU.
 Adventistas cristianos: fundada en 1860.
 Conferencia General de Dios: fundada en 1921.
 Iglesia Adventista del Séptimo Día: fundada en 1863.
 Iglesia de Dios y los Santos de Cristo: fundada en 1896.
 Adventistas del Séptimo Día: fundada en 1845.
 Testigos de Jehová: fundada en 1870 y conocidos como «los

estudiantes de la Biblia» hasta 1931. Presentes en 236 países.
 Mormonismo:Fundada el 6 de abril de 1830 por Jose Smith hijo.

actualmente llamada: «La Iglesia de Jesucristo de los Santos de
los Últimos Días»
 Bahaísmo: fundada por Bahá'u'lláh (1817-1892), considerado por

sus partidarios como el prometido de todas las religiones. Su
enseñanza central es la unidad de la humanidad.
 Hinduismo: originada en India. Agrupa distintas creencias

alrededor de las Escrituras védicas (aprox. del siglo X a. C., la
cultura de textos y religión de la India.
 Islam: basada en las enseñanzas del Corán, transmitido por el

profeta Mahoma (nacido en el 570 d. C.).
 Judaísmo: basado en las enseñanzas de la Torá. Principalmente

en Israel, pero después de la diáspora están extendidos en el
mundo.
32

 Shinto: religión nativa de Japón, en su origen chamánica y
animista. Es seguida por muchos japoneses.
 Sijismo: fundada por Gurú Nanak en el siglo XV en la India, en la

región del Panyab.
 Mandeísmo: una religión muy antigua que parece ser

descendiente del gnosticismo antiguo y rinde culto a Juan el
Bautista. Probablemente son los sabeos mencionados en el
Corán. Cuenta con 38.000 seguidores, casi todos en Iraq.
 Taoísmo: conjunto de enseñanzas filosóficas y religiosas

originadas en China partir de Lao-Tse (Laozi) en el siglo VI a. C.
h) Raza: Clasificación antropológica de la raza humana

 BLANCA: (leucoderma, caucasoide o europea) Que se divide
antropológicamente en:
Nórdica
Báltica o Este europea
Alpina
Dinárica
Mediterránea
Anatolia
Turania
Blanca sur oriental
Indo afgana o Aria
Ainú o Euroasiatica
Etíope
 NEGRA: (melanoderma, negroide o africana) Que se divide
Australiana
Vedda
Melano africana
Khoisánida
33

Melano india
Melanesia
 AMARILLA: (xantoderma, mongoloide o asiática) Que se divide
Norsiberiana
Normongólica
Centromongólica
Sudmongólica
Indonesia
Polinesia
Esquimal
Amerindia
Fuente (s):
Livingstone 1962 "On the Non-Existence of Human Races" in Current
Anthropology.
i) Grado de Instrucción: Es el último nivel de educación a término

alcanzado por el paciente.
 Sin instrucción: Cuando el paciente no ha recibido instrucción
 Inicial: Cuando el paciente ha cursado y concluido el nivel inicial
del sistema educativo.
 Primaria: Cuando el paciente ha cursado y concluido el nivel
primario (1ero a 6to grado) del sistema educativo.
 Secundaria: Cuando el paciente ha cursado y concluido el nivel
secundario (1er al 5to año) del sistema educativo.
 Superior técnico: Cuando el paciente ha cursado y concluido una
carrera técnica en un instituto, fuerza armada o policial o
institución dedicada a tal fin.
 Superior universitario: Cuando el paciente ha cursado y
concluido una carrera profesional en una universidad.
 Post-grado: Cuando el paciente ah cursado y concluido estudios
de especialidad, maestría o doctorado.
j) Profesión: Registrar según referencia del paciente.
k) Ocupación: Registrar según referencia del paciente.

34

1.2 MOTIVO DE CONSULTA
Motivo por el cual el paciente llega a la consulta, se registra con las
mismas palabras que refiere el paciente de manera breve.
1.3 ENFERMEDAD ACTUAL

Es en esta sección dónde se precisa la enfermedad que está cursando
el paciente al momento de consultar.
Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de enfermedad que

él o la paciente ha presentado, cómo han evolucionado en el tiempo,
y en la práctica, qué ha ocurrido.
El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos

ocurridos. Es un documento histórico de lo que al paciente le ocurrió
en los días, semanas o meses precedentes. Interesa que todo esto se
exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado, fácil de entender,
fiel a lo que realmente ocurrió y, en lo posible, breve.
Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados

entre sí, conviene relatarlos en párrafos diferentes.
Si se comienza a contar sobre un síntoma, en ese párrafo conviene

agotar sus distintos aspectos: cuándo comenzó, cómo se presenta, con
qué varía, con qué otras manifestaciones se asocia.
El relato de la evolución de la enfermedad debe ser consecuente

respecto al orden cronológico de los eventos según las fechas en las
que ocurrieron.
Más allá de la forma que se use, lo importante es que al leer la ficha

quede claro qué ocurrió primero y qué vino después.
Aunque un enfermo haya sido desordenado para relatar sus síntomas,

y primero hubiera contado lo que le pasó los días anteriores, y
35

después cómo estaba 3 meses antes, para después volver a los
síntomas de una o dos semanas antes de consultar, al escribir la ficha
clínica el relato debe ser siguiendo el desarrollo cronológico real de la
enfermedad.
1.4 ANTECEDENTES
1.4.1 GENERALES: Se describe si el paciente tiene o no los servicios
de :
a) Agua potable
b) Corriente eléctrica
NOTA: De no contar con estos servicios relatar como son
sustituidos.
Tipo de vivienda en la que reside:

c) Material de construcción: material noble, esteras, triplay,
madera, conteiner.
d) Piso: Material de construcción: Tierra afirmada / Falso piso /
Material noble pulido / piso parquet /losetas.
e) Techo: Material de construcción: Paja / Estera / Calamina /
eternit/ cartón/ Material noble.
f) Ambientes: Relatar si el ambiente donde vive o donde pasa la
mayor parte de su tiempo tiene o no: Ventanas abiertas la
mayor parte del día, excesiva humedad, muebles y artefactos
aglomerados, espacios estrechos, excesivo polvo.
g) Mascotas: Relatar si el paciente tiene o no mascotas, de ser
afirmativa la respuesta se deberá consignar: el tipo de animal
tiene como mascota, si las mascotas pasan tiempo en el
dormitorio, si duerme con la mascota, si la mascota tiene un
control periódico con el veterinario, si cuenta con las vacunas
completas.
h) Hábitos: Consignar si el paciente presenta hábitos de
consideración, caso contrario se anotará en la historia que no
los presenta o no los refiere. Entre ellos podemos considerar:
 El hábito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuántos
cigarrillos fuma la persona cada día y cuántos años lleva
36

fumando. En el caso de haber dejado de fumar, se precisa
la cantidad de años que han pasado desde que lo dejó, y
una estimación de cuánto fumaba. Una forma de resumir
esta información es usando el concepto "paquetes-año". Por
ejemplo, si una persona fumó 1 cajetilla al día durante 40
años, se dice que fumó 40 paquetes-año. Como el daño por
fumar se considera acumulativo, los 40 paquetes-año
también pueden corresponder a fumar 2 cajetillas durante
20 años, o múltiplos equivalentes.
 La ingesta de bebidas alcohólicas. Una forma de evaluar
este tipo de ingesta es mediante una estimación de la
cantidad de alcohol ingerida. Se identifica el licor y las
cantidades ingeridas. Ejemplo: En números redondos, 340
mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL (una copa) de un
licor de 40 grados, contienen aproximadamente 10 g de
etanol. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de
etanol. No son recomendables ingestas de más de 60 g
diarios de etanol en el hombre y 40 g en las mujeres, por el
riesgo de dañar el hígado.
 Tipo de alimentación. Este aspecto tiene especial
importancia de precisar en personas obesas, en quienes han
bajado mucho de peso, pacientes diabéticos, con
dislipidemias, afecciones coronarias, personas constipadas o
que sufren diarreas frecuentes. El énfasis se pondrá
dependiendo de cada caso.
 Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocaína,
etc.
 Succión digital: Si el paciente se succiona el dedo, con qué
frecuencia y en qué momento.
Onicofagia: Si el paciente “se come” las uñas, observar el
estado de las uñas de las manos.
 Aprieta o rechinan los dientes
37

 Se muerde: los carrillos, los labios o la lengua
 Muerde objetos duros constantemente: como lápiz,
lapicero, agujas, alfileres, regla, arroz ó fideo(crudos), etc.
 Masticar chicle frecuentemente
 Automedicación: Si el paciente se auto medica, porque
motivo y con qué frecuencia.
 Fármacodependencia: Si el paciente tiene dependencia a
un fármaco común o de venta controlada.
Consume bebidas gaseosas en abundancia
i) Del estado bucal: Se registra si el paciente visita periódicamente

al dentista o no, presencia de odontalgias, sangrado de encías,
uso de prótesis, entre otros.
1.4.2 FISIOLOGICOS
 Hipertensión Arterial: Es un padecimiento crónico de etiología
variada y que se caracteriza por el aumento sostenido de la
presión arterial, ya sea sistólica, diastólica o de ambas.
 Hipotensión Arterial: Ocurre cuando la presión arterial durante
y después de cada latido cardíaco es mucho más baja de lo
usual, lo cual significa que el corazón, el cerebro y otras partes
del cuerpo no reciben suficiente sangre.
 Estado febril o fiebre: Es una alteración del termostato
corporal, ubicado en el hipotálamo, que conlleva a un aumento
en la temperatura corporal por sobre los niveles normales
(37C°). Esta alteración puede ser producida por varias razones,
entre ellas están: las enfermedades de tipo infecciosas, los
tumores cerebrales y los golpes de calor ambiental.
 Arritmias cardiacas: También denominado disrritmia. Termino
general que hace referencia a una anomalía o irregularidad del
ritmo cardiaco y que se produce cuando existe una alteración en
el sistema de conducción del corazón.
38

 Taquicardia: Cuando el la frecuencia cardiaca o del pulso en
reposo es rápida (más de 100 latidos por minuto).
 Bradicardia: Cuando el la frecuencia cardiaca o del pulso en
reposo es lenta (menos de 60 latidos por minuto).
 Desmayos: Es la pérdida temporal del conocimiento a
consecuencia de una disminución del flujo sanguíneo al cerebro.
El episodio sueles ser breve (dura menos de un par de minutos) y
va seguido de una recuperación rápida y completa.
 Convulsiones: o crisis epiléptica, es un cambio súbito en el
comportamiento debido a la actividad eléctrica anormal en el
cerebro y causan movimientos espasmódicos del cuerpo.
 Vómitos: Expulsión enérgica del contenido del tracto
gastrointestinal superior(estómago y a veces el duodeno) a través
de la boca.
 Regurgitación: Retorno de sólidos o líquidos del contenido
alimentario a través del esófago, desde el estómago hasta la
boca.
 Nauseas: Molestias caracterizadas por pérdida de apetito y
sensación de vómito inminente. Algunas de sus causas son la
irritación local del tracto gastrointestinal, ciertas enfermedades
sistémicas, enfermedades o lesiones cerebrales, esfuerzos
excesivos o los efectos de sobredosis de fármacos o de sustancias
de abuso.
 Menopausia: Es el cese permanente de la menstruación, se da
entre los 40 y 50 años de edad.
 Dismenorrea: Es el dolor asociado a la menstruación y suele
reservarse para describir a una persona con síntomas
menstruales lo suficientemente intensos como para impedirle
una actividad normal uno o más días de cada mes.
 Amenorrea: Es la ausencia de la menstruación, puede estar
causadas por trastornos endocrinos o por un desarrollo anormal
de origen genético de los ovarios o del útero.
 Tos: Es un mecanismo de defensa que mantiene despejada la
garganta y las vías respiratorias. Esta puede ser aguda o crónica.
39

 Calambre: Contracción espasmódica, especialmente de tipo
tónico, de un músculo, generalmente doloroso.
 Incontinencia urinaria: incapacidad de retener la orina, causada
por la pérdida del control de los esfínteres.
 Trismus: Contracción involuntaria tónica de los músculos de la
mandíbula.
 Epistaxis: Perdida de sangre por la nariz debido a traumatismo,
infección, alergia, neoplasia y trastornos de la coagulación.
 Poliuria: Producción excesiva de orina.
 Polifagia: Ingesta excesiva de alimentos.
 Polidipsia: Sed excesiva.
 Rinorrea: Secreción de la nariz que puede ser de tipo seroso,
mucoso, purulento, hemático o la combinación de estos. Puede
obedecer diversas causas, entre ellas cuadros virales, alergia,
infecciones, etc.
 Diarrea: Defecación frecuente de heces líquidas causada por el
aumento de la motilidad intestinal.
 Estreñimiento: Defecación infrecuente o difícil causada por la
disminución de la motilidad intestinal.
 Migraña: Enfermedad de tipo neurológico que se manifiesta con
dolor de cabeza, usualmente muy intenso y capaz de incapacitar
a quien lo sufre. Se caracteriza por presentar dolor en sólo un
lado de la cabeza, náusea, vómito, fotofobia y fonofobia o dolor
que empeora con el movimiento.
 Astenia: Falta o pérdida de fuerza.
 Insomnio: Dificultad para dormir y generalmente, despertar
frecuente.
 Escalofrio: Contracción involuntaria de los músculos que genera
calor. También denominado termogénesis involuntaria.
 Respiración bucal: Inhalación y exhalación del aire por la boca.
 Cólicos: Síndrome doloroso caracterizado por dolor abdominal
que varía de intensidad en el tiempo, desde muy intenso,
opresivo (retortijón), hasta casi desaparecer, para volver a
aumentar de intensidad. Suele acompañarse de náuseas,
vómitos, despeños diarreicos e inquietud.
 Otalgia: Dolor de oídos.
40

