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7/5/2018 ¿Cómo disminuir el porcentaje de suspensiones en un pabellón ambulatorio?

DESAFIO SALUD
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Comunidad que nace con el objetivo de generar un espacio colaborativo entre distintos
actores sociales, privados y gestores públicos, enfocado en el desarrollo de ideas,
mejoras y visibilización de intra-emprendimientos, destinados a aumentar la calidad de
la salud pública. Iniciativa patrocinada por el Laboratorio de Gobierno de Chile.

¿Cómo disminuir el porcentaje de suspensiones en un


pabellón ambulatorio?
- marzo 12, 2017

La cirugía ambulatoria se puede de nir como aquellos procedimientos quirúrgicos electivos,


en que la admisión, la cirugía y el alta del paciente ocurren el mismo día. 
Este tipo de cirugías ha presentado un aumento signi cativo durante las últimas décadas a
nivel mundial. En  países desarrollados los procedimientos quirúrgicos  ambulatorios
representan sobre el 60% del total de  cirugías electivas. Este incremento se explica
principalmente por los avances en las técnicas quirúrgicas y anestésicas, lo que también ha
permitido que un número creciente de pacientes y/o procedimientos más complejos sean hoy
considerados para resolución ambulatoria.

Uno de los aspectos fundamentales en este tipo de cirugías es la adecuada selección de


pacientes y cirugías a realizar en las unidades ambulatorias. Esto corresponde al proceso pre-
quirúrgico y que va desde que al paciente se le indica la intervención quirúrgica hasta el
momento junto anterior a la cirugía propiamente tal. También es relevante recalcar la
importancia de las condiciones al alta y seguimiento posterior a la cirugía, dada la condición
ambulatoria de la misma.

En este artículo intentaré dar algunas luces sobre estrategias para reducir el nivel de
suspensiones de pabellón, basado en la experiencia de implementación de distintas mejoras
en nuestra Unidad de Cirugía Ambulatoria.

Aclaro que en este artículo no abordaré temas de gestión de listas de espera, sino que me
focalizaré en cómo mejorar el porcentaje de suspensiones de un pabellón ambulatorio.

Como señalé anteriormente, uno de los ámbitos más relevantes en la cirugía ambulatoria es la
selección de pacientes y tipo de cirugía a realizar. Estos puntos cobran capital relevancia a la
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hora de afectar el índice de suspensiones de pabellón. En nuestra experiencia, del total de


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suspensiones, las causas asociadas al proceso pre-quirúrgico alcanzaron casi el 70%, durante
el 2015. 

Estas causas de suspensión de pabellón pueden ser, entre otros:

Exámenes alterados no evaluados previamente


Falta de preparación del paciente
No asistir acompañado a la cirugía
Encontrarse con alguna enfermedad infecciosa aguda (resfrío, infección urinaria, etc)
No asistencia 
Falta de insumos o equipamiento requeridos
No contar con la documentación necesaria
No contar con evaluaciones médicas requeridas
Falla en la programación de tabla
Tipo de cirugía no ambulatoria
Patologías crónicas descompensadas

Así, la optimización del proceso pre-quirúrgico es vital, lo que repercute en un uso e ciente de
pabellón y con estándares de seguridad adecuados para los pacientes.
Sin olvidar la evaluación médica del cirujano, su expertiz y la correcta evaluación del paciente
(link), podemos identi car 2 subprocesos relevantes y que marcan una gran diferencia en los
estándares de calidad de pabellón y, por cierto, en el porcentaje de suspensión de pacientes:

Entrevista pre-quirúrgica: actividad realizada por enfermeras capacitadas, en donde se evalúa


el riesgo quirúrgico, el cumplimiento de requisitos de derivación y donde se educa a los
pacientes y familiares sobre la cirugía y sus cuidados domiciliarios. Por otro lado, algunos
estudios han mostrado que esta actividad disminuye el nivel de ansiedad y dolor post-
quirúrgico de los pacientes (más detalles).
En el caso de pabellón ambulatorio, la evaluación pre-quirúrgica es fundamental, pues no
olvidemos que el paciente debe irse a su casa unas horas después de la cirugía y sin
complicaciones mediatas.

