EPOC

EPIDEMIOLOGIA: La enfermedad pulmonar obstructiva crónica se caracteriza por el desarrollo progresiva de la limitación del flujo aéreo que no es
completamente reversible. Suele ser progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria anormal del aparato respiratorio ante la inhalación de partículas y gases
nocivos. El factor principal de riesgo es el tabaquismo, Este hábito posee una prevalencia del 40% en población mayor de 15 años (Encuesta Calidad de Vida
MINSAL 1998 y Encuesta Nacional de Salud 2002-2003). La EPOC es un problema de salud pública, por su alta prevalencia y condición progresiva, actualmente
es la cuarta causa de muerte en EE.UU. En Chile, las enfermedades respiratorias son la tercera causa de mortalidad en la población general, y de ellas, la EPOC
representa 22%. Entre los factores desencadenantes se encuentran las infecciones (virales y bacterianas), la contaminación ambiental y el bajo nivel de adherencia
al tratamiento.
El Estudio Nacional de Salud se calculó que 600.000 personas podrían sufrir de EPOC en el país teniendo una tasa de mortalidad que ha venido en
aumento por cuanto pasó de 12.8 por 100.000 habitantes en 1979 a 15.9 en 1994. Si tenemos en cuenta lo que sucede en Europa, donde se calcula que solamente
un 25% de las personas con EPOC son conocidas o tratadas, es muy posible que estas cifras sólo representen un porcentaje mínimo del total.
CLINICA: El síntoma específico es la disnea, la cual generalmente va acompañada de tos productiva por bronquitis crónica concomitante. Es progresiva, provoca
invalidez y un serio deterioro en la calidad de vida, algunos pacientes puede acompañarse de hiperreactividad bronquial, su diagnostico se confirma con una
espirometria, la cual puede cuantificar la severidad de la obstrucción del flujo aéreo con ayuda de otros exámenes, puede ayudar a establecer el pronóstico de la
afección. La realización de una Radiografía de tórax resulta indispensable, tanto para descartar otras patologías contundentes como para visualizar el impacto
cardíaco
MANEJO KINESICO: Evaluar la severidad de la crisis (reconocer riesgo vital), Educar al paciente que SIEMPRE debe enfatizarse la suspensión del hábito
tabáquico, Administrar Oxígeno a flujos bajos. Revisar y educar en la técnica inhalatoria.

ASMA
EPIDEMIOLOGIA: Asma bronquial es una afección inflamatoria crónica de las vías aéreas; se asocia con hiperreactividad que conlleva episodios recurrentes de
sibilancias, dificultar respiratoria, opresión torácica y tos, y esta última es reversible espontáneamente o con tratamiento. Tiene una aparición preferentemente en
la niñez, pero cuyo inicio en los adultos no es extraño. El envejecimiento de la población, tabaquismo creciente en adolescentes y sexo femenino, el alto grado de
contaminación atmosférica como en Santiago y otras ciudades del país, podrían explicar el alto porcentaje de sintomatología respiratoria crónica que presentan
los adultos de áreas urbanas y rurales de Chile( encuesta de Salud MINSAL 2004). Aumento de consultas en los adultos por causas respiratorias cercanas a los
20% en consultorio independiente de la estación de año.1 a 3% de consultas en Urgencia Hospitalaria en el país (15 a 44 años), son las crisis bronquiales
obstructivas. Este aumento son atribuibles al asma bronquial asociada a una falta de diagnóstico o tratamiento, principal causa individual de ausentismo laboral.
En esta línea se orienta la iniciativa programática a nivel Nacional (2002), constituida por el Programa de Enfermedades Respiratorias del Adulto (ERA).La
Iniciativa Global para el Asma (GINA 2006) la define como un: “Desorden inflamatorio crónico de las vías aéreas en el cual muchas células juegan un rol, en
particular mastocitos, eosinófilos y linfocitos T. En individuos susceptibles esta inflamación causaepisodios recurrentes de sibilancias, ahogos, pecho apretado y
tos, especialmente en la noche o madrugada. Estos síntomas se asocian con una obstrucción variable al flujo aéreo que es al menos parcialmente reversible, ya sea
espontáneamente o con tratamiento” En Colombia muy pocos estudios han evaluado la prevalencia del asma. Un estudio reciente, pequeño y puntual estableció
una cifra de 12%.
CLINICA: Se considera como clínicamente asmáticos aquellos sujetos portadores de alteraciones bronquiales
obstructivas crónicas de más de 6 meses de evolución, que presenten síntomas obstructivos (disnea sibilante o tos
irritativa) frente a estímulos como hiperventilación, ejercicio, risa, irritantes ambientales, cambios de temperatura, y
algunos aeroalergenos o fármacos (Beta bloqueadores, AINES), y que se alivian rápidamente con los BD o en forma
espontánea. Suelen poseer antecedentes familiares de la enfermedad o de afecciones de origen alérgico. FACTORES
DE RIESGOS:
Factores predisponentes ( predisponen el desarrollo de Atopia (aumento de producción de IgE en respuesta al contacto con alérgenos),
asma sin que su presencia signifique la enfermedad) Sexo
Factores causantes Alérgenos domésticos y ambientales.
Factores contribuyentes Infecciones respiratoria, Dieta, Contaminación ambiental. Tabaquismo
Factores desencadenantes Alergenos domésticos y ambientales, Infecciones respiratorias, Ejercicio e
hiperventilación, Condiciones ambientales, Aditivos, Drogas