 Sudor: También denominado perspiración, es el líquido
producido por las glándulas sudoríparas, especialmente por la
ecrinas, ya que son mucho más numerosas. Su función principal
es ayudar a regular la temperatura corporal proporcionando un
mecanismo de enfriamiento.
 Resfrío: O Coriza, es causado por el grupo de virus llamados
rinovirus y tiene como sintomatología típica los estornudos,
secreción nasal excesiva, tos seca y congestión. No suele ir
acompañado de fiebre.
 Bochornos: Ataques de calor que generalmente experimentan
las mujeres anticipando la llegada de la menopausia y se
presenta por las siguientes causas: Disfunción térmica central,
Vasoconstricción periférica, Aumento de la temperatura basal,
Secreción pulsátil de hormona luteinizante.
 Halitosis: o mal aliento es una afección que se produce por
diversas causas de origen odontológico o enfermedad del sistema
digestivo.
 Gestación: Periodo de desarrollo fetal intrauterino.
 Lactancia: Secreción y expulsión de leche por las glándulas
mamarias, inducida por la hormona prolactina.
1.4.3 PATOLOGICOS
1.4.3.1 PERSONALES
 Nacido a término: Cuando el nacimiento se dio entre las 37 y
42 semanas de gestación.
 Parto eutócico: O denominado parto normal, en el que la
expulsión del feto se da por vía natural (vagina).
 Parto distócico: La suspensión del progreso del parto como
consecuencia de anormalidades del mecanismo respectivo se
denomina distocia. Dicho de otra manera, toda dificultad a la
libre realización del parto por las vías naturales, se considera
distocia.
 Alimentación materna: Alimentar al recién nacido con leche
materna exclusiva. Recomendándose hasta los seis meses de
vida.
41

 Alimentación artificial: Alimentar al recién nacido con leche
maternizada o artificial.
 Alergias: Hipersensibilidad, Respuesta inmunológica celular o
humoral frente a un antígeno.
 Diabetes: Trastorno hereditario o adquirido causada por la
hiposecreción de insulina, caracterizada por hipoglucemia,
aumento de excreción urinaria, sed excesiva e ingesta excesiva.
 Arterioesclerosis: Endurecimiento con pérdida de elasticidad de
las arterias, causada generalmente por el envejecimiento.
 Artritis: Inflamación de una o más articulaciones. La
inflamación, el dolor y la rigidez pueden afectar también a zonas
adyacentes del organismo, como los músculos próximos a la
articulación.
 Leucemia: Enfermedad maligna que de los tejidos que forman la
sangre caracterizada por una producción incontrolada y
acumulación de leucocitos inmaduros (aguda) o maduros
(crónica).
 Fiebre reumática: Es una infección por la bacteria Streptococcus
pyogenes, β-hemolítico del grupo A, que causa inflamación del
corazón que lesiona las válvulas, especialmente las válvulas
mitral y aórtica. Suele originarse por una faringitis
estreptocócica.
 Labio y/paladar hendido: Fisura labial y/o del paladar, puede
ser unilateral o bilateral, que se da durante el crecimiento y
desarrollo intrauterino.
 Enfermedad Venérea: Enfermedades de trasmisión sexual. Que
pueden ser: Sífilis, gonorrea, granuloma inguinal, cervicitis,
candidiasis genital, herpes genital, verruga genital,
tricomoniacis, chlamydia, vaginitis, etc.
 Úlcera gastrointestinal: Lesión en forma de cráter en una
membrana, que puede desarrollarse en las áreas del tracto
gastrointestinal expuestas al jugo gástrico ácido. Que reciben un
nombre específico según la zona donde se ubiquen: péptica,
gástricas, duodenales.
42

 Enfermedades de la piel: Quemaduras, cáncer de piel, acné,
úlceras de decúbito, hemangiomas, herpes, impétigo, nevus, pie
de atleta, prurito, ronchas, verruga.
 Trastornos hormonales: Diabetes, Enanismo hipofisiario,
gigantismo, acromegalia, cretinismo, bocio, mixedema,
enfermedad de graves, tetania, aldosteronismo, enfermedad de
Addison, síndrome de Cushing, hiperplasia suprarrenal congénita,
feocromocitomas.
 Tumor o Cáncer: Cuando las células de alguna parte del cuerpo
se dividen sin control, el exceso de tejido desarrollado recibe el
nombre de tumor o neoplasia, pudiendo ser malignos o benignos.
Denominándose cáncer a las neoplasias malignas.
 Anorexia: trastorno caracterizado por una pérdida de peso
autoinducida, alteraciones de la imagen corporal y otras
alteraciones perceptivas y cambios fisiológicos derivados de una
depleción nutricional.
 Celulitis: Inflamación de los tejidos conectivos celulares
subcutáneos. Puede ser causada por una infección bacteriana,
que puede venir de bacterias exógenas o de la flora cutánea
normal.
 Preclampsia: Síndrome caracterizado por hipertensión súbita,
grandes cantidades de proteínas en orina y edema generalizado.
 Anemia: trastorno de la sangre en el que el número de
eritrocitos funcionales o su contenido de hemoglobina es inferior
al considerado normal.
 Tuberculosis: Infección de los pulmones y las pleuras causada
por Mycobacterium tuberculosis que causa destrucción del tejido
pulmonar y su sustitución por tejido conectivo fibroso.
 Epilepsia: trastorno neurológico que se caracteriza por crisis
breves y periódicas de disfunción motora, sensorial y
psicológica.
 Discrasia sanguínea: Designa todo trastorno sanguíneo en el que
cualquiera de los constituyentes de la sangre es cualitativa o
cuantitativamente anormal. Podemos encontrarnos ante
discrasias de las células de la sangre (leucemia, anemia o
43

trombopenia), pero también de cualquiera de los componentes
sanguíneos (como ocurre por ejemplo en la hemofilia).
 Trastornos temporomandibulares: Alteraciones en la
articulación temporo mandibular.
 Hepatitis: Inflamación del hígado causada por virus, fármacos y
sustancias químicas.
 Obesidad: Peso corporal de un 10 a 20% por encima del valor
recomendable que resulta de un acúmulo excesivo de grasa.
Puede ser hipertrófica o hiperplásica.
 Quistes: Saco con una pared de tejido conjuntivo bien
delimitada que contiene líquido u otro material.
 Cistitis: Inflamación de la vejiga.
 Abscesos: Colección localizada de pus y tejido licuado en una
cavidad.
 Bulimia: Trastorno caracterizado por la ingesta excesiva de
alimentos, al menos dos veces a la semana, seguida de una
purgación mediante vómitos autoinducidos, limitación de la dieta
o ayuno, ejercicio intenso o uso de laxantes.
1.4.3.2 FAMILIARES
Igual que antecedentes familiares.
1.4.4 EPIDEMIOLOGICOS
 Malaria: También denominada fiebre palúdica o paludismo, es
una enfermedad producida por parásitos del género Plasmodium.
Los vectores de esta enfermedad son diversas especies del
género Anopheles. Los síntomas son muy variados, empezando
con fiebre 8 a 30 días después de la infección, acompañada, o
no, de dolor de cabeza, dolores musculares, diarrea,
decaimiento y tos.
 Fiebre Amarilla: Es una infección transmitida por mosquitos

caracterizada por falla hepática, renal, miocárdica y
hemorragias generalizadas con una alta tasa de letalidad. Es
44

producida por el virus de la Fiebre Amarilla, perteneciente a la
familia Flavivirida.
 Cólera: Es una enfermedad aguda, diarreica, provocada por la

bacteria Vibrio cholerae, la cual se manifiesta como una
infección intestinal.
 Leishmaniasis: Son un grupo de enfermedades parasitarias

zoonóticas, producidas por diferentes especies de protozoarios
hemoflagelados del género Leishmania. La enfermedad es
transmitida por insectos dípteros hematófagos, que corresponden
a diferentes especies de flebótomos o lutzomyias, y el reservorio
son animales vertebrados. Estas enfermedades se caracterizan
por comprometer la piel, mucosas y vísceras, según la especie de
leishmania y la respuesta inmune del huésped. Son enfermedades
crónicas de patogenicidad baja y morbilidad relativa
 Varicela: Es una enfermedad contagiosa causada por el virus

varicela-zoster, un virus de la familia de los herpesvirus que
también es el causante del herpes zóster. Es una de las
enfermedades clásicas de la infancia, que en los niños suele ser
leve pero en adolescentes y adultos tiene mayor riesgo de
complicaciones. La enfermedad dura alrededor de una semana
 Rubéola: Es una enfermedad que afecta prioritariamente a la
piel y los ganglios linfáticos. Está provocada por el virus de la
rubéola (que no debe confundirse con el virus que provoca el
sarampión), que generalmente se transmite mediante la
inhalación de gotitas procedentes de la nariz o la garganta de
personas infectadas. También la puede transmitir una mujer
embarazada a su hijo antes del nacimiento.
 Hepatitis: Es una afección o enfermedad inflamatoria que afecta
al hígado. Su causa puede ser infecciosa (viral, bacteriana, etc.),
45

inmunológica (por auto-anticuerpos) o tóxica (por ejemplo por
alcohol, venenos o fármacos).
2. EXAMEN CLÍNICO
2.1 EXAMEN CLÍNICO GENERAL
a) A.B.E.G.: Aparente buen estado general
b) A.B.E.N.: Aparente buen estado nutricional
c) A.B.E.H.: Aparente buen estado de hidratación
d) L.O.T.E.P.: Lúcido orientado en el tiempo, espacio y persona.
e) Tipo Morfológico:
 Leptosómico: Uno de los biotipos fundamentales descritos por Ernst
Kretschmer. Se caracteriza por tener tronco y miembros esbeltos,

delgados; hombros estrechos y caídos, musculatura débil, cráneo
pequeño, manos delgadas, tórax aplanado, ángulo esterno-costal
agudo, rostro alargado y estrecho (figura 1.4). Temperamento
esquizoide o esquizo-tímico: hipersensitivo, tímido, temeroso,
nervioso, amante de la naturaleza y de los libros. Otros individuos de
este tipo son insensibles, obtusos, dóciles. Mayor frecuencia de
tuberculosis y úlcera gástrica y de esquizofrenia.
 Pícnico: Se caracteriza porque el individuo es rechoncho, de formas
redondeadas, estatura mediana, cuello corto y ancho, cabeza y
abdomen voluminoso, ángulo esterno-costal obtuso, tejido adiposo
abundante especialmente en el vientre; miembros y hombros
delgados, musculatura floja . Temperamento cicloide o ciclotímico:
individuo sociable, amable, de buen genio, pero cambiante,
explosivo; de fuerte sentido de la realidad concreta. Mayor
frecuencia de psicosis maníaco-depresiva; diabetes, enfermedades
de la vesícula biliar, hipertensión arterial, arterioesclerosis.
 Atlético: Caracterizado por hombros fuertes y anchos; tronco
trapezoidal con pelvis estrecha; relieve muscular sobre una recia
armazón ósea; brazos y piernas fuertes, manos y pies grandes cara
tosca con salientes pronunciados y de forma oval alargada; cabello
fuerte. Después de haber clasificado estos tres grupos, Kretschmer
se encontró con que había sujetos que no era posible incluirlos
dentro de ninguna de estas clasificaciones.
f) Peso: Cuantificación de la masa corporal en kilogramos.
46

g) Talla: Cuantificación de la altura del paciente, desde los pies hasta el
punto más superior de la cabeza, expresado en metros.
h) Presión arterial: Presión ejercida por la sangre contra las paredes de
los vasos que tiende a dilatarlos, especialmente en las arterias; la
fuerza es generada por la frecuencia y la fuerza de contracción del
corazón: Clínicamente: determinación de la presión de las arterias
durante la sístole y la diástole ventriculares. Valores normales en
condiciones normales de un joven adulto: Presión sistólica= 80 mmHg. ,
Presión diastólica= 120 mmHg.
i) Pulso: Expansión y recuperación alternativas de las arterias elásticas
después de cada sístole del ventrículo izquierdo que crea una onda de
presión que viaja a través de las arterias. La arteria radial en la
muñeca es la más utilizada para palpar el pulso. La frecuencia del pulso
en reposo de una persona sana es de 70 a 80 latidos por minuto.
j) Temperatura: La temperatura corporal es la medida del grado de calor
de un organismo, y desempeña un papel importante para determinar
las condiciones de supervivencia de los seres vivos. Así, los seres
humanos necesitan un rango muy limitado de temperatura corporal
para poder sobrevivir, y tienen que estar protegidos de temperaturas
extremas.La temperatura presenta un ritmo circadiano, mínimo a 6:00
a.m. y máximo 4 – 6 p.m. La temperatura oral máxima a las 6:00 a.m es
37.2oC y a las 4:00 p.m es de 37.7oC.
Se realiza en diversas zonas del organismo: boca, recto, axila,
conducto auditivo externo.
k) Frecuencia respiratoria: Según la edad:
 Prematuros: 50 a 55/min.
 Recién nacidos: 40 a 60 /min.
 Lactantes: 35 a 45/min.
 Preescolares: 25 a 35/min.
 Escolar: 20 a 25/min.
 Adulto: 12 a 16/min.
Tipos Respiratorios:
 Torácico superior: mujeres
 Toracoabdominal: Hombres
 Abdominal: Niños
2.2 EXAMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO

47

2.2.1 EXAMEN EXTRAORAL:
a) CRÁNEO
La semiología del cráneo comprende el estudio de la configuración
externa y los elementos que lo recubren, así como forma y tamaño.
Según su forma, los cráneos se clasifican en:
• Mesocefálicos : cráneos medianos.
• Dolicocéfalicos : cráneos alargados.
• Braquiocefálicos : cráneos cortos.
b) CARA:
Sin alteraciones aparente
Por su forma: se puede clasificar en:
 Ovalada
 Triangular
 Cuadrangular
 Dolicofacial
 Braquifacial
 Normofacial o mesofacial
Por su estado:
 Mesoprosopo
 Leptoprosopo
 Europrosopo
c) PÁRPADOS:
Por su estado:
 Edema Unilateral o Bilateral: Alteración en la forma palpebral.
Podría ser causado por una alergia.
 Blefaritis: es una inflamación aguda o crónica de los párpados. Se
puede deber a infecciones, alergias o enfermedades dermatológicas.
 Chalazion: es una inflamación crónica de una glándula meibomiana

(glándulas que se ubican en el interior de los párpados y drenan hacia
el borde de ellos). Se encuentra un nódulo en el párpado.
48

 Ectropion: eversión del borde del párpado (especialmente el
inferior). En estas circunstancias es frecuente que la persona
presente lagrimeo
 Entropion: es cuando el borde del párpado ha girado hacia el mismo

globo ocular y las pestañas topan e irritan la córnea y la conjuntiva.
 Edema de párpados (ej.: por una alergia)
 Lagoftalmo: es cuando el ojo no cierra bien (por ejemplo, en una

parálisis del nervio facial), y se alcanza a ver la esclera. Esta
situación dificulta la lubricación del ojo por acción de las lágrimas y
se puede producir desde una irritación hasta una úlcera.
 Orzuelo: se forma por inflamación del folículo piloso de una pestaña.