Esta actividad cumple un rol de ltro de casos, permitiendo o no, el paso de pacientes a la
siguiente etapa de programación y plani cación de tabla quirúrgica. Los pacientes que no
cumplen los requisitos de ambulatoriedad de la intervención, presentan fallas en su
evaluación pre-quirúrgica o tienen un riesgo muy elevado de presentar complicaciones
intrapabellón (como éste  o  éste), se deben implementar distintas medidas de mitigación,
según corresponda. Estas podrían ser reevaluar con nuevos exámenes, solicitar evaluación

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por anestesista, compensación de patologías crónicas, evaluación por médico tratante ante
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hallazgos relevantes o derivación a otras unidades quirúrgicas no ambulatorias.

Proceso general de Entrevista pre-quirúrgica 

Proceso de análisis clínico en Entrevista pre-quirúrgica

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Un tema importante es de nir claramente los criterios de decisión a tomar, basado en los
hallazgos encontrados en la entrevista y que éstos estén consensuados en el equipo
quirúrgico. Es necesario, además, un sistema de información que facilite el seguimiento de los
pacientes para cada cada criterios adoptado. En nuestro caso, hemos de nido plazos
máximos de resolución para cada una de las alternativas, de modo de acortar los tiempos de
espera y evitar que la oportunidad quirúrgica se desvanezca o que el paciente presente
mayores complicaciones por demoras en la intervención. Para ésto, usamos una variación de
nuestra metodología de Gestión de Proyectos que puedes encontrar acá.

Para la realización de esta entrevista se requiere de un profesional entrenado en manejo de


riesgos, que pueda tomar una decisión clínica adecuada para cada paciente y aplique
correctamente las reglas de negocio del proceso.

Plani cación de tabla quirúrgica: los pacientes que han sido seleccionados para ser
intervenidos y que cumplen los criterios quirúrgicos y de seguridad de nidos, deben ser
programados en fechas y orden adecuados para disminuir las probabilidades de fallas durante
la intervención quirúrgica. Pero además, esta actividad es clave para, tanto el uso e ciente de
los recursos físicos y humanos de pabellón, como de gestión de listas de espera y priorización
de pacientes.

Hay trabajos en donde se plantean modelos de priorización de casos y plani cación de tablas
como éste de la Universidad de Chile o documentos ministeriales en donde se describe este
proceso (ver acá  y acá). Sin embargo, para nuestra realidad el caso mostrado por la
Universidad de Chile requiere de un nivel de acceso informático elevado con el cual no
contamos y los documentos de MINSAL son demasiado genéricos. Por ello, fue necesario
tomar las buenas ideas o metodologías y adaptarlas a nuestra realidad. Recuerden que lo
procesos de una organización son como las huellas digitales: únicos e irrepetibles.

Nota: la metodología de plani cación de tablas quirúrgicas será abordada en un próximo artículo.

Es interesante señalar que, para que un paciente sea operado, se deben conjugar los
siguientes conceptos:

1. Paciente adecuado (condiciones clínicas y riesgo)


2. Tipo de Cirugía adecuada
3. Disponibilidad de pabellón
4. Disponibilidad de insumos
5. Disponibilidad de equipamiento
6. Disponibilidad de recursos humanos (cirujanos, personal técnico, enfermeras, etc)
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Todos estos aspectos deben ser analizados a la hora de plani car y programar a un paciente
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en tabla quirúrgica. 

Esta es una actividad altamente compleja y que requiere no solo personal entrenado, sino que
de criterios de decisión adecuados y sustentados en un proceso pre-quirúrgico maduro (más
detalles acá).