Manifestación clínica de hiperreactividad bronquial. 2. Obstrucción bronquial Intermitente. 3. Cambios “significativos” del tono bronco motor en corto tiempo. 4.
Una base inflamatoria crónica de las vías aéreas. Clasificación de la gravedad de asma antes de iniciar tratamiento (GINA)
Leve intermitente: Síntomas: menos que una vez a la semana; Exacerbaciones: leves; Síntomas nocturnos: ≤ 2 veces al mes; FEV1 o FEM ≥ 80% teórico;
Variabilidad del FEV1 o FEM < 20%
Leve persistente: Síntomas: al menos una vez por semana pero no diariamente; Exacerbaciones: pueden limitar la actividad y afectar al sueño; Síntomas
nocturnos: > 2 veces al mes; FEV1 o FEM ≥ 80% teórico;Variabilidad del FEV1 o FEM 20%-30%
Moderada persistente: Síntomas diarios; Exacerbaciones: pueden limitar la actividad y afectar al sueño; Síntomas nocturnos: más de una vez por semana; FEV1
o FEM: 60-80% teórico. Variabilidad del FEV1 o FEM: > 30%; Grave persistente; Síntomas: continuos; Exacerbaciones frecuentes; Síntomas nocturnos frecuentes
FEV1 o FEM ≤ 60% teórico; Variabilidad del FEV1 o FEM: > 30%
MANEJO KINÉSICO:
FIBROSIS QUÍSTICA (FQ)
EPIDEMIOLOGÍA: La FQ es la enfermedad hereditaria letal más frecuente en raza blanca. Se transmite de manera autosómica recesiva, de tal modo que una
pareja de portadores tiene la probabilidad de un 25% de un hijo con FQ en cada embarazo y que cada hijo sano tiene 2/3 de probabilidades de ser portador. En
Chile, de acuerdo con la mezcla racial existente y los estudios de las mutaciones, se estima una incidencia probable de 1/4000 a 1/6000 recién nacidos vivos, con
aproximadamente 40-50 casos nuevos anuales. 1 cada 32 personas sanas serían portadoras.
La correlación genotipo-fenotipo ha evidenciado una relación muy compleja, especialmente en el componente pulmonar de la enfermedad que es el más
variable y menos predecible solo en base al genotipo. Por el contrario, el genotipo es un buen predictor de la función exocrina pancreática. La alteración de la
función del canal de cloro lleva a la deshidratación de las secreciones de las glándulas exocrinas de las vías respiratorias, páncreas, intestino, vasos deferentes, y a
la eliminación de sudor con altas concentraciones de cloro y sodio. El resultado final de la enfermedad es el desarrollo de enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, insuficiencia pancreática, desnutrición secundaria e infertilidad. Dado que el daño pulmonar se va produciendo progresivamente a partir del nacimiento,
el diagnóstico precoz y el enfoque del manejo respiratorio y nutricional es crucial para mejorar el pronóstico de estos pacientes.
CLÍNICA: Los síntomas respiratorios de la enfermedad, habitualmente comienzan en etapas tempranas de la vida, aunque en la mitad de los casos el comienzo de
la enfermedad pulmonar persistente, no ocurre hasta la segunda o tercera década de la vida. La enfermedad pulmonar como forma de presentación primaria de la
enfermedad ocurre en aproximadamente un 40% de los casos de FQ. Las manifestaciones respiratorias de la FQ habitualmente comienzan con tos recurrente que
gradualmente se transforma en persistente. En lactantes pequeños, esto puede manifestarse como episodios prolongados y recurrentes de bronquitis obstructiva con
taquipnea y sibilancias. Eventualmente la tos puede ser diaria, transformándose en productiva y a menudo paroxística. La naturaleza productiva de la tos en niños
mayores, puede subestimarse ya que estos niños degluten estas secreciones. Las infecciones crónicas y la inflamación conducen progresivamente al daño tisular de
la vía aérea. La infiltración de neutrófilos con el aumento de las enzimas lisosomales contribuye a la destrucción progresiva de las paredes de la vía aérea. La vía
aérea luego llega a colapsarse en situaciones de alto flujo, lo que conduce al atrapamiento de aire. Al progresar la enfermedad aumenta el diámetro anteroposterior
del tórax al examen físico. Otras complicaciones posteriores incluyen neumotórax espontáneo, y hemoptisis la cual puede ser masiva.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: Test del sudor con pilocarpina después del primer mes de vida (gold standar), Rx tórax (puntaje de Brasfield),
Espirometria, Saturación arterial de O2, TAC.
OTROS HALLAZGOS: Imágenes radiológicas intersticiales o retículo-nodulares persistentes o crónicas, bronquiectasias, hipocratismo digital, presencia de
pseudomonas aeruginosa o Staphylococcus aureus en esputo, a cualquier edad.
MANEJO KINÉSICO: Se debe realiza en todos los pacientes dos veces al día desde el diagnostico en forma permanente, y aumentar en los periodos de crisis o
sobre infección. Dispositivos mecánicos: PEP mask (válvula inspiratorio y espiratoria que ofrece resistencia), Flutter VRP1 (impulsos presión positiva
oscilatorios), Vibradores manuales y chalecos vibradores (inflable conectado a un compresor de pulsos), dispositivos de tos asistida (presión positiva y negativa en
la vía aérea) y equipos generadores de flujo con presión positiva en 2 niveles (Bipap).
- Farmacológico:
o Broncodilatadores: En el tratamiento de mantención han mostrado una tendencia en la mejoría de la función pulmonar, pero no se
recomiendan en forma rutinaria. Los Beta2 Agonistas de acción corta, deben usarse en aerosol presurizado con aerocámara antes de la
kinesiterapia, tratamientos nebulizados y realizar ejercicio, como también a libre demanda en aquellos pacientes que presentan clínicamente
sibilancias y que demuestran respuesta broncodilatadora significativa. Y Beta2 Agonistas de acción prolongada, utilizar en aerosol
presurizado con aerocámara, asociado a corticoide inhalado, en mayores de 2 años, en los casos de hiperreactividad bronquial grave y en los
que se demuestren beneficios clínicos y/o funcionales.
o Corticoesteroides: La Prednisona en los días alternos son efectivos en mejorar la función pulmonar y calidad de vida en tratamientos
prolongados, disminuyendo el número de exacerbaciones infecciosas. El uso rutinario de corticoides inhalados son inefectivos salvo en
pacientes con hiperreactividad bronquial comprobada.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