Se produce un aumento localizado, bastante doloroso. Es frecuente
que se deba a una infección por un estafilococo.
 Ptosis palpebral: Cuando el párpado superior está más caído. Puede

deberse al compromiso del III par craneal (nervio oculomotor) o a una
miastenia gravis.
 Xantelasmas: son lesiones solevantadas, de color amarillento,

ubicadas en los párpados (se ven en algunas personas con colesterol
elevado)
 Hematomas y equímosis  por traumas. Ojo de “mapache”.

 Enfisema palpebral  presencia de aire.
 Blefaroespasmo  contracciones espasmódicas.
 Triquiasis  desviación viciosa de la implantación de pestañas.
 Reflejo palpebral  cierre involuntario de los párpados al rozar la
córnea. Sirve para ver la indemnidad de los V y VII pares craneales.
d) SACO LACRIMAL:
49

 Xeroftalmia : Es una enfermedad de los ojos caracterizada por la
sequedad persistente de la conjuntiva y opacidad de la córnea.
 Epífora: Cuando un ojo tiene una abundante producción lagrimal o
existe una obstrucción de los conductos lagrimales y las lagrimas se
desbordan
 Dacriocistitis: Inflamación u obstrucción del lacrimal
e) OJOS:
Por su posición:
 Exoftalmo: es una condición en la cual los globos oculares protruyen
de la órbita (ej.: en un hipertiroidismo por enfermedad de Basedow-
Graves). Pudiendo clasificarse según su ubicación: bilateral,
unilateral derecho o unilateral izquierdo.
 Enoftalmo: el globo ocular se aprecia más hundido en la órbita (ej:
en deshidrataciones intensas; en el lado comprometido del síndrome
de Horner). Pudiendo clasificarse según su ubicación: bilateral,
unilateral derecho o unilateral izquierdo.
Por su estado:
 Esclerótica ictérica: La esclerótica de los ojos se muestra de color
amarillento.
 Quemosis: Es un padecimiento por el cual las membranas que
recubren los párpados y la superficie del ojo (conjuntiva) se
encuentran inflamadas. La cubierta de la capa exterior se presenta
con fluido y con frecuencia la conjuntiva llega a estar tan inflamada
que los ojos no pueden cerrarse apropiadamente.
 Conjuntivitis: Es la inflamación de la conjuntiva, membrana mucosa
que recubre el interior de los párpados de los vertebrados y que se
extiende a la parte anterior del globo ocular. Presentan unas
manifestaciones comunes (enrojecimiento, fotofobia y lagrimeo) y
otras dependientes de su causa (legañas matutinas en las
infecciosas, ganglios aumentados de tamaño en las víricas, prurito
en las alérgicas, etc), con una duración entre 1 y 3 semanas.
50

 Iritis: Inflamación de los tejidos que sostienen el iris.
 Hemorragia subconjuntival: Las hemorragias subconjuntivales son
parches rojos y brillantes en la conjuntiva bulbar del ojo, que resultan de
la ruptura y sangrado de un capilar pequeño cerca de la superficie. Estas
hemorragias pueden desarrollarse de manera espontánea o sin que haya
un traumatismo. Las hemorragias subconjuntivales pueden ser causadas
por aumentos súbitos de la presión, como los ocasionados por un
estornudo o por tos violenta, y pueden también presentarse en personas
con presión sanguínea alta o en aquellas que toman anticoagulantes
sanguíneos.
 Pinguécula: Es una proliferación común no cancerosa de la
membrana mucosa que reviste el globo ocular y por debajo de los
párpados (conjuntiva). El principal síntoma es un nódulo amarillento
o blanco en la conjuntiva cerca a la córnea.
 Pterigión: Formación de una lámina triangular de tejido
fibrovascular que invade la córnea. En respuesta a la sequedad y a
la exposición crónica al sol. Se encuentra adherido a las estructuras
subyacentes.
 Xeroftalmía: es una enfermedad de los ojos caracterizada por la
sequedad persistente de la conjuntiva y opacidad de la córnea. se
debe a una disminución de la función de las glándulas lagrimales,
con menor producción de lágrimas. Con el tiempo se produce un
engrosamiento de la córnea y una disminución de la agudeza visual.
Otros síntomas de la xeroftalmia son el escozor o quemazón de ojos,
sensación de cuerpo extraño, picor o prurito, legañas y
enrojecimiento conjuntival.
f) PUPILA:
Por su estado y forma:
 Discoria : pupilas de forma alterada (no son redondas).
 Acoria: Ausencia congénita de la pupila por falta o imperforación
del iris
51

 Policoria: Anormalidad congénita del iris con existencia de varios
orificios, lo que da el aspecto de pupilas múltiples
 Isocoria: pupilas de igual tamaño (se acepta una diferencia máxima
de 0,5 mm) anisocoria: cuando las pupilas son de diferente tamaño
 Miosis: cuando las pupilas están pequeñas (contraídas)
 Midriasis: cuando las pupilas están grandes (dilatadas)
 Discoria: cuando la forma de la pupila está alterada, irregular (por
ej.: después de algunas cirugías oculares)
 Síndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner): se caracteriza
porque en el lado de la cara comprometido: miosis, ptosis,
enoftalmo, anhidrosis (falta de sudoración) de la mitad de la frente,
pupila de Argyll-Robertson.
g) NARIZ:
 Arhinia: Ausencia congénita de la nariz.
 Fracturas: Es una rotura en el hueso o cartílago sobre el puente
nasal, en la pared lateral, o en el tabique (línea que divide las
fosas nasales) de la nariz. Es una de las fracturas de la cara más
comunes.
 Nariz en silla de montar: Es un aplanamiento de la parte
superior de la nariz. La disminución en el crecimiento (hipoplasia)
del puente nasal se puede presentar en asociación
con enfermedades infecciosas o genéticas. Esta disminución en la
altura del puente nasal se puede observar mejor a partir de una
vista lateral de la cara.
 Desviación del tabique nasal: Alteración anatómica del tabique
nasal. Su corrección es quirúrgica y se realiza mediante la
septoplastia.
h) MAXILARES:
 Macrognasia de mandíbula
 Macrognasia de max. Superior
52

 Micrognasia de max. Superior
 Micrognasia de mandíbula
 Biprotrusión maxilar
 Hemihipertrofia facial derecha
 Hemihipertrofia facial izquierda
i) FACIES:
 Anémica: Se presenta palidez de la piel, conjuntiva, mucosa y uñas.
 Cianótica: Consiste en la coloración azulada de toda la cara, incluso
conjuntivas palpebrales, ó sólo de las mejillas, mentón, lóbulo de la
nariz y labios, por existencia en la sangre capilar de 5g% o más de
hemoglobina reducida.
 Ictérica: Consiste en la coloración amarilla limón (flavínica),
amarilla rojiza (rubínica), o amarilla verdosa (verdínica) de la cara,
incluso las conjuntivas bulbares por aumento de la bilirrubina en
sangre.
 Urémica piel amarillenta por reducción actínica de los cromógenos
urinarios retenidos.
 Hipotiroidea destaca la poca expresividad del rostro, asociados a
rasgos abogatados, aspecto pálido amarillento, piel áspera y
pastosa, pelo escaso, edema periorbitario y macroglosia; con alguna
frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. Se asocia a
cuadros en los que existe un déficit de hormona tiroidea.
 Facies virilizada: mejillas, mentón, labio superior y cuello con vello
poblado y aun barba en la mujer. Se encuentra en el adenoma
basofilohipofisario, tumores corticosuprarrenalles.
 Facies Caquécticas: palidez y con relieves óseos marcados, con
cara triste y cansada, con un tinte pardo-grisáceo. Se ve en
desnutrición y en neoplasias.
 Facies pancreática: hay contracciones de la musculatura facial,
palidez cianótica de las mejillas y enoftalmos.
53

 Facies peritoneal o hipocrática: puede encontrarse en
enfermedades graves como una peritonitis aguda o un estado de
shock. Se caracteriza por un perfil enjunto (delgado), mejillas
hundidas, nariz afilada, enoftalmos y cianosis en los labios, con
frecuencia se acompaña de signos evidentes de deshidratación.
 Facies ulcerosa: mejillas hundidas, frente arrugada, mirada
brillante, temblor palpebral y midriasis.
 Facies cirróticas: conjuntivas ictéricas, rubor y telangiectasias en la
frente, pómulos y dorso de la nariz
 Facies de Parálisis Facial Rostro inmóvil, con la mejilla del lado
paralizado agitada por los movimientos respiratorios.
 Facies acromegálica: se caracteriza por la prominencia de la
mandíbula, protrusión del hueso frontal, rasgos toscos por
crecimiento de huesos y tejidos blandos, macroglosia. Se encuentra
en tumores hipofisiarios productores de hormona de crecimiento.
 Facies cushingoide: la cara se ve más redonda (“cara de luna
llena”), piel más fina y eritematosa y es frecuente observar
cantidad de vellos y lesiones de acné. Se ve en cuadros asociados a
exceso de corticoides.
 Facies hipertiroidea: se caracteriza, mirada expresiva, en algunos
pacientes existe un exoftalmo. Piel fina y húmeda. Se asocia a un
exceso de hormona tiroidea.
 Facies hipotiroidea o mixedematosa: destaca poca expresividad
del rostro, asociado a rasgos abotagados, pálido amarillento, piel
áspera y pastosa, pelo escaso, edema periorbitario y macroglosia.
Se asocia a cuadros en los que existe un déficit de hormona
tiroidea.
 Facies hipocrática: Se caracteriza por un perfil delgado, con ojos
hundidos, ojeras, palidez y sudor frío. En enfermedades graves
como una peritonitis aguda o un estado de shock
54

 Facies mongólica (síndrome de Down): se aprecia una inclinación
mongoloide de los ojos, puente nasal aplanado, implantación baja
de las orejas y macroglosia.
 Facies parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de
Parkinson. Ocasionalmente se les puede escurrir un poco de saliva
por las comisuras labiales.
 Facies febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las
mejillas, labios secos y ojos brillantes.
 Facies mitrálica: se observa en algunos enfermos con estenosis
mitral. Las mejillas se presentan con una rubicundez cianótica.
 Facies adenoidea: Respiración de boca entreabierta, cejas
levantadas, frente plegada y ojos salientes; se debe a la obstrucción
nasal producida por hipertrofia de adenoides
 Facies dolorosa: Descenso de las comisuras labiales, plegamiento

del entrecejo y frente, expresión de angustia, midriasis.
 Facies febril: Mejillas enrojecidas, ojos brillantes.
 Facies pálida: Coloración blanca de piel y mucosas.
 Facies disneica: Expresión de angustia, cianosis labial y de

pabellones auriculares, dilatación de ventanas nasales y boca
entreabierta.
 Facies hemiatrófica: una mitad de la cara es más pequeña que la

otra como consecuencia de la atrofia de la piel, músculos y huesos
correspondientes a dicha mitad. Se halla en la hemiatrofia facial o
enfermedad de Romberg.
 Facies hemihipertrófica: es opuesta a la anterior, apareciendo la

mitad afectada de la cara más grande que la otra. Se halla en la
hemihiperatrofia facial o enfermedad de Friedreich-Montgomery
55