Es entonces como implementamos varias medidas de mejora al proceso pre-quirúrgico, con el


n de disminuir la probabilidad de suspensión de un paciente programado:

1. Estandarizar registros de solicitud de pabellón: se de nió el formato de solicitud y se


comenzó a digitalizar estos registros dentro del sistema informático institucional.
2. Estandarizar requisitos de ambulatoriedad del paciente: en conjunto con unidades
clínicas y equipo de Anestesia se logran de nir dichos criterios.
3. De nir los criterios de evaluación de riesgo de pacientes (entrevista pre-quirúrgica de
Enfermera): se realizó un rediseño del formato de entrevista (cheklist), ajustando
criterios a escalas de riesgos usadas internacionalmente, apoyado por equipo de
Anestesistas. Además, se estandarizaron los criterios de decisión derivados de la
entrevista.
4. Optimizar la plani cación de tabla quirúrgica: se diseñó sistema informático (plantilla
Excel) que permite calcular los tiempos quirúrgicos de cada paciente, basado en
resúmenes estadísticos de 2 años, así como estimar el nivel de ocupación de pabellón y
uso de recursos físicos y humanos disponibles.
5. Además, se implementaron diversas actividades para mejorar los niveles de asistencia
de pacientes, como con rmación telefónica el día anterior.

Resultados obtenidos:

Las mejoras fueron implementadas paulatinamente desde principios del 2016, por cuanto se
compararon los datos de suspensión del 2015 con los del 2016.

Al analizar los datos de media y desviación estándar de cada año (porcentaje de suspensión
de pabellón ambulatorio), se observa que el año 2015 presentó una media de 12,58% con DS
de 3,7% y el año 2016 presentó una media de 9,34% con DS de 3,4%. Además, el rango mejoró
pasando de 9,29 - 22,22 a 3,80 - 14,30
Al realizar un test de ANOVA (1 factor) para evaluar si la media del porcentaje de suspensión
del año 2015 di ere de la del año 2016, se obtiene que ambos grupos presentan diferencias
signi cativas, lo cual es corroborado al realizar una comparación de Tukey.

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Además, se evidencia una mejora en el intervalo de con anza (IC) 95%. Es así como en el año
2015 este intervalo se encontraba por sobre la meta MINSAL de suspensión (10%) y en el
2016 fue de [7,205 – 11,478], lo que denota una importante mejora en el proceso.

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Test de hipótesis de 2 muestras: suspensiones 2015 vs 2016

Ho: µ suspensiones 2015 = µ suspensiones 2016


Ha: µ suspensiones 2015 > µ suspensiones 2016

Al realizar un test de hipótesis para comparar las medias de ambos períodos (2015 vs 2016),
es posible inferir que hay evidencia estadísticamente signi cativa (IC 95%) para rechazar Ho
(p-value = 0,019). Por lo tanto, podemos inferir que la media de suspensiones del año 2015 es
mayor que la media del 2016. 

Carta de control I-MR:

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Al analizar las cartas de control I-MR de las suspensiones de pabellón de ambos años, se
observa que durante el 2015 hubo 2 puntos fuera de control y en el 2016 no existieron puntos
fuera de control estadístico. Lo anterior señala una mayor estabilidad del proceso en el 2016
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gracias a las mejoras implementadas. Además, los límites de control superior e inferior (al
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considerar una media de 10%) muestran un acortamiento del rango, lo cual evidencia una
mejora en la variabilidad del proceso.

En de nitiva, potenciar el proceso pre-quirúrgico, en especial la evaluación previa del paciente


(entrevista de Enfermera) y plani car de buena forma la tabla quirúrgica, presenta mejoras
signi cativas en el nivel de suspensión de pabellón.

Unknown 3 de diciembre de 2017, 12:27


Hola soy Kamila, quisiera saber quién realizó este estudio, ya que quiere
ocuparlo en un trabajo pero no aparecen los autores, ni que asociación lo
publican

Paulo Villarroel 4 de diciembre de 2017, 18:14


Kamila, esta iniciativa es de mí equipo. Puedes contactarme a
pvillarroeltapia@gmail.com

Saludos!

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PAULO VILLARROEL

Enfermero con más de 13 años de


experiencia profesional en múltiples
áreas de la gestión, plani cación y
coordinación de establecimientos de
salud. Presenta especial interés en el
servicio público y en contribuir a mejorar
la calidad de vida de las personas y los
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