EPIDEMIOLOGIA: La NAC es un proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso contraída en el medio comunitario, por lo que se presenta con alta
frecuencia en la población, en especial en mayores de 65 años en los periodo de otoño e invierno. Es la tercera causa específica de muerte en la población chilena,
alcanzando en el 2001, con una tasa de 28,4 muertes por 100.000 habitantes, cifra relativamente elevada comparada con las de otros países de América Latina. La
mortalidad en adultos entre 20 y 64 años es de 14,8 por 100.000 habitantes, sin embargo aumenta 40 veces en adultos mayores de 65 años y constituye la primera
causa de deceso en mayores de 80 años. La incidencia y letalidad se eleva en las edades extremas de la vida (menores de un año y mayores de 65 años). Así, la
tasa de mortalidad por neumonía en los mayores de 65 años asciende en un 6,6 muertes por 1.000 personas. En este último grupo (>65 años) se presenta
especialmente en pacientes con factores de riesgo como tabaquismo, desnutrición, alcoholismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal e
inmunodeficiencia entre otras. Constituye una causa frecuente de consulta ambulatoria, hospitalización y muerte en la población adulta de los países desarrollados
y en vías de desarrollo. En Chile, el 30,2% de los egresos hospitalarios por neumonía ocurren en personas de 65 años y mas de 23.782 casos en el año 2001 con
una tasa de mortalidad de 112,6/1000 en personas de 65 a 79 años, elevándose a 1.034,5/1000 en los mayores de 80 años, ocupando la séptima y tercera causa de
muerte respectivamente e {Ministerio de Salud Chile & DEIS 2005 4 /id};. La incidencia estimada de neumonía en Adulto Mayor en Chile es 7.3%, de acuerdo a
los registros de los centros centinelas de atención primaria en la Región Metropolitana. Se estima una demanda potencial de manejo ambulatorio de 60% de la
incidencia. En cambio en el hemisferio norte a 12/1000 personas / año, especialmente en los extremos de la vida, y en periodo invernal. El grupo de 60-70 años
presenta una prevalencia de 10-20/1000 por año aumentando a 50/1000 por año en el grupo de 71-85 años.
CLINICA: Para su adecuado diagnostico debe presentar dos o más síntomas de infección respiratoria aguda: compromiso del estado general, fiebre, calofríos, tos,
expectoración, dolor torácico, sudoración nocturna, mialgias, odinofagia, rinorrea. Hallazgos clásicos en 81% de los casos(tiempo promedio de evolución de 6
días). La radiografía de tórax es útil para confirmar o descartar el diagnóstico, pero no debe ser limitante para el inicio de terapia antimicrobiana frente a la
sospecha clínica. Los hallazgos en el examen físico son: matidez, broncofonía, roncus, crepitaciones. Ademas el paciente debe tener ausencia del antecedente de
hospitalización durante al menos dos semanas previas al diagnóstico. Usualmente se excluye de esta clasificación a los sujetos con algún grado de
inmunodeficiencia; ya que el cuadro clínico, la etiología, evolución y pronóstico difieren significativamente en esta categoría.
Diagnóstico diferencial a la Radiografía de Tórax: Insuficiencia Cardiaca Congestiva, Tromboembolismo Pulmonar, Neoplasia Pulmonar. Tuberculosis
Exámenes Complementarios: Hemograma y VHS, Nitrógeno Ureico
MANEJO KINESICO: Evaluar el grado de severidad. Tomar en cuenta medidas preventivas y criterios de seguimiento para evitar complicaciones. Educar sobre
la enfermedad, cuidados y tratamiento. Aconsejar para la cesación de tabaquismo. Manejo de secreción y aumento de relación V/Q en zonas afectadas.
SÍNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO
EPIDEMIOLOGÍA: Es la Primera causa de Morbilidad en APS, A los 4 años de Edad el 58% de los niños han presentado SBO. Se encuentra presente en el 60%
de los niños hospitalizados por neumonía. A mayor severidad del SBO, mayor probabilidad de enfermar y hospitalizarse por neumonía.
Según datos de 2000, 61% de las consultas de atención primaria en la Región Metropolitana se hacen por causa respiratoria; se destacan la IRA alta, como grupo, y
el SBO, como causa específica de consulta, que corresponden a 21% del total.
Este panorama tiene una marcada variación estacional; de las consultas a nivel primario, 15% se hacen en los meses de verano; cuando los niños ingresan a clases
se produce un aumento progresivo, hasta llegar al máximo, que ocurre alrededor de la semana 26 (en ciertos años ha ocurrido antes de esta fecha y en otros,
después), que corresponde al 30 de Junio, o sea, justo en la mitad del año. En este período las consultas aumentan al doble o más, y las afecciones por SBO pueden
llegar a ser 35% del total.
CLÍNICA: Los hallazgos más importantes en el EFT pueden ser palidez, disnea, tos, espiración prolongada, aumento de diámetro anteroposterior del tórax,
sibilancias a la auscultación, hipersonoridad a la percusión, taquipnea, expectoraciones, quejido, tiraje, aleteo nasal, polipnea, retracción costal, taquicardia.
En los casos más severos se observa dificultad para alimentarse y sueño, cianosis y en los menores de 3 meses pueden presentarse episodios de apnea. Además hay
una disminución del murmullo pulmonar o ausencia de el, taquicardia, ruidos cardiacos apagados, descenso del hígado y bazo, compromiso del estado general.
SCORE:

Puntaje Frec. Respiratoria Frec.Respiratoria ≥ de 6 Sibilancias Cianosis Retracción (uso de

< de 6 meses. meses. mús.acc)
0 ≤ 40 ≤ 30 NO NO NO
1 41 – 55 31 – 45 Fin de espiración c/ Perioral al llorar Leve intercostal
fonendoscopio
2 56 – 70 46 – 60 Inspir. y espir. c/ Perioral en reposo Tiraje generalizado
fonendoscopio
3 > 70 > 60 Audibles a distancia Generalizada en Tiraje + aleteo nasal
reposo

*Las sibilancias pueden no auscultarse en obstrucción muy severa.

PUNTAJE: LEVE: 0 – 5 MODERADO: 6 – 8 SEVERO: 9 – 12

MANEJO KINÉSICO: En niños con SBO leve o moderado se trata de manera ambulatoria, optimizando la relación V/Q y ayudando a expulsar las secreciones
que están obstruyendo los bronquios, facilitando tanto la espiración como la inspiración, con una técnica de compresión en la caja torácica que aumenta la presión
pleural y con ello el flujo espiratorio, lo que ayuda además a la movilización de secreciones. Se debe destacar que el tratamiento en los niños es distinto por sus
características mecánica del aparato respiratorio diferente. En SBO más severo se debe de hospitalizar al niño y se utiliza agonistas beta 2 adrenérgicos y
corticoides y esto depende de que tan grave sea el cuadro por el que está pasando el niño.