 Facies por parálisis facial periférica: hay hemiatrofia facial, con
pérdida de las arrugas de la frente, aumento de la hendidura
palpebral, epifora, desviación del ojo y de la comisura labial hacia
arriba. Debe diferenciarse de las facies que se observa en la
parálisis facial central, en ella no hay compromiso de la frente,
excepto en el caso extremo de la lesión bilateral del nervio facial
de origen central.
 Facies de Hutchinson o de la “mirada de astrónomo”: consiste en

la inmovilidad de los ojos y ptosis palpebral unilateral o bilateral
por oftalmoplejía externa nuclear progresiva con extensión de la
cabeza a fin de poder ver.
 Facies del Tétanos: en el tétano se observa la llamada facies de la

risa sardónica o del espasmo cínico. Se observan arrugas en la
frente y en el ángulo externo de los ojos, con elevación de las cejas
y las alas nasales, lo que confiere a la parte superior de la cara una
expresión de dolor; las comisuras labiales están llevadas hacia
arriba y afuera, al mismo tiempo que la boca queda entreabierta
por retracción de los labios en una especie de risa fija; de ahí el
nombre de las facies.
 Facies mediastínica: Cara abogatada y cianótica, ingurgitación de

las venas del cuello y de la cabeza. Se presenta por obstrucción de
la vena cava superior.
SIMETRÍA:
 Conservada: Cuando ambas hemicaras tienen el tamaño y la forma
semejantes.
 Asimetría: Cuando ambas hemicaras no tienen el tamaño y la forma
semejantes. Por lo cual debe describirse que lado de la hemicara es
la que presenta la asimetría.
56

j) PIEL:
 Pigmento melánico: depende de la raza, la herencia y la
exposición al sol
 Cloasma gravídico: hiperpigmentación de las mejillas y muchas
veces también de la frente o el resto de la cara. Se ve en relación a
embarazos o la ingesta de estrógenos.
 Mariposa lúpica”: hiperpigmentación de las mejillas en pacientes
con lupus eritematoso sistémico.
 Chapas mitrálicas”: coloración cianótica de las mejillas en
pacientes con estenosis mitral cerrada.
 Rosácea: afección de la piel que se manifiesta con una coloración
rosada de la nariz y las mejillas.
 hipopigmentación (por ejemplo, en cicatrices);
 vitiligo (ausencia de pigmento melánico).
 Albinismo. Cuando falta el pigmento melánico.
HALLAZGOS EN PIEL
 Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por una
vasodilatación o un aumento de la perfusión. Al aplicar presión con
un dedo, la lesión tiende a blanquearse al exprimir los vasos
sanguíneos y luego, al soltar la presión, el área se reperfunde.
 Mácula. Es una mancha no solevantada; es un cambio localizado
de la coloración. El color dependerá del mecanismo involucrado:
depósito de hemoglobina (café-amarillento), depósito de melanina
(café-negruzco, azulado), por vasodilatación (enrojecido), por
déficit de pigmento melánico (blanquecino).
 Pápula. Es una lesión solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm,

en general redonda, pero puede variar un poco. Su superficie puede
ser suave o rugosa (papilomatosa).
57

 Nódulo. Es una lesión sólida, redondeada, mayor de 1 cm, bien
circunscrita. Es equivalente a una pápula, pero mayor de 1 cm.
 Tumor. Es una lesión que se produce por proliferación celular;

puede ser benigna o maligna.
 Vesícula. Es una lesión de contenido líquido, solevantada,

circunscrita, de menos de 1 cm, con una cubierta que
generalmente está a tensión. El contenido puede ser claro, turbio o
hemorrágico. En las mucosas, las vesículas habitualmente se
rompen y quedan erosiones.
 Ampolla o bula. Es una lesión de contenido líquido, solevantada,

circunscrita, de más de 1 cm, con una cubierta tensa o flácida. El
contenido puede ser claro, turbio o hemorrágico.
 Pústula. Es una vesícula con material purulento.
 Placa. Es una lesión plana o levemente solevantada, mayor de 1

cm. Puede ser una lesión en sí misma o el resultado de la
confluencia de otras lesiones.
 Escama. Es una delgada lámina de estrato córneo que forma

laminillas
 Erosión. Es una lesión debida a pérdida de la epidermis, sin

comprometer la dermis. Al sanar, no deja cicatriz
 Ulceración. Es una solución de continuidad que compromete la

epidermis y parte de la dermis, de modo que al sanar deja una
cicatriz. Si la ulceración es lineal, se llama fisura. Si la ulceración
afecta una mucosa, se llama afta.
 Costra. Es una lesión que se produce por desecación de exudados

(sanguinolentos o serosos).
58

 Cicatriz. Es la reparación por tejido fibroso de un corte o lesión
profunda de la piel. Puede ser atrófica o hipertrófica. Se llama
queloide a una cicatriz hipertrófica.
 Roncha. Es un lesión de bordes solevantados y netos, no

permanente, habitualmente muy pruriginosa, debida a edema del
dermis e hipodermis. Es característica de las urticarias.
 Liquenificación. Es un engrosamiento de la epidermis y, a veces,

de la dermis, como consecuencia de rascarse durante un tiempo
prolongado
 Telangiectasia. Corresponde a dilataciones y mayor de desarrollo

de capilares. Pueden verse tanto en piel como en mucosas.
Frecuentemente se ven como unas líneas tortuosas, pero, a veces,
adquieren una ordenación circular como rayos de bicicleta
alrededor de un vaso central y entonces se denominan
telangiectasias aracneiformes o “arañas vasculares”. Si se presiona
el vaso central se colapsan, y al liberar la presión se vuelven a
llenar de sangre desde el centro hacia la periferia.
 Petequia. Es una lesión por extravasación de sangre del tamaño de

la cabeza de un alfiler.
 Equímosis. Es lo que se conoce como "moretón" y se debe a

extravasación de sangre
 Víbice. Es una lesión de forma lineal debida a extravasación de

sangre (por ejemplo, debido a un golpe lineal).
 Efélide. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentración

localizada de pigmento melánico.
59

 Exantema: se denomina así la condición en la cual las lesiones se
presentan en forma difusa en todo el cuerpo (ej.: exantema
morbiliforme del sarampión; exantema de la varicela).
 Tuberculo: Formación sólida dura, circunscripta, redondeada,

infiltra el espesor de la dermis y que al evolucionar lentamente
deja cicatriz y esclero. Asociada a tuberculosis cutánea, lepromas,
forúnculos.
k) CUELLO:
 Examen regional
Se mencionan las características generales como: si es simétrico o
asimétrico, en el caso de ser asimétrico explicar por qué (masa o una
lesión); si los movimientos son normales o no, y si no son normales en
qué consiste; si hay tortícolis; la configuración del cuello, normal o
muy corto, caso contrario hay ocasiones en el que el cuello es muy
largo, por eso lo llamados "cuello de ganso" o "cuello de cisne". Hay que
observar la piel del cuello si es intacta o si hay lesiones como
cicatrices, abscesos, ulceras etc., describiendo la región y el tamaño.
 Arterias Carótidas
En el caso de carótidas hay que inspeccionar, palpar y auscultar.
En la inspección podemos notar si estas son tortuosas.
A la palpación notamos las pulsaciones y cómo son (normales,
aumentadas o disminuidas).
A la auscultación se verifica la presencia o no de soplos, describiendo
su intensidad (suave-moderado-intenso) y su sincronicidad con el pulso.
Su configuración elongación, tortuosidad, aneurismas, cuello de ganso,
y si hay Thrill a la palpación.
 Venas Yugulares
Mencionar si están distendidas en forma permanente o si hay
ingurgitamiento venoso.
60

 Tráquea
Indicar su posición, si esta desplazada hacia un lado o hacia otro.
Tumor en el esófago o bocio puede desplazar a la traquea. Si no está
desplazada se menciona que no está desplazada. Describir si hay
protusiones o pulsaciones palpables sincrónicas con el pulso. Si hay
tiraje se debe de describir si hay tiraje supraclavicular y si no hay tiraje
negarlo. Debe palparse la traquea con los dedos índice y pulgar para
determinar su consistencia y para detectar pulsaciones que se pudieran
dar.
l) Ganglios Linfáticos.
Cuando los ganglios del cuello son patológicos, entonces se pueden

describir. El tamaño normal de los ganglios linfáticos del cuello no
permite que sean ni palpables ni mucho menos visibles, pues son muy
pequeños. Cuando se palpan o son visibles son ganglios linfáticos
patológicos, y se debe detallar: el número (si son muchos se mencionan
"múltiples" –más de 4-), tamaño (en mm. o cm.), si están aislados o
confluentes. La confluencia es importante porque hay patologías como
el Linfoma, especialmente el de Hodgkin, en que confluyen varios
ganglios formando una masa como pelota.
Otras características a observar son: movilidad (móviles o adheridos a

piel o planos profundos), consistencia (blandos, duros o pétreos, o de
consistencia renitente –consistencia que tiene los quistes, como vejiga
llena de agua, absceso para drenar es renitente, indica localización de
líquido-), localización en los diferentes triángulos y sensibilidad (dolor a
la palpación). También al explorar los ganglios del cuello debe de
recordarse los ganglios de otras partes del cuerpo, los pre y
retroauriculares, axilares, epitrocleares e inguinales.
La exploración requiere de un método sistemático. La palpación de los

ganglios se debe efectuar siguiendo el presente orden:
61

1. Ganglios preauriculares.
2. Ganglios retroauriculares.
3. Ganglios occipitales.
4. Ganglios submentonianos.
5. Ganglios submaxilares.
6. Ganglios cervicales anteriores.
7. Ganglios cervicales posteriores.
8. Cadena cervical profunda.
9. Ganglios supraclaviculares.
 Glándula Tiroides.
La glándula tiroides ocupa la región anterior del cuello, estando situada

por delante de la tráquea, del cartílago cricoides y parte inferior del
cartílago tiroides; sus lóbulos laterales (derecho e izquierdo) miden
alrededor de 5 cm de largo y 3 cm de espesor, son irregulares y de
forma cónica. La porción lateral de cada lóbulo está cubierta por el
músculo esternocleidomastoideo.
Al momento de su exploración se debe mencionar si es visible o si se

palpa. Si no se mira se tiene que escribir "no visible", si no se palpa "no
palpable". No se escribe "tiroides normal", porque no se sabe, puede
que no la tenga –resección quirúrgica, atrofia, agenesia-.
La técnica para explorar la tiroides es la siguiente:
1. Tener al paciente sentado frente al paciente en una posición

cómoda, palpar con los dedos índice y pulgar a un lado y al otro.
2. Luego de pie detrás del paciente, utilizando los dedos medio y
anular en la línea media de los dos lados.
3. La tiroides se explora (mira y palpa) estática y durante la
deglución.
4. La inspección y palpación digital se efectúa desde delante con los
dedos índice y pulgar.
62

5. Colocar la cabeza en hiperextensión.
6. Girar la cabeza a ambos lados
7. Palpación bimanual desde atrás, colocando la punta de los dedos en
la línea media para palpar sus lóbulos.
El crecimiento anormal de la tiroides se llama bocio.
Las características a observar en la inspección de la tiroides son:
 Crecimiento: este puede ser nodular o difuso, uninodular y

multinodular. ¿predominio de algún lóbulo? ¿del istmo?
 Tamaño: pequeño (se palpa no visible), moderado (se mira),
grande, gigante. La glándula tiroides puede estar aumentada de
tamaño en forma difusa como ocurre en la tiroiditis y en el bocio
simple; en otras circunstancias, el aumento de tamaño es
localizado, y así se observa en el bocio nodular y en otros tumores
de la glándula.
 Consistencia: puede ser blanda, firme, dura, pétrea o renitente.
 Movimiento: fija, móvil, desplaza con la deglución.
 Superficie: lisa, rugosa.
 Sensibilidad: dolorosa a la palpación, calor, eritema local.
m) LABIOS
 Competentes: Cuando los labios se mantienen juntos con una

mínima actividad muscular, La competencia labial es proporcionada
por el músculo orbicular de los labios, que cierra el esfínter oral
para una correcta respiración nasal.
 No competente: Cuando los labios no se mantienen juntos con una

mínima actividad muscular.
 Tónico: indica si existe armonía en el balance muscular con los

dientes, o si existe una aberración muscular causada por una falta
63

de balance entre maxilares, dientes y sistema neuromuscular,
pudiendo causar incompetencia labial
n) ARTICULACIÓN TÉMPORO-MANDIBULAR.
Para explorar la sensibilidad de la articulación colocamos las puntas

de los dedos índices en cada meato acústico externo y pedimos al
paciente que abra y cierre la boca. Es anormal un aumento de la
sensibilidad, la existencia de chasquidos o crepitación.
Ejemplos de diagnóstico diferencial: Luxación de la articulación

témporo-mandibular; artritis reumatoidea (muy dolorosa a la palpación
de la articulación); tetania por hipocalcemia.
o) APERTURA BUCAL
Se considera como medida normal de apertura bucal aproximadamente

4 cm., de acuerdo a esta referencia podemos decir si la AB esta
disminuida (menos de 4 cm.) o aumentada (mayor de 4 cm.)
2.2.2 EXAMEN INTRAORAL
a) HIGIENE BUCAL:
Apreciación del operador con respecto a la higiene bucal del paciente, al

momento de la consulta.
b) CARRILLOS:
Los carrillos son dos paredes membranosas que cierran lateralmente la boca,
se extienden lateralmente desde las comisuras de los labios hasta los pilares
anteriores del velo del paladar y entre las dos mandíbulas. Los carillos estan
formados por mucosa bucal, piel, y en medio de ellos estructura muscular
(musculo bucinador), hay tejido glandular, vasos y nervios.
64

Se debe describir la presencia o ausencia de humedad, el color: rosados,
enrojecidos, azulados ó pálidos.
Carúnculas de Stenon: Son las vías de drenaje de la glándula salivales. Las

carúnculas son los orificios de desembocadura del conducto que pueden verse
como elevaciones papilares. Se debe registrar la permeabilidad de las
carúnculas.
c) SURCO VESTIBULAR
 Descripción de frenillos
Frenillo hipertrófico → puede causar diastemas e isquemia palatina.
Inserción alta → retracción gingival por movimientos del labio.
 Edema: Es la acumulación de líquido en el espacio tisular intercelular o
intersticial, que podría presentarse en el surco vestibular de manera
localizada o generalizada, casi siempre asociada a factores traumáticos
- irrigativos.
 Fístula: Se define como la vía de dren entre una cavidad séptica
(absceso) y su contenido (sustancia purulenta) hacia el exterior.
 Fibromas protésicos Los fibromas por irritación (en este caso por
prótesis desadaptadas) están bien delimitados y son de crecimiento
lento y asintomático y obedecen a una irritación crónica. Tienen una
masa densa de tejido conjuntivo fibroso revestido por mucosa normal.
 Ulcera Traumática
D) PALADAR DURO Y BLANDO
El paladar, topográficamente se divide en: paladar blando y paladar duro,

ambos en lado derecho e izquierdo, en el paladar duro también se hace la
diferencia de región anterior y media. El paladar blando se encuentra
tapizado por una mucosa relativamente más vascularizada que la del
paladar duro, pero más pálida que la de la pared posterior bucal. En la
65

línea media del borde libre del paladar blando, se observa una proyección o
apéndice denominada úvula, que ayuda al cierre durante la fonación y
deglución.
En el paladar duro la mucosa se encuentra tapizando la porción palatina del
maxilar superior, es de color rosado muy pálido y en la porción
correspondiente a la línea media, se observa el rafe palatino, pliegue que
rememora la unión entre ambas porciones palatinas. En la unión del
paladar duro y blando a ambos lados de la línea media, se pueden
evidenciar dos depresiones o más, corresponden a las foveolas palatinas. En
la porción anterior del paladar duro y en la línea media se observa la papila
incisiva, de forma oval o piriforme, la cual cubre y protege los elementos
neurovasculares que emergen del orificio nasopalatino. Un poco más
posterior y a ambos lados de la línea media, se observan pliegues
transversales, son las rugosidades palatinas. En el tercio medio y ambos
lados de la línea media, la mucosa se observa más acolchada por la
ubicación de las glándulas salivales accesorias palatinas, donde
eventualmente se pueden observar los orificios de salida de dichas
glándulas sobre todo en pacientes fumadores.
 Describir la forma: ovalada, cuadrada o triangular.

 Hendidura palatina: Es una malformación congénita en el cual las dos
mitades del paladar no llegan a unirse en la línea media, las posibles
causas que producen esta malformación puede deberse a dos factores:
el factor oxigeno que abarca todo aquello relacionado con alcoholismo,
radiación y virus, quedando totalmente descartado la edad de los
padres; el otro factor es el endógeno, es decir hereditario, el 15% de
los casos tienen la misma malformación que sus antepasados. Los signos
y síntomas que presentan pueden ser varios, falta de algunas piezas
dentales, en especial los incisivos, paladar dividido por una hendidura,
y deformaciones en el labio, más conocido como labio leporino, que
junto con la hendidura palatina es más común, en menor caso se dan
por separado.
66

Dependiendo de la ubicación de la hendidura se puede dividir en:
- Hendidura incompleta media
- Hendidura completa media
- Hendido unilateral completo derecho
- Hendido unilateral incompleto derecho
- Hendido unilateral completo izquierdo
- Hendido unilateral incompleto izquierdo
- Hendido bilateral completo
- Hendido bilateral incompleto
 Torus Palatino: o exostósis óseas se consideran excrecencias no
neoplásicas, las cuales se localizan en los maxilares, provenientes del
mismo hueso. Estas excrecencias óseas pueden clasificarse de acuerdo
a su localización, forma, tamaño y número. Cuyo tratamiento
únicamente está indicado cuando la estética y la planificación de una
prótesis total o removible así lo requieren. Los torus palatinos: se
presentan como un crecimiento hacia el exterior ubicado en la línea
media del paladar y pueden tomar diversas formas como planos,
fusiformes, nodular o lobular. Su mucosa se encuentra intacta, aunque
en ocasiones se le pude observar pálida. Si se traumatiza esta mucosa,
se ulcera con facilidad y tarda en cicatrizar. El tamaño de la
protuberancia puede variar, oscilan desde aquellos que solo se
detectan a través de la palpación hasta los que ocupan todo el paladar
interfiriendo con la fonación. Su crecimiento es lento hasta la tercera
década de la vida para luego estabilizarse.
 Sarcoma de kaposi: Es la neoplasia o tumor más frecuente en

pacientes con SIDA. Aunque en ocasiones afecta a pacientes VIH+ que
son usuarios de drogas o hemofílicos. El sarcoma de Kaposi es una
enfermedad en la que se encuentran células cancerosas (malignas) en
los tejidos situados debajo de la piel o en las membranas mucosas que
revisten la boca, la nariz y el ano. El sarcoma de Kaposi produce
parches (lesiones) rojos o púrpuras en la piel y/o en las membranas
67

mucosas, y se disemina a otros órganos del cuerpo, como los pulmones,
el hígado o el sistema intestinal.
 Úlcera Traumática: Una úlcera es definida como una solución de

continuidad de la superficie epitelial que llega a comprometer todos los
estratos epiteliales, a diferencia de la erosión en que no llega al
corion.
Aún más, para ayudarnos en el diagnóstico podemos recurrir a
exámenes complementarios: hemograma, glicemia, fierro sérico,
citología, biopsia y serología, entre otros. La importancia de un
diagnóstico preciso es en el tratamiento, que difiere ampliamente
entre caso y caso. Así, no es lo mismo tratar una úlcera por Carcinoma
espino celular que una úlcera recurrente oral (afta).
CLASIFICACION DE LAS LESIONES ULCERATIVAS:

Las lesiones ulcerativas se pueden clasificar desde dos puntos de vista:
Si anteceden o no a una lesión previa:
1. Ulcera primaria: Es aquella que aparece como tal sin otra lesión
como antecesora. Ej: úlcera traumática, afta.
2. Ulcera secundaria: Es aquella que resulta del rompimiento de una
vesícula, dejando un área ya sea erosionada o francamente ulcerada.
Ej: herpes, pénfigo, penfigoide.
Según su etiología
Esta clasificación es más útil, ya que plantea la causa de la lesión y por

ende orienta en el tratamiento. Así tenemos:
1. Ulcera traumática: radiaciones, sustancias caústicas,

medicamentos, quemaduras, galvanismo, prótesis mal ajustada,
cepillado violento, inyección de lÍquidos a presión (úlcera trófica),
úlcera pterigoide y enfermedad de Riga-Fede.
68

2. Neoplásica: Ca. espinocelular, adenocarcinoma, sarcoma, linfoma,
metástasis (raro observar úlcera en un tumor benigno, pero en boca
puede ser por los dientes antagonistas, roce con alimentos o sea
ulceración consecutiva a otro factor distinto del tumor).
3. Infecciosa: gingivitis ulceronecrótica, sÍfilis, TBC, gingivoestomatitis

herpética primaria y herpes recurrente intraoral, herpes-zoster,
varicela, herpangina, mononucleosis, candidiasis, blastomicosis,
histoplasmosis, cancrum oris, etc.
4. Inmunológica: liquen plano erosivo, ulceración recurrente oral,

pénfigo, penfigoide, eritema multiforme, síndrome de Behcet,
síndrome de Reiter, granuloma letal de la línea media.
5. Manifestación de enfermedad general: déficit de ácido fólico, hierro

y vitamina B12, leucemia aguda, diabetes, agranulocitosis.
 ESTOMATITIS NICOTÍNICAS: Inflamación de la mucosa por causa de la

nicotina. se caracteriza por queratosis difusa con formación de
numerosos nódulos unblicados. Esta condición es el resultado de la
irritación del humo del tabaco caliente que entra en contacto con la
superficie del paladar.
 CÁNDIDA SUBPROTÉSICA: Candidiasis ubicada debajo de una prótesis

dental. La candidiasis bucal es causada por formas de un hongo llamado
cándida, un organismo que vive en la boca y usualmente es mantenido
a raya por organismos sanos que también viven allí. Sin embargo,
cuando la resistencia a la infección es baja, el hongo puede crecer,
llevando a que se presenten lesiones en la boca y en la lengua.
Síntomas: La candidiasis bucal aparece como placas blandas de color
blanquecino en la boca y en la lengua. Debajo de este material
blanquecino, se presenta enrojecimiento que puede sangrar y las
lesiones pueden aumentar lentamente en número y tamaño. Si la
persona está inmunocomprometida (por ejemplo, es VIH positiva o
69

recibe quimioterapia), la infección se puede diseminar a otros órganos,
como el esófago (causando dolor al deglutir), o por todo el cuerpo, lo
cual puede ser mortal.
 NEVO BLANCO ESPONJOSO Es una hipertrofia blanca de las membranas

mucosas. Es un proceso familiar autosómico dominante que alcanza su
mayor desarrollo en la pubertad, pero puede verse desde el
nacimiento. Las lesiones bucales afectan principalmente los carrillos, la
mucosa se encuentra plegada y engrosada con un tinte blanco
opalescente. La lesión es blanda, de aspecto y consistencia de esponja
y asintomática que aumenta con la edad.
e) OROFARINGE:
Bucofaringe, mesofaringe o porción bucal de la faringe o garganta, es una
región anatómica que yace en la porción más posterior de la boca, desde el
paladar blando hasta el hueso hioides e incluye el tercio posterior de la
lengua. En su cara anterior, la orofaringe limita con la cavidad bucal por
medio de los pilares palatinos anteriores y posteriores y a cada lado con las
amígdalas palatinas
 AFTAS: También llamada estomatitis aftosa recurrente son ulceras

típicas de la cavidad bucal y son un tipo muy frecuente de lesión en la
mucosa. Pueden aparecer una o más al mismo tiempo en diferentes
partes de la boca. Generalmente aparecen en la parte interna del
labio o mejilla, sobre la lengua o en el paladar blando y muy raramente
en la garganta; estas no son consideradas una enfermedad o trastorno
de importancia. No son contagiosas, pero si son feas, dolorosas y
pueden causar muchas molestias haciendo doloroso el acto simple del
masticar, tragar e incluso a veces dependiendo del lugar, el hablar.
Existen actualmente muchos reportes donde asocian las aftas con la
deficiencia de algunas vitaminas, como el déficit de hierro, ácido
fólico, vitamina B, lo cual influiría en la predisposición de su a Las aftas
70

son heridas abiertas y benignas de la boca que aparecen como una
úlcera de color blanco o amarillo en el centro y un área de color rojo
vivo alrededor. Las aftas dolorosas son más frecuentes en las mujeres
que en los hombres y se pueden presentar a cualquier edad, pero
suelen hacer su primera aparición entre los 10 y los 40 años de edad.
 HIPERTROFIA DE AMIGDALAS: Es el agrandamiento de una o ambas

amígdalas. Por su tamaño, dificultan la normal articulación de la
palabra, otorgando una voz gangosa. También son las responsables de
ronquidos nocturnos. Además existen las "criptas" en estas amígdalas,
que suelen llenarse de restos alimentarios y moco, y si estos acúmulos
son persistentes, pueden causar mal olor y sobre infectarse por
bacterias, produciendo un nuevo episodio de infección de amígdalas o
amigdalitis.
 ÚLCERAS: Es una solución de continuidad que compromete la epidermis

y parte de la dermis, de modo que al sanar deja una cicatriz. Si la
ulceración es lineal, se llama fisura. Si la ulceración afecta una
mucosa, se llama afta. (Ver úlcera traumática del paladar)
f) PISO DE BOCA:
Topográficamente se clasifica en derecho e izquierdo, tercio posterior

medio y anterior. Es fácil observar el frenillo lingual que se inserta en la
porción ventral media o anterior de la lengua y el piso de la boca; si este
pliegue es corto, determina una limitación importante en el movimiento de
la lengua, influyendo en la fonación y los movimientos de autoclisis. A
ambos lados del frenillo se ubican dos orificios, los Ostium Umblicale,
correspondientes a la salida del Conducto de Wharton de la glándula
submaxilar, más periféricamente se pueden observar unos pliegues
transversales, que corresponden a los Conductos Rivinus de las glándulas
submaxilares. Al elevarse bien la lengua, en el piso de la boca se demarcan
71

dos elevaciones que corresponden a las glándulas submaxilar y sublingual,
pudiéndose evidenciar mejor a la palpación bidigital, si las “ordeñamos”
debe salir el fluido salival por los mencionados orificios. La mucosa que
tapiza el piso de la boca es relativamente más vascularizada, por lo que su
color es de un rosado intenso.
 CÁLCULOS SALIVALES: También llamados sialolitos, son minerales

cristalizados en los conductos que drenan las glándulas salivales. Dichos
sialolitos son un tipo de trastorno de las glándulas salivales.
 RÁNULA: Es una tumoración benigna de la glándula sublingual que se
presenta con cierta frecuencia en la consulta externa en forma
alarmante, pues se localiza por debajo de la lengua y su evolución es
rápida.
La Ránula está clasificada dentro de los tumores benignos de boca, se
presenta en cualquier época de la vida y no tiene predilección por
sexo, su etiología no siempre es la misma.
 NÓDULOS: Concreción de poco volumen, que se forma en el piso de

boca.
 HEMATOMAS: Es una acumulación de sangre, causado por la rotura de

vasos capilares, que aparece generalmente como respuesta a un
trauma. Se presenta dolor propio del trauma y la evolución comienza
de color rosáceo, luego cambia a un color azuloso, con los días pasará a
ser amarillo-verdoso y finalmente la mucosa regresa a su color normal.
 CÁNCER EPIDERMOIDE: La cavidad oral es una región donde asientan a

menudo tumores de diversa índole. Los Carcinomas Epidermoides son
los más frecuentes (92,1%), seguidos a gran distancia por los tumores
malignos de las glándulas salivales menores (cilindromas,
adenocarcinomas, etc.). El CE de cavidad oral es un tumor que
predomina en varones a partir de los 40 años, bebedores y/o
fumadores, con un mal estado buco-dentario. Su localización principal
72

es la lengua oral, seguida por el suelo de la boca y la menos frecuente
es el paladar duro.
 CARÚNCULAS DE RIVINUS NO PERMEABLES: Son conductos de drenaje

que se abre en el vértice de la carúncula sublingual. Se debe verificar
la permeabilidad del conducto.
 ORIFICIOS DE WARTHON NO PERMEABLES El conducto submandibular o

de Wharton tiene alrededor de 5 cm de largo, se dirige hacia anterior,
bajo la mucosa del piso de la boca para abrirse al lado del frenillo, en
la carúncula sublingual. La saliva que produce es mixta (serosa y
mucosa) y corresponde al 45% del total. Se debe verificar la
permeabilidad del orificio.
g) LENGUA:
La lengua, topográficamente se divide en: a) Dorso lingual. b) Vientre

lingual, c) Bordes derecho e izquierdo; cada región se subdivide en tres
tercios, anterior o punta, medio y posterior. Para su examen le indicamos
al paciente sacar la lengua, si no lo hace convenientemente, lo podemos
ayudar sujetando la punta con una gasa. Veremos que el dorso lingual está
marcado por un surco anteroposterior ubicado en la línea media, que indica
la unión de los tubérculos linguales embrionarios. Esta cara de la lengua
está tapizada por diferentes tipos de papilas, las caliciformes que están
dispuestas en forma de "V" invertida, ubicadas en la base del tercio
posterior del dorso lingual, son redondas, eritematosas, en número de 9 a
12 y miden entre 4 y 5 mm de diámetro. Por detrás de las papilas
caliciformes se pueden observar a los lados de la línea media, unos
folículos que constituyen las amígdalas linguales. Los tercios medios y
anteriores se encuentran tapizados de 150 a 200 papilas fungiformes,
aproximadamente, las cuales son redondeadas, ligeramente eritematosas
de 1 mm de diámetro y de papilas filiformes que son proyecciones delgadas
y blanquecinas ubicadas en mayor cantidad cercanas a la línea media. Se le
73

indica al paciente que gire la lengua a la derecha y la izquierda para
examinar su borde, en cuyos tercios posteriores están ubicadas de 5 a 7
papilas foliáceas. Para el examen de la cara ventral se le indica al paciente
levantar la lengua y tocar con su punta la porción más posterior del
paladar, se evidencia el trayecto longitudinal de las Venas Raninos.
En personas de tercera edad, se presentan varicosidades linguales con
relativa frecuencia. La mucosa del vientre lingual, es de color rosado
intenso. Aprovechando ésta posición del paciente, se examina el piso de la
boca.
 AGLOSIA: Esta asociada al Síndrome Aglosia-Adactilia, el cual es un

síndrome poliformativo congénito de baja frecuencia, con una etiología
y patrón de herencia que no están muy definidos. Presenta
malformaciones en los derivados del primer y segundo arco branquial y
reducción de las extremidades. La lengua presenta una microglosia
extrema.
 ANQUILOGLOSIA: La anquiloglosia es una alteración de tipo congénito,
manifestada por la prolongación del frenillo lingual, el cual se fibrosa y
envuelve al músculo geniogloso, haciendo al frenillo corto y atrapando
a la lengua en el piso de la boca.
 LENGUA ESCROTAL: La lengua escrotal, fisurada, foliácea o

cerebriforme se caracteriza por tener su cara dorsal cruzada por surcos
de diferente profundidad y extensión.
 LENGUA GEOGRÁFICA: O glositis migratoria benigna es una lesión que

aparece en la superficie dorsal de la lengua similar a un mapa, debido
a parches irregulares en su superficie.
 LENGUA BIFIDA: Es una alteración rara, al parecer como resultado de

falta de fusión de las mitades laterales del órgano. La lengua hendida
parcial es más común y se manifiesta por un surco profundo en la línea
media de la superficie dorsal de la lengua. Tiene poco significado
74

clínico, excepto por la posibilidad de acumulación de restos de
alimentos en la base de la hendidura y desarrollo de microorganismos
que producen irritación.
 LENGUA SABURRAL: Lengua recubierta de una capa de color blanco-

parduzco o amarillento debido a la acumulación de material
descamado, bacterias o restos alimenticios por una limpieza mecánica
insuficiente tras la masticación.
 TIROIDES LINGUAL: Es una lesión vinculada al desarrollo lingual, de

origen embrionario consistente en una falla en la migración con un
descenso incompleto del primordio tiroideo al cuello. Clínicamente la
lesión es nodular y lobulada, cubierta por mucosa normal, de
localización posterior y en la base lingual. Es más común en el sexo
femenino.
 LENGUA DEPAPILADA Se presenta por la atrofia de las pailas filiformes,

presentando una superficie lisa con una capa eritematosa. Puede
deberse al déficit de hierro, anemia perniciosa o déficit de niacina
(pelagra).
 LENGUA NEGRA PILOSA: O glosofitia, afección caracterizada por la

coloración más o menos negra del dorso de la lengua y por la
hipertrofia de las papilas foliáceas. También llamada antracosis
lingual, hiperqueratosis lingual, melanotriquia lingual y lengua vellosa.
 GLOSITIS ROMBOIDAL MEDIA: Es una alteración benigna, poco

frecuente, que afecta ligeramente más a los varones. Suele localizarse
en la línea media del dorso de la lengua por delante de la “V” lingual,
en forma de área rojiza, romboidal, plana como una mácula o a veces
exofítica, mamelonada, que puede sobresalir de 2 a 5 mm, en la que no
se observan papilas filiformes.
h) ENCÍA:
75

Topográficamente se divide en cuatro cuadrantes: cuadrante 1 (superior
derecho del paciente), cuadrante 2 (superior izquierdo) cuadrante 3
(inferior izquierdo) y cuadrante 4 (inferior derecho). A su vez se subdivide
en: región palatina y labial o vestibular en el maxilar superior; región
lingual y labial o vestibular en el maxilar inferior. Esta mucosa es dé color
rosado pálido. La encía que bordeo los dientes se proyecta en forma de
papilas y a su vez se divide en: encía libre y encía adherida. La encía libre
recubre el diente y la encía adherida es la que tapiza directamente el
hueso maxilar. La encía adherida sana, debe tener un aspecto parecido al
de la cáscara de una naranja (ligeramente rugosa y con un puntillado) no
debe haber sangrado, ni un color rosado intenso.
 AFTAS: (Ver orofaringe)

 GINGIVITIS: La gingivitis es una forma de enfermedad periodontal que
involucra inflamación e infección que destruyen los tejidos de soporte
de los dientes, incluyendo las encías, los ligamentos periodontales y los
alvéolos dentales (hueso alveolar).
 RETRACCIONES GINGIVALES: Recesión de la encía por debajo del

cuello del diente.
 HIPERTROFIA GINGIVAL: Aumento del tamaño de las células del tejido

gingival. Puede ser causada por fármacos, trauma, quimioterapias.
 RIBETE DE BURTON: Pigmentación azul – gris de las encías, debido a

depósitos de plomo.
 ÉPULIS: Son neoformaciones de aspecto tumoral a nivel de la encía de

origen mesenquimatoso que no son muy frecuentes. Son de crecimiento
lento, cuya evolución empieza generalmente en la papila interdentaria;
si se originan profundamente en la membrana parodontal presentan
dolor motivado por la presión de la nueva formación contra las partes
76

vecinas, por lo cual en muchas ocasiones se extrae la pieza; en tal caso
el épulis más tarde se exterioriza desde la profundidad del alvéolo.
i) SALIVA
 XEROSTOMIA manifestación clínica mas común de las disfunciones

salivales y consiste en una disminución de la secreción salival.
 SIALORREA: O ptialismo se produce por la excesiva producción de
saliva.
j) GLÁNDULA PARÓTIDA
Es la glándula salival de mayor tamaño, pesa 25 a 30 gr. y se ubica en la

fosa parotídea. Produce el 45% del total de saliva, la cual es principalmente
serosa.
El conducto de Stenon o Stensen es el conducto excretor parotídeo, tiene

una longitud aproximada de 6 cm. Sale del borde anterior de la glándula,
atraviesa el músculo masetero y perfora el músculo buccinador y la mucosa
oral. Se abre en la boca a nivel del cuello del 2do molar superior.
Posee relaciones anatómicas importantes:
1. Nervio Facial: penetra el parénquima glandular, dividiendo la glándula

en una porción superficial y una profunda. Estando en el espesor de la
parótida, se divide en 2 a 3 ramas principales, las cuales originarán
múltiples ramas terminales que inervan al platisma y a los músculos que
permiten la mímica facial.
2. Espacio parafaríngeo: se relaciona con la porción profunda de la

glándula.
3. Ramas de arteria carotida externa: se encuentran mediales al nervio

Facial.
77

La irrigación de la glándula está dada por ramas de la arteria carótida
externa. El drenaje venosos se realiza a través de la vena yugular externa.
3. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
Según C.I.E. 10 (Ver anexo 02)
4. EXAMENES AUXILIARES (Anexo 03)
4.1 EXAMEN IMAGENOLÓGICO
Son exámenes que ayudan al diagnóstico y que se solicitan de acuerdo a la

necesidad del paciente.
4.2 EXAMEN DE LABORATORIO

a) Hemograma Completo :
-Lectura de un frotis de sangre  apreciación semicuantitativa de
elementos figurados (eritrocitos, leucocitos y plaquetas).
-Porcentual de leucocitos  fórmula leucocitaria.
-Cualitativa  morfología de ellos.
Valores normales del hemograma:

 Hematocrito  % de glóbulos rojos en sangre completa.
- Hombre  42 – 50 % de sangre sin glóbulos rojos.
- Mujeres  37 – 48 % de sangre sin glóbulos rojos.
 Hemoglobina  transporte de O2  14 – 16 g/dl.
 Eritrocitos  4.100.000 – 4.900.000 por mm3.
 Leucocitos  5.000 – 8.000 por mm3.
 Plaquetas  150.000 – 450.000 por mm3.
-Hematocrito bajo  anemia

-Hemoglobina baja  anemia, porque la hemoglobina está en el centro
de los GR.
-Si los leucocitos están aumentados  leucemia.
78

-Si las plaquetas están disminuidas  falla en la agregación
plaquetaria, por lo tanto el individuo será proclive a sufrir
hemorragias.
 Leucocitos
Neutrófilos 45 - 74%
Baciliformas 0–4%
Eosinófilos 0–4%
Basófilos 0–2%
Monocitos 4 – 10 %
Linfocitos 16 – 45 %
-Los neutrófilos se forman en la médula ósea.

-Los baciliformes son la forma juvenil de los neutrófilo. Cuando
aumenta la demanda de neutrófilos, y la médula no es capaz es
suplirla, comienza a enviar neutrófilos no maduros (baciliformes) 
desviación a la izquierda.
-Si aumenta el n° de eosinófilos  eosinofilia.

-Los neutrófilos y los linfocitos son los más importantes.
Caracteres morfológicos de los glóbulos rojos:

1. De Tamaño:
-Anisocitosis  distintas formas.
-Microcitosis  bajo tamaño normal.
-Marocitosis  sobre tamaño normal.
-Megalocitosis  grande y ovalado.
2. De Forma:
79

-Poiquilocitosis  distintas formas.
-Ovalocitosis  avalada.
-Elipsocitosis  elíptica.
-Esferocitosis  esfera.
-Esquizocitosis  fragmentado (por chocar con trombos).
3. De Coloración:
-Hipercromía   de color rojo (mucha hemoglobina  exceso de
núcleo hem + Fe).
-Hipocromía   de color rojo. Decolorado (poca hemoglobina con
baja capacidad de saturación).
 Glóbulos blancos o Leucocitos:

Normal: 5.000 – 8.000
Leucocitosis franca   10.000.
 50.000  reacción leucemioide  leucemia (neoplasia de médula
ósea).
 Leucocitosis:
-Corresponde al aumento exagerado de gl. blancos.
Posibles Causas:
-Infección bacteriana piógenas.
-Quemaduras.
-Infarto al miocardio.
-Cáncer.
-Inflamaciones.
 Leucopenia:
 4.000 leucocitos  Leucopenia, está comandada por neutropenia
(los que más bajan en número son los neutrófilos).
80

 500  Leucopenia grave. Agotamiento completo o interrupción de
producción.
Ejemplo de factores que pueden producir leucopenia:

-Aplasia medular.
-Enfermedades virales.
-TBC.
-Tifoidea.
-SIDA.
-Hepatitis.
-Por drogas  Fenilbutazona, antibióticos, antiinflamatorios, etc. 
producen daño en la médula  Leucopenia adquirida.
 Linfocitosis:
-Corresponde al aumento de linfocitos.
-Los linfocitos se producen en el bazo, timo y nódulos linfáticos y se

almacenan en los nódulos.
-Linfocito T  inmunidad celular.
-Linfocito B  inmunidad humoral.
El organismo entrega todo lo que tiene al torrente sanguíneo. En:

-Infecciones virales.
-Mononucleosis infecciosa.
-Parotiditis.
-Varicela.
-Hepatitis
-Bacterianas crónicas como TBC.
 Linfopenia:
-Corresponde a la disminución de linfocitos.
81

*Posibles Causas:
-Inmunodeficiencia congénita  producción insuficiente de linfocitos.
-Quimioterapia  para combatir células neoplásicas
-Terapia esteroidal  uso prolongado de corticoides
-Anemia aplástica  por medicamentos como antibióticos.
-Disminución linfocitaria.
 Eosinofilia:
-Corresoponde al aumento de eosinófilos por sobre 4%.
-Los eosinófilos son granulocitos.

-Los eosinófilos circulan por 8 hrs. (vida media).
-Reacción a fármacos  sulfas, yodo , aspirina.

-Enfermedades alérgicas.
-Enfermedades por parásitos  triquinosis, toxoplasmosis.
b) Tiempo de Coagulación y sangría: Es un examen de sangre que analiza

qué tan rápido se cierran los vasos sanguíneos pequeños para detener
el sangrado.
Tiempo de coagulación  valores normales hasta 5 – 6 min.
c) Nivel de glucosa en la sangre:

-Glicemia normal  70 – 110 (120) mg/dl. En estado de ayuno. La
glucosa está fundamentalmente en el metabolismo y obtención de
energía, se mide a través de la glicemia (cantidad de glucosa en mg,
por deciLitro de sangre).
82

-Hemoglobina glicosilada  6.2 – 8.2 %. Cantidad de glucosa
combinada con hemoglobina.
 Perfil de Diabetes Mellitus:

Es una de las enfermedades más comunes ya que afecta al 24 – 30 % de
la población. Sus complicaciones a largo plazo, cuando no es
diagnosticado oportunamente y tratada en forma adecuada son
devastadoras, siendo la principal causa de las siguientes complicaciones
en la población adulta en nuestro país:
-Ceguera.
-Insuficiencia renal.
-Neuropatía periférica.
-Amputación de miembros inferiores.
Diagnóstico: (presunción)
-Gilcemia en ayuno  valores superiores a 120  hiperglicemia.
-Exámen de orina  no es normal, salvo en embarazadas, porque ellas

eliminan carbohidratos por la orina.
d) Elisa: método serológico.
Rango de referencia:
-Positivo: no necesariamente hay SIDA  test inespecífico. Luego es
necesario hacer un test específico para el diagnóstico del HIV.
-Negativo: Hay enfermedades que dan positivo (como la hepatitis) por

interferencia cruzada).
Permite saber relación entre anticuerpos producidos por el cuerpo con el
antígeno que puede ser de la familia del HIV.
83

e) BIOPSIA: Se entiende por biopsia, como aquella rutina quirúrgica,
donde se corta un trozo de tejido vivo para ser procesado por un
técnico histopatólogo y ser estudiado y diagnosticado a través del
microscopio.
TIPOS DE BIOPSIAS:
El procedimiento de biopsias se clasifican en dos tipos:
 Biopsias de tipo excisional.
 Biopsias de tipo incisional.
De tipo excisional; es aquella rutina quirúrgica en la cual se practica

la remoción total de la patología presente en el paciente, para luego
ser estudiada. Las indicaciones para realizarla son:
 Remoción de patologías muy pequeñas y que al querer realizarlas de

manera incisional, se corre el riesgo de que el tejido sea insuficiente
para su estudio.
 A la inspección clínica, se tiene un diagnóstico presuntivo lo
suficientemente claro y conciso.
 Con este tipo de intervención, se reduce el grado de Stress en el
paciente, porque se remueve toda la lesión; por lo cual no se vuelve a
intervenir al paciente, exceptuando algunos casos en donde la
patología podría ser recidivante.
De tipo incisional: es aquella rutina quirúrgica en la cual sé práctica la

remoción parcial de la patología presente en el paciente, para luego
este ser estudiada. Las indicaciones para realizarla son:
 En lesiones bastantes extensas, aunque se tenga un diagnóstico
presuntivo lo más cercano al diagnóstico definitivo o histopatológico.
 En lesiones múltiples.
 En lesiones extensas blancas y rojas, donde se debe determinar el
grado de displasia, y así poder encaminar el caso.
84

En las biopsias por punción; que pueden ser tanto aspiratorias como
por prensión. En las biopsias por punción se practica en patologías
que tengan características quísticas, implantadas o ubicadas
profundamente. Este procedimiento no es tan asertivo como en los de
tejido blandos o duros. Estas tienen como técnica el uso de jeringas
estériles, las cuales son usadas para aspirar parte del contenido
liquido, luego siendo procesadas y estudiadas. En las biopsias por
prensión son usadas comúnmente en pacientes con disfunciones
medulares, donde se emplea dispositivos especiales, muy parecidos a
una aguja; en cuyo extremo tiene un borde estriado. Ya ubicado en la
zona éste tan solo pellizca o trocea una pequeña porción del tejido
para estudio.
5. Diagnóstico definitivo
Según C.I.E. 10 (Ver anexo 02)
6. Riesgo estomatológico
7. Pronóstico
8. Plan de tratamiento
9. Alta
10.Epicrisis
11. Hoja de evolución y tratamiento
85

ANEXO 02
C.I.E. 10
ODONTOLÓGICO
Código
Descripción
Diagnóstico
GINGIVITIS ULCERATIVA NECROTIZANTE AGUDA (GINGIVITIS FUSO ESPIROQUETICA) (GINGIVITIS DE
A59.10
VINCENT)
A69.0 ESTOMATITIS ULCERATIVA NECROTIZANTE
OTRAS INFECCIONES DE VINCENT (GINGIVITIS DE VINCENT, GINGIVITIS Y GINGIVOESTOMATITIS
A69.1
ULCERATIVA NECROTIZANTE AGUDA, BOCA DE TRINCHERA, ESTOMATITIS ESPIROQUETICA)
B00.0 ECZEMA HERPETICO
B00.0X ERUPCION VARICELIFORME DE KAPOSI, MANIFESTACIONES BUCALES
B00.1 DERMATITIS VESICULAR HERPETICA
B00.2 GINGIVOESTOMATITIS Y FARINGOAMIGDALITIS HERPETICA
B00.2X GINGIVOESTOMATITIS HERPETICA
B00.8 VARICELA CON OTRAS COMPLICACIONES
B00.8X MANIFESTACIONES BUCALES
B001.10 HERPES SIMPLE FACIAL
B001.11 HERPES SIMPLE LABIAL
B07.X0 VERRUGA BUCAL VULGAR
B07.X1 CONDILOMA ACUMINADO BUCAL
B07.X2 HIPERPLASIA EPITELIAL FOCAL
B07.X8 OTRAS MANIFESTACIONES BUCALES ESPECIFICADAS
B07.X9 MANIFESTACIONES BUCALES NO ESPECIFICADAS
B37.0 ESTOMATITIS CANDIDIASICA
B37.00 ESTOMATITIS CANDIDIASICA PSEUDOMEMBRANOSA AGUDA
B37.01 ESTOMATITIS CANDIDIASICA ERITEMATOSA ATROFICA AGUDA
B37.02 ESTOMATITIS CANDIDIASICA HIPERPLASICA CRONICA
B37.03 ESTOMATITIS CANDIDIASICA ERITEMATOSA (ATROFICA) CRONICA
B37.04 CANDIDIASIS MUCOCUTANEA
B37.05 GRANULOMA CANDIDIASICO BUCAL
B37.06 QUEILITIS ANGULAR
B37.08 OTRAS MANIFESTACIONES BUCALES ESPECIFICADAS
B37.09 MANIFESTACIONES BUCALES NO ESPECIFICADAS
C00.0 TUMOR MALIGNO DEL LABIO SUPERIOR, CARA EXTERNA
C00.1 TUMOR MALIGNO DEL LABIO INFERIOR, CARA EXTERNA
C00.2 TUMOR MALIGNO DEL LABIO, CARA EXTERNA, SIN OTRA ESPECIFICACION
86

C00.3 TUMOR MALIGNO DEL LABIO SUPERIOR, CARA INTERNA
C00.4 TUMOR MALIGNO DEL LABIO INFERIOR, CARA INTERNA
C00.5 TUMOR MALIGNO DEL LABIO,CARA INTERNA SIN OTRA ESPECIFICACION
C00.6 TUMOR MALIGNO DE LA COMISURA LABIAL
C00.8 LESION DE SITIOS CONTIGUOS DEL LABIO
C00.9 TUMOR MALIGNO DEL LABIO, PARTE NO ESPECIFICADA
C01.X TUMOR MALIGNO DE LA BASE DE LA LENGUA
C02.0 TUMOR MALIGNO DE LA CARA DORSAL DE LA LENGUA
C02.1 TUMOR MALIGNO DEL BORDE DE LA LENGUA
C02.2 TUMOR MALIGNO DE LA CARA VENTRAL DE LA LENGUA
C02.3 TUMOR MALIGNO DE LOS DOS TERCIOS ANTERIORES DE LA LENGUA, PARTE NO ESPECIFICADA
C02.4 TUMOR MALIGNO DE LA AMIGDALA LINGUAL
C02.9 TUMOR MALIGNO DE LA LENGUA PARTE NO ESPECIFICADA
C03.0 TUMOR MALIGNO DE LA ENCIA SUPERIOR
C03.1 TUMOR MALIGNO DE LA ENCIA INFERIOR
C03.9 TUMOR MALIGNO DE LA ENCIA PARTE NO ESPECIFICADA
C04.0 TUMOR MALIGNO DE LA PARTE ANTERIOR DEL PISO DE BOCA
C04.1 TUMOR MALIGNO DE LA PARTE LATERAL DEL PISO DE BOCA
C04.9 TUMOR MALIGNO DEL PISO DE BOCA, PARTE NO ESPECIFICADA
C05.0 TUMOR MALIGNO DE PALADAR DURO
C05.1 TUMOR MALIGNO DE PALADAR BLANDO
C05.2 TUMOR MALIGNO DE LA UVULA
C05.9 TUMOR MALIGNO DEL PALADAR, PARTE NO ESPECIFICADA
C06.0 TUMOR MALIGNO DE LA MUCOSA DE LA MEJILLA
C06.1 TUMOR MALIGNO DEL VESTIBULO DE LA BOCA
C06.2 TUMOR MALIGNO DEL AREA RETROMOLAR
C07.X TUMOR MALIGNO DE LA GLANDULA PAROTIDA
C08.0 TUMOR MALIGNO DE LA GLANDULA SUBMAXILAR
C08.1 TUMOR MALIGNO DE LA GLANDULA SUBLINGUAL
C08.9 TUMOR MALIGNO DE LA GLANDULA SALIVAL MAYOR, NO ESPECIFICADA
D10 TUMOR BENIGNO DE LA BOCA Y DE LA FARINGE
D100 TUMOR BENIGNO DEL LABIO
D101 TUMOR BENIGNO DE LA LENGUA
D102 TUMOR BENIGNO DEL PISO DE LA BOCA
D103 TUMOR BENIGNO DE OTRAS PARTES Y DE LAS NO ESPECIFICADAS DE LA BOCA
D165 TUMOR BENIGNO DEL MAXILAR INFERIOR
E53.0 DEFICIENCIA DE RIVOFLAVINA
K00 TRASTORNOS DEL DESARROLLO Y DE LA ERUPCION DE LOS DIENTES
K00.0 ANODONCIA
K00.1 DIENTES SUPERNUMERARIOS
K00.2 ANOMALIAS DEL TAMAñO Y DE LA FORMA DEL DIENTE
K00.3 DIENTES MOTEADOS
K00.4 ALTERACIONES EN LA FORMACION DENTARIA
K00.5 ALTERACIONES HEREDITARIAS DE LA ESTRUCTURA DENTARIA, NO CLASIFICADAS EN OTRA PARTE
K00.6 ALTERACIONES EN LA ERUPCION DENTARIA
K00.7 SINDROME DE LA ERUPCION DENTARIA
K00.8 OTROS TRASTORNOS DEL DESARROLLO DE LOS DIENTES
K00.9 TRASTORNO DEL DESARROLLO DE LOS DIENTES, NO ESPECIFICADO
K01 DIENTES INCLUIDOS E IMPACTADOS
K01.0 DIENTES INCLUIDOS
K01.1 DIENTES IMPACTADOS
K02 CARIES DENTAL
87

K02.0 CARIES LIMITADA AL ESMALTE
K02.1 CARIES DE LA DENTINA
K02.2 CARIES DEL CEMENTO
K02.3 CARIES DENTARIA DETENIDA
K02.4 ODONTOCLASIA
K02.8 OTRAS CARIES DENTALES
K02-9 CARIES DENTAL, NO ESPECIFICADA
K03 OTRAS ENFERMEDADES DE LOS TEJIDOS DUROS DE LOS DIENTES
K03.0 ATRICION EXCESIVA DE LOS DIENTES
K03.1 ABRASION DE LOS DIENTES
K03.2 EROSION DE LOS DIENTES
K03.3 REABSORCION PATOLOGICA DE LOS DIENTES
K03.4 HIPERCEMENTOSIS
K03.5 ANQUILOSIS DENTAL
K03.6 DEPOSITOS [ACRECIONES] EN LOS DIENTES
K03.7 CAMBIOS POSTERUPTIVOS DEL COLOR DE LOS TEJIDOS DENTALES DUROS
K03.8 OTRAS ENFERMEDADES ESPECIFICADAS DE LOS TEJIDOS D-UROS DE LOS DIENTES
K03.9 ENFERMEDAD NO ESPECIFICADA DE LOS TEJIDOS DENTALES DUROS
K04 ENFERMEDADES DE LA PULPA Y DE LOS TEJIDOS PERIAPICALES
K04.0 PULPITIS
K04.1 NECROSIS DE LA PULPA
K04.2 DEGENERACION DE LA PULPA
K04.3 FORMACION ANORMAL DE TEJIDO DURO EN LA PULPA
K04.4 PERIODONTITIS APICAL AGUDA ORIGINADA EN LA PULPA
K04.5 PERIODONTITIS APICAL CRONICA
K04.6 ABSCESO PERIAPICAL CON FISTULA
K04.7 ABSCESO PERIAPICAL SIN FISTULA
K04.8 QUISTE RADICULAR
K04.9 OTRAS ENFERMEDADES Y LAS NO ESPECIFICADAS DE LA PULPA Y DEL TEJIDO PERIAPICAL
K05 GINGIVITIS Y ENFERMEDADES PERIODONTALES
K05.0 GINGIVITIS AGUDA
K05.1 GINGIVITIS CRONICA
K05.2 PERIODONTITIS AGUDA
K05.3 PERIODONTITIS CRONICA
K05.4 PERIODONTOSIS
K05.5 OTRAS ENFERMEDADES PERIODONTALES
K05.6 ENFERMEDAD DEL PERIODONTO, NO ESPECIFICADA
K06 OTROS TRASTORNOS DE LA ENCIA Y DE LA ZONA EDENTULA
K06.0 RETRACCION GINGIVAL
K06.1 HIPERPLASIA GINGIVAL
K06.2 LESIONES DE LA ENCIA Y DE LA ZONA EDENTULA ASOCIADAS CON TRAUMATISMO
K06.8 OTROS TRASTORNOS ESPECIFICADOS DE LA ENCIA Y DE LA ZONA EDENTULA
K06.9 TRASTORNO NO ESPECIFICADO DE LA ENCIA Y DE LA ZONA EDENTULA
K07 ANOMALIAS DENTOFACIALES [INCLUSO LA MALOCLUSION]
K07.0 ANOMALIAS EVIDENTES DEL TAMAñO DE LOS MAXILARES
K07.1 ANOMALIAS DE LA RELACION MAXILO BASILAR
K07.2 ANOMALIAS DE LA RELACION ENTRE LOS ARCOS DENTARIOS
K07.3 ANOMALIAS DE LA POSICION DEL DIENTE
K07.4 MALOCLUSION DE TIPO NO ESPECIFICADO
K07.5 ANOMALIAS DENTOFACIALES FUNCIONALES
K07.6 TRASTORNOS DE LA ARTICULACION TEMPOROMAXILAR
K07.8 OTRAS ANOMALIAS DENTOFACIALES
88

K07.9 ANOMALIA DENTOFACIAL, NO ESPECIFICADA
K08 OTROS TRASTORNOS DE LOS DIENTES Y DE SUS ESTRUCTURAS DE SOSTEN
K08.0 EXFOLIACION DE LOS DIENTES DEBIDA A CAUSAS SISTEMICAS
K08.1 PERDIDA DE DIENTES DEBIDA A ACCIDENTE, EXTRACCION O ENFERMEDAD PERIODONTAL LOCAL
K08.2 ATROFIA DEL REBORDE ALVEOLAR DESDENTADO
K08.3 RAIZ DENTAL RETENIDA
K08.8 OTRAS AFECCIONES ESPECIFICADAS DE LOS DIENTES Y DE SUS ESTRUCTURAS DE SOSTEN
K08.9 TRASTORNO DE LOS DIENTES Y DE SUS ESTRUCTURAS DE SOSTEN, NO ESPECIFICADO
K09 QUISTES DE LA REGION BUCAL, NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE
K09.0 QUISTES ORIGINADOS POR EL DESARROLLO DE LOS DIENTES
K09.1 QUISTES DE LAS FISURAS (NO ODONTOGENICOS)
K09.2 OTROS QUISTES DE LOS MAXILARES
K09.8 OTROS QUISTES DE LA REGION BUCAL, NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE
K09.9 QUISTE DE LA REGION BUCAL, SIN OTRA ESPECIFICACION
K10 OTRAS ENFERMEDADES DE LOS MAXILARES
K10.0 TRASTORNOS DEL DESARROLLO DE LOS MAXILARES
K10.1 GRANULOMA CENTRAL DE CELULAS GIGANTES
K10.2 AFECCIONES INFLAMATORIAS DE LOS MAXILARES
K10.3 ALVEOLITIS DEL MAXILAR
K10.8 OTRAS ENFERMEDADES ESPECIFICADAS DE LOS MAXILARES
K10.9 ENFERMEDAD DE LOS MAXILARES, NO ESPECIFICADA
K11 ENFERMEDADES DE LAS GLANDULAS SALIVALES
K11,9 ENFERMEDAD DE GLANDULA SALIVAL, NO ESPECIFICADA
K11.0 ATROFIA DE GLANDULA SALIVAL
K11.1 HIPERTROFIA DE GLANDULA SALIVAL
K11.2 SIALADENITIS
K11.3 ABSCESO DE GLANDULA SALIVAL
K11.4 FISTULA DE GLANDULA SALIVAL
K11.5 SIALOLITIASIS
K11.6 MUCOCELE DE GLANDULA SALIVAL
K11.7 ALTERACIONES DE LA SECRECION SALIVAL
K11.8 OTRAS ENFERMEDADES DE LAS GLANDULAS SALIVALES
K12 ESTOMATITIS Y LESIONES AFINES
K12.0 ESTOMATITIS AFTOSA RECURRENTE
K12.1 OTRAS FORMAS DE ESTOMATITIS
K12.2 CELULITIS Y ABCESO DE BOCA
K13 OTRAS ENFERMEDADES DE LOS LABIOS Y DE LA MUCOSA BUCAL
K13.0 ENFERMEDADES DE LOS LABIOS
K13.1 MORDEDURA DEL LABIO Y DE LA MEJILLA
K13.2 LEUCOPLASIA Y OTRAS ALTERACIONES DEL EPITELIO BUCAL, INCLUYENDO LA LENGUA
K13.3 LEUCOPLASIA PILOSA
K13.4 GRANULOMA Y LESIONES SEMEJANTES DE LA MUCOSA BUCAL
K13.5 FIBROSIS DE LA SUBMUCOSA BUCAL
K13.6 HIPERPLASIA IRRRITATIVA DE LA MUCOSA BUCAL
K13.7 OTRAS LESIONES Y LAS NO ESPECIFICADAS DE LA MUCOSA BUCAL
K14 ENFERMEDADES DE LA LENGUA
K14.0 GLOSITIS
K14.1 LENGUA GEOGRAFICA
K14.2 GLOSITIS ROMBOIDEA MEDIANA
K14.3 HIPERTROFIA DE LAS PAPILAS LINGUALES
K14.4 ATROFIA DE LAS PAPILAS LINGUALES
K14.5 LENGUA PLEGADA
89

K14.6 GLOSODINIA
K14.8 OTRAS ENFERMEDADES DE LA LENGUA
K14.9 ENFERMEDAD DE LA LENGUA, NO ESPECIFICADA
O26.8 OTRAS COMPLICACIONES ESPECIFICADAS RELACIONADAS CON EL EMBARAZO
O26.80 GINGIVITIS DEL EMBARAZO
O26.81 GRANULOMA DEL EMBARAZO (GRANULOMA GRÁVIDO)
O26.88 OTRAS MANIFESTACIONES BUCALES ESPECIFICADAS
O26.89 MANIFESTACIONES BUCALES NO ESPECIFICADAS
Q35.0 FISURA DEL PALADAR DURO, BILATERAL
Q35.1 FISURA DEL PALADAR DURO, UNILATERAL
Q35.2 FISURA DEL PALADAR BLANDO, BILATERAL
Q35.3 FISURA DEL PALADAR BLANDO, UNILATERAL
Q35.4 FISURA DELPALADAR DURO Y PALADAR BLANDO BILATERAL
Q35.5 FISURA DEL PALADAR DURO Y DEL PALADAR BLANDO UNILATERAL
Q35.6 FISURA DEL PALADAR, LÍNEA MEDIA
Q35.7 FISURA DE LA ÚVULA
Q35.8 FISURA DEL PALADAR, BILATERAL, SIN OTRA ESPECIFICACIÓN
Q35.9 FISURA DEL PALADAR, UNILATERAL, SIN OTRA ESPECIFICACIÓN
Q36.0 LABIO LEPORINO, BILATERAL
Q36.1 LABIO LEPORINO, LÍNEA MEDIA
Q36.9 LABIO LEPORINO, UNILATERAL
Q37.0 FISURA DEL PALADAR DURO, CON LABIO LEPORINO, BILATERAL
Q37.1 FISURA DEL PALADAR DURO, CON LABIO LEPORINO, UNILATERAL
Q37.2 FISURA DEL PALADAR BLANDO CON LABIO LEPORINO, BILATERAL
Q37.3 FISURA DEL PALADAR BLANDO CON LABIO LEPORINO, UNILATERAL
Q37.4 FISURA DEL PALADAR DURO Y DEL PALADAR BLANDO CON LABIO LEPORINO, BILATERAL
Q37.5 FISURA DEL PALADAR DURO Y DEL PALADAR BLANDO CON LABIO LEPORINO,UNILATERAL
Q37.8 FISURA DEL PALADAR CON LABIO LEPORINO BILATERAL SIN OTRA ESPECIFICACIÓN
Q37.9 FISURA DEL PALADAR CON LABIO LEPORINO UNILATERAL SIN OTRA ESPECIFICACIÓN
Q38 OTRAS MALFORMACIONES CONGENITAS DE LA LENGUA, DE LA BOCA Y DE LA FARINGE
Q38.0 MALFORMACIONES CONGENITAS DE LOS LABIOS, NO CLASIFICADAS EN OTRA PARTE
Q38.1 ANQUILOGLOSIA
Q38.2 MACROGLOSIA
Q38.3 OTRAS MALFORMACIONES CONGENITAS DE LA LENGUA
Q38.4 MALFORMACIONES CONGENITAS DE LAS GLANDULAS Y DE LOS CONDUCTOS SALIVALES
Q38.5 MALFORMACIONES CONGENITAS DEL PALADAR, NO CLASIFICADAS EN OTRA PARTE
Q38.6 OTRAS MALFORMACIONES CONGENITAS DE LA BOCA
R06.5 RESPIRACION CON LA BOCA
S02.5 FRACTURA DE LOS DIENTES (DIENTE ROTO)
S02.6 FRACTURA DEL MAXILAR INFERIOR
S02.7 FRACTURAS MULTIPLES QUE COMPROMETEN EL CRANEO Y LOS HUESOS DE LA CARA
S02.8 FRACTURA DE OTROS HUESOS DEL CRANEO Y LA CARA
S02.9 FRACTURA DEL CRANEO Y DE LOS HUESOS DE LA CARA PARTE NO ESPECIFICADA
S03.0 LUXACION DEL MAXILAR
S03.2 LUXACION DEL DIENTE
S03.4 ESGUINCES Y TORCEDURAS DEL MAXILAR
S04.3 TRAUMATISMOS DEL NERVIO TRIGEMINO
S04.6 TRAUMATISMOS DEL NERVIO FACIAL
T18.0 CUERPO EXTRAñO EN LA BOCA
90

91

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 Musulmana, Budista, Agnóstico, Ateo, Otros….

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 Carrera de ingeniería y afines:

 Administración de empresas y afines:

 Carrera de ciencias de la comunicación:

 Carreras de fuerzas armadas y policiales:

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1.2.- MOTIVO DE CONSULTA: Registrar según información directa brindada

1.3.- ENFERMEDAD ACTUAL: Registrar según información directa del paciente

a) No refiere antecedentes de consideración

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e) Piso: Material de construcción:

f) Techo: Material de construcción:

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j) Del estado bucal:

 No refiere antecedentes de consideración

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 No refiere antecedentes  Parto Distócico

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 No refiere antecedentes de consideración

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 No refiere antecedentes de consideración

2.- EXAMEN CLÍNICO

2.1.- EXAMEN CLÍNICO GENERAL:

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2.2.- EXAMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO:

2.2.1.- EXAMEN EXTRAORAL:

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 Fascie no caracterìstica  Anémica

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2.2.2.- EXAMEN INTRAORAL:

 Hematomas  Orificios de Warthon no

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3.- DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

4.- EXAMENES AUXILIARES

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4.2.- EXAMEN DE LABORATORIO:

5.- DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

6.- NIVEL DE RIESGO ESTOMATOLÓGICO

8.- PLAN DE TRATAMIENTO

PLAN DE TRATAMIENTO ACEPTADO POR EL PACIENTE:

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11.- HOJA DE EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO

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- B (Tienen el antígeno B en la superficie de sus glóbulos rojos)

- AB (Tienen el antígeno A y B en la superficie de sus glóbulos

- RH- (Los factores Rhesus no están presente en sangre)

d) Lugar de nacimiento: Dato que refiere el paciente del lugar exacto